Gambaran Patologis Plasenta Dalam Pendarahan Fetomaternal Yang Terdeteksi Oleh Sitometri Termal.docx

Gambaran Patologis Plasenta dalam Pendarahan Fetomaternal yang Terdeteksi oleh Sitometri Termal Natasha E Lewis1, Laura Marszalek1, and Linda M Ernst1 Abstrak Latar belakang: Pendarahan janin (FMH) adalah entitas yang kurang dipahami yang dapat memiliki efek klinis yang signifikan. Flow cytometry adalah metode yang andal dan relatif baru untuk diagnosis FMH. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengkorelasikan plasenta patologi dengan FMH terdeteksi oleh flow cytometry. Metode: Semua pasien dengan plasenta dan uji sitometri aliran FMH yang dilakukan dari tahun 2009 hingga 2015 ditinjau secara retrospektif. Kasus didefinisikan sebagai 0,10% sel darah merah janin (RBC) dalam sirkulasi ibu sementara kontrol mengandung <0,10%. Temuan plasenta yang terkait dengan FMH ditentukan. Hasil: Dalam penelitian ini, 35 kasus dan 79 kontrol diidentifikasi. Dismaturitas vili / ketidakdewasaan secara signifikan lebih umum di antara kasus dibandingkan dengan kontrol. Plasenta dengan edema vili dan sel darah merah berinti (nRBC) pada janin pembuluh dikaitkan dengan volume rata-rata yang lebih besar dari darah janin dalam sirkulasi ibu. Patologi vaskular janin dan ibu lebih sering terjadi pada kontrol. Ketika kasus dikelompokkan menjadi ringan (<30 mL), sedang (30 mL-100 mL), dan parah (> 100 mL) FMH, nRBCs, ketidakmatangan vili / ketidakdewasaan, dan edema vili semua berkorelasi positif dengan peningkatan keparahan FMH. Kasing lebih mungkin daripada kontrol untuk menampilkan 2 dari 3 fitur ini. NRBC janin dalam pembuluh janin semi-terkuantifikasi dan jumlah nRBC yang sedang hingga berat dikaitkan dengan volume rata-rata darah janin yang lebih tinggi dalam sirkulasi ibu. Kesimpulan: Disaturatur / ketidakmatangan vili, edema vili, dan nRBC pada pembuluh darah janin, temuan yang sesuai dengan anemia janin, selain perubahan plasenta kronis yang relatif sedikit, adalah temuan plasenta yang paling signifikan pada FMH yang terdeteksi oleh flow cytometry. Kata kunci pendarahan fetomaternal, aliran sitometri, sel darah merah janin berinti, plasenta, disaturasi vili, edema vili pengantar Fetomaternal hemorrhage (FMH) terjadi ketika darah janin memasuki sirkulasi ibu selama kehamilan atau saat melahirkan. FMH diperkirakan terjadi selama semua kehamilan, biasanya dengan kehilangan

sel darah merah janin (RBC) dalam volume kecil dan tidak ada efek klinis yang jelas.1 Volume minimum kehilangan darah janin yang diperlukan untuk menyebabkan FMH yang signifikan secara klinis belum banyak diketahui. dan berkisar dari 10 mL hingga 150 mL dalam literatur.2 Namun, banyak penelitian telah menggunakan ambang batas volume 30 mL, karena ini adalah volume darah lengkap janin yang dicakup oleh satu unit standar imunoglobulin Rh yang digunakan untuk mencegah ibu Rh kepekaan.1,3 FMH dapat memiliki efek yang signifikan pada ibu dan janin, termasuk sensitisasi Rh ibu serta anemia janin yang parah, yang dapat menyebabkan hidrops janin, syok hipovolemik, cedera neurologis, lahir mati, atau kematian neonatal.2 , 4–6 Bergantung pada pemotongan volume yang digunakan, kejadian FMH yang signifikan telah diperkirakan sekitar 1 hingga 3 dalam 1000 kelahiran dan telah dilaporkan terjadi pada 1,6% hingga 11% dari kelahiran mati yang tidak dipilih. 1,2,2 Saat ini, diagnosis FMH bergantung pada identifikasi sel darah merah janin dalam darah ibu dengan teknik laboratorium, seperti tes Kleihauer-Betke (KB) atau aliran cytome.1,7 Namun, karena FMH biasanya hadir dengan tanda-tanda nonspesifik (seperti sebagai penurunan pergerakan janin, anemia neonatal atau penelusuran janin yang tidak meyakinkan) dan seringkali tanpa kejadian penghasutan yang diakui, diagnosis mungkin tidak segera terbukti secara klinis dan pengujian ditunda atau tidak dilakukan. Oleh karena itu, kejadian sebenarnya yang signifikan secara klinis FMH dianggap diremehkan dengan banyak kasus tidak terdiagnosis.1, 2 Karena konsekuensi klinis dari FMH bisa sangat besar, diagnosis tepat waktu sangat penting untuk manajemen yang tepat, perawatan, dan tindak lanjut dari ibu dan neonatus. Selain itu, penentuan FMH sebagai penyebab kematian dalam kematian intrauterin atau neonatal bisa sangat berharga