Gagal Nafas Hipoksemik Dari Sindrom Distress Respiratorik Akut Karena Leptospirosis.docx

Gagal Nafas Hipoksemik dari Sindrom Distress Respiratorik Akut Karena Leptospirosis Shannon M. Fernando, Pierre Cardinal, dan Peter G. Brindley Abstrak Sindrom distress respiratorik akut/Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), ditandai oleh gagal nafas hipoksemik, berhubungan dengan mortalitas 30-50% dan dipresipitasi oleh berbagai penyulit paru-paru langsung dan tidak langsung. Perawatan terutama suportif, terdiri dari ventilasi portektif paru-paru dan perawatan dengan Intensive care Unit (ICU). Presipitan yang paling umum adalah pneumonia bakteri, komunitas tetapi juga patogen putative lain termasuk virus dan jamur. Pada kesempatan tertentu, ARDS bisa sekunder karena penyakit tropis. Dengan demikian, riwayat harus mengarah terkait perjalanan ke daerah endemik. Leptospirosis adalah penyakit zoonotik tersering di daerah tropis dan umumnya berhubungan dengan komplikasi paru paru. Kami mendeskripsikan kasus pria 25 tahun dengan leptospirosis tidak terdiagnosis, mengalami demam dan gagal nafas hipoksemik berat, kembali dari liburan Kosta Rika. Tidak ada kegagalan organ lain. Pasien diintubasi dan mendapat ventilasi protektif paru. Kondisi pasien membaik setelah pemberian ampisilin dan penisilin G secara empirik. Kasus ini mengilustrasikan komplikasi langka ARDS pada leptospirosis, keutamaan menanyakan riwayat perjalanan, dan kebutuhan terapi empiris karena keterlambatan diagnostik.

Pendahuluan Sindrom distress respiratorik akut (ARDS) adalah kondisi paru-paru peradangan intens yang dipicu oleh berbagai penghinaan paru atau sistemik ke membran alveolar-kapiler. Hal ini menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, yang pada gilirannya menyebabkan edema alveolar dan interstisial dan hipoksemia. Prevalensi ARDS di Intensive Care Unit (ICU) telah diperkirakan setinggi 10%, dengan mortalitas di rumah sakit berkisar antara 30 hingga 50%, tergantung pada tingkat keparahan penyakit. ARDS didefinisikan oleh Kriteria Berlin, yang menggabungkan empat komponen: (a) onset akut; (b) hipoksemia (didefinisikan sebagai rasio PaO2 / FiO2 <300); (c) infiltrat bilateral pada radiografi toraks; dan (d) tidak adanya gagal jantung. Sementara penyebab paling umum termasuk cedera paru-paru langsung (pneumonia atau aspirasi), sepsis ekstrapulmoner, dan trauma , etiologi diferensial untuk ARDS luas. Ini berarti bahwa dokter harus siap untuk menanyakan riwayat menyeluruh dan tetap terbuka untuk penyebab atipikal. Ada

beberapa pemicu infeksi untuk ARDS. Ini termasuk infeksi paru yang disebutkan sebelumnya (bakteri, virus, atau jamur), dan respon inflamasi yang menyebarluas terkait dengan sepsis. Berbagai penyakit tropis juga dapat menyebabkan ARDS, dan dalam kasus seperti itu, etiologi yang paling sering terlibat adalah parasit falciparum malariae. Sementara bahkan lebih jarang, ARDS juga dikaitkan dengan penyakit tropis leptospirosis. Penyakit ini biasanya dikaitkan dengan gejala konstitusional nonspesifik tetapi memiliki potensi untuk memicu kegagalan organ multisistem dan kematian. Hanya sedikit penelitian yang diterbitkan ARDS sekunder untuk leptospirosis ada. Kami menyajikan kasus pasien yang akhirnya didiagnosis dengan leptospirosis, tetapi yang menunjukkan kegagalan pernapasan hipoksemik terisolasi, dan yang memenuhi kriteria untuk ARDS. Pasien ini tidak membaik sampai ia menerima riwayat perjalanan lengkap, yang berujung ke pengobatan empirik ampisilin dan penicillin G. Kasus ini menggarisbahawi pentingnya menanyakan riwayat perjalanan dan

