Form Survey Kepuasan Pasien.docx

FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN KLINIK ZAHRA MEDIKA Pengunjung yang kami hormati, Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan digunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial.Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di Klinik Zahra Medika agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuan nya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan. Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Petunjuk pengisian! Berikan tanda centang ( ) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai berikut : Score 1

: Tidak Memuaskan

Score 2

: Kurang Memuaskan

Score 3

: Memuaskan

Score 4

: Sangat Memuaskan

No. URAIAN PERNYATAAN 1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu 2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan pelayanan 3. Penampilan Petugas dalam bertugas menggunakan seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi bersih dan sopan 4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami kesulitan 5. Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi kesehatan 6. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan 7. Kemudahan prosedur pelayanan 8. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Rumah Sakit 9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pelanggan 10. Petugas tidak memandang status sosial dan memperlakukan peserta dengan hormat dan sopan

TINGKAT KEPUASAN 1 2 3 4

SCORE : Ide, Saran dan Keluhan yang ingin Bapak/Ibu Sampaikan :