bagi keluarga orang yang meninggal dalam hal memahami peristiwa tersebut, membantu dalam proses berduka, dan untuk keluarga berencana di masa depan. Tes elusi asam KB secara tradisional merupakan tes laboratorium standar emas untuk kuantifikasi darah janin dalam sirkulasi ibu. Namun, flow cytometry telah terbukti menjadi metode yang lebih tepat, akurat, dan dapat direproduksi dalam beberapa dekade terakhir.8 Karena modalitas pengujian ini relatif baru dan kurang umum digunakan di antara laboratorium klinis, penggunaannya dalam studi FMH cukup terbatas. Patofisiologi FMH diduga melibatkan gangguan sel-sel trofoblastik yang melapisi vilus korionik, yang mengarah ke perjalanan sel darah merah janin dari tekanan yang lebih tinggi ke pembuluh darah janin ke dalam ruang intervillous tempat mereka memasuki sirkulasi ibu.13 Penyebab yang diakui dari FMH meliputi anomali plasenta seperti tumor plasenta, seperti chorangioma9-12 dan koriokarsinoma, 11,13-17 solusio plasenta, 18,19 dan anomali tali pusat18 serta kehamilan kembar.20,21 FMH juga telah dijelaskan setelah trauma ibu. dan prosedur kebidanan seperti versi cephalic eksternal, 23,24 amniocensis, 25,26 sampel chorionic villous, 26 dan cordocentesis.27 Namun, telah diperkirakan bahwa penyebabnya tidak ditemukan pada lebih dari 80% pasien dengan FMH setidaknya 30 mL.2,6 Dalam kasus seperti itu, baik penyebab pecahnya sawar darah ibu-janin maupun faktor-faktor yang mempengaruhi ukuran atau durasi perdarahan dipahami dengan baik.1 Identifikasi perubahan patologis plasenta di antara kehamilan yang dipengaruhi oleh FMH bisa sangat berguna baik dalam menjelaskan patogenesis FMH yang kurang dipahami dalam kasus-kasus tanpa penyebab yang jelas dan dalam mengenali kasus-kasus yang tidak terdiagnosis, mendorong pengujian laboratorium FMH dan perawatan atau penjelasan yang tepat selanjutnya untuk suatu hasil

janin / neonatal yang buruk. Relatif sedikit penelitian yang mengevaluasi patologi plasenta pada kehamilan yang dilakukan oleh FMH. Investigasi awal mengungkapkan hubungan antara FMH dan lesi plasenta termasuk perdarahan intervillous / trombi, infark plasenta, dan retroplacental hematoma, 2830 sementara studi yang lebih baru juga menggambarkan trombosis vena umbilikal, 31,32 RBC berinti intravaskular dan intervillous, 7,31,33-35 placentomegali, 7,36 plasenta pucat, 3,35 vena vili, 34 chorangiosis, 35 korioamnionitis, 37 atau tidak ada kelainan sama sekali 38-40 di antara plasenta dari wanita dengan FMH. Karena sebagian besar penelitian ini adalah serangkaian kasus kecil atau laporan kasus dan berbagai macam lesi patologis telah dijelaskan dalam hubungannya dengan FMH, jelas bahwa studi skala tambahan yang lebih besar diperlukan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi patologi plasenta gross dan / atau mikroskopis spesifik pada kehamilan yang diperumit oleh FMH yang didiagnosis dengan flow cytometry. Metode Pemilihan Kasus Ini adalah studi kasus-kontrol dari wanita hamil yang memiliki darah perifer yang dikirim untuk tes aliran cytometric untuk FMH antara 01/01/2009 dan 04/15/2015. Kriteria inklusi termasuk plasenta yang sesuai dari kehamilan yang sama yang dikirim untuk ulasan patologis. Pasien dikeluarkan jika mereka memiliki kehamilan ganda, hasil sitometrik aliran yang tidak dapat diinterpretasikan, atau sampel plasenta yang buruk. Populasi penelitian didefinisikan sebagai pasien dengan RBC janin 0,10% (5 mL) dalam sirkulasi mereka, sementara pasien kontrol
digunakan sebagai kontrol tes. Tiga tingkat kontrol digunakan, yang diwarnai dengan cara yang sama dan dijalankan setiap hari dengan sampel pasien. Semua pengujian aliran cytometry dilakukan menggunakan BD FACSCanto II flow cytometer (San Jose, CA) dan data dianalisis menggunakan program perangkat lunak BD FACSDiva (San Jose, CA). Eritrosit diidentifikasi berdasarkan penyebaran maju tinggi dan negatifitas CD45. Sel darah merah (50.000-100.000) dievaluasi untuk ekspresi F anti-hemoglobin dengan memplotnya pada histogram yang menampilkan intensitas fluoresen F anti-hemoglobin pada satu sumbu dan jumlah kejadian pada sumbu yang berlawanan. Sel darah merah janin didefinisikan sebagai puncak positif F anti-hemoglobin diskrit yang cerah dan dilaporkan sebagai persentase dari total sel darah merah yang