Folleto De Tecnicas Radiologicas Especiales.pdf

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

asdasd2016

CIENCIAS MÉDICAS RADIOLOGIA

TECNICAS RADIOLOGICAS ESPECIALES

DOCENTE: Msc. Elida Hidalgo SEMESTRE: 5to Radiología

2017

PREFACIO

Tenemos el enorme placer de presentar este trabajo cuyo autor se condensa de la unión y esfuerzo de amigos, compañeros y futuros colegas. No se trata solamente de otro trabajo que se realiza por obligación académica, sino que intenta impregnar el sentir, cariño y esfuerzo que cada uno impone cuando se trata de nuestra futura profesión, ésta será quien nos ayude a sobresalir y existir en este mundo como responsables de lo que es quizás el área más importante e indispensable que tiene el área de salud. Nos acompaña nuestro amigo invisible que es quien nos muestra más allá de lo que nuestros ojos ven, que ayuda a nuestro prójimo pero que también nos lastima en silencio. Aun así, consientes del daño, estamos dispuestos a continuar labrando este camino que hemos escogido y es por eso que dedicamos al esfuerzo individual y colectivo de este grupo que lo conforman, no solamente quienes estamos aprendiendo a caminar, sino que también va dedicado a ese padre cariñoso que nos da la mano y nos enseña cómo dar el primer paso, como continuar y como levantarnos cuando nos caemos. Este es el quinto paso que damos y lo hacemos con este detalle que pretende ayudar a quien lo necesite explicando de forma más precisa y directa las técnicas especiales radiológicas de estudios que requieren un poco mas de tacto y dedicación. El Quinto semestre de la Carrera de Radiología de la Universidad Central del Ecuador deja éste presente a disposición de quien lo requiera.

CONTENIDO FLUOROSCOPIA ..............................................................................................................................1 Objetivos ..........................................................................................................................................1 Definición .......................................................................................................................................1 Ventajas y desventajas de la fluoroscopia ........................................................................4 Procedimientos con fluoroscopia ...........................................................................................5 Tipos de equipos en fluoroscopia ...........................................................................................7 SIALOGRAFÍA .................................................................................................................................8 Objetivos ..........................................................................................................................................8 Anatomía........................................................................................................................................9 Definición .....................................................................................................................................10 Indicaciones y contraindicaciones .....................................................................................10 Preparación del paciente, materiales, medio de contraste y dosis .......................11 Equipos Y sala radiológica.....................................................................................................13 Proyecciones Radiológicas .....................................................................................................13 Rol del licenciado.......................................................................................................................15 ESOFAGOGRAMA ........................................................................................................................16 Objetivos ........................................................................................................................................16 Anatomía......................................................................................................................................17 Definición .....................................................................................................................................18 Indicaciones y contraindicaciones .....................................................................................18 Preparación del paciente, materiales, medio de contraste y dosis .......................21 Equipos Y sala radiológica.....................................................................................................23 Proyecciones Radiológicas .....................................................................................................23 Rol del licenciado.......................................................................................................................27

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SERIE GASTRO DUODENAL ..................................................................................................28 Objetivos ........................................................................................................................................28 Definición .....................................................................................................................................29 Anatomía......................................................................................................................................29 Indicaciones y contraindicaciones .....................................................................................32 Preparación del paciente, materiales, medio de contraste y dosis .......................37 Equipos Y sala radiológica.....................................................................................................38 Proyecciones Radiológicas .....................................................................................................38 Rol del licenciado.......................................................................................................................43 TRANSITO INTESTINAL NIÑOS..........................................................................................44 Objetivos ........................................................................................................................................44 Definición .....................................................................................................................................44 Indicaciones y contraindicaciones .....................................................................................45 Preración del paciente, materiales, medio de contraste y dosis ............................48 Equipos y sala radiológica .....................................................................................................51 Proyecciones radiológicas ......................................................................................................51 Rol del licenciado.......................................................................................................................55 COLON POR ENEMA NIÑOS ..................................................................................................57 Objetivos ........................................................................................................................................57 Definición .....................................................................................................................................57 Indicaciones y contraindicaciones .....................................................................................58 Preparación del paciente, materiales, medio de contraste y dosis .......................61 Equipos Y sala radiológica.....................................................................................................63 Proyecciones Radiológicas .....................................................................................................64 Rol del licenciado.......................................................................................................................70 COLON POR ENEMA ADULTOS ...........................................................................................71 Objetivos ........................................................................................................................................71 Anatomía......................................................................................................................................71 Definición .....................................................................................................................................72 Indicaciones y contraindicaciones .....................................................................................73

