Formulir Pendaftaran.docx

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA PERIODE 2019

Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto Telp/Fax (0331) 323450, Email: [email protected]

FORMULIR PENDAFTARAN KEPANITIAAN

I. BIODATA DIRI Nama Lengkap

: Maviratul Husniyeh

NIM

: 162310101246

Agama

: Islam

No. Hp / WA

: 0838 5351 2524

Alasan memilih kepanitiaan

: Ingin menambah pengalaman serta ikut berpartisipasi dalam acara yang diadakan FKEP

Riwayat kepanitiaan yang pernah diikuti : No 1 Diklat kandaga 2. Simulasi kandaga 3 NSCN 4 5

Kepanitiaan

Jabatan Sie danus Sie acara Sie kognit

Pilihan rancangan kegiatan BEM FKEP UNEJ 2019 : Pilihan Rancangan Kegiatan No 1

Nama Kegiatan SCI-JNC (Pekan Ilmiah Fkep UNEJ)

Sie PH Sie LKTI Sie Semnas Sie BNSC Sie Poster Publik Sie Perkap Sie Konsumsi Sie Danus Sie Humas Sie KSK Sie PubDekDok Sie Transkom

Pilihan Rancangan Kegiatan (Prioritas) 3

Pilihan Jabatan Sie lkti Sie konsumsi

Alasan Menambah pengalaman, karena sebelumnya belum pernah dalam sie tersebut

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA PERIODE 2019

2

3

4

5

6

7

8

Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto Telp/Fax (0331) 323450, Email: [email protected] P2 MABA PH 7 Sie konsumsi Menambah (Pembinaan dan Sie Acara Sie kesehatan pengalaman pengembangan Sie Humas mahasiswa baru) Sie PubDekDok Sie Konsumsi Sie Perkap Sie KPP Sie Kesehatan LKMM-TD PH 6 Sie konsumsi Menambah (Latihan Sie Acara pengalaman, karena Keterampilan Sie Humas sebelumnya belum Manajemen Sie PubDekDok pernah dalam sie Mahasiswa Sie Konsumsi tersebut Tingkat Dasar) Sie Perkap Sie Danus Festival PH 2 Sie konsumsi Menambah Muharram Sie Acara pengalaman, karena Sie Humas sebelumnya belum Sie Perkap pernah dalam sie Sie Konsumsi tersebut Sie Danus Sie PubDekDok Dies Natalis Fkep PH 1 Sie konsumsi Menambah UNEJ Sie Acara Sie humas pengalaman, Sie Humas terutama dalam sie Sie Perkap humas Sie Danus Sie Pubdekdok Sie Konsumsi Nursing Sport PH 5 Sie konsumsi Menambah Sie Acara pengalaman serta Sie Humas menyediakan Sie PubDekDok makanan dalam Sie Konsumsi kegiatan Sie Danus Sie Perkap Sie Kesehatan Workshop PKM PH 4 Sie konsumsi Menambah Sie Acara Sie humas pengalaman serta Sie Humas menyediakan Sie PubDekDok makanan dalam Sie Konsumsi kegiatan Sie KSK Sie Perkap Musyawarah PH 8 Sie konsumsi Menambah Wilayah Sie Acara pengalaman serta Sie Transakom menyediakan Sie Humas makanan dalam Sie Perkap kegiatan Sie PubDekDok Sie Danus Sie Konsumsi

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA PERIODE 2019

9

Prognosis

Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto Telp/Fax (0331) 323450, Email: [email protected] PH 9 Sie konsumsi Menambah Sie Acara pengalaman serta Sie Humas menyediakan Sie PubDekDok makanan dalam Sie Konsumsi kegiatan Sie Perkap Sie Danus

Syarat dan ketentuan BIG OPREC : 1. Mahasiswa aktif Fakultas Keperawatan Universitas Jember. 2. Dapat bekerja sama dan bertanggung jawab dalam kegiatan. 3. Dapat berpikir kritis dan inovatif. 4. Membawa Fotokopi KTM. 5. Mencetak form yang telah diisi dan dibawa ketika wawancara. NB : Setiap Mahasiswa harus memprioritaskan semua kepanitiaan, akan tetapi kepanitiaan yang di prioritaskan di beri label angka 1 (satu) pada tabel. Contoh : prioritas kepanitiaan yang ingin diikuti, 1. LKMMTD 2. P2MABA 3. Workshop PKM. Kemudian mengisi di kolom tabel prioritas LKMMTD adalah angka 1. Kemudian P2MABA angka 2, Workshop PKM angka 3 dan seterusnya sampai 9 daftar kepanitiaan itu terisi. Dalam 1 kepanitiaan diwajibkan memilih maksimal 3 sie yang dikehendaki sesuai dengan prioritas. Contoh : pada kepanitiaan LKMMTD memilih Sie Humas, Sie Perkap, dan Sie Acara maka pada kolom pilihan jabatan dituliskan ketiganya sesuai dengan prioritas pilihan dan dikolom alasan dituliskan alasan mengapa memilih sie tersebut. Contoh : alasan saya memilih sie Humas karena, alasan saya memilih die Perkap karena dan alasan saya memilih sie acara karena.

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA PERIODE 2019

Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto Telp/Fax (0331) 323450, Email: [email protected] SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Maviartul Husniyeh NIM : 162310101246 TTL : Jember, 16 Oktober 1998 Alamat: Jl. Kalimantan 1 No 45 C

Menyatakan dengan sebenarnya: Telah membaca dan menyetujui syarat pendaftaran serta tata tertib di atas dan siap menerima keputusan penanggung jawab apabila terjadi pelanggaran Surat keterangan ini dibuat untuk pemenuhan syarat calon Anggota kepanitiaan.

Jember, 27 Februari 2019 Yang membuat pernyataan,

(Maviratul Husniyeh) NIM 162310101246