Format Jiwa 2017.docx

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA RUANG RAWAT :

I.

TANGGAL DIRAWAT :

IDENTITAS KLIEN Inisial

:__________________ (L/P) Tanggal Pengkajian:

________________________ Umur

:__________________

RM No.

:

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

Ya

________________________ Informan

:__________________

II.

ALASAN MASUK

III.

FAKTOR PREDISPOSISI

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil

Kurang Berhasil

Pelaku/usia

Korban/usia

Tidak

Tidak

Berhasil

3.

Saksi/usia

Aniaya Fisik Aniaya Seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal Jelaskan No.1,2,3 : Masalah Keperawatan:

1

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Berduka antisipasi  Berduka disfungsional  Respon pasca trauma  Sindroma trauma perkosaan  Risiko tinggi kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Hubungan Keluarga

Gejala

Ya

Tidak

Riwayat Pengobatan/perawatan

Masalah Keperawatan: Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan  Koping keluarga tidak efektif : kompromi  Risiko tinggi kekerasan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah keperawatan: Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Berduka antisipasi  Berduka disfungsional  Respon pasca trauma  Sindroma trauma perkosaan

IV.

FISIK 1. Tanda Vital:

TD:________ N : _________ S: _________

P:___________ 2. Ukur:

TB: ________ BB:_________

Turun

Naik

Masalah keperawatan : ______________________________________________________ 2

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Defisit volume cairan  Perubahan volume cairan  Risiko tinggi terhadap infeksi  Perubahan nutrisi < kebutuhan tubuh  Perubahan nutrisi > kebutuhan tubuh

3. Keluhan Fisik

Ya

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Perubahan nutrisi:potensial > kebutuhan tubuh  Perubahan perlindungan:  Kerusakan integritas jaringan  Perubahan membran mukosa oral  Kerusakan integritas kulit  Perubahan eliminasi feses  Perubahan pola eliminasi urin

Tidak

Jelaskan: ____________________________________________________________________

Masalah keperawatan : ______________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Defisit volume cairan  Perubahan volume cairan  Risiko tinggi terhadap infeksi  Perubahan nutrisi < kebutuhan tubuh  Perubahan nutrisi > kebutuhan tubuh

V.

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Perubahan nutrisi:potensial > kebutuhan tubuh  Perubahan perlindungan:  Kerusakan integritas jaringan  Perubahan membran mukosa oral  Kerusakan integritas kulit  Perubahan eliminasi feses  Perubahan pola eliminasi urin

PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Jelaskan:__________________________________________________________________ ___ 3

Masalah Keperawatan:________________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan  Koping keluarga tidak efektif : kompromi  Koping keluarga tidak efektif: potensial untuk pertumbuhan

2. Konsep Diri a.

Citra Tubuh :__________________________________________________________

b.

Identitas :__________________________________________________________

c.

Peran :__________________________________________________________

d.

Ideal Diri :__________________________________________________________

e.

Harga Diri

:

Masalah Keperawatan:_____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Pengabaian unilateral  Gangguan citra tubuh  Gangguan identitas pribadi

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Harga Diri rendah kronik  Harga diri rendah situasional

3. Hubungan sosial a. Orang terdekat :__________________________________________________________ b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: 4

____________________________________________________________________ ___ c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: ____________________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan:_____________________________________________________ Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Kerusakan komunikasi  Kerusakan komunikasi verbal  Kerusakan interaksi sosial  Isolasi sosial

4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan: ____________________________________________________________________ ___ b. Kegiatan ibadah : ____________________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan:_____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Distress spiritual

VI.

STATUS MENTAL 1.

Penampilan Tidak Rapi

Penggunaan pakaian

Cara berpakaian tidak

Tidak sesuai

seperti biasanya

Jelaskan :________________________________________________________________

5

Masalah Keperawatan:____________________________________________________ Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berpakaian, toileting, instrumentasi)

2.

Pembicaraan Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu

memulai Pembicaraan Jelaskan:______________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Kerusakan komunikasi  Kerusakan komunikasi verbal

3.

Aktivitas motorik Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimasen

Tremor

Kompulsif

Jelaskan:______________________________________________________________ ___

6

Masalah Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Risiko tinggi cedera  Intoleransi aktivitas  Defisit aktivitas deversional/hiburan  Kerusakan mobilitas fisik 4.

Alam Perasaan

Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira Berlebihan

Jelaskan:______________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan:____________________________________________________ Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Risiko tinggi cedera  Ansietas  Ketakutan  Keputusasaan

5.

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Ketidakberdayaan  Risiko tinggi membahayakan diri  Risiko tinggi penganiayaan diri  Risiko tinggi mutilasi diri

Afek Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan:______________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan:____________________________________________________ Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Risiko tinggi cedera  Kerusakan komunikasi  Kerusakan komunikasi verbal  Kerusakan interaksi sosial

7

6.

Interaksi selama wawancara Bermusuhan tersinggung

Tidak kooperatif Kontak mata kurang

Mudah

Defensif

Curiga Jelaskan:______________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan:____________________________________________________ Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Kerusakan komunikasi  Kerusakan interaksi sosial  Isolasi sosial  Risiko tinggi membahayakan diri  Risiko tinggi penganiayaan diri  Risiko tinggi mutilasi diri  Risiko tinggi kekerasan

7.

