Format Pe Klb Demam Berdarah Dengu1.docx

FORMAT PE KLB DEMAM BERDARAH DENGUE Tanggal Penyelidikan :

Pukul

:

IDENTITAS KEPALA KELUARGA 1. Nama

:

2. Umur

:

3. Alamat

:

RT Kec.

:

RW

Th

:

:

Kel

Kab./Kota

4. Pekerjaan

L/P

:

:

:

Alamat Pekerjaan

:

5. Hubungan dengan penderita

:

(diisi bila responden adalah orang-orang kontak) a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara) b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya sebutkan , ……………………………… IDENTITIAS PENDERITA 1. Nama

:

2. Umur

:

Th

1. Keluhan / gejala utama yang muncul

:

3. Pekerjaan/sekolah

:

4. Alamat Pekerjaan/sekolah C.

L/P

:

RIWAYAT PENYAKIT

2. Kapan mulai muncul

(tgl / jam)

:

3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan a. ……………………………………………………. b. ……………………………………………………. c. ……………………………………………………. 4. Gejala lain yang timbul :

No

Gejala

Kondisi (baik/tetap/kurang)

Kapan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosis oleh tenaga medis) ? a. Ya

b. Tidak

Bila Ya, sebutkan : ………………………………………………………………… 6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ? a. Ada

b. Tidak

(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini) C.

No

SPESIMEN DIPERIKSA

Jenis Sampel diperiksa

Hasil Laboratorium

Keterangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. * Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh. D. PEMERIKSAAN JENTIK

Hasil Pemeriksaan No 1.

Tempat Pemeriksaan Jentik

Dalam Rumah

Luar Rumah

Keterangan

2. 3. 4. 5. 6. 7. E. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR 1. Perawatan yang diberikan : a. …………………………………………….. b. …………………………………………….. c. …………………………………………….. d. …………………………………………….. 2. Keadaan penderita saat ini : a. Sembuh b. Meninggal, tanggal ………