Formulir Beasiswa Pertamina Sobat Bumi.docx

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PERTAMINA SOBAT BUMI TAHUN 2016 DATA DIRI Nama

: YUDHA ABDUL GANI

Tempat Tanggal Lahir

: JAKARTA, 23 JUNI 1995

Alamat asal/ Rumah

: ASRAMA PUTRA UNIVERSITAS PATTIMURA POKA AMBON

No Telp Rumah

:-

Alamat: kost/kontrak/ apartement

:-

Nomer HP & Email

: 082199021137 / [email protected]

Agama

: ISLAM

Jenis Kelamin: L / P

RIWAYAT PENDIDIKAN SPP

: Rp -

NIM

: 201470004

UKT

: Rp. 2.500.000,00

Universitas/Institut

: UNIVERSITAS PATTIMURA

IPK

: 3,51

Fakultas

: TEKNIK

IP Smt-1 : 3,70

IP Smt-3 : 3,35

Jurusan/ Prodi

: MESIN / SISTEM PERKAPALAN

IP Smt-2 : 3,65

IP Smt-4 : 3,45

Lavel

Nama Sekolah

Daerah/ Alamat

SD/MI

SD BPS&K IX

CIKAMPEK

SMP/MTs

SMP 1 CIKAMPEK

CIKAMPEK

SMA/SMK

SMA 2 CIKAMPEK

CIKAMPEK

DATA KELUARGA Nama Ayah

: AHMADI

Nama Ibu

: KATMINIATI

Alamat

: PERUM BUMI INDAH PESONA BLOK DC 3 NO 5 RT 01 RW 14 CIKAMPEK BARAT 41373

Alamat

: PERUM BUMI INDAH PESONA BLOK DC 3 NO 5 RT 01 RW 14 CIKAMPEK BARAT 41373

No Telp/HP

: 081286151183

No Telp/HP

: 081283958107

Pekerjaan*

: TNI-AD / KOPRAL KEPALA

Pekerjaan*

: IBU RUMAH TANGGA

Penghasilan

: Rp. 2.500.000-3.000.000

Penghasilan

: Rp -

(rata-rata/bln)

(rata-rata/bln)

Jumlah Saudara Kandung : 1 orang Jumlah tanggungan yang menjadi beban keluarga : 2 orang * sebutkan jenis pekerjaan secara detail (termasuk jabatan/pangkat jika ada)

RIWAYAT BEASISWA No

Nama Beasiswa

Pemberi Beasiswa

Waktu

Komponen & Jumlah

RIWAYAT KELUARGA (disalin dari Kartu Keluarga) Nomor Kartu Keluarga (KK): No

1

Nama Lengkap

(urut seperti di KK)

L/ P

Tempat/ Tgl Lahir

L

LOMBOK TENGAH, 01 JANUARI 1970

AHMADI

Jenis Pekerjaan

Status Hubungan dalam Keluarga

SMA

TNI-AD

KEPALA RUMAH TANGGA

SMP

IBU RUMAH TANGGA

MENGURUS RUMAH TANGGA

Pendidikan

2

KATMINIATI

P

MADIUN, 14 NOVEMB ER 1972

3

YUDHA ABDUL GANI

L

JAKARTA, 23 JUNI 1995

SMA

MAHASISWA

ANAK

4

DEWANGGA D H

L

MADIUN, 15 JULI 2007

SD

PELAJAR

FAMILI LAIN

RIWAYAT ORGANISASI No.

Nama Organisasi

Tingkat

1

OSIS

SMA

2

AEC 2016

3

AEC 2017

Jabatan

Masa Jabatan

Kontribusi Terbesar

KOORDINATOR OLAHRAGA

2011-2012

-

UNIVERSITAS

KOORDINATOR KESEKERTARIATAN

2015-2016

MENYIAPKAN SURAT-SURAT

UNIVERSITAS

KETUA PELAKSANA

2016-2017

MEMIMPIN KEPANITIAAN

4

HMPS

UNIVERSITAS KOORDINATOR BIDANG KERJASAMA

2016-2017

-

PRESTASI AKADEMIK DAN NON AKADEMIK No.

Nama Kejuaraan/ Perlombaan/ Kompetisi

Tahun

Penyelenggara

Tingkat dan Prestasi Yang Didapat

1

OLIMPIADE FISIKA

2013

KEMDIKBUD

KABUPATEN / 7

2

LSME FEB UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2015

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

NASIONAL / 100 ABSTRAK TERBAIK

Gedung Pertarnlna Foundation (RS) Il. Sinabung II, Terusan Sirnprug Raya, Kawasan Unlversitas Pertamina Sirnprug, Jakarta Selatan 12220, Telp. +62217223029-32

...'j, ~.I/Ii

PERTAMINA f'

PARTISIPASI DALAM PELESTARIAN LINGKUNGAN/KEGIATAN SOSIAL -

Nb~

~);l.tml{~~

1

PENANAMAN SEJlTIA POHON

-

P:8iti$ip._asiSe0~ !& Nilai Manfaat

w~~Tem~

1i"'en1~

:it~atan

TNI-AD

30-09-2016

I

PARTISIPAN/SADAR AKAN PENTINGNYA POHONBAGI KEHIDUPAN KITA

AMBON, 19NOVEMBER2016

Catalan: Formuliriai selaio.di upload saatpen.~

agar dicetak 3 rangkap den dibawasaat seleksi Wawancara

Gedung Pertarnlna Foundation (RS) Il. Sinabung II, Terusan Sirnprug Raya, Kawasan Unlversitas Pertamina Sirnprug, Jakarta Selatan 12220, Telp. +62217223029-32