dihitung. Diskriminasi antara RBC janin positif anti-hemoglobin yang cerah dan RBC dewasa yang positif atau negatif dengan hemoglobin F lemah difasilitasi dengan menggunakan kontrol FETALtrol. Batas deteksi uji adalah 0,01% sel darah merah janin dan hasil positif dianggap 0,10%. Volume darah lengkap janin (dalam mL) dihitung menggunakan rumus: (% RBC janin /100) [(5000 mL berat ibu dalam Kg) / 70 Kg]. Formula ini adalah variasi pada formula yang umum digunakan yang telah diterbitkan dalam American Technical of Blood Banks 'Manual Teknis41 dan dalam buku kebidanan dan ginekologi 42 dan digunakan oleh lembaga kami untuk menentukan dosis globulin imun Rh. Kami memodifikasi formula untuk mengoreksi berat badan ibu, yang secara signifikan dapat mempengaruhi volume darah ibu dan oleh karena itu menghitung volume FMH.1,43 Menggunakan volume darah janin yang dihitung dalam darah ibu, kasus-kasus selanjutnya dikelompokkan ke dalam mereka yang memiliki FMH ringan (<30 mL), FMH sedang (30-100 mL), dan FMH parah (> 100 mL). Analisis Plasenta Plasenta diperiksa secara kasar menggunakan protokol sistematis, yang meliputi pencatatan berat plasenta yang dipangkas, pemasangan membran, dimensi diskus plasenta, dan insersi, panjang, dan diameter tali pusat. Sampel histologis termasuk bagian membran, tali pusat, dan setidaknya 2 bagian parenkim plasenta. Semua kasus awalnya ditinjau dan diverifikasi oleh ahli patologi perinatal. Pengumpulan data retrospektif dilakukan oleh penulis, yang disamarkan dengan hasil FMH, dan direkomendasikan dalam database Microsoft Access (Redmond, WA). Data histologis termasuk, tetapi tidak terbatas pada, bukti edema vili, disaturatur / ketidakmatangan vili, sel darah merah berinti (nRBC) dalam pembuluh darah janin, dan trombi intervillous. Definisi ciri-ciri patologis ini adalah sebagai berikut: Dismaturitas / ketidakdewasaan vili (Gambar 1 (A)): maturasi vili yang abnormal ditandai dengan vili terminal yang membesar dengan peningkatan cairan intravili, makrofag, dan jumlah kapiler vili, yang terletak lebih jauh dari syncytiotrofoblastik vili. membran basal dari yang diperkirakan untuk usia kehamilan; 44 Edema vili (Gambar 1 (B)): akumulasi cairan interpersonal vili di antara kapiler vili dan lapisan trofoblastik vili; 45 nRBC janin (Gambar 1 (C)): sel-sel dalam kapiler-kapiler vili yang memperlihatkan nukleus eosinofilik bulat, seragam, nukleus basofilik, dan sedikit; 46 Trombi intervillous: gumpalan darah terlokalisasi dalam ruang intervilium yang menggantikan vili di sekitarnya.

Semua plasenta dengan nRBC janin yang meningkat dan slide yang diwarnai hematoxylin dan eosin (H&E) diperiksa untuk mengukur jumlah nRBCs dalam sirkulasi janin. Bagian histologis dari permukaan ibu dievaluasi dan nRBC di masing-masing dari 10 bidang daya tinggi berturut-turut (HPF; 40 perbesaran) yang mengandung vili ter-minal dihitung. Jumlah rata-rata nRBC per HPF dihitung dan dikategorikan dengan cara yang mirip dengan yang telah dijelaskan sebelumnya 46,47 sebagai berikut: <1 nRBC / HPF sesekali, 1 - 2nRBC / HPF ringan, 3 - 5 nRBC / HPF sedang,> 5 nRBC / HPF parah. Kondisi patologis plasenta lain yang berkarakter baik dengan kriteria histologis yang mapan direkomendasikan termasuk bukti underperfusion vaskular maternal (MVU), 48 bukti infeksi cairan amnion / patologi inflamasi akut, 49 dan patologi vaskular obstruktif janin (FVP). 50 Informasi pasien klinis tambahan dikumpulkan dengan peninjauan retrospektif catatan medis dan termasuk usia ibu, berat badan, berat badan, paritas, usia kehamilan saat melahirkan dan terjadinya kematian janin. Analisis statistik Chi-square atau uji eksak Fisher, yang sesuai, digunakan untuk membandingkan perbedaan dalam variabel kategori. Uji-t Student (2 tailed) digunakan untuk menentukan perbedaan rata-rata antar variabel kontinu. Analisis dilakukan dengan menggunakan IBM SPSS Statistics 22 (Armonk, New York), dan P <0,05 digunakan untuk mendefinisikan signifikansi statistik. Hasil Pengujian aliran cytometric untuk FMH dilakukan pada 444 pasien antara 01/01/2009 dan 04/15/2015. Dari kasus-kasus ini, 35 pasien studi dengan kehamilan tunggal, data patologis plasenta yang tersedia, dan RBC janin 0,10% dalam sirkulasi ibu diidentifikasi. Untuk mencapai suatu kasus: rasio kontrol minimal 