Cambios en el Paradigma de la Prevención Primaria y Secundaria Cardiovascular ¿ Debemos hablar de “factores de riesgo” o de “pacientes en riesgo” ?
ectos de los Antiplaq. en los Eventos Vasculare Vascular 135.000 pacientes del Antithrombotic Trialists´ Collaboration
Eventos vasculares (%)
Odds Ratio OR (IC) 25 (17-33) 30 (22-38) 22 (14-30) 11 (5-17) 26 (20-32) Benef. 1000 pts (IC) 36 (26-46) 38 (28-48) 36 (24-48) 9 (3-15) 22 (16-28) NNT 28 26 28 91 45 Prom. Seg. Meses 27 1 29 0.7 22 25 21,4
20 15
17,8
17
14,8
14,2
13,5
11,7
10,4
10
8,2
9,1
5 0
IM previo
IAM
ACV previo
Antiplaquetarios
ACV agudo Control
Otros AR
Efectos de los Antiplaquetarios en el IM previo 20.000 pacientes del A. T. C. seguidos en promedio 2 años
Eventos vasculares (%)
Odds Ratio OR (IC) 29 (20-38) Benef. 1000 pts (IC) 18 (12-24) NNT 55 Valor de P <0.0001
36 (20-52) 5 (3-7) 200 0.002
15 (7-23) 14 (6-22) 71 0.0006
13 (6-20) 12 (2-22) 83 0.02
12 10,3 9,4
10 8
8 6
9,1
6,5 4,7
4 2
0,9
1,4
0
reIM no-fatal
ACV no-fatal
Muerte Vascular
Antiplaquetarios
Control
Muerte Total
fectos de los Antiplaquetarios en el ACV previ 18.270 pacientes del A. T. C. seguidos en promedio 3 años
Eventos vasculares (%)
Odds Ratio OR (IC) 27 (12-40) Benef. 1000 pts (IC) 6 (2-10) NNT 170 Valor de P 0.0009
26 (19-32) 25 (15-35) 40 <0.0001
9 (0,3-17) 7 (1-15) 143 0.04
13 (6-20) 15 (5-25) 67 0.002
14
12,8
12
11,3
10,8
10
8,3
8
8
8,7
6 4 2
1,7
2,3
0
IM no-fatal
reACV no-fatal
Muerte Vascular
Antiplaquetarios
Control
Muerte Total
Impacto Acumulativo de los Tratamientos de revención Secundaria en los Eventos Vasculare Eventos a 2 años 10 8
8 6
(%)
6 4 2 0
Placebo Aspirina
Reducción RR
0%
25%
Riesgo Relativo (I C 95%)
Riesgo proporcional de Enf. Coronaria y ACV con aumentos de la presión arterial y el colesterol Pr. Art. Sist. y Enf Cor
Pr. Art. Sist. y ACV
Colesterol y Enf Cor
Pr. Art. Diast. y ACV
Postulados de “CONTINUIDAD” y “HOMOGENEIDAD” entre la fisiología y la patología
CONTINUIDAD: entre la fisiología “normal” y la patología “anormal” existen estados intermedios y graduale HOMOGENEIDAD: entre la fisiología “normal” y la patología “anormal” no existe una diferencia cualitativa.
EL CONCEPTO DE PATOLOGIA EN AUGUSTO COMTE
“... El estado patológico no difiere en absoluto radicalmente del estado fisiológico, con respecto al cual sólo podría constituir, en cualquier aspecto, una mera prolongación más o menos extensa de los límites de variación ya sea inferiores ya superiores, propios de cada fenómeno del organismo normal, sin poder producir nunca fenómenos verdaderamente nuevos, que -en determinado grado- ya no tuvieran en absoluto análogos meramente fisiológicos.” Curso de filosofía positiva (1828)
LECCI ONES SOBRE LA DI ABETES Y LA GLUCOGENESI S ANI MAL Claude Bernard (1877) “El buen sentido señala que si se conoce completamente un fenómeno fisiológico, se tiene que estar en condiciones de explicar todas las perturbaciones que puede experimentar en el estado patológico: fisiología y patología se confunden y en el fondo son una sola y misma cosa.
