Form Pengajuan Izin.docx

Lubuk Pakam, _____________________ Kepada Yth: Direktur RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam Cq. Ka.Adm Umum & HRD Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap

:________________________________________________________________

NIP/NIK

:________________________________________________________________

Jabatan/Pekerjaan

:________________________________________________________________

Unit Kerja

:________________________________________________________________

No.Hp

:________________________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu agar sudi kiranya dapat mengizinkan saya untuk Izin/Cuti dengan jangka waktu: Lama

:________________________________________________________________

Mulai Tanggal

: _____________________sampai dengan_____________________________

Keperluan/Alasan

:________________________________________________________________

Alamat Izin/Cuti

:________________________________________________________________

Demikianlah permohonan ini saya ajukan kepada Bapak/Ibu, agar sudi kiranya dapat mempertimbangkan dan menyetujuinya. Hormat Saya

(......................................................) Catatan Kepegawaian: Atasan Langsung Ka.________________

Disetujui Oleh: Atasan Tidak Langsung Ka.___________________

(.........................................)

(........................................)

Yang Mempertimbangkan/Menyetujui Ka.Adm Umum & HRD Keterangan: 1. Cuti yang sudah dijalani:_____ 2. Cuti yang akan dijalani :_____ 3. Sisa cuti :_____ Catatan: 1. coret yang tidak perlu

( Hottua Sihotang,SH ) Diketahui/Disetujui Oleh: Direktur ……………………………..