Formulir Daftar Ulang

FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN AKADEMIK ……………/.………

Kepada Yth. Rektor u.p Kepala BAAK Universitas Sriwijaya Saya yang bertanda-tangan di bawah ini : a. Nama b. Tempat/tanggal lahir c. Asal SMU d. Alamat SMU

: : : :

e. Jalur seleksi penerimaan (lingkari salah satu

: a. Seleksi nasional (SPMB) b. Seleksi PMP c: Seleksi PBKD d. Seleksi lokal (USM, UML, konsorsium) e. Tugas belajar f. Lain-lain, sebutkan .............................................................

f. No.Test g. Alamat tinggal

: :

h. No.Telepon/HP

:

bermaksud melaksanakan registrasi sebagai mahasiswa Universitas Sriwijaya: Fakultas/Program Jurusan/Program studi Strata pendidikan Kelas

: : : ............................... (D1,D2,D3,D4, S1,S2,S3, Spesialis) : Reguler/Non-reguler/Ektensi/Apiliasi/ ................................

Terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai berikut: a. Surat keterangan kelulusan seleksi/penggilan registrasi/No.test (asli dan foto copy). b. Ijazah asli atau surat keterangan lulus ujian nasional asli dari kepala sekolah dan dibubuhi foto beserta 1 lembar foto copynya yang telah dilegalisir. c. Surat keterangan berkelakuan baik. d. Surat keterangan berbadan sehat dan bebas narkoba dari UPT klinik Unsri (Asli) e. Pas foto berwarna, 2x3 dan 3x4, masing-masing 1 lembar. f. Tanda bukti pembayaran SPP, registrasi, DPU dll. yang ditetap oleh universitas melalui rekening no: ………………………pada Bank: ……………………………… total sebesar Rp ………………………………… (Asli dan foto copy). g. Tanda bukti pembayaran sumbangan khusus dll. yang ditetapkan oleh Fakultas/Program melalui rekening no: …………………………pada Bank: …………………… total sebesar Rp ………………………………… (Asli dan foto copy). h. Formulir berkas registrasi (Surat Pernyataan Mahasiswa; Surat Pernyataan Orang Tua/wali; Kartu Data Induk Mahasiswa; dan blanko pembuatan Kartu Pengenal Mahasiswa/KPM). i. Lain-lain, sebutkan ................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. Indralaya, ..................................... Calon mahasiswa, ybs.

........................................