Fx Tobillo Ateneo

Hospital Militar Central Departamento de Ortopedia y Traumatología

FRACTURAS DE TOBILLO

ANATOMIA •Estabilidad: 1- Configuración ósea 2- Ligamentos: LLE, L. Deltoideo, Sindesmosis

Medios de Union • Ligamento capsular • El ligamento lateral: compuesto de 3 fascículos: peroneo-astragalino anterior peroneo-astragalino posterior peroneo-calcáneo • El ligamento interno : dos capas: Superficial (lig deltoideo) Profunda

Movilidad del Tobillo • La flexión dorsal se realiza en gran parte en la articulación tibio-astragalina, ella es de 20° • La flexión plantar es de 50° • El eje de flexión es oblicuo y pasa por la punta de los 2 maléolos

Cuando se realiza una flexión dorsal del tobillo, el astrágalo produce una separación a nivel de los maléolos (a causa de su forma mas ancha en anterior)

La estabilidad de la mortaja tibioastragalina esta directamente ligada al "auto-cierre" de la polea astragalina por la pinza maleolar, en función del grado de dorsiflexión

Los ligamentos tienen un rol fundamental en esta estabilidad

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • Rx AP • Rx perfil • Rx de mortaja ( 15° de rotación interna ) • RX con stress • TAC • RMN

.Evaluation and Treatment of Chronic AnklePain

J. Bone Joint Surg. Am., Mar 2004; 86: 622 - 632. .Stress Examination of Supination External Rotation-Type Fibular Fractures J. Bone Joint Surg. Am., Oct 2004; 86: 2171 - 2178.

< 6mm

ECI: <4mm

8-15

83+-4 Grados

ANGULO ASTRAGALINO

<6mm

Espacio Claro tibioperoneo

Factores de estabilidad 1. • 2. •

Oseos Maléolo lateral, medial y posterior Ligamentarios LLE, Ligamento deltoideo y ligamentos sindesmóticos anterior y posterior

Patología LLE • • •      

Por lejos el ligamento que más se lesiona es el PAA La ruptura asociada de los ligamentos PAA y PC le sigue en frecuencia Lesiones asociadas: Desgarros tendones peroneos Fracturas osteocondrales tibio-astragálo-peroneas Lesiones ligamento deltoideo y sindesmosis Fx proceso lateral del astrágalo(snowboard) Fx base 5to MTT Neuritis nervio sural

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Criterios de inestabilidad

La pérdida de 2 ó más de los factores de estabilidad, sean óseos ó ligamentarios, determina un tobillo inestable.

Clasificaciones Lauge-Hansen hace hincapié en la posición del pie y en la fuerza interviniente. 1. SUPINACION-ADUCCION 2. SUPINACION-ROTACION EXTERNA • Pronación-Abducción • Pronación-Rotación externa

Clasificación de Danis-Weber Tipo A ( infrasindesmal ) Tipo B ( transindesmal ) Tipo C ( suprasindesmal )

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Supinación-Aducción

INFRASINDESMALES

SupinaciónRotación

TRANSINDESMALES

Pronación-Rotación

SUPRASINDESMALES

Formas de Tratamiento • Incruentas ( para fracturas estables ): Bota corta de yeso 6-8 semanas • Cruentas ( para fracturas inestables ): RAFI

Diabetes •

The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2005;87:17121718. The Impact of Diabetes on Patient Outcomes After Ankle Fracture Shanti P. Ganesh, MPH1, Ricardo Pietrobon, MD, PhD2

•

Complications of ankle fractures in diabetic patients. SO - Orthop Clin North Am 2001 Jan;32(1): p113-33 AU - Bibbo C; Lin SS; Beam HA; Behrens FF

 The impact of diabetes on patient outcomes after ankle fracture. SO J Bone Joint Surg Am 2005 Aug;87(8): p1712-8 AU - Ganesh SP; Pietrobon R; Cecilio WA; Pan D; Lightdale N; Nunley JA

• Pacientes ancianos: menos requerimientos funcionales. Resultados menos satisfactorios con RAFI.

• Obesidad: Mayor desplazamientos de fracturas. Menor cicatrización.

TRATAMIENTO • 1. 2. 3. 4.

OBJETIVOS: Reducción temprana Reconstrucción precisa de la superficie articular Mantener la reducción hasta la curación Movilidad temprana

Cuidado de las partes blandas • • • •

Reducción temprana. Elevación del miembro. Si hay abrasiones realizar toillette. No operar tobillos edematisados ó con flictenas que se localicen sobre las incisiones

LAS PARTES BLANDAS CONDICIONAN EL TRATAMIENTO

Técnica quirúrgica •

Abordajes: 1. Lateral 2. Medial 3. Posterolateral

TECNICA MIPO • Se observo como resultado que con la técnica MIPO hubo menor índice de mortalidad, menor tiempo quirúrgico, menor estadía hospitalaria, menor porcentaje de infecciones y sangrado, y mayor índice de consolidación ósea. Yañez Arauz, Juan Manuel. Título:Osteosintesis minimamente invasiva en fracturas del perone distal: tecnica y resultados clinicorradiologicos Fonte:Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumato;70(2):136-145, jun. 2005.

Ruptura LLI-LLE •

The Journal of Bone and Joint Surgery 78:1772-83 (1996) Instructional Course Lectures, The American Academy of OrthopaediSurgeons Fractures of the Ankle and the Distal Part of the Tibia* ROBERT VANDER GRIEND, M.D. , GAINESVILLE, FLORIDA, JAMES D.MICHELSON, M.D.