Betabloqueantes y mortalidad en el IAM (administración precoz y tardía en 29.000 pacientes)
Estudios
OR (95% CI)
Miami
0.87 (0.68 - 1.11)
ISIS-I
0.85 (0.73 - 0.99)
Hjalmarson
0.63 (0.42 - 0.94)
Norwegian
0.60 (0.46 - 0.79)
BHAT
0.69 (0.55 - 0.87)
Total (IC 95%)
0.77 (0.69 - 0.85) .5
1 Odds Ratio
2
Metaanálisis de 35.000 pacientes posIAM. (seguimiento a 3 años) Efecto de los Betabloqueantes Disminución de la Mortalidad Total 23% Disminución de la Muerte Súbita 34% Disminución del re-infarto no fatal 25%
¿Cuál es la presión normal? Metaanálisis 1.000.000 individuos - Lancet 2002; 360: 1903–13
edad
80-89
80-89
70-79
70-79
60-69
50-59
40-49
Cada 20 años ↑ mortalidad X 8
Presión diastólica
edad
Mortalidad Cardiovascular
Mortalidad Cardiovascular
Presión sistólica
Jóvenes Cada 20mmHg ↑ mortalidad X
2 Presión sistólica en mm Hg
60-69
50-59
40-49
Jóvenes Cada 10mmHg ↑ mortalidad X
2 Presión diastólica en mm Hg
Reducción de riesgo constante a diferentes niveles de presión arterial en el PROGRESS
Eventos ACV Activa Placebo PAS >160 PAS 140-159 PAS <140
PAD >95 PAD 85-94 PAD <85
Total
Favorece Activa
Favorece Placebo
Hazard Ratio (IC 95%)
RR
5%)
VALUE trial (Puntos Finales) Respondedores inmediatos vs. No inmediatos (en tratam. sin aumento o ≤10 mm Hg en <1 mes) 1,2 1
0,88
0,9
0,83
0,89
0,87
0,8 Combinado Valsartan Amlodipina
RR 0,6
0,4 0,2 0 Ev. Card. 0.88 (0.79-0.97)
A.C.V.
0.83 (0.71-0.98)
Muerte
I . Mioc. Hosp. I C
0.90 (0.81-0.99)
0.89
(0.76-1.04)
0.87
(0.75-1.01)
(Weber MA y col. Lancet june 14, 2004)
RR
5%)
VALUE trial (Puntos Finales) Pacientes controlados vs. No controlados (Pr. Sistólica Art. <140 mm Hg en 6 meses) 1 0,9 0,8 0,75 0,7 0,6 RR 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
0,79
0,64 0,55
Ev. Card. 0.75 (0.67-0.83)
0,86
Combinado Valsartan Amlodipina
A.C.V.
0.55 (0.46-0.64)
Muerte
I . Mioc. Hosp. I C
0.79 (0.71-0.88)
0.86
(0.73-1.01)
0.64
(0.55-0.74)
(Weber MA y col. Lancet june 14, 2004)
VALUE trial (Punto Final) Diferencia de PAS entre grupos con OR del PF meses mmHg 0 –3
3.8
3–6
2.3
6 –12
2.0
12 – 24 1.8 Fin ECR 1.7
0.5 Favor Valsartan
1.0
2.0 Favor Amlodipina
Impacto Acumulativo de los Tratamientos de revención Secundaria en los Eventos Vasculare Eventos a 2 años 10 8
8 6
6 (%)
4,5
4 2 0 Placebo Aspirina β-Bloq.
Reducción RR
0%
25%
25%
¿EL BENEFICIO DE DISMINUIR EL NIVEL DE LDL COLESTEROL ES CONTINUO?
