Form Mutasi.docx

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION CABANG NUSA TENGGARA TIMUR Sekertariat : Jl. Samratulangi Raya No.216 C, RT 032 / RW 014 Kel. Kelapa Lima, Kec. Kelapa Lima Kota Kupang, NTT Website

: www.pdgi-ntt.or.id,Email : [email protected]

Formulir Permohonan Pindah Anggota

Kepada Yth, Sejawat Ketua Pengurus PDGI Cabang NTT Dengan ini saya : Nama

:

Alamat Rumah

:

Warga Negara

:

Agama

:

NPA PDGI

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Jabatan dalam PDGI

:

No. HP

:

Mengajukan permohonan pindah anggota, karna saya akan berpindah tugas dari (tempat tugas lama)………………………,ke (tempat tugas baru)……………………., untuk itu saya akan mendaftarkan diri menjadi anggota PDGI Cabang / Wilayah................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir berkas-berkas yang di perlukan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

,,,,,,,,,,,,,,,,,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Pemohon

NPA.,,,,,,

 Syarat – syarat : 1. Melunasi iuran anggota 2. Mengisi form pindah anggota 3. FC. KTA Catatan, seluruh berkas dibuat dalam bentuk PDF dan dikirm ke email [email protected]./ WA. 0811 3811 6191 Disertakan bukti pembayaran/bukti transferan iuran anggota (hingga tahun terakir). Atau dapat menghubungi secretariat PDGI NTT, c/q. Leny. HP. 085 238 75 000 9.