Format Catpor Buku Sg 2018 Final.xlsx

Lampiran 2 FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas/Kecamatan Desa/Kelurahan

: : : :

Nama Posyandu Bulan Tahun

No

Kehamilan ke

Tanggal Lahir

No Kartu Keluarga

(1)

(2)

(3)

(4)

NIK (Nomor Induk Kependuduka n)

Nama Ibu Hamil

(5)

(6)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan -       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua -       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua

: : : Berat Badan awal Kepemilikan hamil/Trimeste Buku KIA rI (7)

(8)

Nama Suami

NIK Suami

Alamat

RT

(9)

(10)

(11)

(12)

RW

Tanggal pengukuran

(13)

(14)

TTD (Tablet Lingkar Berat Badan Tinggi Badan Lengan Tambah Atas darah) (kg) (cm) 1=YA, (LiLA) 2=Tidak (15)

(16)

(17)

(18)

Jika YA, brp butir TTD diterima

Jika YA, brp butir TTD diminum

(19)

(20)

Lampiran 3 FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas/Kecamatan Desa/Kelurahan

No

(1)

: : : :

Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin

(2)

(3)

(4)

Nama Posyandu Bulan Tahun

: : :

No Kartu Keluarga

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Nama Anak

Kepemilikan Buku IMD 1=YA, Berat Badan KIA/KMS 2=Tidak (BB) Lahir 1=YA, 2=Tidak

(5)

(6)

(7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan - Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu - Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu - Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu

(8)

(9)

(10)

Nama Ayah

NIK Ayah

No Tlp/ HP Ayah

(11)

(12)

(13)

ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak Alamat

RT

RW

(14)

(15)

(16)

Tgl Pengukuran BB (kg)

(17)

(18)

Panjang Vitamin A Vitamin A Cara Ukur Badan/ 1=Telentang Februari Agustus umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 Tinggi 1=YA 1=YA bln bln bln bln bln bln Badan (cm) 2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak (19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

Lampiran 4 FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas/Kecamatan

: : :

Bulan Tahun

: :

Status Gizi Indeks BB/U

Status Gizi Indeks TB/U

No

Nama Desa/Kelurahan

Jumlah sasaran Balita

Jumlah Balita diukur Antropometri

Gizi Buruk

Gizi Kurang

Gizi Baik

Gizi Lebih

Sangat Pendek

Pendek

Normal

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PUSKESMAS

Status Gizi Indeks BB/TB Sangat Kurus

Kurus

Normal

Gemuk

(12)

(13)

(14)

(15)

Lampiran 5 FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN/KOTA Provinsi Kabupaten/Kota

: :

Bulan Tahun

: :

Status Gizi Indeks BB/U

Status Gizi Indeks TB/U

No

Nama Puskesmas/Kecamatan

Jumlah sasaran Balita

Jumlah Balita diukur Antropometri

Gizi Buruk

Gizi Kurang

Gizi Baik

Gizi Lebih

Pangat Pendek

Pendek

Normal

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota

Status Gizi Indeks BB/TB Sangat Kurus

Kurus

Normal

Gemuk

(12)

(13)

(14)

(15)

Lampiran 6

FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD Provinsi Kabupaten/Kota Tahun

: : : JANUARI

Kode

Kabupaten/Kota

(1)

(2)

1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111

Simeulue Aceh Singkil Aceh Selatan Aceh Tenggara Aceh Timur Aceh Tengah Aceh Barat Aceh Besar Pidie Bireuen Aceh Utara

Jumlah Sasaran Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil Hamil (proyeksi) Hamil Periksa Hb Anemia (3)

(4)

(5)

Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Hamil Anemia Periksa LiLA Hamil KEK (6=5/4*100) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(7)

(8)

Jumlah Ibu Hamil KEK Mendapat MT

% Ibu Hamil KEK Mendapat MT

(9)

(10=9/8*100) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Ibu hamil akhir TW 3 (11)

Ibu hamil % ibu hamil mendapat TTD mendapat TTD min 90 tablet min 90 tablet (12)

(13=12/11*100) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 7

FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR Provinsi Kabupaten/Kota Tahun

: : : JANUARI

Kode

Kabupaten/Kota

Jumlah Sasaran Bayi Baru Lahir (proyeksi)

(1) 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111

(2)

(3)

Simeulue Aceh Singkil Aceh Selatan Aceh Tenggara Aceh Timur Aceh Tengah Aceh Barat Aceh Besar Pidie Bireuen Aceh Utara