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Preparación del paciente, materiales, medio de contraste y dosis .......................74 Equipos Y sala radiográfica ..................................................................................................75 Proyecciones Radiológicas .....................................................................................................75 Rol del licenciado.......................................................................................................................83 COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA .....................................................................84 Objetivos ........................................................................................................................................84 Anatomía......................................................................................................................................84 Definición .....................................................................................................................................85 Indicaciones y contraindicaciones .....................................................................................86 Preparación del paciente, materiales, medio de contraste y dosis .......................88 Equipos Y sala radiológica.....................................................................................................89 Proyecciones Radiológicas .....................................................................................................90 Rol del licenciado.......................................................................................................................92 COLANGIOGRAFÍA POSTOPERATORIA (DIFERIDA/TUBO EN T)....................94 Definición .....................................................................................................................................94 Objetivos ........................................................................................................................................94 Indicaciones y contraindicaciones .....................................................................................95 Preparación del paciente, materiales, medio de contraste y dosis .......................97 Equipos y sala radiológica .....................................................................................................98 Proyecciones Radiológicas .....................................................................................................99 Rol del licenciado.................................................................................................................... 100 COLANGIOPANCREATOGRAFÍA TRANSHEPÁTICA PERCUTÁNEA ........ 102 Objetivos ..................................................................................................................................... 102 Anatomía................................................................................................................................... 102 Definición .................................................................................................................................. 103 Indicaciones y contraindicaciones .................................................................................. 103 Preparación del paciente, materiales, medio de contraste y dosis .................... 106 Equipos y sala radiológica .................................................................................................. 107 Proyecciones Radiológicas .................................................................................................. 108 Rol del licenciado.................................................................................................................... 110

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COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) . 111 Objetivos ..................................................................................................................................... 111 Anatomía................................................................................................................................... 111 Definición .................................................................................................................................. 112 Indicaciones y contraindicaciones .................................................................................. 112 Preparación del paciente, materiales, medio de contraste y dosis .................... 114 Equipos Y sala radiográfica ............................................................................................... 116 Proyecciones Radiológicas .................................................................................................. 116 Rol del licenciado.................................................................................................................... 118 UROGRAMA EXCRETOR (NIÑOS).................................................................................... 119 Objetivos ..................................................................................................................................... 119 Anatomía................................................................................................................................... 120 Definición .................................................................................................................................. 123 Indicaciones y contraindicaciones .................................................................................. 123 Prperación del paciente, materiales y medio de contraste ................................... 125 Proyecciones Radiológicas .................................................................................................. 127 Rol del licenciado.................................................................................................................... 132 UROGRAMA EXCRETOR EN ADULTOS ....................................................................... 133 Objetivos ..................................................................................................................................... 133 Anatomía................................................................................................................................... 133 Definición .................................................................................................................................. 136 Indicaciones y contraindicaciones .................................................................................. 137 Preparación del paciente, materiales, medio de contraste y dosis .................... 141 Equipos Y sala radiológica.................................................................................................. 142 Proyecciones Radiológicas .................................................................................................. 142 Rol del licenciado.................................................................................................................... 146 URETROCISTOGRAFÍA EN ADULTOS ........................................................................... 147 Objetivos ..................................................................................................................................... 147 Anatomía................................................................................................................................... 148 Definición .................................................................................................................................. 149

