Format Mtbm.xlsx

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH (MTBM) KABUPATEN PUSKESMAS BULAN

NO

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

: : :

JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP

JUMLAH BAYI LAHIR MATI

JUMLAH YANG DI MTBM

BULAN INI

BULAN LALU

BULAN INI

BULAN LALU

BULAN INI

3

4

5

6

NAMA PUSKESMAS

2

TOTAL

TOTAL

BULAN LALU

7

TOTAL

KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI

IKTRUS

Penyakit sangat berat Infeksi Mungkin atau Bakteri Bukan Iktrus Berat Infeksi lokal Infeksi bakteri berat 8

9

10

11

Iktrus

12

DIARE

HIV

BERAT BADAN REN MASALAH PEMBE

Pada bayi yg dapat ASI BBR menurut Infeksi Mungkin Umur Tanpa Tidak Da Dehidras iDehidras HIV Terpajan Bukan dan/ata Ringan/ Dehidras terkonfir HIV Iktrus i Berat Sedang Infeksi u i masi HIV masalah pemberi an ASI 13 14 15 16 17 18 19 20

…………………………………………Tanggal …………

ttd pengelola

BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI Pada bayi yg dapat Pada Byi yg tidak ASI dapat ASI BBR BB tidak RUJUKAN KETERANGA BB tidak menurut N ( - / + (meninggal/ Rendah umur rendah dan ke ..) dan Hidup ) rendah tidak Tidak da/atau ada ada masalah masalah masalah pemberi pemberi pemberi an an an ASI minum minum 21 22 23 24 25

…………………Tanggal …………, ………, 2019

ttd pengelola