Form Discharge Planning Dpjp.docx

POLRI DAERAH JAWA TIMUR BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI Jl. Kombes Pol. Duryat 17 Kediri

DISCHARGE PLANNING NO. RM

:

NAMA

: ......................................................................................................................... UMUR : ............................ Lk / Pr

RUANGAN

: ........................................................... NAMA DPJP : ............................................................................................

Tanggal mulai dirawat : ___________________________________ Perkiraan lama perawatan : kurang dari 3 hari / 4 – 7 hari / 8 – 30 hari / lebih dari 30 hari Kriteria Discharge Planning : 1) Umur > 65 tahun 2) Keterbatasan mobilitas 3) Perawatan atau pengobatan lanjutan 4) Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari

Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak

Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang di atas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut : Perawatan diri (mandi, BAB, BAK) Pemantauan Pemberian obat Pemantauan diet Perawatan luka Latihan fisik lanjutan Pendampingan tenaga khusus di rumah Bantuan medis / perawatan di rumah (home care) Bantuan untuk melakukan aktfitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

Tanda tangan dokter