1: 2, 79 kontrol dengan data patologis plasenta yang tersedia dipilih secara acak dari pasien yang tersisa dengan <0,10% sel darah merah janin. Berat ibu tersedia untuk semua kasus kecuali satu, yang beratnya 70 kg digunakan. Persentase rata-rata sel darah merah janin yang hadir pada pasien penelitian adalah 2,06% 2,14% (kisaran 0,10% - 7,49%), sedangkan rata-rata perkiraan volume darah janin adalah 109,10 mL 117,01 mL (kisaran 6,3 mL-406,8 mL) (Tabel 1) . Populasi kontrol memiliki usia kehamilan rata-rata yang secara signifikan lebih rendah saat melahirkan (33,06 minggu-6,33 minggu vs 36,54 minggu 4,05 minggu; P 0,001) dan rata-rata berat plasenta yang lebih rendah secara signifikan (318,23 gram 150,38 gram vs 45,40 gram 92,70 gram; P <0,001) daripada kelompok studi. Parameter klinis yang tersisa dievaluasi tidak berbeda secara signifikan antara 2 kelompok. Satu-satunya variabel plasenta dengan insiden yang lebih tinggi di antara kelompok FMH dibandingkan dengan populasi kontrol adalah disaturatur / ketidakmatangan vili, yang terdapat pada 14,3% kasus dibandingkan 1,3% kontrol (P 0,01) (Tabel 2). Insiden trombi intervillous, sebuah temuan yang sebelumnya dilaporkan terkait dengan FMH, tidak berbeda secara signifikan antara kasus dan kontrol (hadir dalam 14,3% kasus dan 12,7% kontrol). FVP, MVU, bukti solusio plasenta, dan kelainan tali pusat secara signifikan lebih sering terjadi pada kontrol. Insiden peradangan akut dan kronis tidak berbeda secara signifikan antara 2 kelompok.

Meskipun edema vili dan nRBC dalam vaskuler janin tidak secara signifikan lebih sering pada kasus FMH daripada pada kontrol, pasien dengan plasenta yang menunjukkan edema vili dan nRBC di pembuluh janin memiliki persentase rata-rata yang lebih tinggi dari sel darah merah janin (1,33). % vs 0,32%; P ¼ 0,01 dan 1,54% vs 0,21%; P ¼ 0,001, masing-masing) dan volume rata-rata yang lebih besar dari darah janin dalam sirkulasi mereka (69,50 mL vs 17,26 mL; P 0,012 dan 78,25 mL vs 12,37 mL; P 0,002, masing-masing) dibandingkan pasien dengan plasenta yang tidak memiliki fitur ini (Tabel 3). Atau, pasien dengan plasenta yang menunjukkan bukti FVP atau MVU memiliki persentase rata-rata sel darah merah janin yang lebih rendah (0,20% vs 0,97%; P 0,003 dan 0,30% vs 0,91%; P 0,025, masing-masing) dan volume darah janin dalam sirkulasi mereka. (13,23 mL vs 49,22 mL; P 0,013 dan 16,55 mL vs 47,69 mL; P 0,035, masing-masing) dibandingkan dengan plasenta tanpa fitur tersebut. Disaturasi / ketidakdewasaan vili dikaitkan dengan persentase rata-rata sel darah merah janin yang lebih tinggi (3,20% vs 0,50%; P 0,071) dan volume rata-rata yang lebih besar dari darah janin (154,67 mL vs 27,04 mL; P ¼ 0,075), tetapi ini tidak mencapai signifikansi statistik. Ketika 35 kasus dikelompokkan menjadi FMH ringan (n 12), sedang (n 10), dan berat (n 13) berdasarkan jumlah darah janin dalam sirkulasi ibu, keberadaan nRBC secara bermakna dikaitkan dengan peningkatan keparahan FMH ( 0% dari kasus FMH ringan menunjukkan nRBC, 30% dari FMH moderat memiliki nRBC, dan 92% dari FMH yang parah menunjukkan nRBC; P <0,001). Selain itu, dismaturitas / imaturitas vili dan edema vili secara bermakna dikaitkan dengan FMH yang parah (4/5 [80%] kasus dengan disaturatur / ketidakmatangan vili [P <0,001] dan 10/13 [77%] kasus dengan edema vili [P 0,001 ] memiliki FMH parah). Baik trombi intervillous maupun chorangiosis vili secara signifikan tidak berhubungan dengan keparahan FMH (23% [3/13] dari kasus berat yang mengandung trombi intervillous [P 0,339] dan 8% [1/13] dari kasus yang parah menunjukkan chorangiosis vili [P 0,656] ). Proporsi kasus versus kontrol yang menampilkan lebih dari satu fitur patologis berikut juga ditentukan: edema vili, nRBC, dan disaturitas / imaturitas vili. Dari 35 kasus, 13 (37%) menunjukkan 2 atau lebih dari temuan ini dibandingkan dengan 9 dari 79 (11%) kontrol (P 0,001). Dua puluh sembilan dari 37 plasenta dengan nRBC janin memiliki slide H&E yang tersedia untuk kuantisasi histologis nRBC; 14 plasenta mengalami sesekali atau ringan dan 15 memiliki jumlah nRBC sedang hingga berat di dalam pembuluh darah janin. Dengan menggunakan kuantifikasi ini, nRBC sedang hingga berat dalam pembuluh darah janin dikaitkan dengan persentase rata-rata sel darah merah