Bayi baru lahir (4)

Bayi % Bayi Mendapat mendapat IMD IMD (5)

(6=5/4*100) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah bayi baru lahir ditimbang (7)

Jumlah bayi % bayi BBLR BBLR (8)

(9=8/7*100) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 8

FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI Provinsi Kabupaten/Kota Tahun

: : :

FEBR Kode

(1) 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111

Kabupaten/Kota

(2) Simeulue Aceh Singkil Aceh Selatan Aceh Tenggara Aceh Timur Aceh Tengah Aceh Barat Aceh Besar Pidie Bireuen Aceh Utara

Jumlah sasaran Bayi umur <6 bulan

(3)

0 bulan Jumlah bayi direcall

Jumlah bayi masih ASI Eksklusif

(4)

(5)

1 bulan %

Jumlah bayi direcall

Jumlah bayi masih ASI Eksklusif

(6=5/4*100 )

(7)

(8)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 bulan %

Jumlah bayi direcall

Jumlah bayi masih ASI Eksklusif

%

(9=8/7*100 )

(10)

(11)

(12=11/10* 100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

FEBRUARI 3 bulan Jumlah bayi direcall

Jumlah bayi masih ASI Eksklusif

(13)

(14)

4 bulan %

Jumlah bayi direcall

Jumlah bayi masih ASI Eksklusif

(15=14/13* 100)

(16)

(17)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 bulan %

Jumlah bayi direcall

Jumlah bayi masih ASI Eksklusif

(18=17/16* 100)

(19)

(20)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 - 5 bulan %

Jumlah bayi direcall

Jumlah bayi masih ASI Eksklusif

%

(21=20/19* 100)

(22)

(23)

(24=23/22* 100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-

-

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 9

FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF Provinsi Kabupaten/Kota Tahun

: : : JANUARI

Kode

Kabuapten/kota

Jumlah sasaran Bayi

(1)

(2)

(3)

1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111

Simeulue Aceh Singkil Aceh Selatan Aceh Tenggara Aceh Timur Aceh Tengah Aceh Barat Aceh Besar Pidie Bireuen Aceh Utara

bayi Jumlah bayi Jumlah ASI umur 6 bulan Eksklusif (4)

(5)

FEBRUARI %

Jumlah bayi umur 6 bulan

Jumlah bayi ASI Eksklusif

(6=5/4*100)

(7)

(8)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

MARET %

(9=8/7*100 ) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah bayi umur 6 bulan

Jumlah bayi ASI Eksklusif

(10)

(11)

MARET

APRIL %

(12=11/10* 100) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah bayi umur 6 bulan (13)

Lampiran 10

FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN Provinsi Kabupaten/Kota Tahun

: : : JANUARI

Kode

Kabupaten/Kota

Jumlah Sasaran Balita Kurus (proyeksi)

(1)

(2)

(3)

1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111

Simeulue Aceh Singkil Aceh Selatan Aceh Tenggara Aceh Timur Aceh Tengah Aceh Barat Aceh Besar Pidie Bireuen Aceh Utara

Jumlah Balita Jumlah Balita Kurus kurus dapat PMT

(4)

(5)

FEBRUARI

%

Jumlah Balita Kurus

Jumlah Balita kurus dapat PMT

(6=5/4*100)

(7)

(8)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

MARET

%

(9=8/7*100 ) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah Balita Kurus

(10)

Lampiran 11

FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A Provinsi Kabupaten/Kota Tahun

: : : FEBRUARI

Kode

Kabupaten/Kota

Jumlah sasaran balita umur 6 59 bulan

Jumlah Bayi 6-11 bulan

Jumlah bayi 6-11 bulan dapat Vitamin A

%

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6=5/4*100)

1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111

Simeulue Aceh Singkil Aceh Selatan Aceh Tenggara Aceh Timur Aceh Tengah Aceh Barat Aceh Besar Pidie Bireuen Aceh Utara

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah Jumlah balita 12-59 Balita 12-59 bulan dapat bulan Vitamin A (7)

(8)

%

Jumlah Balita 6-59 bulan

(9=8/7*100)

(10)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-

Jumlah balita 6-59 bulan dapat Vitamin A

%

(11)

(12=11/10*10 0) -

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 13

FORMULIR REKAPITULASI SKDN Provinsi Kabupaten/Kota Tahun

: : : JANUARI

Kode

Kabupaten/Kota

Jumlah Sasaran Balita (proyeksi)

