Form Penerjemah.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Form Penerjemah.docx as PDF for free.
More details
- Words: 87
- Pages: 1
RSUD dr. MURJANI SAMPIT Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit Telp (0531) 21010 e-mail: [email protected]
FORMULIR PERMINTAAN PENERJEMAH Nama
:………………………………………………………….
Tanggal lahir
:………………………………………………………….
No. RM
:………………………………………………………….
Alamat
:…………………………………………………………
Agama
:…………………………………………………………..
Bahasa pengantar : Indonesia/Inggris/Daerah…………………/Lain-lain Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:…………………………………………………………
Alamat
:…………………………………………………………
No Telepon
:…………………………………………………………
Hubungan dengan pasien: orang tua/anak/wali*/………………………… Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi dalam Bahasa Indonesia. Oleh
sebab
itu,
kami
mohon
untuk
disediakan
tenaga
penerjemah
bahasa…………….selama pasien mendapatkan perawatan di RSUD dr. Murjani Sampit.
Sampit,……………………….. Petugas One Stop Services (OSS)
Keluarga/Wali
(………………………………)
(…………………………….)
FORMULIR PERMINTAAN PENERJEMAH Nama
:………………………………………………………….
Tanggal lahir
:………………………………………………………….
No. RM
:………………………………………………………….
Alamat
:…………………………………………………………
Agama
:…………………………………………………………..
Bahasa pengantar : Indonesia/Inggris/Daerah…………………/Lain-lain Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:…………………………………………………………
Alamat
:…………………………………………………………
No Telepon
:…………………………………………………………
Hubungan dengan pasien: orang tua/anak/wali*/………………………… Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi dalam Bahasa Indonesia. Oleh
sebab
itu,
kami
mohon
untuk
disediakan
tenaga
penerjemah
bahasa…………….selama pasien mendapatkan perawatan di RSUD dr. Murjani Sampit.
Sampit,……………………….. Petugas One Stop Services (OSS)
Keluarga/Wali
(………………………………)
(…………………………….)
Related Documents
Form
June 2020 41
Form
November 2019 63
Form
October 2019 64
Form
June 2020 33
Form
November 2019 66
