Fractura Escapula.pptx

FRACTURA DE ESCAPULA Y CLAVICULA DR. CESAR DAVID MEJIA RUEDA R1 TYO

FRACTURAS DE ESCAPULA

ANATOMIA

ANATOMIA

GENERALIDADES • • • •

Fracturas infrecuentes 3-5% de las fx de la cintura escapular 0.4-1% de todas las fx Edad Media: 35-45 años

• HOMBRO FLOTANTE: 25% DE LOS CASOS

MECANISMO DE LESION • Traumatismos indirectos – Carga axial sobre brazo extendido (cuello, glenoides, intraarticular) – Traumatismos de alta energía (cuerpo)

• Traumatismos directos en el ángulo del hombro (acromion, coracoides) • Automóvil – 50% • Motocicleta – 11-25%

SIGNOS Y SINTOMAS • Brazo en aducción contra el tórax, evitando todos los movimientos • Aspecto aplanado del hombro – FX desplazadas • Dolor a la inspiración

• 35-98% lesiones asociadas

LESIONES ASOCIADAS • • • • • • •

Contusión pulmonar 11-54% Fractura de clavícula 23-39% Lesiones del plexo braquial (acromion y cuerpo) Lesión arterial 11% Fracturas craneales 24% Lesiones cerradas de la cabeza 20% Lesiones asociadas de columna

• TASA DE MORTALIDAD 15%

HALLAZGOS RX • AP y LAT real de la escápula – Reborde glenoideo anterior, cuerpo y acromion

Fractura del cuerpo de la escapula desplazada con una posición en bayoneta

Fractura glenoidea anteroinferior

HALLAZGOS RX • Escotadura cefálica o Stryker -- Fractura de la coracoides

AO

CLASIFICACION • Zdravkovic y Damholt:

– I – CUERPO – II – FX DE LA APOFISIS • CORACOIDES • ACROMION

– III - FX ANGULO SUPEROLATERAL • CUELLO • GLENOIDES

FX INTRAARTICULARES DE LA GLENOIDES • Clasificacion de Ideberg – I – REBORDE GLENOIDEO • IA – Anterior • IB – Posterior

– II - TRANSV U OBLICUAS A TRAVES DE LA FOSITA GLENOIDEA • CABEZA HUMERAL LUXADA

– III – OBLICUA A TRAVES DE LA GLENOIDES – IV – HORIZONTAL – V – FX QUE SEPARA LA MITAD INF DE LA GLENOIDES – VI – CONMINUCION SEVERA

FX ACROMIALES • Kuhn et al. – I- MINIMAMENTE DESPLAZADAS – II – DESPLAZADAS SIN REDUCIR ESP. SUBACROMIAL – III – REDUCEN EL ESPACIO SUBACROMIAL

• I Y II – NO QX

FX CORACOIDES • Ogawa et al. – PROXIMALES • • • •

Separacion acromioclavicular Fractura de clavicula Fractura sup. de la escapula Fractura glenoidea

– DISTALES A LOS LIG. CORACOCLAVICULARES

OPCIONES DE TRATAMIENTO • FRACTURAS GLENOIDEAS (INTRAARTICULARES) • La mayoría no requiere tratamiento quirúrgico • Tratamiento QX: – Afección ¼ del rodete glenoideio – Inestabilidad del hombro

• FRACTURAS TIPO II – Fx transversa u oblicua a través de la glenoides quedando la glenoides inferior como fragmento libre – Requiere Reducción Abierta

• FRACTURAS TIPO III: – – – – –

Afectan 1/3 superior de la glenoides e incluye coracoides A menudo acompañada de Acromion Goss : RAFI escalón +5mm Abordaje anterior Colocación de Tornillo Glenoideo

• FRACTURA TIPO IV – FX HORIZONTAL GLENOIDEA A TRAVÉS DEL CUERPO HASTA EL BORDE VERTEBRAL – RAFI CUANDO EXISTEN ESCALONES O DESPLAZAMIENTO

• FRACTURA TIPO V – COMBINACIÓN DE LOS TIPOS II Y IV – LA MAYORÍA PRODUCTO DE TRAUMATISMOS DE ALTA ENERGÍA – TTO CONSERVADOR SE LA CABEZA HUMERAL SE ENCUENTRA BIEN CENTRADA

• FRACTURA TIPO VI – GRAVEMENTE CONMINUTA – SE TRATA MEJOR MEDIANTE MOVILIZACION PRECOZ

FRACTURAS DE LA CORACOIDES • PRODUCTO DE IMPACTO DIRECTO EN LA CORACOIDES O ANGULO DEL HOMBRO • PUEDEN ACOMPAÑARSE CON UNA LX A-C • PUNTA DE LA CORACOIDES PUEDE AVULSIONARSE POR ACCIÓN DEL MÚSCULO BICEPS Y CORACOBRAQUIAL • FRACTURA POR FATIGA “DEL TIRADOR”