mempertimbangkan diagnosis leptospirosis yang jarang namun berpotensi mematikan. Laporan Kasus Seorang pria berusia 25 tahun tanpa komorbiditas medis sebelumnya dibawa ke Departemen Gawat Darurat (ED) dengan takipnea dan dyspnea yang meningkat pada hari sebelumnya. Partner yang menyertainya melaporkan bahwa pasien hangat saat disentuh secara intermitten selama seminggu terakhir, mengeluhkan mialgia dan sakit kepala. Dia tidak pernah menggunakan obat apa pun. Pasangan itu baru saja kembali ke Kanada dari dua minggu di Kosta Rika, di mana pasien mulai merasa tidak enak badan satu hari sebelum terbang pulang. Segera setelah kembali ke Kanada, pasien datang ke dokter perawatan primernya, yang percaya dia menderita influenza. Pada hari-hari berikutnya, kondisi pasien memburuk dan ia datang ke UGD dengan tanda-tanda vital berikut: tekanan darah 125 / 75mmHg, denyut jantung (HR) dari 110 denyut / menit, laju pernapasan (RR) dari 35 napas / menit, suhu 38,6 derajat Celcius, dan saturasi oksigen 82%. Glasgow Coma Scale (GCS) adalah 15/15. Dia mengalami gangguan pernapasan yang jelas dengan penggunaan otot bantu pernafasan. Radiografi dada portabel menunjukkan opasitas bilateral (Gambar 1). Pasien diberikan nonrebreather (FiO2 of 1), tetapi hasil fungsional tidak meningkat secara substansial, dan dia tetap hipoksemik. Oleh karena itu, pasien diintubasi di ruang gawat darurat dan sebuah saluran arteri disisipkan. ED bloodwork meninjukkan pO2 65mmHg pada 100% oksigen, tetapi elektrolit normal, fungsi ginjal, enzim hati, dan parameter koagulasi. Setelah transfer ICU, pasien didiagnosis dengan ARDS karena rasio PaO2 / FiO2 nya yang sangat depresi (110 saat masuk ICU), kekeruhan bilateral, dan tidak ada tandatanda yang akan menunjukkan disfungsi jantung (yaitu, tekanan darah normal, tidak ada edema perifer, dan normal elektrokardiogram). Dia

diventilasi dengan protokol ARDS Net standar yang berfokus pada volume tidal rendah (5mL/kg berat badan ideal dan target pH> 7,25), ditambah tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) meningkat menjadi 10mmHg. Sementara etiologi untuk ARDS tidak jelas, dianggap berasal dari infeksi, karena demam dan perjalanannya. Kultur darah dan urin dilakukan, bersama dengan bronchoalveolar lavage (BAL). Bronkoskopi tidak menunjukkan perdarahan pulmonal atau sekresi purulen. Computed tomography (CT) dari dada mengkonfirmasi edema bilateral tetapi tidak mengungkapkan adanya infiltrasi lobus konsisten dengan pneumonia bakteri. Transthoracic echocardiogram mengungkapkan fungsi biventrikular normal, tanpa vegetasi atau regurgitasi valvular. Konsultasi Penyakit Infeksius menyebabkan inisiasi antimikroba spektrum luas (piperacillintazobactam, azitromisin, dan vankomisin). Kultur darah, urin, dan BAL awal tidak menumbuhkan patogen. Apusan darah tipis dan tebal malaria dilakukan beberapa kali dan hasilnya negatif. Serologi dengue juga negatif, seperti human immunodeficiency virus (HIV) dan hepatitis A, B, dan C. Meskipun diberi pengobatan antimikroba spektrum luas, status pernapasan pasien memburuk, yang menyebabkan posisi prone/tengkurap. Mengingat riwayat perjalanan baru-baru ini ke Kosta Rika, diagnosis leptospirosis dipertimbangkan, tetapi setelah penundaan 48 jam setelah datang. Petunjuknya adalah bahwa, setelah bertanya lebih lanjut, rekan pasien melaporkan bahwa dia dan pasien telah menghabiskan beberapa hari berenang di air tawar, yang juga mereka minum. Keduanya merupakan sumber transmisi leptospirosis [6, 13]. Serologi leptospirosis dikirim (khususnya, alat tes imunosorben terkait IgM-detection enzyme-linked). Mengingat waktu yang lama diperlukan untuk menegakkan diagnosis

