Format Laporan Resume Asuhan Keperawatan Komplementer (1).docx

LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. DV DI KLINIK LATU HUSADA ABIAN SEMAL BADUNG

A. Identitas Pasien Nama : Ny. DV Umur : 24 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Gianyar, Bali Tanggal : 21 Maret 2019 B. Data Fokus DS : 1. Pasien Mengatakan nyeri pada pinggang sejak 7 bulan yang lalu setelah mengangkat beban berat, skala nyeri 4 ( 0-10), nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan didalam otot yang dalam, nyeri dirasakan bertambah parah pada saat membungkuk, jongkok dan bersimpuh, nyeri dirasakan berkurang pada saat berdiri dan berbaring 2. Pasien mengataka nyeri pada saat jongkok 3. Pasien mengatakan nyeri pada saat bersimpuh 4. Pasien mengatakan nyeri pada saat mengangkat kaki kiri DO : 1. Tanda-tanda vital sign TD : 110/70 N : 70 X/ Menit R : 20 x / Menit S : 37, 0 0 C 2. Pasien tampak meringis pada saat membungkuk, jongkok dan bersimpuh 3. Pasien tampak tidak dapat membungkuk dengan maksimal 4. Pasien tampak tidak dapat bersimpuh 5. Pasien tampak tidak dapat mengangkat kaki kiri dengan maksimal 6. Otot punggung dan derah paha kiri teraba tegang ketika di palpasi C. Diagnosa yang muncul Nyeri Kronis berhubungan dengan kondisi muskulos keletal kronis di tandai dengan pasien mengeluh nyeri pada saat membungkuk, jongkok, pasien tidak bisa bersimpuh, tidak bisa mengangkat kaki kiri dengan maksimal

D. Intervensi Komplementer NO DX 1 Nyeri Kronis

TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 45 Menit diharapkan nyeri kronis pasien menurun dengan kreteria hasil skala nyeri 4 menjadi 2, pasien tidak nyeri pada saat membungkuk, pasien tidak nyeri pada saat jongkok, pasien dapat bersimpuh, pasien bisa mengangkat kaki kiri dengan maksimal

1. 2. 3.

4. 5.

INTEVENSI Ukur tanda vital sign Mengkaji skala Nyeri pasien Lakukan akupresur pada titik BL 23, 24, 25, 26, 60 ST 36 DU 3, 4 Lakukan Bekam pada daerah BL 23, 24,25, 26, 20, 21, 22 Lakukan Akupuntur elektrik pada titik BL 24, 25, 26, 48, 49, 50, 51,52, 54, 55, 57, 58

1. 2. 3.

6. Lakukan Peregangan pada kaki 7. Berikan edukasi untuk minum air setelah dilakukan terapi 8. Berikan edukasi untuk latihan peregangan pada kaki untuk melemaskan otot pinggang 9. Melakukan evaluasi tindakan yang telah dilakukan 10. Kolaborasi pemberian obat bebas terbatas golongan analgesik

4.

5.

RASIONAL Untuk mengetahui status tandatanda vital pasien Untuk mengetahui skala nyeri yang dialami oleh pasien BL 23 adalah titik untuk menguatkan pinggang dan menghilangkan sakit pinggang BL 24 adalah titik untuk menghilangkan sakit pinggang bagian bawah BL 25 adalah titik untuk menghilangkan sakit pinggang BL 26 adalah titik untuk radang syaraf pinggang, nyeri panggul, nyeri paha BL 60 adalah titik untuk megatasi kekakuan diseluruh punggung ST 36 adalah titik untuk mengatasi pegal linu DU 3 adalah titik untuk mengatasi encok pinggang, dan sakit pinggang DU 4 adalah titik untuk mengatasi sakit pinggang Titik 23,24,25, 20, 21, 22 untuk merileks kan otot otat yang ada dibelakang tubuh Untuk mengaktifkan kelistikan

tubuh dan mengatasi nyeri pinggang 6. Untuk menstrecing otot-otot pinggang dan otot paha 7. Memberikan informasi bahwa pentingnya minum air putih setelah selesai terapi 8. Memberikan informasi bahwa pentingnya melakukan peregangan pada daki dan lutut 9. Untuk mengetahui capaian hasil tindakan 10. Pemberian obat analgesic untuk menghilangkan nyeri pasien

E. Implementasi Keperawatan NO HARI/ DIAGNOSA TGL 1 Rabu, 21 1 Maret 2019 Pukul 19.30 WITA Pukul 19.35 WITA

Pukul 19. 40 WITA

IMPLEMENTASI 1. Mengkur tanda vital sign

EVALUASI

DS : Pasien mengatakan bersedia dilakukan pengukuran tanda-tanda vital DO : TD : 110/70 N : 70 X/ Menit R : 20 x / Menit S : 37, 0 0 C 2. Mengkaji skala Nyeri pasien DS : Pasien Mengatakan nyeri pada pinggang sejak 7 bulan yang lalu setelah mengangkat beban berat, skala nyeri 4 ( 0-10), nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan didalam otot yang dalam, nyeri dirasakan bertambah parah pada saat membungkuk, jongkok dan bersimpuh, nyeri dirasakan berkurang pada saat berdiri dan berbaring DO : Pasien tampak meringis pada saat membungkuk, jongkok, Pasien tampak tidak dapat membungkuk dengan maksimal, Pasien tampak tidak dapat bersimpuh, Pasien tampak tidak dapat mengangkat kaki kiri dengan maksimal 3. Melakukan akupresur pada titik BL 23, DS : Pasien mengatakan setuju 24, 25, 26, 60 dilakukan tindakan akupresur ST 36