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Indicaciones y contraindicaciones .................................................................................. 149 Preparación del paciente, materiales, medio de contraste y dosis .................... 152 Equipos Y sala radiológica.................................................................................................. 153 Procedimiento .......................................................................................................................... 153 Proyecciones radiológicas ................................................................................................... 154 Rol del licenciado.................................................................................................................... 156 URETROCISTOGRAFIA..................................................................................................................... 157 NIÑOS ................................................................................................................................................ 157 OBJETIVOS................................................................................................................................ 157 Anatomía................................................................................................................................... 157 Definición .................................................................................................................................. 158 Indicaciones y contraindicaciones .................................................................................. 159 Preparación del paciente, materiales, medio de contraste y dosis .................... 161 Equipos Y sala radiológica.................................................................................................. 163 Proyecciones Radiológicas .................................................................................................. 163 Rol del licenciado.................................................................................................................... 167 HISTEROSALPINGOGRAFÍA ........................................................................................ 169 Objetivos .................................................................................................................................. 169 Anatomía ................................................................................................................................ 169 Definición ............................................................................................................................... 171 Indicaciones y contraindicaciones ......................................................................... 172 Preparación del paciente, materiales, medio de contraste y dosis .. 175 Prueba Cotte .......................................................................................................................... 176 Equipos y sala radiológica........................................................................................... 178 Proyecciones Radiológicas ........................................................................................... 178 Rol del licenciado .............................................................................................................. 181 PANANGIOGRAFÍA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL................................................... 182 Objetivos ..................................................................................................................................... 182 Anatomía................................................................................................................................... 183 Definición .................................................................................................................................. 185

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Indicaciones y contraindicaciones .................................................................................. 186 Preparación del paciente, materiales, medio de contraste y dosis .................... 188 Equipos Y sala radiológica.................................................................................................. 189 Proyecciones Radiológicas .................................................................................................. 189 Rol del licenciado.................................................................................................................... 190 INTERVENCIONES DEL COLUMNA ............................................................................... 191 Objetivos ..................................................................................................................................... 191 Anatomía................................................................................................................................... 191 Definición .................................................................................................................................. 195 Indicaciones y contraindicaciones .................................................................................. 199 Preparación del paciente y materiales ......................................................................... 201 Equipos y sala radiológica .................................................................................................. 203 Rol del licenciado.................................................................................................................... 204 MEDICIONES RADIOLOGICAS DE COLUMNA VERTREBRAL ......................... 205 Objetivos ..................................................................................................................................... 205 Definición .................................................................................................................................. 205 Indicaciones .............................................................................................................................. 206 Equipos Y sala radiológica.................................................................................................. 208 Proyecciones Radiológicas .................................................................................................. 208 Mediciones Radiológicas ..................................................................................................... 213 Rol del licenciado.................................................................................................................... 219 MEDIDAS RADIOLÓGICAS DE CADERA .................................................................... 220 Objetivos ..................................................................................................................................... 220 Anatomia................................................................................................................................... 222 Indicaciones .............................................................................................................................. 224 Equipos Y sala radiológica.................................................................................................. 226 Proyecciones Radiológicas .................................................................................................. 227 MEDIDAS RADIOLÓGICAS ............................................................................................. 229 MEDIDAS DE RODILLAS Y PIE ........................................................................................ 235 Objetivos ..................................................................................................................................... 235

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Anatomia................................................................................................................................... 235 Indicaciones .............................................................................................................................. 237 Equipos Y sala radiológica.................................................................................................. 237 Proyecciones Radiológicas .................................................................................................. 238 Medidas radiológicas de la rotula ................................................................................... 239 Anatomia del pie .................................................................................................................... 242 Indicaciones .............................................................................................................................. 244 Equipos Y sala radiológica.................................................................................................. 245 Proyecciones Radiológicas .................................................................................................. 245 Medidas radiológicas del pie.............................................................................................. 249

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FLUOROSCOPIA OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Conocer los inicios históricos de la Fluoroscopía y describir los aspectos más relevantes del procedimiento, a través de una clara explicación para dominar todo lo referente a esta área de la radiología tan importante en nuestro ejercicio profesional. OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Definir el concepto de fluoroscopía para poder diferenciarlo de otros procedimientos de imagen. b) Explicar los usos más frecuentes de la fluoroscopía para aplicar la técnica adecuada en el diagnóstico de diversas patologías. c) Describir los componentes principales del equipo de fluoroscopía para operarlo adecuadamente.