Con la disminución del LDL Colesterol disminuyen los eventos vasculares sin aparición de umbrales en los valores habituales de la sociedad
STATIN worse
SIMVASTATINA EVENTO VASCULAR Y PATOLOGÍA PREVIA Patología previa
ESTATINA (10269)
Infarto de miocardio
PLACEBO Riesgo relativo e IC 95% (10267) ESTATINA mejor ESTATINA peor
1007
1255
Coronariopatía sin IAM 452
597
Sin coronariopatía Enfermedad carotídea
182
215
Vasculopatía periférica 332
427
Diabetes
369
Todos los pacientes
279 2042 (19.9%)
2606 (25.4%)
24% ES 2.6 (P<0.00001) 0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
ventos Cardiovasculares por mmol/L de reducción LDL
Metanálisis de 14 ECR con 90.056 pacientes (Lancet 2005;366:1267-78)
Eventos Coronarios por mmol/L de reducción LDL-C
Reducción en % de Eventos
Eventos coronarios mayores
20
40
60
80
Reducción en LDL colesterol (mmol/L / mg/dL)
Eventos Vasculares por mmol/L de reducción LDL-C
Reducción en % de Eventos
Eventos vasculares mayores
20
40
60
80
Reducción en LDL colesterol (mmol/L / mg/dL)
INTERHEART: Apolipoproteina B/A-1 e IM 8
OR (IC 99%)
4
2
1 Deciles:
1
2
3
4
5
6
Control
1210
1206
1208
1207
1210 1209
Casos
435
496
610
720
790
893
Mediana
0.43
0.53
0.72
0.78
0.60 0.66
7
8
9
10
1207
1208
1208
1209
1063 0.85
1196
1366
1757
0.93
1.04
1.28
¿SOLO TIENE IMPORTANCIA LA DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE LDL COLESTEROL Y NO DEL VALOR BASAL DEL QUE SE PARTE?
Las estatinas disminuyen el riesgo de los eventos vasculares al disminuir el nivel de LDL Colesterol, cualquiera sea el valor basal Del paciente al que se le indica.
SIMVASTATINA EVENTOS VASCULARES Y NIVEL DE LDL Niveles basales
ESTATINA (10269)
PLACEBO Riesgo relativo e IC 95% (10267) ESTATINA mejor ESTATINA peor
LDL (mg/dl) < 100 (2.6 mmol/l) ≥ 100 < 130
285
360
670
881
≥ 130 (3.4 mmol/l)
1087
1365
2042 (19.9%)
2606 (25.4%)
Todos los pacientes
Het χ2 = 0.8 2
24% ES 2.6 (P<0.00001) 0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Reducción de Eventos Coronarios según LDL-C en Prevención Secundaria
Eventos EC (%)
25
Y = 0.1629 X - 4.6776 R2 = 0.9029 P < 0.0001
20 4S-Tr 15
4S-PL
HPS-PL
LIPID-PL CARE-PL
HPS-Tr
LIPID-Tr 10 CARE-Tr TNT-AT80 PROVE-AT TNT-AT10 PROVE-PR 5 A to Z-PL 0 50
A to Z-Tr 70
90
110
130
150
170
190
210
LDL Cholesterol (mg/dL) (Adaptado de O´Keefe Jr y col JACC 2004;Vol 43)
Reducción de Eventos Coronarios según LDL-C en Prevención Primaria
Eventos EC (%)
10
Y = 0.0599 X - 3.3952 R2 = 0.9305 P < 0.0019
8 WOSCOPS-PL
WOSCOPS-Tr 6 AFCAPS-PL
AFCAPS-Tr
4 2
ASCOT-Tr
ASCOT-PL
0 50
70
90
110
130
150
170
190
210
LDL Cholesterol (mg/dL) (Adaptado de O´Keefe Jr y col JACC 2004;Vol 43)
Reducción de Eventos Coronarios según LDL-C en Prevención Primaria y Secundaria Prevención Secundaria
2001
Eventos EC (%)
25 20
Prevención Primaria
4S-PL
Prev Secund = LDL ↑ RIESGO x 3
2004
15
HPS-PL 4S-Tr HPS-Tr
10
PROVE TNT-AT80 AT A to Z-PL 5 PROVE ASCOT-Tr PR A to Z Tr 0
50
1993
70
90
LIPID-PL CARE-PL
Aumenta LDL 60 mg% LIPID-Tr WOSCOPS-PL ↑ RIESGO x 0,5 CARE-Tr WOSCOPS-Tr TNT-AT10 AFCAPS-PL AFCAPS-Tr ASCOT-PL
110
130
150
170
190
210
LDL Cholesterol (mg/dL) (Adaptado de O´Keefe Jr y col JACC 2004;Vol 43)
Eventos Coronarios por mmol/L de reducción LDL-C (según niveles de las fracciones de colesterol y triglicéridos)
Impacto Acumulativo de los Tratamientos de revención Secundaria en los Eventos Vasculare Eventos a 2 años 10 8
8 6
6 (%)
4,5
4
3
2 0 Placebo Aspirina β-Bloq. Estatinas
Reducción RR
0%
25%
25%
30%
¿DOSIS MÁS ALTAS DE ESTATINAS DISMINUYEN MÁS EL NIVEL DE LDL COLESTEROL Y POR LO TANTO DISMINUYEN MÁS EL RIESGO? Hay que comenzar con dosis altas de estatinas en todos los pacientes de riesgo, para disminuir al máximo posible el LDL Colesterol, y solamente disminuir las dosis en los raros casos que se verifiquen efectos colaterales.