janin yang lebih tinggi (1,85% vs 0,34%; P 0,04) dan volume rata-rata yang lebih tinggi dari darah janin (92,23 mL vs mL; P 0,04) pada ibu. darah dibandingkan dengan nRBCs sesekali atau ringan. Diskusi Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai fitur patologis plasenta di antara kehamilan yang diperumit oleh FMH yang telah didiagnosis dengan flow cytometry, teknik laboratorium yang relatif lebih baru dan lebih dapat diandalkan daripada tes standar emas tradisional, tes KB. Kami menemukan disaturasi / ketidakmatangan vili, edema vili, dan nRBC di pembuluh darah janin, temuan yang sesuai dengan anemia janin, menjadi kelainan plasenta yang paling signifikan dalam FMH. Data kami menunjukkan ketidakmatangan / ketidakmatangan vili secara signifikan lebih umum pada populasi

penelitian FMH daripada pada kelompok kontrol. Juga, pasien dengan plasenta yang menunjukkan edema vili dan nRBC memiliki volume darah janin yang secara signifikan lebih tinggi dalam sirkulasi mereka daripada pasien tanpa temuan tersebut. Selain itu, 3 fitur plasenta ini secara positif terkait dengan meningkatnya keparahan perdarahan. Ketika kasus-kasus FMH dikelompokkan menjadi FMH ringan, sedang, dan berat berdasarkan volume darah janin yang ditransfusikan, proporsi kasus dengan nRBC meningkat dengan meningkatnya keparahan FMH dan mayoritas pasien yang plasentanya menunjukkan edema vili atau vili. dismaturity memiliki FMH parah. Ketika nRBC janin dikuantifikasi, jumlah nRBC sedang hingga berat dikaitkan dengan volume darah janin yang lebih tinggi dalam sirkulasi ibu. Selain itu, proporsi plasenta FMH yang jauh lebih besar menampilkan 2 atau lebih dari 3 fitur ini daripada kontrol. Data ini menunjukkan bahwa semakin tinggi volume FMH, semakin besar kemungkinan plasenta akan menampilkan kelainan patologis seperti itu, dan plasenta kehamilan FMH lebih cenderung menunjukkan lebih dari satu perubahan ini daripada plasenta tanpa FMH. Beberapa penelitian telah mengevaluasi patologi plasenta pada kehamilan yang diperumit oleh FMH dalam skala besar. Studi awal yang mencari dasar plasenta untuk transfer sel darah merah janin ke dalam sirkulasi ibu menggambarkan hubungan antara FMH, dideteksi dengan tes KB, dan perdarahan intraplacental.28,29 Daerah perdarahan dalam plasenta pertama kali secara samar dijelaskan oleh Kline di 1948 sebagai perdarahan dalam ruang intervillous hadir dalam hubungannya dengan apa yang ia gambarkan sebagai '' istirahat di penghalang plasenta '' di sepanjang permukaan vili dan yang kadangkadang berisi (mungkin) janin '' sel darah merah berinti, '' menunjukkan ini adalah situs dari pecahnya sawar darah ibu-janin dan mengandung campuran darah janin dan ibu.51 Perdarahan intervillous seperti itu kemudian disebut sebagai '' perdarahan Kline, '' istilah yang kadang-kadang digunakan secara sinonim dengan '' intervillous thrombi, '' dan penelitian selanjutnya berusaha untuk menentukan etiologinya. Potter pada tahun 1948 secara serologis mengetik darah di dalam lesi ini dan menyarankan mereka sepenuhnya berasal dari ibu, sementara Javert dan Reiss pada tahun 1952 melaporkan bahwa hampir 50% dari lesi tersebut mengandung sel darah merah berinti, mendukung keberadaan darah janin.52,53 Sebuah studi 1982 diwarnai histologis bagian plasenta yang mengandung lesi tersebut dengan pewarnaan hemoglobin peroksidase anti-janin dan melaporkan keberadaan sel darah merah janin dalam> 85% dari lesi, sekali lagi mendukung bahwa lesi ini mewakili situs FMH.54 Dalam sebuah penelitian terhadap 50 ibu, Wentworth pada tahun 1964 lebih lanjut memperhalus definisi '' pendarahan Kline '' sebagai daerah hemoragik yang biasanya di dalam pusat kotiledon, setengah jalan antara permukaan janin dan ibu, yang terdiri dari '' massa sel darah merah '' tanpa struktur dan kadang-kadang berinti (kemungkinan) sel darah merah janin, dan menemukan bahwa lesi berkorelasi dengan terjadinya FMH.29 Dalam salah satu studi tengara di arena ini, Devi et al.28, menggunakan Definisi Wentworth tentang '' pendarahan Kline, '' tidak hanya menemukan korelasi antara FMH dan lesi ini tetapi juga dengan trombi intervillous (yang ia gambarkan sebagai fokus darah intervillous dengan laminasi fibrin), infark plasenta, dan hematoma retroplacental dalam penelitiannya tentang 517 wanita hamil. Kedua studi juga melaporkan hubungan antara volume yang lebih besar dari darah janin yang ditransfusikan dan jumlah yang lebih besar dari pendarahan Kline dan trombi intervillous, sebuah temuan yang juga dijelaskan dalam studi kemudian terhadap 150 wanita oleh Narang et al. pada 1974.28–30 Devi et al. berhipotesis bahwa setidaknya beberapa perdarahan