(1)

(2)

(3)

1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111

Simeulue Aceh Singkil Aceh Selatan Aceh Tenggara Aceh Timur Aceh Tengah Aceh Barat Aceh Besar Pidie Bireuen Aceh Utara

Jumlah Jumlah Balita Balita Ditimbang (4)

(5)

% D/S

Jumlah Balita punya KMS

% K/S

(6=5/4*100)

(7)

(8=7/4*100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah tidak Balita Baru ditimbang ditimbang (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') (9)

(10)

(11) -

Jumlah balita naik berat badannya (N) (12)

% N/D'

Jumlah balita tidak naik berat badannya 2 kali (2T)

% 2T/D'

(13=12/11*10 0)

(14)

(15=14/11*10 0)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 14

FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A Provinsi Kabupaten/Kota Tahun

: : :

Kode

Kabupaten/Kota

Jumlah sasaran Ibu Nifas (proyeksi)

(1)

(2)

(3)

1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111

Simeulue Aceh Singkil Aceh Selatan Aceh Tenggara Aceh Timur Aceh Tengah Aceh Barat Aceh Besar Pidie Bireuen Aceh Utara

JANUARI

FEBRUARI

Jumlah Ibu Nifas

Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A

%

(4)

(5)

(6=5/4*100) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah ibu Jumlah Ibu nifas dapat Nifas Vitamin A (7)

(8)

MARET %

(9=8/7*100 ) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah ibu Jumlah Ibu nifas dapat Nifas Vitamin A (10)

(11)

MARET

APRIL %

Jumlah Ibu Nifas

(12=11/10* 100)

(13)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 15

FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM Provinsi Kabupaten/Kota Bulan/Tahun

: : : FEBRUARI

Kode

Kabupaten/Kota

Sasaran RT

Jumlah RT diperiksa

RT mengonsum si Garam Beriodium

%

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6=5/4*100)

1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111

Simeulue Aceh Singkil Aceh Selatan Aceh Tenggara Aceh Timur Aceh Tengah Aceh Barat Aceh Besar Pidie Bireuen Aceh Utara

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

AGUSTUS

TAHUNAN

RT Jumlah RT mengonsu diperiksa msi Garam Beriodium

RT Jumlah RT mengonsu diperiksa msi Garam Beriodium

(7)

(8)

%

(9=8/7*100 ) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(10)

(11) -

-

TAHUNAN

%

(12=11/10* 100) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 12 FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi Kabupaten/Kota Tahun

: : : JANUARI

Kode

Kab/Kota

(1)

(2)

1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110

Simeulue Aceh Singkil Aceh Selatan Aceh Tenggara Aceh Timur Aceh Tengah Aceh Barat Aceh Besar Pidie Bireuen

FEBRUARI

Total Kasus Jumlah Jumlah Kasus Gizi Jumlah Buruk, Jumlah Kasus Total kasus Gizi Buruk, Kasus Total kasus mendapat persentase Jumlah kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat Balita Gizi (kumulatif perawatan mendapat membaik di meningga buruk sampai perawatan buruk sampai (kumulatif perawatan bulan ini l dibulan ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan ditemukan bulan ini) ini bulan ini di bulan ini bulan ini ini)

(3)

(4=3)

(5)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(6=5)

(7=6/4*100)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(8)

(9)

(10)

(11=4+10)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Kasus Gizi Buruk, mendapat perawatan pertama kali di bulan ini

(12)

FEBRUARI

MARET

Total Kasus Jumlah Gizi Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Total kasus mendapat persentase kasus kasus Balita Gizi (kumulatif perawatan mendapat membaik meninggal buruk sampai (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) sampai bulan ini bulan ini)

(13=6+12) 14=13/11*1 00)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(15)

(16)

(17)

(18=11+17)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Kasus Gizi Buruk, mendapat perawatan pertama kali di bulan ini

(19)

Total Kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus perawatan mendapat membaik (kumulatif perawatan di bulan ini sampai bulan ini)

(20=13+19) (21=20/18* 100)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(22)

Lampiran 16 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas Nama Sekolah Nama Puskesmas Pembina Nama Kabupaten/Kota

: : : :

Triwulan Tahun

JANUARI Nama No. Remaja Putri

1

NIK T

2 M

T

FEBRUARI

3 M

T

4 M

T

5 M

T

1 M

T

2 M

T

3 M

T

4 M

T

5 M

T

1 M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan: Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1 T : Terima TTD M : Minum TTD Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD

Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut

T

rsebut

: :

MARET 1

2 M

T

3 M

T

4 M

T

5 M

T

M

Jumlah minggu TTD Jumlah TTD yang dilalui dari diJumlah Terima (T) diminum (M) Januari - Maret 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lampiran 17 FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS Sekolah Puskesmas Pembina Kabupaten/Kota

: : :

TW 1

No.