FX DE LA CORACOIDES • PROYECCIÓN AXILAR O UNA AP CON INCLINACIÓN CEFÁLICA DE 35-60° • PROYECCIÓN DE STRYKER UTIL • RX CON PESO EN LOS BRAZOS • TRATAMIENTO – – – –

Quirúrgico Vs no quirúrgico ¿? Qx en caso de fx gravemente desplazada En caso de compresión del Plexo RAFI con c. Steinmann

Fx del Cuerpo de la Escápula • Traumatismos directos violentos • Contracciones repentinas de músculos divergentes • Proyecciones AP y Lat reales

• TRATAMIENTO NO QX • No es necesaria una reducción a la anatomía normal • Hielo e inmovilización

Fx del Cuerpo de la Escápula • 1ª semana: ejercicios pendulares • Puede recidivar el dolor hasta que la consolidación este completa • Se busca la recuperación completa de la movilidad

Fx del Cuello de la Glenoides (extraarticulares) • • • •

2° tipo más común Traumatismo directo Caída sobre el ángulo del hombro o mano extendida RX y TC

• Tto conservador: Buenos Resultados

• Fx desplazada del Cuello: – +40° de angulación y +1cm de desplazamiento medial – +5mm de desplazamiento en la glenoides – Medialización de la glenoides +30mm : lesión severa, inestable

• Métodos para medir el desplazamiento angular de la glenoides – Angulo glenopolar (GPA) – Mide la malalineacion lateral de la glenoides – Se utiliza una AP SImple

• Otro método es medir el ángulo de inclinación de la glenoides en una AP del hombro lesionado • +20°

• Indicadores de Tratamiento quirúrgico – Controvertido – Resultados semjantes en fx desplazadad de 5mm o menos – Desplazamiento medial +30mm es QX

• CUELLO ESCAPULAR – – – –

Desplazamiento significativo Lx recurrente de la cabeza humeral Lx persistente de la glenoides Fx desplazada intraarticular

• CUERPO DE LA ESCAPULA – TTO CONSERVADOR EN EL 90% DE LOS CASOS

• CAVIDAD GLENOIDEA – ASOCIADAS CON INESTABILIDAD E INCONGRUENCIA ARTICULAR – LA MAYORIA PUEDE TRATARSE CONSERVADORAMENTE

• INDICACIONES: – Inestabilidad o cualquier fx con escalón +5mm

FRACTURAS DE CLAVÍCULA

Incidencia • 2.6% - 10% de todas las fracturas • Incidencia anual oscila entre 29 y 64 por cada 100,000 H/A • + frecuente hombres jóvenes menores de 25 años, después son más comunes en hombres mayores de 55 años y mujeres mayores de 75 años.

Mecanismo de lesión • • • • • • •

Lesión en actividad deportiva Trauma directo Caídas de altura Accidentes en vehículos automotores Contusión en la región externa de hombro-brazo Heridas por proyectil de arma de fuego Alteraciones en la estructura ósea, sea por trastornos metabólicos o enfermedades locales

Desplazamiento de fractura

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Signos y Síntomas • • • • • • • •

Dolor Pérdida de la función del brazo Deformidad Movilidad anormal Aumento de volumen Equimosis Crepitación ósea Deformidad de la cintura escapular

Lesiones acompañantes • Fractura-luxación esternoclavicular • Fractura-luxación acromioclavicular • Hombro flotante (Fractura de clavícula, cuello y escapula del mismo lado) • Fractura de clavícula y fractura del 1er arco costal del mismo lado • Fractura de clavícula con luxación gleno-humeral del mismo lado

Estudios de gabinete • Radiografía simple en proyección anteroposterior, del hombro afectado. • Radiografía simple con proyección postero-anterior a 15 grados. • Sospecha presencia de neumotórax o hemotórax solicitar radiografía simple de tórax. • Tomografía axial computarizada (tac) cuando la fractura se encuentra en cualquiera de los extremos de la clavícula, por la posibilidad de lesión intra-articular

AO

Clasificaciones • Allman (año 1967) clasifico las fracturas de clavícula tomado en cuenta solo la localización anatomica

Clasificaciones • Neer (año 1968) clasifico las fracturas laterales en no desplazadas (Tipo I) y desplazadas (Tipo II) • Las fracturas laterales desplazadas fueron subclasificadas de acuerdo a la integridad de los ligamentos coronoide y trapezoide. • Craig (año 1990) modifico la clasificación de Neer con la inclusión de la subdivisión de las fracturas en mediales y laterales.

Clasificación (Craig) • Grupo I: fractura de tercio medio.

Clasificación (Craig) • Grupo II: fractura del tercio externo.

Clasificación (Craig) • Grupo III: fractura del tercio medial o proximal.

