Formulier Protocol

Nederlandse Vereniging Slachtoffers Medische Contrastmiddelen

____________________________________________________ Secr.: De Kei 8 - 8918 AZ Leeuwarden Tel. en fax (058) 267 2189 E-mail: [email protected] Website: www.nvsmc.nl Giro 665366 KvK Friesland nr. 40005152

Contrast-onderzoek-formulier Voor u ligt het protocol van een röntgencontrastonderzoek zoals de NVSMC noodzakelijk acht.

Als u het protocol wilt gebruiken, print het dan uit, lees het na, vul zelf Papier A in en onderteken het.

Meer informatie nodig? De behandelaar geeft vantevoren een tekst met informatie over het te gebruiken contrastmiddel, en over de organisatie van het onderzoek. Deze tekst heet in de wandelgang wel de `bijsluiter'.

Het protocol heeft tot doel de consument/patiënt bescherming te bieden tegen onwetendheid en ter voorkoming van onbekende reacties en of lichamelijke schade (aan organen/ systemen). Dit protocol heeft ook tot doel de behandelaars - zij die werken met contrastmiddelen - informatie te verschaffen die nodig is ter voorkoming van verkeerde aannames en veronderstellingen en op die grond tot riskant medisch onderzoek of behandeling zouden kunnen besluiten.

Het protocol geeft informatie over de patiënt aan de arts/behandelaar. Informatie die u als patiënt zelf invult op Papier A. Papier B biedt de arts/ behandelaar de mogelijkheid aan te geven dat hij/zij op de hoogte is van de medische informatie over de consument/patiënt op basis waarvan verantwoorde beslissingen genomen kunnen worden in overleg met de patiënt/consument.

Besluiten behandelaar/arts en consument/patiënt tot een onderzoek of behandeling waarbij contrastmiddelen gebruikt worden, dan zetten beide partijen hun handtekeningen onder aan de B-zijde van bet protocol. Beide partijen worden in bet bezit gesteld van het ondertekende protocol. De handtekening van de consument/patiënt geeft aan dat hij/zij zegt voldoende informatie te hebben gekregen over contrastmiddelen en het onderzoek of de behandeling wenst te ondergaan. De behandelaar/arts duidt met de handtekening aan dat hij/zij voldoende geïnformeerd is over de medische toestand van de consument/patiënt, de consument/patiënt in voldoende mate is geïnformeerd over het contrastmiddel dat gebruikt wordt, de mogelijke bijwerkingen en risico's van het contrastmiddel en over mogelijke alternatieve vormen van onderzoek. Leg het protocol aan uw behandelaar voor, laat deze papier A lezen, papier B invullen en ondertekenen, en teken na lezing zelf ook papier B.

Het protocol spreekt op eenvoudige wijze voor zichzelf en het zou landelijk ingevoerd dienen te worden. Bij weigering van het plaatsen van de handtekening gaat het onderzoek of de behandeling niet door. De consument/patiënt en de behandelaar/arts hebben een gedeelde verantwoordelijkheid die door een goede communicatie middels het protocol tot uitdrukking gebracht kan worden.

Papier

A

Thuis in te vullen door de patiënt bij wie het onderzoek plaatsvindt.

Naam

Voorletter(s)

Geboortedatum Persoonlijke gegevens

Sociale informatie

Adres Postcode

Woonplaats

Email

Telefoon

Geef hier aan met wie de hulpverlener in noodsituaties contact kan opnemen: Naam

Telefoon

Naam

Telefoon

ì Informatie over mijn gezondheid

Ik ben allergisch voor jodium.

9 9 í

Ja Nee

Ik ben allergisch voor bepaalde stoffen.

9 9

Ja Nee (Indien Ja) Geef hier aan voor welke stoffen u allergisch bent.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

î

Ik heb eerder een medisch onderzoek gehad waarbij contrastmiddelen werden gebruikt.

9 9 ï

Medicijngebruik

Nee

Ik ben bij een eerder medisch onderzoek waarbij contrastmiddelen werden gebruikt onwel geworden.

9 9 ð

Ja

Ja Nee

Ik gebruik medicijnen.

9 9

Ja Nee (Indien Ja) Geef op de volgende pagina aan welke medicijnen u gebruikt.

Papier A (vervolg) Medicijngebruik (vervolg)

ñ

Ik gebruik de volgende medicijnen

Naam medicijn

Voorgeschreven door huisarts / specialist

Reden van gebruik

Naam huisarts

Telefoon

Naam specialist

Telefoon

Datum

Handtekening

Papier

B

Checklist in te vullen door de hulpverlener die de contrastmiddelen inbrengt.

Datum van het onderzoek

Patiënt Naam Geboortedatum Woonplaats Hulpverlener Naam Functie Naam van het ziekenhuis/kliniek Naam van opdrachtgever onderzoek lndicatie voor het onderzoek Merknaam contrastvloeistof

ì

Het onderzoek vindt plaats

9 9 í

in de polikliniek tijdens een ziekenhuisopname

De patiënt is door mij geïnformeerd over, aard en doel van het onderzoek,

9 Ja

9 Nee

9 Ja

9 Nee

9 Ja

9 Nee

9 Ja

9 Nee

de te verwachten gevolgen en risico's voor de gezondheid van de patiënt, andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen, de vooruitzichten met betrekking tot zijn/haar gezondheid.

î

De patiënt is door mij gevraagd of hij/zij meer informatie wilde hebben.

9 9 ï

Ja Nee

De patiënt is door mij gevraagd of hij/zij de informatie heeft begrepen.

9 9

Ja Nee

Papier B (vervolg)

ð

Ik heb kennis van het medisch verleden van de patiënt.

9 9 9 ñ

Ja Nee

Ja Nee

Ik dien een anti-histamine aan patiënt toe.

9 9 ô

Nee

Ik verstrek aan de patiënt een kalmerend middel.

9 9 ó

Enigszins

Ik ben bekend met het medicijngebruik van de patiënt.

9 9 ò

Ja

Ja Nee

Ik dien de patiënt een ontstekingsremmend middel (corticosteroïd) toe.

9 9

Ja Nee

Datum

Datum

Handtekening hulpverlener

Handtekening patiënt