Form Ceklis Operasi.docx

Ceklis Keselamatan Operasi Surgical Safety Checklist

)

Sebelum Pemberian Anestesi Before Induction Of Anaesthesia

Dengan perawat dan dokter spesialis anestesi (with at least nurse and anaesthetist) Apakah pasien sudah memberi konfirmasi identitas, lokasi operasi, prosedur dan persetujuannya ? Has the patient confirmed his/her identity, site, procedure, and consent ? Yes Apakah lokasi operasi ditandai ? Has the site marked ? Yes Not Applicable Apakah mesin anestesi dan cek medikasi sudah lengkap ? Is the anaesthesia machine and medication check complete ? Yes Apakah pulsa oksimeter sudah terpasang pada pasien dan berfungsi? Is the pulse oximeter on the patient and functioning ? Yes Apakah pasien memiliki : Does the patient have a : Alergi tertentu ? Known alergy ? Yes  No Kesulitan jalan nafas atau risiko aspirasi ? Difficult airway or aspiration risk ? Yes  No Risiko pendarahan > 500 ml ( 7 ml / kg pada anak ) ? Risk of > 500 ml blood lost ( 7 ml / kg in children ) ?  No Yes, and two IVs / central access and fluids planned

Nama Pasien Tanggal Lahir No. Reg Tanggal

:……………………………………… :……………………………………… :…………………………………… :……………………………………

Sebelum Insisi Kulit Before Skin Incision Dengan Perawat, Dokter Spesialis Anastesi dan Dokter Bedah (With nurse, Anaesthetist and surgeon)  Lakukan konfirmasi semua anggota tim bedah telah memperkenalkan diri (nama dan perannya) Confirm all team members have introduced themselves by name and role  Lakukan konfirmasi nama pasien, prosedur operasi, dan lokasi insisi yang akan dikerjakan Confirm the patient’s name, procedure, and where the incision will be made Apakah antibiotik pencegahan telah diberikan dalam rentang waktu 60 menit sebelum ini ? Has antibiotic prophilaxis been given with in the last 60 minutes ? Yes Not Applicable Kemungkinan Kejadian Tidak Diharapkan Anticipated Critical Events Terhadap Ahli Bedah To Surgeon Apakah langkah-langkah kritis atau non-rutin ? What are the critical or non-routine steps ? Berapa lama kasus ini mengambil waktu ? How long will the case take ? Apa antisipasi bila terjadi perdarahan ? What is the anticipated blood loss ? Terhadap Ahli Anastesi To Anaesthetist Apakah ada perhatian khusus ? Are there any patient-specific concerns ? Terhadap Tim Perawat To Nursing Team  Apakah sterilitas (termasuk hasil indikator) sudah dikonfirmasi ? Has sterility (Including indicator result) been confirmed ? Apakah ada masalah alat atau kepedulian lain ? Are there equipment issues or any concerns ? Apakah hasil MRI, CT scan, Rontgen diperlihatkan ? Is essential imaging displayed ? Yes Not Applicable

Patient Safety

Rumah Sakit Kasih Insani

A World For Safer Health Care

Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi Before patient leaves operating room Dengan Perawat, Dokter Spesialis Aastesi dan Dokter Bedah (With nurse, Anaesthetist and surgeon) Perawat secara lisan mengkonfirmasi : Nurse verbally confirms : Nama Prosedur The name of procedure Kelengkapan alat, spons dan jumlah jarum Completion of instrument, sponge and needle counts  Labelisasi spesimen (bacakan keras label spesimen, termasuk nama pasien) Specimen labeling (read specimen labels aloud, including patient name)  Apakah ada problem alat-alat yang harus disampaikan ? Whether there are any equipment problems to be addressed ? Untuk Ahli Bedah, Ahli Anestesi dan Perawat To Surgeon, Anaesthetist and Nurse Apakah ada perhatian khusus untuk kesembuhan dan pengelolaan pasien ini ? What are the key concern for recovery and management of this patient ? Tanda tangan perawat :

Nama:……………………………………………………… Tanda tangan dokter anestesi:

Nama:……………………………………………………… Tanda tangan dokter bedah:

Nama:………………………………………………………

disadur dari : World Health Organization