Format Askep Jiwa.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..... DENGAN........................................ DI RUANG........................................RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang Rawat

:

Tanggal dirawat

:

I. Identitas A. Identitas Klien Nama

: …………………………...........................

Jenis Kelamin

: …………………………………………….

Umur

: …………………………………………….

Tgl. Masuk

: ....................................................................

Tgl Pengkajian

: .....................................................................

No. RM

: …………………………………………….

Alamat

: …………………………………………….

Diagnosa Medis

: …………………………………………….

B. Identitas Penanggung Jawab Klien Nama : ……………………………………………. Umur : ……………………………………………. Pendidikan : ……………………………………………. Hubungan dengan klien : ……………………………………………. Alamat : ……………………………………………. II. ALASAN MASUK ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ? Ya

Tidak

Tahun Berapa ? Bagaimana Keadaannya? 2. Pengobatan sebelumnya Berhasil

Belum berhasil

Tidak berhasil

Kenapa tidak berhasil? 3. Pengalaman tidak menyenangkan sebelumnya Trauma

Pelaku / Usia

Korban / Usia

Saksi /Usia

Aniaya Fisik Aniaya Seksual Penolakan Kekerasan dalam Keluarga Tindakan Kriminal ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan

:

........................................................................................................................................ .............................................................................................. 4. Anggota keluarga yang pernah gangguan jiwa ? Ada

Tidak ada

Hubungan keluarga : ...................................., Gejala .......................................... Riwayat pengobatan : ............................................................................................ ................................................................................................................................ ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... .................................................................................................................................. 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

IV.

PEMERIKSAAN FISIK a.

Tanda Vital : TD : ……… mmHg S : ……oC

P : ……. x/min

: BB ……… Kg

TB ………. Cm.

b.

Ukur

c.

Keluhan Fisik: Bentuknya

N : ……… x/min

Ya

Tidak

:

………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………………… V. PSIKOSOSIAL A. Genogram

Keterangan : ............................................................................................................. .................................................................................................................................. ................................................................................................................................... .................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………………………

B. Konsep Diri 1. Citra Tubuh …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 2. Identitas …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 3. Peran …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 4. Ideal diri …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 5. Harga diri …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………………… ............................................................................................................................... C. Hubungan Sosial 1. Orang terdekat : ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………........... 2. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat :…………………..................... …………………………………………………………………………….............. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Masalah Keperawatan

:

…………………………………………………………………………………… ................................................................................................................................... D. Spiritual 1. Nilai dan keyakinan

: …………………………………………………………

………………………………………………………...…………………………… 2. Kegiatan ibadah

: ………………………………………………………....

…………………………………………………………………...…………………

Masalah Keperawatan

:

……………………………………………………………………...………………

VI. STATUS MENTAL A. Penampilan : …………………………………………………………..…………… ……………………………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………...………………… B. Pembicaraan : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………...………………… C. Aktivitas Motorik : …………...…………………………………………………… ……………………………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………...………………… D. Alam Perasaan : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………...………………… E. Afek : …………………………………… …………………………… ……………………………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………...………………… F. Interaksi Selama Wawancara : ………………………………………………… ……………………………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………...………………… G. Persepsi : ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………...………………… H. Proses Pikir :.............................................................................................................. …………………………………………………………………………...................... ……………………………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………...………………… I. Isi Pikir : ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………...…………………

J. Tingkat Kesadaran : ………………………...……………………………… ……………………………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………...………………… K. Memori : ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………...………………… L. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung : ………………………………………… ……………………………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………...………………… M. Kemampuan Penilaian : ……………………………………………..………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… N. Daya Tilik Diri : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………...………………… Masalah Keperawatan

:

………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………... VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG A. Makan

: …………………………………………………………………………

B. BAB/BAK : ………………………………………………………………………… C. Mandi

: …………………………………………………………………………

D. Berpakaian/berhias: …...…………………………………………………………… E. Istirahat dan tidur :……………………….………………………………………… F. Penggunaan obat : ………………………………………………………………… G. Pemeliharaan kesehatan : ………………………………………………………… H. Kegiatan di dalam rumah : ………………………………………………………… I. Kegiatan di luar rumah Masalah Keperawatan

: ………………………………………………………… :

……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

VIII. MEKANISME KOPING Adaptif

Maladaptif

Berbicara dengan orang lain

Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi

Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif

Menghindar

Olah raga

Mencederai diri

Lainnya

Lainnya

Masalah Keperawatan

:

……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok

:

………………………………………………………………………………………… Masalah berhubungan dengan lingkungan

:

………………………………………………………………………………………… Masalah dengan pendidikan

:

……………………………………………………………………………………….. Masalah dengan pekerjaan

:

……………………………………………………………………………………….. Masalah dengan perumahan

:

………………………………………………………………………………………… Masalah ekonomi : ………………………………………………………………………………………… Masalah dengan pelayanan kesehatan

:

………………………………………………………………………………………… Masalah lainnya : ………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan

:

………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG Penyakit Jiwa

Koping

Factor Predisposisi

System Pendukung

Penyakit Fisik

Obat – Obatan Lainnya

Masalah Keperawatan

:

…………………………………………………………………………………………

XI. ASPEK MEDIK Diagnosa Medis: …………………………………………………………..….... Terapi Medis

: ………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………….… Laboratorium : ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………….… ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................

XII. No

ANALISA DATA Data Subjektif dan Data Objektif

Masalah Keperawatan

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien No. CM Tgl

: : Dx

Keperawatan

Ruangan Dx Medis Perencanaan Tujuan

Kriteria Evaluasi

Intervensi

: : Rasional

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien : No RM : Hari/ DX TGL

KEP

IMPLEMENTASI

Dx Medis : Nama Mahasiswa : EVALUASI (SOAP)

TTD

Hari/

DX

TGL

KEP

IMPLEMENTASI

EVALUASI (SOAP)

TTD