Form Penerjemah.docx

RSUD dr. MURJANI SAMPIT Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit Telp (0531) 21010 e-mail: [email protected]

FORMULIR PERMINTAAN PENERJEMAH Nama

:………………………………………………………….

Tanggal lahir

:………………………………………………………….

No. RM

:………………………………………………………….

Alamat

:…………………………………………………………

Agama

:…………………………………………………………..

Bahasa pengantar : Indonesia/Inggris/Daerah…………………/Lain-lain Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

:…………………………………………………………

Alamat

:…………………………………………………………

No Telepon

:…………………………………………………………

Hubungan dengan pasien: orang tua/anak/wali*/………………………… Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi dalam Bahasa Indonesia. Oleh

sebab

itu,

kami

mohon

untuk

disediakan

tenaga

penerjemah

bahasa…………….selama pasien mendapatkan perawatan di RSUD dr. Murjani Sampit.

Sampit,……………………….. Petugas One Stop Services (OSS)

Keluarga/Wali

(………………………………)

(…………………………….)