Tercio medial • Habitualmente no desplazadas o con desplazamiento mínimo, raramente se asocian con lesión de la articulación esterno-clavícular • La mayoría requieren manejo conservador. • Tratamiento quirúrgico son las que presentan: – – – –

Riesgo de desplazarse Tejidos blandos muy daños Paciente politraumatizado Hombro flotante

Tercio medio • Se presentan con mayor frecuencia son las del tercio medio • El tratamiento de primera elección es el conservador, siempre y cuando no se encuentren desplazadas. • Las indicaciones de tratamiento quirurgico son: – – – – – – – –

Lesiones graves sobre la pielque cubre la clavícula Fracturas abiertas Lesión neurovascular Politraumatizado Hombro flotante Acortando entre 1.5 y 2 cm Razones cosméticas Deformidad evidente

Tercio lateral • La mayoría se presentan sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo y extra-articulares, por lo que al igual que las fracturas del tercio medial y medio, estas fracturas se tratan generalmente con manejo conservador. • La indicación de tratamiento quirúrgico depende de la estabilidad de los segmentos de la fractura, del desplazamiento y de la edad del paciente. • La integridad del ligamento coracoclavicular juega un papel importante en la estabilidad del fragmento medial.

Tratamiento Los objetivos del tratamiento tanto conservador como quirúrgico son: • • • • • •

Estabilización eficaz de la fractura a la mayor brevedad Unión solida a nivel de la fractura Evitar complicaciones por iatrogenia Movilización temprana de la extremidad afectada Restaurar la función del miembro torácico lesionado Regreso a las actividades laborales tan pronto sea posible • Minimizar la deformidad

Tratamiento conservador • No se recomienda en ningún momento, realizar maniobras de reducción a nivel de clavícula, porque las fracturas de clavícula usualmente son inestables y no hay forma de brindar soporte externo. • Ningún vendaje reduce una fractura desplazada

• El vendaje tipo Velpau y el vendaje en”8” pueden producir lesión dérmica y/o compresión del paquete neurovascular.

Tratamiento conservador • Se recomienda el uso de “cabestrillo” con la finalidad de inmovilizar la extremidad del lado en que se encuentra la fractura de la clavícula. • El tiempo de recuperación de las fracturas de clavícula que son manejadas en forma conservadora es en promedio de 30 días.

Tratamiento quirúrgico • Hasta la fecha el tratamiento conservador ha sido el manejo de lección de las fracturas de clavícula, principalmente las del tercio medio. • En personas con mucha actividad física que necesitan recuperarse en forma rápida, para regresar lo más pronto posible al nivel de actividad que realizaba antes de la fractura, podrá considerarse el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico Las fracturas de clavícula con indicación absoluta •

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Fractura expuesta (Independientemente del grado) Fractura con inminencia de exposición Lesión neurológica y/o vascular asociada Fractura de ambas clavículas Fractura con compromiso pleuropulmonar Hombro flotante, con desplazamiento de la escapula mayor a 2 cm. Fractura de clavícula con tórax inestable

Las indicaciones relativas para tratamiento quirúrgico consideran: • • • • • • • • • •

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edad del paciente Actividad del paciente Fractura de clavícula desplazada de 1,5 a 2 cm. Fractura de clavícula en el tercio distal, irreductible e inestable Alteraciones neurológicas Enfermedad de Parkinson o Parálisis Cerebral Infantil Convulsiones Politraumatizado Traumatismo Craneoencefálico Hombro flotante con desplazamiento menor a 2cm de la fractura de escapula Pacientes con intolerancia a la inmovilización (Psiquiátrico) Fractura de clavícula y humero del mismo lado (ipsilateral)

Osteosíntesis • • • • • • • • • • • • • •

Placas: Placas de bajo contacto (siglas en ingles LCP ) Placas de compresión dinámica (siglas en ingles DCP) de 3.5 mm. De reconstrucción de 3.5 mm recta - curva Placa gancho Tercio de caña Placa en T con tornillo 3.5 al acromion Banda de Tensión Clavos y tornillos: Hagie Steinman 3.5 y 4mm Kirschner cruzados Alambre Asif Tornillo de Bosworth

Vigilancia postquirúrgica • • • • • • • • • •

Hematoma – Hemorragia Aumento de volumen inmediato Sangrado evidente herida Sangrado en regiones anatómicas vecinas Presencia de sangre fresca Dolor edema o Impotencia funcional Infecciones necrosis tejido Exposición de tejido óseo

Complicaciones • La seudoartrosis incidencia varía entre el 2 y 15%. • Existen tres factores de riesgo que incrementan la incidencia de seudoartrosis: – Falta de contacto a nivel cortical de los fragmentos – Pacientes mujeres – Presencia de fractura conminuta

• Con el uso de las placas de bajo perfil como la de tercio de caña y de reconstrucción de 2.7mm, aumenta la incidencia de seudoartrosis hasta un 12%. • La artrosis acromio-clavicular. • Las complicaciones en estructuras anatómicas adyacentes a la clavícula son raras: – – – –

Desgarro de la vena subclavia Neumotórax Embolia gaseosa Lesión del plexo braquial