• The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc. A Randomized, Prospective Study of Operative and Non-Operative Treatment of Injuries of the Fibular Collateral Ligaments of the Ankle* • Treatment of Ruptures of the Lateral Ankle Ligaments: A Meta-Analysis J. Bone Joint Surg. Am., June 1, 2000; 82(6): 761 - 761. C.M Pijnenburg, C. N. van Dijk, P . M . M. Bossuyt, and R. K. Marti

Fracturas unimaleolares • Maléolo tibial: Si fx transversa por debajo de axila, yeso. Si fx a nivel de axila, sea el trazo que sea, RAFI. • Maléolo peroneo: Si fx infrasindesmal, yeso. Si fx oblicua ó espiroidea trans ó suprasindesmal, RAFI. RECORDAR DAR LONGITUD AL PERONE

Fracturas bimaleolares • Se entiende por fx bimaleolar toda fx inestable que puede comprometer ambos maléolos, ó la fx de un maléolo + el desgarro del ligamento colateral del lado opuesto, ó la fx del maléolo tibial con ruptura de sindesmosis y fx de diáfisis de peroné proximal a la sindesmosis.

Fracturas trimaleolares • Son las fracturas bimaleolares que comprometen el borde posterior de la tibia. • Se las conoce como marginales cuando comprometen menos del 25% de la superficie del plafond tibial, y cuneanas si más del 25%. • Las fx cuneanas requieren RAFI.

Fracturas del borde anterior de la tibia • Pueden producirse por carga axial ó por avulsión del tubérculo de Tillaux. • Se operan si comprometen + del 25% de la superficie articular ó para restablecer congruencia articular. • Las fx de Tillaux se producen por tracción del lig. TPI anterior.

Inestabilidad de la sindesmosis • Se da en fx Weber tipo C y en algunas tipo B. • Se corrigen colocando 1 tornillo desde el peroné hacia la tibia por encima de la sindesmosis. • Test de Cotton +.

Fracturas-Luxaciones • Caídas de altura, accidentes automovilísticos, traumatismos de alta energía. • 7 %. • Reducción y estabilización temprana. • Evaluar partes blandas.

Fracturas expuestas • Debridamiento, toilllette, y estabilización temprana mejoran el pronóstico y reducen las tasas de infección profunda. • Rehabilitación temprana. • Infecciones menor al 10 % Cole, J. D.; Ansel, L. J.; and |and |Schwartzberg, R.: A sequential protocol for management of severe open tibial fractures. Clin. Orthop., 315: 84-103, 1995. Court-Brown, C. M.; McQueen, M. M.; Quaba, A. A.; and |and |Christie, J.: Locking intramedullary nailing of open tibial fractures. J. Bone and Joint Surg., 73-B(6): 959-964, 1991.

Artroscopia • Reestablece con precisión la arquitectura articular normal. • Reduce la morbilidad a largo plazo de lesiones asociadas de partes blandas y cartílago. •HintermanB, Regazzoni P, Lampert C. Arthroscopic findings in acute fractures of the ankle.J. Bone Joint Surg Br 2000,82:345-351. •Feldman.Evaluation of intraarticular damage in displaced extraarticular ankle fractures of the ankle. Eastern Orthopedic Association 1997.

TRATAMIENTO POSTQX

• Misma velocidad, alcanzan el mismo resultado final y la misma capacidad de movimiento que los pacientes con recuperación precoz. • Se prefiere sobrecarga precoz por menos restricción y mayor movilidad en etapas tempranas. •PACIENTE •GRADO DE INESTABILIDAD •V Finsen, R Saetermo Early postoperative weight-bearing and muscle activity in patients who have a fracture of the ankle J. Bone Joint Surg. Am., Jan 1989; 71: 23 - 27. Use of a Cast Compared with a Functional Ankle Brace After Operative Treatment of an Ankle Fracture A Prospective, Randomized Study Hannu Lehtonen, MD, Teppo L. The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 85:205-211 (2003)

Sexo femenino, 68 años

Sexo masculino - 54 años Paciente que ingresa a GM presentando dolor, impotencia funcional y deformidad de tobillo der de 1h de evolución como consecuencia de traumatismo deportivo.  Examen físico: movilidad, sensibilidad y pulsos conservados. Se realizan Rx correspondientes

Se realiza reducción con maniobra correspondiente.

Clasificación de Danis-Weber Tipo A ( infrasindesmal ) Tipo B ( transindesmal ) Tipo C ( suprasindesmal )

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07/08/2006

07/09/2006

08/10/2006

09/11/2006

Sexo masculino 30 años

21/03/07

CONCLUSIONES ANAMNESIS-CLINICA-RX: ESTABLE-INESTABLE TAC: FX PILON. RMN: DOLORES CRONICOS (FX OCULTAS-LESIONES OSTEOCONDRALES)

ESTABLES: INMOVILIZACION 6-8 SEMANAS CON CARGA SEGÚN DOLOR. COMENZAR CON REHABILITACION TEMPRANA.

INESTABLES: QUIRURGICO: EVALUACION DE PARTES BLANDAS. DBT, PACIENTES ANCIANOS. ESTABILIZACION TEMPRANA. ATC. CERRADAS: FX-LUXACIONES: REDUCCION- VALVA TECNICA MIPO. LLE-LLI. NO SUTURA. ABIERTAS: TOILLETTE, REDUCCION TEMPRANA.

TTO POSTQX: CARGA PARCIAL Y MOVILIDAD TEMPRANA SEGÚN PACIENTE Y ESTABILIDAD DE FRACTURA CON TORNILLO TRANSINDESMAL: NO CARGA CARGA PARCIAL

RETIRO DEL MATERIAL: TORNILLO TRANSINDESMAL: 4- 6 SEMANAS OSTEOSINTESIS: POR LO MENOS 1 AÑO.