Persepsi Halusinasi Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Perabaan

Jelaskan:______________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan:____________________________________________________ Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Perubahan sensori perseptual (pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu)

8

8.

Arus Pikir Sirkumtansial

Tangensial

Flight of ideas

Blocking

Kehilangan asosiasi Pengulangan

pembicaraan/ perseverasi Jelaskan:______________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Perubahan proses pikir

9.

Isi Pikir Obsesi

Fobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

Waham

Agama

Somatik

Kebesaran

Curiga

Nihilistik

Sisip Pikir

Siar Pikir

Kontrol Pikir

Jelaskan:______________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan:____________________________________________________ Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Perubahan proses pikir 10. Tingkat Kesadaran 9

Bingung

Sedasi

Stupor

Disorientasi

Waktu

Tempat

Orang

Jelaskan:______________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Risiko tinggi cedera  Perubahan proses pikir 11. Memori

Gangguan daya ingat

Gangguan daya ingat

Jangka panjang

jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan:______________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan:____________________________________________________ Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Perubahan proses pikir

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung 10

Mudah beralih

Tidak mampu

Tidak mampu

Berkonsentrasi

berhitung sederhana

Jelaskan:______________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan:____________________________________________________ Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Perubahan proses pikir  Isolasi sosial 13. Kemampuan Penilaian

Gangguan Ringan

Gangguan Bermakna

Jelaskan:______________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan:____________________________________________________ Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Perubahan proses pikir

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar

dirinya Jelaskan:______________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:  Ketidakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik  Ketidakpatuhan  Perubahan proses pikir

11

VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1.

Makan

Bantuan minimal

2.

Bantuan total

BAB/BAK

Bantuan minimal

3.

Bantuan total

Mandi

Bantuan minimal

4.

Bantuan total

Berpakaian/berhias

Bantuan minimal

5.

Bantuan total

Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: ___________ s/d ______________ Tidur malam lama : _____________s/d _____________ Aktivitas sebelum/sesudah tidur:___________s/d _____________ 6.

Penggunaan obat

Bantuan minimal

7.

Bantuan total

Pemeliharaan kesehatan Ya

Tidak 12

Perawatan lanjutan Sistem Pendukung

8.

Aktivitas di dalam rumah Ya

Tidak

Ya

Tidak

Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan 9.

Aktivitas di luar rumah

Belanja Transportasi Lain-lain Jelaskan:_______________________________________________________________ __

Masalah Keperawatan:_____________________________________________________

Masalah keperawatan pada kebutuhan persiapan pulang yang mungkin muncul:  Perubahan pemeliharaan kesehatan  Perilaku mencari bantuan kesehatan  Perubahan eliminasi feses  Perubahan pola eliminasi urin  Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah  Sindroma defisit perawatan diri  Perubahan nutrisi:< kebutuhan tubuh  Perubahan nutrisi: > kebutuhan tubuh  Perubahan nutrisi: potensial > kebutuhan tubuh  Gangguan pola tidur  Ketidakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik  Ketidakpatuhan  Konflik pengambilan keputusan  Defisit aktivitas deversional/hiburan 13

VIII.

MEKANISME KOPING Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat/berlebih

Tehnik Relokasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olahraga

Mencederai Diri

Lainnya

Lainnya

Masalah Keperawatan:__________________________________________________________

IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

________________________________________________________________________ Masalah berhubunagn dengan lingkungan, uraikan

________________________________________________________________________ Masalah dengan pendidikan, uraikan

________________________________________________________________________ Masalah dengan pekerjaan, uraikan

________________________________________________________________________ Masalah dengan perumahan, uraikan

________________________________________________________________________ 14

Masalah dengan ekonomi, uraikan

________________________________________________________________________ Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

________________________________________________________________________ Masalah lainnya, uraikan

________________________________________________________________________ Masalah Keperawatan:__________________________________________________________

X.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG: Penyakit Jiwa

Sistem Pendukung

Faktor presipitasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya: ________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:__________________________________________________________

XI.

ASPEK MEDIK Diagnosa Medik:_______________________________________________________________

15

_______________________________________________________________ Terapi Medik

:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________ XII.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN ________________________________ ________________________________________ ________________________________ ________________________________________ ________________________________ ________________________________________ ________________________________ ________________________________________ ________________________________ ________________________________________ ________________________________ ________________________________________

________________________ Mahasiswa,

__________________________

16

XIII.

ANALISA DATA ANALISA DATA

Nama Klien :__________________ Ruangan

:__________________

No. Register :__________________ No

DATA PENUNJANG

MASALAH

17

XIV.

POHON MASALAH

18

XV.

DIAGNOSA KEPERAWATAN __________________________________________________________________________ ___ __________________________________________________________________________ ___ __________________________________________________________________________ ___ __________________________________________________________________________ ___ __________________________________________________________________________ ___ __________________________________________________________________________ ___

19

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama Klien :__________________ Ruangan

:__________________

No. Register :__________________ TGL, DX KEPERAWATAN, JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

TUK

20

21