Valores de LDL Colesterol en el estudio PROVE-IT 120
Mediana LDL-C (Q1-Q3)
100
95 (79 - 113)
LDL-C 80
21%↓
Pravastatina 40mg
(mg%)
62 (50 - 79)
60
49% ↓
Atorvastatina 80mg
40
P<0.001 20 <24h Rand. 30 Dias 4 Mes. 8 Mes. 16 Mes.
Final
Nota: Cambios en LDL-C puede diferir de los ensayos previos: • 25% de pacientes en estatinas previo al evento del SCA • La respuesta la SCA baja el LDL-C del basal verdadero
Incidencia del Punto Final en el PROVE-IT 30
Pravastatina 40mg (26.3%)
25 20
% con Eventos 15
Atorvastatina 80mg (22.4%)
10
RR 16% IC 95% (5%-26%)
5
(P = .005) 0 0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
Meses de Seguimiento Cannon CP, et al. NEJM 2004;350:1495-504.
Riesgo Relativo del Punto Final en el tiempo del PROVE-IT RR
Frec. De Eventos Atorva 80 Prava
40
30 Dias 17% 1.9% 2.2% 90 Dias 18%
6.3%
7.7%
14%
12.2%
14.1%
180 Dias Final 0.5
0.75
1.0
Atorvastatina 80mg mejor
1.25
1.5
16% 22.4%* 26.3%* *frec. de eventos a 2-años
Pravastatina 40mg mejor
Valores de Lipidos en el estudio TNT
Puntos finales en el estudio TNT
Poblaciones incluidas en el meta-análisis de estatinas a alta dosis versus dosis convencional PROVE-IT A TO Z TNT IDEAL
n pac. 4.162 4.497 10.001 8.888
Total
27.548
Mortalidad de cualquier causa Riesgo relativo (IC 95%)
Estudio TOTAL
799 %
13762
853
5,8%
% Peso
13786
6,2%
PROVE-IT
0.68 (0.47 - 0.99)
7.8
A TO Z
0.79 (0.61 - 1.01)
15.4
TNT
1.01 (0.86 - 1.18)
33.0
IDEAL
0.98 (0.85 - 1.13)
43.8
Total (IC 95%)
0.94 (0.85,1.03)
.0,5
1
2
Risk ratio
Mortalidad cardiovascular Riesgo relativo
Estudio
(IC 95%)
525
13762
3,8%
606
% Peso
13786
4,4%
PROVE-IT
0.81 (0.47 - 1.39)
4.7
A TO Z
0.75 (0.57 - 0.99)
18.1
TNT
0.79 (0.65 - 0.94)
41.2
IDEAL
1.03 (0.85 - 1.23)
35.9
Total (IC 95%)
0.87 (0.77,0.97)
.0,5
1
2
Risk ratio
Accidente cerebrovascular Riesgo Relativo (IC 95%)
Estudio
TOTAL
317 %
13762
385
2,3%
% Peso
13786
2,8%
PROVE-IT
1.02 (0.56 - 1.86)
5.4
A TO Z
0.79 (0.48 - 1.29)
9.2
TNT
0.76 (0.60 - 0.96)
40.2
IDEAL
0.87 (0.70 - 1.08)
45.2
Total (IC 95%)
0.82 (0.71,0.95)
.48