Nama Remaja Putri

NIK

(1)

(2)

(3)

Jumlah minggu Jumlah TTD yang dilalui dari di Terima Januari - Maret (T)

(4)

(5)

TW 1 - T

% TTD di Terima

Jumlah TTD di Minum

(6=5/4*100)

(7)

% TTD di Minum

(8=7/4*100)

Jumlah minggu yang dilalui dari Januari - Juni

(9)

Keterangan: Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu 2. Jumlah TTD yang diterima 3. Jumlah total stok 4. Jumlah TTD yang dipakai 5. Jumlah TTD Sisa

: : : : :

tablet tablet tablet tablet tablet

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

TW 1 - TW 2

Jumlah TTD di Terima (T)

% TTD di Terima

Jumlah TTD di Minum

(10)

(11=10/9*100)

(12)

iwulan tersebut

% TTD di Minum

(13=12/9*100)

Lampiran 18

FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS Puskesmas Pembina Kabupaten/Kota

: : TW 1

No.

Nama Sekolah

Jumlah Siswi

Jumlah mendapat TTD ≤ 50 %

51- 80 %

Jumlah Minum TTD

81 - 99%

≥ 100%

≤ 50 %

51 - 80 %

81 - 99%

Jumlah mendapat ≥ 100%

≤ 50 %

Total Keterangan: Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas Catatan stok: 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu 2. Jumlah TTD yang diterima 3. Jumlah total stok 4. Jumlah TTD yang dipakai 5. Jumlah TTD Sisa

: : : : :

tablet tablet tablet tablet tablet

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

TW 1 - TW 2 Jumlah mendapat TTD 51 - 80 %

81 - 99%

Jumlah Minum TTD ≥ 100%

≤ 50 %

51 - 80 %

81 - 99%

≥ 100%

Lampiran 19

FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Kabupaten/Kota

: TW 1

No.

Nama Puskesmas

Jumlah Siswi

Jumlah mendapat TTD ≤ 50 %

51- 80 %

Jumlah Minum TTD

81 - 99%

≥ 100%

≤ 50 %

51 - 80 %

81 - 99%

Jumlah mend ≥ 100%

≤ 50 %

Total Keterangan: Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas Catatan stok: 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu 2. Jumlah TTD yang diterima 3. Jumlah total stok 4. Jumlah TTD yang dipakai 5. Jumlah TTD Sisa

: : : : :

tablet tablet tablet tablet tablet

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

TW 1 - TW 2 Jumlah mendapat TTD 51 - 80 %

81 - 99%

Jumlah Minum TTD ≥ 100%

≤ 50 %

51 - 80 %

81 - 99%

≥ 100%

Lampiran 19

FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Provinsi

: TW 1

No.

Kabupaten/Kota

Jumlah Siswi

Jumlah mendapat TTD ≤ 50 %

51- 80 %

Jumlah Minum TTD

81 - 99%

≥ 100%

≤ 50 %

Keterangan: Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas Catatan stok: 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu 2. Jumlah TTD yang diterima 3. Jumlah total stok 4. Jumlah TTD yang dipakai 5. Jumlah TTD Sisa

: : : : :

tablet tablet tablet tablet tablet

51 - 80 %

81 - 99%

TW 1 - TW 2

um TTD

Jumlah mendapat TTD ≥ 100%

≤ 50 %

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

51 - 80 %

81 - 99%

TW 1 - TW 3 Jumlah Minum TTD

≥ 100%

≤ 50 %

51 - 80 %

81 - 99%

Jumlah mendapat TTD ≥ 100%

≤ 50 %

51 - 80 %

81 - 99%

TW 1 - TW 3

ndapat TTD

TW 1 - TW 4 Jumlah Minum TTD

≥ 100%

≤ 50 %

51 - 80 %

81 - 99%

Jumlah mendapat TTD ≥ 100%

≤ 50 %

51 - 80 %

81 - 99%

Jumlah Minum TTD ≥ 100%

≤ 50 %

51 - 80 %

81 - 99%

≥ 100%