leptospirosis melalui serologi, pasien secara empiris diobati dengan ampisilin dan penisilin G. Selama 48 jam ke depan, kondisi pasien meningkat secara substansial. Dia menjadi afebris, hipoksemianya sembuh, dan rontgen dadanya membaik. Jika tidak, kerja darahnya sebagian besar tidak berubah, dengan fungsi ginjal, hati, dan koagulasi yang normal. Dia diekstubasi pada hari kelima pasca-kelahiran, dipindahkan ke bangsal pengobatan pada hari keenam, dan dipulangkan ke rumah pada hari kedelapan. Diagnosis dikonfirmasi tetapi tidak sampai setelah pulang: karena IgM positif untuk Leptospira dan titer Leptospira canicola 1: 200. Diagnosis selanjutnya dikonfirmasi dengan uji aglutinasi mikroskopik / Microscopic agglutination testing (MAT). Dia terlihat dalam tindak lanjut oleh layanan Penyakit Menular dan tidak pernah menunjukkan adanya disfungsi ginjal, disfungsi hati, atau koagulopati yang menunjukkan penyakit Weil. Pembahasan Leptospirosis adalah penyakit zoonosis yang disebabkan oleh Leptospira. Ini adalah spirochetes aerobik yang sangat mobile, aerob obligat dengan ciri yang sama dengan bakteri gram positif dan gram negatif. Spirochete ini telah ditemukan di seluruh dunia, tetapi paling sering di daerah tropis. Ini umumnya ditularkan dari air tawar yang terkontaminasi di daerah endemik, atau dari hewan, seperti hewan pengerat dan kelelawar. Rentang manifestasi penyakit sangat luas dan termasuk mereka dengan serologi positif tetapi tidak ada gejala atau mereka dengan gejala minimal yang tinggal di daerah endemic. Leptospirosis paling sering ditandai oleh penyakit febril nonspesifik, dan oleh karena itu sulit untuk dibeedakan. Penyakit ini dapat dikaitkan dengan kematian yang tinggi, tetapi sulit untuk menetapkan tingkat morbiditas dan mortalitas yang akurat. Leptospirosis berat

dapat menyebabkan penyakit Weil: ditandai dengan ikterus, disfungsi ginjal, dan koagulopati. Ini bisa berlanjut ke kegagalan organ multisistem, rhabdomyolysis, dan kematian. Diagnosis definitif leptospirosis membutuhkan pemulihan leptospira baik oleh budaya atau dengan pewarnaan imunohistokimia. Serologi juga dapat dilakukan menggunakan MAT atau deteksi IgM. Terlepas dari metode yang digunakan, hasilnya dapat memakan waktu beberapa hari hingga minggu, dan oleh karena itu, jika ada tingkat kecurigaan yang tinggi, pasien harus menerima perawatan empiris. Ada kekurangan bukti mengenai antimikroba yang optimal untuk leptospirosis, tetapi sumber merekomendasikan doksisiklin untuk profilaksis/penyakit ringan dan ampicillin dan penicillin G untuk penyakit berat. Ceftriaxone adalah alternatif yang cocok untuk pengobatan penyakit berat dan pada pasien dengan alergi penisilin. Manifestasi paru leptospirosis telah dilaporkan, tetapi biasanya ringan, dan terjadi bersamaan dengan organ yang gagal lainnya. ARDS berat telah dijelaskan dalam beberapa kasus laporan leptospirosis, meskipun sekali lagi ini dalam konteks sepsis dan kegagalan organ multisistem. Kasus lain menggambarkan ARDS terjadi sekunder untuk perdarahan paru di leptospirosis. Dari catatan, pasien kami tidak menunjukkan bukti perdarahan pada riwayat klinis, CT scan, atau bronkoskopi. Mekanisme dimana leptospirosis memicu ARDS (tanpa sepsis) masih belum jelas, meskipun dua teori telah diajukan untuk menjelaskan respon inflamasi intens. Yang pertama adalah vaskulitis kapiler yang dimediasi toksin. Ini didukung oleh bukti patologis bahwa, pada pasien yang meninggal dengan komplikasi paru, jaringan paru memiliki leptospira yang jauh lebih sedikit daripada jumlah hati dan darah. Dengan kata lain, keyakinan adalah bahwa kelainan paru dapat terjadi karena akibat sirkulasi racun yang