intraplacental dan trombi intervillous mewakili perdarahan darah janin ke dalam ruang intervillous, mengingat pengamatan mereka terhadap nRBC dalam beberapa lesi ini dan korelasi positif antara volume FMH dan jumlah lesi yang mereka temukan, yang pertama terjadi pada akhir kehamilan selama persalinan atau pelahiran dan yang terakhir mewakili episode FMH yang lebih tua. Devi et al. juga berspekulasi bahwa trombi intervil mungkin berfungsi untuk membantu membatasi tingkat perdarahan dengan menghubungkan situs awal pecah trofoblas. Berdasarkan temuan mereka tentang insiden yang lebih tinggi dari trombi intravena dan perdarahan Kline pada wanita dengan antibodi Rh daripada pada wanita normal, Devi et al.28 juga menyarankan bahwa antibodi ibu terhadap antigen RBC janin menggumpalkan dan hemolisis sel darah merah janin, melepaskan procoagulatif. zat dari eritrosit dan meningkatkan pembentukan gumpalan intervillous. Ide-ide ini telah bertahan dalam literatur sejak publikasi asli Devi dan terus didukung oleh orang lain, bahkan hari ini. 3,30,35,55 Penyebab kerusakan awal pada sawar darah ibu-janin yang kemudian mengarah ke FMH dianggap sekunder dari beberapa jenis gangguan lapisan trofoblas.1,3 Dalam kasus-kasus dengan faktor risiko yang dikenali, diasumsikan gangguan dari trofoblas vili terjadi akibat kerusakan plasenta yang disebabkan oleh kekuatan eksternal (seperti pada trauma perut) atau gangguan internal (seperti oleh tumor intra-plasenta). Namun, dalam kasus tanpa faktor risiko yang diketahui, penyebabnya masih belum jelas. Benirschke telah menyarankan bahwa dalam kasus-kasus FMH yang 'spontan' seperti itu, perdarahan dapat disebabkan oleh trauma plasenta minor, seperti dari menendang, meninju, atau memutar gerakan oleh janin dalam rahim, mirip dengan mekanisme yang diduga bahwa Pergerakan janin oleh versi eksternal telah menyebabkan kasus-kasus FMH.35 Hal ini didukung oleh Eden yang melaporkan 2 kasus perdarahan vagina ibu dan nyeri perut yang terkait dengan bukti ultrasonografi mengenai pemukulan janin pada tepi plasenta.56 Gagasan ini berpotensi didukung oleh penelitian yang telah menunjukkan peningkatan insiden FMH dengan meningkatnya usia kehamilan. Telah disarankan bahwa seiring dengan bertambahnya plasenta, mantel trofoblastik yang sangat besar menipis dan kapiler janin bergerak lebih dekat ke pinggiran vili, yang, bersama dengan tekanan yang lebih tinggi dalam kapiler janin dibandingkan dengan ruang intervillous, membuat plasenta yang lebih matang berpotensi lebih rapuh dan rentan terhadap trauma minor, seperti oleh rowing fetus.28,35 Ini telah diusulkan sebagai penjelasan yang mungkin untuk kasus-kasus FMH dengan plasenta yang tampak normal.35 Relatif sedikit studi sejak zaman Devi et al. telah dilakukan dan yang diterbitkan dalam skala yang jauh lebih kecil. Dua seri kasus yang diterbitkan pada tahun 2003 dan 2014 melaporkan hasil pemeriksaan mayat setelah lahir yang disebabkan oleh FMH. Biankin et al. dalam sebuah studi dari 5 kasus FMH besar yang mematikan dijelaskan 1 kasus dengan trombosis vena umbilikal, 2 kasus dengan hematoma intervillous, dan nRBCs intervillous di semua 5 kasus, 31 sementara Carles et al. menemukan nRBC di pembuluh janin di hampir semua 17 plasenta mereka sementara trombi intervillous dan plasentomegally terlihat pada sekitar setengah dari kasus mereka. Sebuah studi 2012 kecil dari 40 total pasien menemukan bahwa pasien dengan bukti klinis dan patologis chorioamnionitis dan mereka dengan bukti klinis preeklamsia berat memiliki konsentrasi darah janin yang secara signifikan lebih tinggi dalam sirkulasi ibu (meskipun dengan volume darah janin rata-rata rendah 29 mL dan 6 mL, masingmasing) daripada pasien dengan plasenta previa atau kehamilan tanpa komplikasi (volume rata-rata 4

