Form Rujukan Pasien.docx

NAMA : ……………………………Lk / Pr * No. MR : …….……………………………… Tanggal Lahir : …………………………………… (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR RUJUKAN Dari Ruangan : Ke Rumah Sakit : …………………………………................................................... …………………………………………………………………………………….. Staf yang kontak Staf yang menerima kontak/menyetujui Nama : …………………… Nama : ……………………………. Tanggal dan Jam : ……………………………… WIB Ruangan : ……………………………. Ambulans berangkat Tiba di tempat tujuan Jam : …………. WIB Jam : …………….. WIB Alasan merujuk  Klinikal  Non Klinikal  Ruang Rawat Inap penuh  Permintaan pasien / keluarga  Fasilitas tidak tersedia  ………………………………… Diagnosa Medis …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dokter yang merujuk …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Alasan masuk RS ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….................. .......................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Keluhan utama di rujuk ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Pemeriksaan fisik ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Alergi  Tidak  Ya , Sebutkan : …………………………………………… Reaksi : ……………………………………………… Riwayat penyakit  Tidak ada  DM  Hipertensi  Jantung  Stroke  ………………… Therapi 1. ………………………………………. 4. …………………………………………… 7. ……………………………………… 2. ………………………………………. 5. ………………………………………….. 8. ……………………………………… 3. ……………………………………….. 6. ………………………………………….. 9. ……………………………………… Tindakan yang telah dilakukan  Tidak  Ada, Sebutkan : ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

Perubahan kondisi pasien selama proses rujukan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hal 1 dari 2

NAMA : ……………………………Lk / Pr * No. MR : …….……………………………… Tanggal Lahir : …………………………………… (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Kondisi saat ini a. Kesadaran b. Keadaan Umum c. Glasgow Coma Scale d. Tanda-Tanda Vital

 Compos Mentis  Apatis  Sommnolen  Soporous/Koma : ……………….. E : …………….. M : …………… V : ………… = …………. TD : …………… mmHg HR : …….. x/i RR : ……. x/i Suhu : …..⁰C SpO2 :……%

Pasien memakai peralatan medis  Tidak  Ya  Infus ………………………..  ETT  Oksigen …………………………………………..  Kateter  NGT  Bidai  …………………………… Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….……………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kejadian klinis selama dilakukan transfer  Tidak ada  Ada …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tanggal & Jam serah terima pasien : ……………………………………............ WIB

Perawat yang melakukan rujukan

Dokter yang merujuk

( ………………………………………………) Nama jelas & Tanda tangan Perawat yang menerima rujukan

( ………………………………………………) Nama jelas & Tanda tangan

(…………………………………………….) Nama jelas & Tanda Tangan

Hal 2 dari 2