1
2.07
Risk ratio
Evento principal Riesgo Relativo (IC 95%)
Estudio
TOTAL
1616 %
13762
1906
11,7%
% Peso
13786
13,8%
PROVE-IT
0.85 (0.76 - 0.95)
28.8
A TO Z
0.89 (0.77 - 1.02)
18.2
TNT
0.79 (0.70 - 0.89)
28.8
IDEAL
0.89 (0.78 - 1.01)
24.3
Total (IC 95%)
.704183
0.85 (0.80,0.90)
1
1.42009
Risk ratio
Eventos cardiovasculares totales Riesgo Relativo (IC 95%)
Estudio
TOTAL
3352 %
13762
3942
24,4%
% Peso
13786
28,6%
PROVE-IT
0.85 (0.76 - 0.95)
13.9
A TO Z
0.89 (0.77 - 1.02)
8.8
TNT
0.84 (0.79 - 0.89)
42.6
IDEAL
0.86 (0.81 - 0.92)
34.8
Total IC (95%)
.76
0.85 (0.82,0.89)
1
1.30
Risk ratio
Infarto de miocardio Riesgo Relativo (IC95%)
Estudio
TOTAL
797 %
13762
939
5,8%
% Peso
13786
6,81%
PROVE-IT
0.89 (0.71 - 1.11)
16.4
A TO Z
0.96 (0.77 - 1.19)
16.6
TNT
0.79 (0.67 - 0.93)
32.8
IDEAL
0.83 (0.71 - 0.98)
34.2
Total (IC 95%)
0.85 (0.78,0.93)
.67141
1
1.4894
Risk ratio
Aumento sostenido X 3 de TGP Riesgo Relativo (IC 95%)
Estudio
TOTAL %
190
13762
45
1,4%
% Peso
13786 0,33%
PROVE-IT
3.01 (1.88 - 4.81)
50.8
A TO Z
2.34 (1.03 - 5.34)
18.0
TNT
6.68 (3.32 - 13.45)
20.0
IDEAL
8.62 (3.42 - 21.74)
11.1
Total (IC 95%)
.046
4.25 (3.07,5.87)
1
21.7
Risk ratio
Aumento de mialgias - Miopatía Riesgo Relativo (IC 95%)
Estudio
TOTAL %
427
13762
348
3,1%
% Peso
13786 2,5%
PROVE-IT
1.21 (0.86 - 1.72)
16.3
A TO Z
3.45 (1.39 - 8.53)
1.7
TNT
1.03 (0.87 - 1.23)
67.3
IDEAL
1.91 (1.36 - 2.67)
14.7
Total (IC 95%)
1.23 (1.07,1.42)
.12
1
8.53
Risk ratio
Eventos cardiovasculares y mortalidad Riesgo relativo (IC 95%)
EVENTO
% Peso
Infarto de miocardio
0.85 (0.78 -- 0.93)
10.9
Evento principal
0.85 (0.80 - 0.90)
22.1
Evento cardiovascular
0.85 (0.82 - 0.89)
45.7
ACV
0.82 (0.71 - 0.96)
4.5
Muerte Cardiovascular
0.87 (0.77 - 0.97)
7.0
Muerte de cualquier causa
0.94 (0.85 - 1.03)
9.9
0.86 (0.84,0.88)
.0,7
1
1,5 Risk ratio
¿DOSIS MÁS ALTAS DE ESTATINAS PRODUCEN MAYORES RIESGOS DE EFECTOS COLATERALES INDESEABLES?
No se podría comenzar con dosis altas de estatinas en todos los pacientes, Por el riesgo de los efectos colaterales.