mL dan 1). mL, masing-masing), menunjukkan bahwa proses inflamasi yang terkait dengan kerusakan plasenta dapat meningkatkan risiko FMH.37 Laporan kasus tambahan dan serangkaian kasus kecil FMH yang timbul pada kehamilan tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi telah menggambarkan berbagai kelainan patologis plasenta termasuk vena umbilikalis trombosis, 32 trombi intervillous, 34,35,57,58 plasenta infark, 34 perubahan patologis seperti berhubungan dengan anemia janin termasuk pucat plasenta, 3,35 plasentomegali, 36 nRBC dalam sirkulasi janin, 33-35 edema vili 34 dan chorangiosis, 35 atau tidak ada kelainan yang dapat diidentifikasi sama sekali.38-40 Dismaturitas / ketidakdewasaan vili, edema vili, dan nRBC janin sebelumnya dijelaskan kelainan patologis yang terlihat dalam hubungan dengan kondisi hipoksia janin, termasuk anemia, 35 dan merupakan satu-satunya temuan yang secara signifikan terkait dengan FMH dalam penelitian kami. Temuan ini kemungkinan merupakan konsekuensi dari anemia janin yang timbul karena ke FMH daripada refleksi dari penyebab awal perdarahan. Peningkatan nRBCs janin dan edema vili merupakan perubahan yang terjadi pada anemia janin akibat stimulasi sumsum tulang atau tempat hematopoiesis ekstrameduli dengan pergerakan prekursor sel darah merah yang belum matang ke dalam sirkulasi dan akibatnya adalah gagal jantung output tinggi. Disaturasi / ketidakdewasaan vili juga telah dijelaskan pada anemia janin; namun, patogenesisnya dalam konteks ini kurang dipahami dengan baik.35,46 Lesi plasenta yang sebelumnya dilaporkan dalam FMH, seperti trombi / perdarahan intravili, infark plasenta, bukti solusio plasenta, kelainan tali pusat, abnormalitas tali pusat, chakraagosis, dan bukti korioamnionitis, tidak signifikan terkait dengan FMH dalam penelitian ini. Meskipun plasenta FMH rata-rata lebih besar dalam berat daripada kontrol, mengingat usia kehamilan rata-rata mereka secara signifikan lebih tinggi saat melahirkan dan relatif tidak adanya kelainan plasenta kronis, ini kemungkinan merupakan konsekuensi dari penyakit signifikan yang hadir pada kontrol daripada benar ' 'placentomegaly' 'dalam kasus-kasus FMH. Trombi / perdarahan intervillous (IVTs), lesi yang sering dilaporkan dalam FMH, tidak terkait dengan FMH dalam penelitian kami dan hadir pada 14,3% kasus dan 12,7% kontrol. Diperkirakan bahwa setidaknya beberapa lesi yang sebelumnya dideskripsikan sebagai '' Pendarahan Kline '' kemungkinan mewakili danau vili yang normal28,35 dan di institusi kami, fokus nyata perdarahan intervillous segar ditafsirkan seperti itu dan tidak dilaporkan secara rutin jika dilihat secara mikroskopis atau dibagi jika terlihat sangat. Oleh karena itu, lesi ini mungkin tidak dilaporkan di plasenta kami. Di sisi lain, trombi intervillous yang tampak lebih tua secara rutin diambil sampelnya dan dilaporkan. Ada kemungkinan bahwa beberapa plasenta FMH mungkin mengandung IVT terlalu kecil untuk diidentifikasi secara kasar dan karenanya terlewatkan. Atau, karena trombi intervillous tidak dianggap patognomonik FMH dan dapat dilihat dalam hubungan dengan kelainan struktural plasenta atau perubahan yang terkait dengan perubahan aliran darah intervili, seperti edema plasenta, mengingat tingginya tingkat penyakit pada populasi kontrol, kejadian IVT dalam kelompok ini mungkin lebih tinggi daripada kontrol yang terdiri dari lebih banyak plasenta yang 'normal'. Juga, pembekuan intervillous mungkin tidak terjadi dengan mudah jika golongan darah ibu dan janin kompatibel. Kami tidak mengevaluasi golongan darah ibu dan janin sehingga ada kemungkinan tingkat kompatibilitas yang tinggi terdapat pada kelompok FMH, yang dapat menjelaskan kurangnya IVT. Akhirnya, sementara jumlah kasus dalam penelitian kami relatif tinggi mengingat kelangkaan FMH, penelitian kami mungkin tidak cukup kuat untuk mendeteksi perbedaan nyata dalam IVT antara 2 kelompok. Oleh karena itu, masih mungkin bahwa IVT mewakili pendarahan sel darah merah janin dan aglutinasi dengan darah ibu tetapi mengingat sifat lesi ini yang tidak spesifik,

