Formulir Pendaftaran Dpm

KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT TAHUN 2018 Jl. Brigjend H. Hasan Basri Gedung Kemahasiswaan Hasanuddin Madjedi, Banjarmasin. KPUM_ULM

082153058075 (Wedrin Julianda)/082153675585 (Nur Azizah)

@izu1305a

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA INDEPENDEN DPM UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT 2017 - 2018 Form 1

BAKAL CALON ANGGOTA INDEPENDEN DPM UNLAM 2017/2018 Nama Lengkap

:

Photo

NIM

:

3x4

Tempat/tanggal lahir : Agama

:

Jenis Kelamin

:

Fak/Prodi/angkatan : IPK

:

Nomor Telepon/HP

:

E-mail

:

Alamat

:

Motto Hidup

:

Pengalaman Organisasi*: NO

NAMA ORGANISASI

JABATAN

Dengan ini saya menyatakan diri siap mencalonkan diri sebagai calon anggota DPM Universitas Lambung Mangkurat periode 2017/2018, pengisian formulir ini saya lakukan dengan penuh kesadaran serta kebenaran yang dapat dipertanggung jawabkan.

……………, Desember 2018 Materai Rp. 6000

(…………………………….) NIM *Wajib melampirkan bukti sertifikat/surat keterangan yang mendukung.