Formulir_pemeriksaan_kesehatan.docx

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS SEBELAS MARET TAHUN 2016 A. INFORMASI CALON MAHASISWA BARU Nomor Pendaftaran Nama Program Studi

:

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Antropometri Tinggi Badan Berdiri Tinggi Badan Duduk Berat Badan 2.

: : :

Postur dan Anggota Gerak Postur

Anggota Gerak Normal Deformitas Kelemahan Kelainan Gait

Normal Kifosis Lordosis Skoliosis 3. Fungsi Radiovaskuler Denyut Nadi Istirahat Suara Jantung

: x/menit : Normal/Tidak (Pilih salah satu)

4. Fungsi Pernapasan Frekuensi pernapasan Suara Pernapasan Saluran Napas

: : :

x/menit Normal/Tidak (Pilih salah satu) Normal/Obstruksi (Pilih salah satu)

5. Indera dan Verbal (Berikan tanda cek () apabila ada kesesuaian) a. Mata Normal Buta Warna Julig Minus/Silindris

b. Telinga Normal Tuli Obstruktif

c. Wicara Normal Gagap/Latah Tuna Wicara C. KESIMPULAN Kesimpulan dari poin di atas dinyatakan

Sehat/Tidak Sehat Pemeriksa

(Nama, Tanda Tangan dan Cap Institusi)