insiden rendah keseluruhannya dalam penelitian kami, dan kejadian serupa di antara kelompok penelitian dan kelompok kontrol. , kami percaya kehadirannya tidak selalu menunjukkan FMH telah terjadi dan, sebaliknya, ketidakhadirannya tidak mengesampingkan FMH. Oleh karena itu, kami berpendapat bahwa IVT tidak dapat diandalkan untuk mengesampingkan kemungkinan FMH. Solusio plasenta juga telah dijelaskan dalam hubungan dengan FMH tetapi bukti histologis itu tidak secara signifikan lebih lazim pada kelompok FMH kami. Telah ditunjukkan bahwa solusio plasenta umumnya terkait dengan penyakit vaskular maternal plasenta, 35 dan dengan tingkat MVU yang tinggi dalam populasi kontrol kami, kami mungkin memiliki jumlah kontrol yang lebih tinggi dengan bukti solusio plasenta daripada yang memiliki populasi kontrol terdiri dari plasenta 'normal'. Akhirnya, karena abrupsi plasenta akut mungkin tidak menunjukkan perubahan patologis, ada kemungkinan bahwa sebagian pasien FMH memiliki abrupsi akut yang tidak meninggalkan kelainan patologis yang terdeteksi. Menariknya, latar belakang patologi plasenta kronis, seperti MVU, FVP, dan peradangan kronis, atau kondisi peradangan seperti korioamnionitis tidak sangat mempengaruhi kehamilan ke FMH, karena kasus dengan tingkat FMH terbesar dalam penelitian kami ditampilkan relatif beberapa perubahan patologis seperti itu. Faktanya, populasi kontrol kami memiliki gangguan plasenta kronis yang jauh lebih kronis daripada kelompok penelitian dan tidak ada perbedaan signifikan dalam peradangan akut atau kronis yang terlihat di antara kedua kelompok. Meskipun beberapa penelitian telah menemukan hubungan antara FMH dan tanda-tanda klinis dan gejala preeklampsia, 37,59 data kami menunjukkan bahwa patologi plasenta yang terkait dengan preeklampia, seperti MVU, hanya terlihat dalam sebagian kecil dari plasenta dengan FMH dan lebih mungkin terlihat dengan tidak adanya FMH. Dalam hal patofisiologi, kerusakan plasenta yang terjadi pada MVU (seperti infark dan nekrosis fibrinoid vaskular ibu / atherosis atau trombi), FVP (seperti vili vaskular dan trombi vaskular janin), atau dengan peradangan akut atau kronis mungkin belum tentu mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan kebocoran darah janin. Data ini juga menunjukkan bahwa pasien yang memiliki darah yang dikirim untuk pengujian FMH sering memiliki penyakit plasenta yang signifikan, yang kemungkinan disebabkan oleh fakta bahwa pengujian FMH sering diprakarsai oleh fitur klinis yang mengkhawatirkan atau abnormal. Namun, mereka yang benar-benar memiliki FMH signifikan secara klinis menunjukkan beberapa kelainan plasenta kronis. Kekuatan dari penelitian ini termasuk penggunaan kuantifikasi sitometrik aliran sel darah merah janin, mengingat ketelitian dan akurasi supernya untuk uji KB.8 Semua plasenta dalam penelitian kami dievaluasi secara kasar menggunakan pendekatan teori dan sistematis tunggal dan semua diagnosa diberikan oleh ahli patologi perinatal terlatih. Diagnosis patologis semua plasenta dalam penelitian ini sangat andal, konsisten, dan sesuai dengan pendekatan diagnostik terbaru di lapangan. Meskipun sulit untuk mengumpulkan sejumlah besar kasus penelitian memberikan kelangkaan FMH dan implementasi kami yang relatif baru dari sitometri aliran untuk kuantifikasi sel darah merah janin, ukuran penelitian kami cukup besar dibandingkan dengan banyak studi lain yang diterbitkan pada topik ini. Kelemahan penelitian ini termasuk desain retrospektifnya. Juga, dalam upaya untuk mengendalikan presentasi klinis dan tingkat kecurigaan pra-tes di antara kelompok studi dan kontrol, kami memilih untuk menggunakan pasien dengan hasil tes FMH cytometric aliran negatif sebagai

populasi kontrol. Akibatnya, kelompok ini menunjukkan gangguan patologis plasenta yang signifikan lainnya. Dengan demikian, kami tidak dapat membandingkan plasenta yang dipengaruhi oleh FMH dengan plasenta yang benar-benar 'normal'. Namun, kontrol kami adalah tipikal dari plasenta yang dikirim untuk tinjauan patologis dan karenanya merupakan dasar perbandingan yang baik untuk ahli patologi bedah yang akan mengevaluasi set plasenta yang serupa. Sebagai kesimpulan, temuan anemia janin seperti disaturatur / ketidakmatangan vili, edema vili, dan nRBC adalah kelainan paling signifikan pada plasenta dari pasien dengan FMH yang didiagnosis dengan flow cytometry, sementara patologi plasenta kronis, terutama dibandingkan dengan 'tipikal'. patologis bedah atau plasenta autopsi, jarang terjadi. Kehadiran 3 temuan ini di samping kurangnya relatif kelainan plasenta lainnya harus mengingatkan ahli patologi yang meninjau kemungkinan FMH.