FORM C
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PIMPINAN/ATASAN LANGSUNG
Yang bertandatangan dibawah ini, kami: Nama : Instansi/Satuan Kerja : Jabatan : Alamat : Adalah pimpinan/atasan langsung dari: Nama : Instansi/Satuan Kerja : Jabatan : Alamat : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah memberikan izin dan membebastugaskan yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan Riset Kesehatan dasar (Riskesdas) tahun 2018 sampai selesai (selama ± 2 bulan). Demikian surat pernyataan persetujuan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6.000 Tandatangan dan nama terang