Form Dirawat Inap.doc

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA Jl. Pendidikan . Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung No. Dok : 03/FORM/RM/2018

Rev : 00

SURAT PERMINTAAN DIRAWAT DI UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA A. Permintaan Dirawat Yth. Petugas Admission Mohon ditindak lanjuti permintaan dirawat inap pasien : Nama Tgl lahir/Umur Alamat KTP No RM Diagnosis Nusa Penida, …………………….. Dokter (______________________________)

B. Kepastian Tempat Dirawat Yth. Dokter ……………………….. Pasien tersebut diatas telah mendapatkan / tidak mendapatkan ruang perawatan Ruang Pembiayaan Nama Penanggung Jawab Hubungan dengan pasien Alamat KTP No. Telp Nusa Penida, …………………………….. Pasien/Penanggung Jawab

Petugas/admission

(_______________________________)

(______________________________)