Distribución a 4 Meses del LDL (terapia con atorvastatina 80 mg en el PROVE-IT) 90.1%
20
18 13.3
15 8.3
10
19.2 15.2
8.2
5.6
0
3.2
1.4 2.1
3.2
1.7
0.5 0.1 <1 0
5
>1 3 12 0 013 11 0 012 10 0 011 0 90 -1 00 80 -9 0 70 -8 0 60 -7 0 50 -6 0 40 -5 0 30 -4 0 20 -3 10 0 to 20
% de pacientes
25
Resultados: Punto Final Primario a 4 meses de nivel de LDL (no ajustado) % de Eventos 30%
26.1%
Hazard Ratio
P (trend) = 0.1 22.2% 20.4%
>80 - 100
20.4%
20%
>60 - 80
> 40 - 60
10%
<40 0% >80-100
>60-80
>40-60
<=40
0 Más bajo
1 Más alto
Mejor
Mejor
2
Resultados: Punto Final Primario a 4 meses de nivel de LDL (*ajustado multivariado) Hazard Ratio
Referente
>80 - 100
>60 - 80
0.80 (0.59, 1.07)
> 40 - 60
0.67 (0.50, 0.92)
<40
0.61 (0.40, 0.91) 0
Más bajo Mejor
1
2
Más alto Mejor
*Edad, sexo, DM, IM previo, LDL basal
Resultados de Seguridad: Efectos Colaterales Eventos*
80100
6080
40-60
<40
Valor P
Miositis or Mialgia (EA)
1.6
3.1
3.2
2.8
NS
CK > 3x LSN
2.3
0.7
1.9
1.0
NS
CK > 10x LSN
0.3
0
0.3
0
NS
Rabdomiolisis
0
0
0
0
NS
ALT > 3X LSN
3.1
3.0
3.2
3.6
NS
SIMVASTATINA: monitoreo de seguridad Enzimas plasmáticas (X por encima del valor normal)
ESTATINA (10,269)
Hepáticas:TGO>3xULN
77 (0.8%)
Muscular: CK >10xULN
9 (0.09%)
PLACEBO (10,267)
65 (0.6%) 5 (0.05%)
Resultados: Muerte, IM segun nivel de LDL a los 4 meses Infarto de miocardio
Muerte 5%
P (trend) = 0.6
12%
P (trend) < 0.01
10.3%
10%
4%
6.8%
8%
6.3%
3%
6%
1.4%
2%
1.1%
4%
1.3%
1%
4.5%
0.5%
2% 0%
0% >80-100
>60-80
>40-60
<=40
>80-100
>60-80
>40-60
<=40
Resultados: ACV segun nivel de LDL a los 4 meses ACV Hemorrágicos
ACV Totales 3%
P (trend) = 0.6
2%
1%
1.6% 0.8%
3%
2%
0.9% 1%
0.6%
0.4%
0%
0% >80-100
P (trend) =0.12
>60-80
>40-60
<=40
0.2% 0.0%
>80-100 >60-80 >40-60
0.0% <=40
Resultados de Seguridad: Características Adicionales EA Oftalmológicos
Suicidio/Trauma 5%
P (trend) = 0.31
P (trend) = 0.27
10%
4% 3%
12%
2.6%
8%
2.9%
2.3%
6%
2%
6.9%
7.9%
>60-80
>40-60
6.5%
4.3%
4%
1%
0.5%
2% 0%
0% >80-100
>60-80
>40-60
<=40
>80-100
<=40
Efecto de la Incidencia de Cáncer por mmol/L de reducción LDL-C
Sitio del Primer cáncer
Eventos (%) Tratamiento Control (39.886) (39.865)
RR (IC 95%)
Gastrointestinal Genitourinario Respiratorio Mama (mujeres) Hematológico Melanoma Otros o desconocidos Cualquier sitio
Tratamiento mejor
Control mejor
¿HAY QUE TRATAR A LOS “PACIENTES EN RIESGO” Y NO A LOS “FACTORES DE RIESGO”?
Se acabaron las actualizaciones de las diferentes guías de cada factor de riesgo. Sólo será necesario conocer el riesgo vascular global del paciente que nos consulta para prevención primaria, ya que deberíamos tratar todo paciente con un evento vascular de cualquier tipo.
