Fst Marrakech1

UNIVERSITE CADI AYYAD 

‫ﻋﻴـﺎﺽ‬ ‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﺍﻟﻘـﺎﺿﻲ‬  ‫ﺍﻟﺘﻘﻨﻴـﺎﺕ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺍﻟﻌﻠـﻮﻡ‬ ‫ﻛﻠﻴﺔ‬  ‫ﻣﺮﺍﻛــﺶ‬ 

FACULTE DES SCIENCES ET TECHNIQUES 

MARRAKECH 

Fiche à remplir par le candidat  Modèle « B »  DEMANDE DE PREINSCRIPTION  EN DIPLOME UNIVERSITAIRE DE TECHNOLOGIE  ( DUT )  ( à retourner à la F.S.T. Guéliz de Marrakech avant le 30 juin de l’année en cours )  ( muni de 03 enveloppes timbrées autocollantes ) 

I­  INFORMATIONS GENERALES  C.N.E. :  /__/__/  /__/__/__/__/__/__/__/__/  Prénom : …………………………………………………………………………………………….  Nom : …………………………………………………………………………………………………  Date et lieu de naissance : ……/……/………… à ……………………………………………….  Sexe : 

Masculin 

Féminin 

N° C.I.N. : /__/__/  /__/__/__/__/__/__/__/__/  Adresse des parents : ………………………………………………………………………………  …………………………………………………………………………………………………………  Adresse personnelle (ou à laquelle vous souhaitez recevoir le courrier)  …………………………………………………………………………………………………………  N° Tél. : /0/__/__/__/__/__/__/__/__/ 

G.S.M. /0/__/__/__/__/__/__/__/__/ 

Email : ………………………………………………………………………………………………..  II­ BACCALAUREAT :  Bac préparé : ………………………………………………………………………………………  Année d’obtention du baccalauréat : ……………………………………………………………  Lycée d’origine : ……………………………………………………………………………………  Adresse du lycée : …………………………………………………………………………………  Académie : …………………………………………………………………………………………  III­SPECIALITES OFFERTES :  Génie Informatique 

Signature du candidat 

: G.I. 

Signature du Proviseur du Lycée