Fracturas Expuestas Dr. HUGO DOBLES Hospital Calderón Guardia
Definición
Comunicación del foco de fractura con el medio externo
Fracturas Expuestas
Son siempre una emergencia quirúrgica. El tratamiento se debe instaurar lo antes posible. La cantidad de secuelas depende de muchos factores, sin embargo el tiempo transcurrido entre la lesión y el inicio del tratamiento es uno de los más importantes.
Fracturas Expuestas Se consideran heridas contaminadas desde el accidente, sin embargo después de 12 horas se consideran infectadas. Son causa también de shock, por sangrado, por dolor y por lesiones asociadas.
Fracturas expuestas Microbiología Los microorganismos que contaminan la herida varían de acuerdo a la zona geográfica, la temperatura, etc. 60-70% de los cultivos dan positivos por contaminación, antes de que se instaure el tratamiento.
Fracturas expuestas Microbiología
El contaminante más frecuente después del arribo al Hospital es el Staphilococcus aureus. Se pueden encontrar también gram negativos como la E. Coli y la Pseudomona. Si la inoculación de microorganismos es grande inicialmente, la posibilidad de infección es mucho mayor.
Clasificación Gustillo
Grado I: herida de exposición menor o igual a 1 cm. - Sin contaminación importante de la herida. - Sin conminución ósea.
Clasificación Gustillo Grado II: herida de exposición mayor a un 1 cm. - La lesión de partes blandas no es extensa. - No flaps ni avulsiones. - no conminución ósea.
Clasificación Gustillo
Grado III: Heridas extensas con pérdida de sustancia de grado variable, y contaminación importante. Con lesión arterial o pérdida ósea
Clasificación (Sigue...)
Grado III a: El tejido blando cubre adecuadamente el tejido óseo, a pesar de lo extenso del daño
Clasificación (Sigue...)
Grado III b: herida amplia, con pérdida de sustancia, que no permite cubrir adecuadamente el hueso, deja descubierto el tejido óseo, la contaminación de la herida es extensa.
Clasificación (Sigue...)
Grado III c: fractura expuesta con lesión de arteria principal, que requiere reparación quirúrgica
Fractura Expuesta Grado I
Fractura Expuesta Grado II
Fractura Expuesta Grado IIIa
Fractura expuesta grado III b
Fractura expuesta grado III c
Lesiones Óseas con gran riesgo de sepsis
Lesiones por mordedura
Lesiones óseas con gran riesgo de sepsis
Lesiones con implementos agrícolas
Lesiones óseas con gran riesgo de sepsis Herida punzante en calcáneo.
Principios de Tratamiento Prevención de la infección. Cicatrización de las partes blandas. Consolidación ósea. Restauración de la anatomía. Recuperación funcional temprana.
Fases de tratamiento I-Manejo inicial en emergencias, (ABC). II- Operación inicial: -Debridación y lavado quirúrgico. -Estabilización ósea.
Fases de tratamiento III. Operaciones secundarias: -Reconstrucción de piel y tejidos blandos. - Reconstrucción ósea.
IV. Rehabilitación.
Manejo Inicial Valoración integral del estado general del paciente. Manejo del shock y de lesiones asociadas. Medidas generales de resucitación (A,B,C...).
Manejo Inicial
Manejo prehospitalario Apósito seco y estéril, evita sangrado y mayor contaminación Férula posterior
Manejo Inicial
Tracción cuidadosa y realineamiento del miembro Dejar extremo distal del miembro descubierto para valorar condición distal neurológica y vascular
Manejo inicial
Vía para restituir líquidos y pasar antibioticoterapia. Sacar muestras sanguíneas.
Toxoide tetánico
0.5 CC IM de DT en forma profiláctica. Se utiliza en la mayoría de los pacientes. Solo si sabe que ha tenido refuerzos recientes no es necesario.
Antibiótico terapia Cefalosporina de primera generación en todos los pacientes. Se agrega un aminoglucósido en los grados III, o en los muy contaminados. Se agrega además Penicilina Sódica, en accidentes ocurridos en fincas o en ambientes agrícolas, por el riesgo de Clostridium.
En Sala De Operaciones
Se toman muestras de tejido para frotis y cultivo, antes y después del lavado quirúrgico
Lavado quirúrgico
En sala de operaciones, con anestesia general o regional Lavado quirúrgico exhaustivo, así como debridación Irrigación continúa abundante con suero fisiológico
Manejo de las partes blandas Es lo más importante en una fractura expuesta. Heridas de ampliación se realizan para el adecuado lavado y debridación. Generalmente se deja herida de exposición abierta, y se pueden aproximar los bordes de las heridas de ampliación.
Manejo de partes blandas Se pueden realizar colgajos, injertos, etc., para cubrir tejido óseo. Pueden hacerse de emergencia o diferidos. Nunca debe de existir tensión en los tejidos blandos. Deben retirarse cuerpos extraños y tejido desvitalizado.
Manejo de partes blandas
No se deben dejar expuestos por probabilidad de necrosis: 1- Tejido óseo 2- Tejido nervioso 3- Vasos sanguíneos
Manejo del tejido óseo Es secundario en el tratamiento de las fracturas expuestas Primero se requiere una adecuada cobertura cutánea, y una herida limpia y libre de tejido necrótico
Osteosíntesis Se puede realizar en el momento del lavado quirúrgico de acuerdo a la experiencia del cirujano. Las osteosíntesis intramedulares son de elección en casos grado I o II. No se recomienda el uso de placas o tornillos que puedan quedar expuestos al medio ambiente.
Osteosíntesis En fracturas expuestas grado III, lo ideal es el uso del tutor externo. Permite estabilización ósea y la adecuada curación diaria de la lesión. Facilita la valoración de la evolución clínica.
Fijadores externos
Aplicación en diáfisis tibial
Fijadores Externos
Mantienen alineamiento de fractura Permiten adecuada curación de las partes blandas
Ejemplos
Fractura expuesta por herida arma de fuego
Ejemplos
Resultado clínico
Fractura expuesta grado I
Exposición con lesión en piel menor de 1 cm.
Fractura expuesta grado II
Uso del tutor externo Herida mayor de 1 cm.
Resultado Clínico
Lesión ósea mayor que la herida
Fractura Grado III a
Fractura de Monteggia
Fractura expuesta IIIa
Lesión extensa de partes blandas Reparación secundaria con una placa Cirugía definitiva diferida
Fractura expuesta grado IIIc
Ruptura de la arteria braquial
Fractura expuesta Complicaciones
Nótese la isquemia de la mano Lesión mínima de partes blandas Generalmente por traumas contusos
Complicaciones Tempranas: 1-Sangrado y shock. 2-Lesiones vasos y nervios. 3-Necrosis piel y tej blandos. 4-Sepsis, gangrena gaseosa.
Complicaciones
5-Osteomielitis aguda. 6-TVP, TEP. 7-Embolismo graso. 8-Amputación.
Complicaciones Tardías: 1- Pseudoartrosis 2- Osteomielitis crónica 3- Amputación 4- Mal alineamiento 5- Rigidez articular 6- Artrosis
Rehabilitación Se inicia de la manera más temprana posible. Las osteosíntesis tempranas permiten una movilización más rápida, menor atrofia muscular.
Rehabilitación No se deben iniciar terapias en el agua hasta cicatrización de las heridas. La rehabilitación se mantiene hasta la recuperación completa del paciente.
MUCHAS GRACIAS!