Riesgo ECV a 5 años cada 100 personas
Riesgo absoluto de Enfermedad Cardiovascular según la Presión Arterial Sistólica (de 110 a 180)
Riesgo ECV a 5 años cada 100 personas
Riesgo absoluto de Enfermedad Cardiovascular según el Colesterol total (de 4.0 a 8.0 mmol/L)
Efecto relativo y absoluto del Riesgo de ACV según los ensayos de disminución de la Presión Arterial
Reducción Riesgo Absoluto/5 años (IC 95%)
Pocos o ninguno tiene historia de ACV
La mayoria o todos tiene historia de ACV
1.4% (1.2% a 1.5%)
4.4% (3.4% a 5.4%)
Reducción Riesgo Relativo (IC 95%)
35% (29% a 41%)
24% (14% a 32%)
Tratamiento Control
ACV estimado a 5 años
Riesgo Relativo (IC 95%)
Efecto relativo y absoluto del Riesgo Enf. Coronaria según los ensayos de disminución del Colesterol
Reducción Riesgo Absoluto/5 años (IC 95%) Pocos o ninguno tiene historia de Enfermedad Vascular
La mayoria o todos tiene historia de Enfermedad Vascular
2.0% (1.7% a 3.0%)
3.4% (3.1% a 3.6%)
Reducción Riesgo Relativo (IC 95%)
24% (17% a 30%)
24% (18% a 21%)
Tratamiento Control
ACV estimado a 5 años
Riesgo Relativo (IC 95%)
Reducción de Eventos por mmol/L de reducción LDL-C Participantes con IM o EC previa
% de Eventos
Tratamiento Control
Eventos coronario Eventos evitados 30(24-37) x1000 (IC 95%)
Revasc. coronaria
A.C.V.
Eventos Vasculares
8(4-12)
48(39-57)
Revasc. coronaria
A.C.V.
Eventos Vasculares
12(9-16)
5(1-8)
27(20-34)
% de Eventos
Participantes sin IM o EC previa
Eventos coronario Eventos evitados 18(14-23) x1000 (IC 95%)
25(19-31)
Efectos de un I.E.C.A. (ramipril) en los Eventos Cardio-vasculares en pacientes de alto riesgo (9.297 pacientes ≥ 55 años con enf. vascular o diabetes) 20 18 16
17,8 14
14
12,3
12
9,9
% 10
Placebo Inh. ECA
8,1
8
6,1
4,9
6 4
3,4
2 0
Comb.
RR 22% (IC 95%) (14 - 30)
M/CV
IAM
26% (13 - 36)
20% (10 - 30)
ACV
32% (16 - 44)
HOPE Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 145-153
Efectos de un I.E.C.A. (ramipril) en la Muerte total, Cardio-Vasc. o No Card.-Vasc. en pac. de alto riesgo (9.297 pacientes ≥55 años con enf. vascular o diabetes) 14 12
12,2 10,4
10
%
8,1
8
6,1
6
4,1 4,3
4
Placebo Inh. ECA
2 0
RR (IC 95%)
M/Total
M/CV
16% (5 - 25)
26% (13 - 36)
M/noCV
+3% (15 a +26)
HOPE Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 145-153
Impacto Acumulativo de los Tratamientos de revención Secundaria en los Eventos Vasculare Eventos a 2 años 10 8
8 6
6 (%)
4,5
4
3
2,3
2 0 Placebo Aspirina β-Bloq. Estatinas
Reducción RR
0%
25%
25%
30%
IECA
25%
Impacto Acumulativo de los Tratamientos de Prevención Secundaria de la Mortalidad Eventos a 2 años 8
(%)
6
6 5,2 4
4
3,4
2,8
2 0 Placebo Aspirina β-Bloq. Estatinas
Reducción RR
0%
13%
23%
16%
IECA
16%
Impacto Acumulativo de la Perdida del Efecto de los Tratamientos de Prev. Sec. en los Eventos Vasculares
Eventos a 2 años 10 8
8
8
6.4
6 (%)
5.3 6
4
4.5
3.8
4,5
2
3 2.3
0 Placebo Aspirina β-Bloq. Estatinas
Perdida de efecto
0%
20%
30%
50%
IECA
40%
Distribución de Factores de Riesgo y Mortalida No mueren de ECI
Mueren de ECI 15% 5%
Colesterol sérico (mmol/l)
No mueren de ECI
Mueren de ECI
13% 5%
Presión arterial diastólica (mmHg)
Colesterol total (mmol/l)
Indice Masa Corp. (kg/m2)
Colesterol Md (mmol/l)
Indice Masa Corp. Md (kg/m2)
Población con PS >160 mmHg (%)
Población con colesterol >7 mmol/l (%)
Presión Sistólica (mmHg)