PARAF PERAWAT

DU 3, 4

DO : Pasien Tampak meringis ketika dilakukan akupresure, otot pinggang dan paha teraba tegang

Pukul 19.45 WITA

4. Melakukan Bekam pada daerah BL 23, DS : Pasien mengatakan setuju 24,25, 26, 20, 21, 22 dilakukan tindakan bekam DO : Tampak merah kehitaman pada titik yang di bekam

Pukul 19.50 WITA

5. Melakukan Akupuntur elektrik pada DS : Pasien mengatakan setuju titik BL 24, 25, 26, 48, 49, 50, 51,52, dilakukan tindakan akupuntur 54, 55, 57, 58 elektrik DO : Pasien tampak meringis pada saat penusukan jarum, pasien tampak sedikit ketika dialiri elektrik

Pukul 20.00 WITA

6. Meakukan Peregangan pada kaki

Pukul 20.05 WITA

7. Melakukan evaluasi tindakan yang DS : Pasien mengatakan sudah bisa telah dilakukan bisa mengangkat kaki dengan maksimal, pasien mengatakan sudah bisa membungkuk, pasien mengatakan sudah bisa jongkok namun masih sedikit nyeri, skala

DS : Pasien mengatakan setuju dilakukan pereganagan pada kaki, pasien mengatakan tidak nyeri lagi ketika lutut kanannya dilipat keatas, pasien mengatakan masih sedikit nyeri ketika lutut kirinya di lipat keatas, skala nyeri 2 DO : Psien tampak antusias melakukan gerakan

nyeri 2, pasien mengatakan sudah bisa bersimpuh namun masih sedikit nyeri, skal nyeri 2 DO : Pasien tampak sudah bisa mengangkat kaki dengan maksimal, pasien sudah bisa jongkok, pasien tampak sudah bisa membungkuk, pasien tampak sudah bisa bersimpuh Pukul 20.10 WITA

8. Memberikan edukasi untuk minum air DS: Pasien mengatakan bersedia setelah dilakukan terapi minum air setelah terapi DO : Pasien tampak sudah meminum air setengah botol aqua tanggung kurang lebih 300 ml

Pukul 20.12 WITA

9. Memberikan edukasi untuk latihan DS : Pasien mengatakan bersedia peregangan pada kaki untuk melakukan peregangan kaki di setiap melemaskan otot pinggang pagi DO : Pasien tampak antusias mendengarkan informasi

Pukul 20.15 WITA

10. Kolaborasi pemberian Paracetamol 2X 500 mg

obat DS: Pasien bersedia meminum obat DO : -

F. Evaluasi S : Pasien Mengatakan Nyerinya Berkurang, Skala Nyeri 2 ( 0-10 ) O : - Pasien tampak sudah bisa membungkuk, pasien tampak sudah bisa jongkok, pasien tampak sudah bisa mengangkat kaki kiri dengan maksimal - TD : 110/70 mmHg N : 70 X /menit S : 36, 8 C R : 20 X/ Menit A : Masalah Teratasi Sebagaian P : Lanjutkan Intervensi pada kunjungan berikutnya

Mengetahui Pembimbing

Denpasar, 21 Maret 2019

…………………………… ……….

…………………………… ………

FORMAT EVALUASI RESUME KEPERAWATAN Nama mahasiswa : NIM : Ruang : N o

Aspek yang dinilai

Bobot

1

Skor 2 3

4

1 Pengkajian : 20 a. Kelengkapan dan kesesuaian data b. Memuat data focus dan spesifik sesuai dengan kasus c. Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun sekunder 2 Diagnose keperawatan 15 Rumusan keperawatan ditulis dengan benar (memuat unsur : masalah, penyebab dan data pendukung) 3 Perencanaan : 25 a. Penulisan tujuan dan criteria evaluasi memenuhi kaidah SMART b. Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi diagnose c. Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan pasien 4 Implementasi : 30 a. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah dibuat b. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan pelaksanaan c. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan dapat dimengerti d. Penulisan implementasi dilengkapi dengan jam pelaksanaan tindakan serta paraf pelaksana tindakan tersebut 5 Evaluasi : 10 a. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan criteria evaluasi b. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan sumatif c. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar d. Menetapkan rencana selanjutnya dengan tepat Jumlah 100 Keterangan :  Isilah kolom skor dengan tanda (√) Denpasar, ……………….  Jumlah nilai = skor x bobot Penguji 4

(…………………………….)

Bobot x skor

Dokumentasi