Form Kasus Dbd Rs 2018.xlsx

PEMBERITAHUAN PENDERITA INFEKSI DENGUE (dikirim dalam 24 jam setelah diagnosis awal ditegakkan) RS/PUSKESMAS *) : ……………………………………………………… KAB/KOTA *) ………………………………………………………………………..

PROVINSI ……………………………

Kepada Yth. Dinas Kesehatan Kab/Kota : di …………………………………………….. Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa / merawat seorang pasien No Rekam Medik : Nama : Umur : Tahun Jenis Kelamin : L / P*) Nama Orang Tua / K : Alamat : Jln…………………………………………………………Telp :………………………………………… RT ………………………. RW ………………. Kel / Desa …………………..……………………… Kec ………………………………………….. Tanggal mulai sakit : Tanggal mulai dirawat / diagnosis dibuat : KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP / MENINGGAL DIAGNOSIS AWAL **) HASIL PEMERIKSAAN LAB Suspek Infeksi Dengue DD (Demam Berdarah) DBD (Demam Berdarah Dengue) SD (Sindrom Syok Dengue)

- Jumlah Trombosit Tertinggi - Nilai Hematokrit Terendah HASIL PEMERIKSAAN LAB

DIAGNOSIS AKHIR* TANGGAL :……………… Suspek Infeksi Dengue DD (Demam Berdarah) DBD (Demam Berdarah Dengue) SD (Sindrom Syok Dengue) Lainnya ……………………………

- Jumlah Trombosit Tertinggi - Nilai Hematokrit Terendah

KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG : HIDUP / MENINGGAL ………………………………………. Tahun ……………… DIREKTUR / KEPALA ………………………..

( …………………………………….……… ) Tembusan Kepada Yth : Kepala Puskesmas *) Lingkari yang dipilih **) Bubuhkan tanda ( √ ) pada box Lembar 1 Lembar 2

: Untuk Dinas Kesehatan Kab / Kota : Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Puskesmas di daerah tempat tinggalnya