Población (%)
Población (%)
Población (%)
FACTORES DE RIESGO Y ENFERMEDAD EN EL MUNDO GLOBAL
Presión Sistólica Md (mmHg)
Distribución de la Pr. Art., Colesterol y IMC en 14 poblaciones diferentes
FACTORES DE RIESGO Y ENFERMEDAD EN EL MUNDO GLOBAL “Tiene poco sentido esperar que los individuos se comporten diferente de sus pares; es más apropiado buscar un cambio general en las normas conducta y en las circunstancias que facilitan su adopción.” Geoffrey Rose, 1992 Para la inmensa mayoría de las enfermedades “la naturaleza se nos presenta como un proceso o continuo, no una dicotomía.” Eso lo llevó a uno de los axiomas fundamentales en medicina preventiva: “un gran número de gente expuesta a un pequeño riesgo puede generar muchas más casos que un pequeño número expuesto a un riesgo alto”
Disminución proporcional y similar del riesgo cardiovascular al descender diferentes parámetros fisiológicos ↓ Riesgo card.vasc. (%)
35 mg/dl de ↓ C-LDL 20 mmHg ↓ Presión Arterial Sistólica 10 mmHg ↓ Presión Arterial Diastólica 1U ↓ BMI (aprox. 3 kg peso)
–30% –50% –50% –10%
Valores de Colesterol Total en distintas civilizaciones y especies afines al hombre 208
210
Colesterol Total (mg/dL)
190 170 150
140
130 105
110 90
70
70 50 Adultos Mod.
Cazad-Recol.
Primates
Mamiferos
Alimentos de la dieta occcidental no disponibles antes de la agricultura 72,1
70
% de energia
60 50 40 30 20 10
23,9 18,6
17,6
10,6 1,4
0 Leche y derivados
Granos y Cereales
Azucar refinadas
Aceites veg. ref.
Alcohol
Total
(Cordain L y col. J Clin Nutr 2005;81:341-54)
Valores de Variables Fisiológicas
(valores promedio en las Sociedades Occidentales Actuales y de las Sociedades Prehistóricas a los 60 años) % actual Variables Valores Valores Fisiológicas Prehist. Actuales Prehistórico Pr. Art. (mmHg) Sistólica Diastólica
110 70
140 80
<1% <5%
Colesterol (mg%)
122
228
<1%
27
10%
1.2
<5%
I.M.C. (kg/m2) 22 ↓Densidad osea en la menopausia (% por año) 0.6
Composición de las diferentes Dietas históricas Dieta Paleolítica
Dieta Actual
Dieta USDA (abril 2005)
Energía total (%) Proteínas
34
Carbohidratos Grasas
45 21
12
17 46
53 42
30 Relación P:S 1.4
1,4
0.5
Colesterol (mg) 210
559
600
46
20
666
4600
Fibras (g) 31 Sodio (mg) 1450
FACTORES DE RIESGO Y ENFERMEDAD EN EL MUNDO GLOBAL Si los factores de riesgo de las enfermedades responden a un “estilo de vida” hablaríamos de comportamientos Individuales y culparíamos a la víctima En realidad deberíamos hablar de “modo de vida”, la categoría sociológica que refleje en forma sistemática las condiciones económicas, sociopolíticas y culturales que son las formas características, estables y repetidas de la vida cotidiana de las personas y las colectividades.
•
Prevención de Enfermedades Cardiovasculares Dietas: recomendaciones generales Dieta hipograsa – Se cumple poco. No hay evidencias de beneficio en ensayos prospectivos. Beneficios sobre puntos secundarios
•
Frutas y vegetales – Se cumple. Evidencias solo de ensayos observacionales con sesgos. Podría ser beneficiosa asociado a pescados y en puntos secundarios.
•
Fibras – Se cumple. Puede ser peligroso. No debe indicarse sistemáticamente.
•
Incremento de Omega 3 (dieta o suplementos) – Se cumple. Claro beneficio en reducción de la mortalidad – Limitaciones: evaluado en grupos con pocos hipolipemiantes