dihasilkan oleh patogen di tempat yang jauh. Mekanisme kedua yang diusulkan dimediasi kekebalan. Mediator inflamasi yang menonjol, seperti sitokin, telah terbukti meningkat pada leptospirosis. Setelah mekanisme ini, mikroskop cahaya alveolar postmortem menunjukkan dominasi makrofag, limfosit, dan sel plasma Pasien kami didiagnosis dengan ARDS tetapi diasumsikan memiliki etiologi bakteri yang khas. Leptospirosis bahkan tidak dipertimbangkan sampai 48 jam setelah masuk. Ini karena prevalensinya yang sangat langka di Amerika Utara, ditambah dengan gejala nonspesifiknya. Pemeriksaan diagnostik awal harus mencakup kultur darah, kultur urin, kultur sputum (jika tersedia), uji serologis (untuk bakteri intraseluler), dan pengambilan sampel mikroba paru-paru, idealnya oleh BAL. Pencitraan lanjutan, seperti CT dada, juga dapat dipertimbangkan jika pasien aman untuk transportasi. Pneumonia bakteri yang didapat komunitas tetap menjadi penyebab utama ARDS, dan karena itu memberi cakupan antimikroba dari organisme tipikal dan atipikal adalah hal yang bijak. Dari catatan, leptospirosis harus rentan terhadap piperacillintazobactam, meskipun tampaknya tidak memperbaiki pasien kami. Namun, diyakini bahwa ada variabilitas dalam kerentanan terhadap berbagai antimikroba, berdasarkan variasi geografis. Perhatian khusus harus diberikan kepada individu yang mengalami gangguan sistem imun, karena mereka memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk terinfestasi organisme jamur atau parasit. Riwayat lainnya harus mencakup kontak sakit, hewan peliharaan, eksposur (yaitu, bertani, pekerjaan), dan terutama perjalanan. Perjalanan baru-baru ini pasien kami ke daerah leptospirosis endemik menyebabkan terapi empiris.

Tidak ada bukti bahwa manajemen ventilasi pasien dengan ARDS dari leptospirosis harus berbeda dari pasien ARDS lainnya. Pasien-pasien ini mendapat manfaat dari strategi pelindung paru-paru, ditandai dengan volume tidal rendah dan dengan pilihan untuk meningkatkan PEEP. Terapi cairan harus cukup untuk menghindari kolaps kardiovaskular, tetapi harus digunakan dengan cukup hati-hati untuk menghindari memburuknya edema pulmonal. Ada juga beberapa bukti ventilasi mekanik dalam posisi tengkurap. Mengingat usia pasien, kurangnya komorbiditas medis, dan kegagalan sistem tunggal, ia mungkin telah dipertimbangkan untuk ekstrasorporeal membrane oxygenation (ECMO), jika kondisinya memburuk. Kesimpulan ARDS adalah kondisi yang mengancam jiwa. Selain menyediakan ventilasi mekanis dan terapi cairan yang merugikan secara minimal, dokter juga harus mengidentifikasi dan menargetkan etiologi yang mendorong proses inflamasi. Beberapa laporan kasus telah mengidentifikasi leptospirosis sebagai pemicu untuk ARDS. Namun, mengingat gejala nonspesifik, diagnosis di Amerika Utara hanya mungkin didapat dengan mencari riwayat perjalanan yang menyeluruh. Selanjutnya, pengobatan perlu dilakukan secara empiris, karena diagnosis laboratorium definitif akan tertunda beberapa hari hingga beberapa minggu. Kami mendeskripsikan kasus ARDS pada pasien dengan leptospirosis yang tidak terdiagnosis dan tidak ada disfungsi organ-akhir lainnya. Mencatat riwayat perjalanan pasien baru-baru ini, dan paparannya terhadap air tawar tropis, cukup meningkatkan kecurigaan bahwa ia menerima pengobatan empiris tepat waktu dan menghasilkan pemulihan penuh.