DEFINICIÓN

La fluoroscopía es una forma de diagnóstico radiológico que a través de rayos X y con la ayuda de un agente o medio de contraste, permite al médico visualizar el órgano o área de interés. La fluoroscopía es un estudio de las estructuras del

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cuerpo en movimiento - similar a una película de rayos X. Se hace pasar un haz continuo de rayos X a través de la parte del cuerpo que va a examinarse, y se transmite a un monitor parecido a una televisión de forma que pueda verse en detalle la parte del cuerpo y su movimiento en tiempo real.

La fluoroscopía muestra el movimiento gracias a una serie continua de imágenes obtenidas a una frecuencia máxima de 25 a 30 cuadros completos por segundo. Esto es similar a la manera de transmitir imágenes de televisión o de vídeo convencionales. Si bien la exposición de los rayos X necesaria para producir una imagen fluoroscópicas es baja (en comparación con la de una radiografía), los niveles de exposición de los pacientes pueden ser altos por la duración de las series de imágenes que habitualmente se toman en las exploraciones de fluoroscopía. Por lo tanto, el tiempo total de fluoroscopía es uno de los factores más importantes de la exposición del paciente en esta técnica.

HISTORIA: El comienzo de la fluoroscopía se remonta hasta el 8 de noviembre de 1895, cuando Wilhelm Roentgen advirtió que una pantalla teñida de platinocianuro de bario fluorescencia como resultado de la exposición a lo que más tarde bautizaría como rayos X.

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Pocos años después de este descubrimiento, Thomas Edison descubrió rápidamente que las pantallas de tungstato de calcio producían imágenes más brillantes, es decir, detectaban mejor a los rayos x, y se le atribuye el diseño y fabricación del primer fluoroscopio disponible comercialmente, en el cual utilizaría tungstato de calcio para cubrir una pantalla que receptaría la radiación.

En sus inicios, fueron muchas las predicciones de que las imágenes en movimiento obtenidas mediante fluoroscopía reemplazarían completamente a las radiografías estáticas de rayos X, pero la superior calidad diagnóstica de éstas evitó que se cumplieran tales augurios. La ignorancia de los efectos dañinos de los rayos X hizo que no existiesen procedimientos de protección ante las radiaciones como los disponibles en la actualidad. Científicos y médicos ponían a menudo sus manos directamente en el haz de rayos X, lo que les provocaba quemaduras por radiación. También aparecieron usos triviales para esta tecnología, incluyendo los usados en zapaterías en las décadas de 1930 a 1950 para probarse zapatos. Debido a las limitaciones de la luz producida por las pantallas fluorescentes, los primeros radiólogos necesitaban realizar las exploraciones en habitaciones oscuras, acostumbrando previamente sus ojos para incrementar su sensibilidad

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a la luz. Al situarse tras la pantalla, el médico radiólogo y quienes acompañaban en los procedimientos recibían una dosis importante de radiación. Wilhelm Trendelenburg desarrolló en 1916 las gafas de adaptación al rojo para resolver el problema de la adaptación ocular a la oscuridad, estudiada previamente por Antoine Beclere. La luz roja resultante de la filtración de las gafas sensibilizaba correctamente los ojos del radiólogo antes de la exploración al mismo tiempo que le permitía recibir suficiente luz como para funcionar normalmente.

El desarrollo del intensificador de imagen de rayos X y la cámara de televisión en los años 1950 revolucionaron la fluoroscopía. Las gafas de adaptación al rojo se hicieron obsoletas gracias a que los intensificadores de imagen permitían que la luz producida por la pantalla fluorescente fuese amplificada, de forma que pudiera ser vista incluso en una habitación iluminada. La adición de la cámara permitió la visualización de la imagen en un monitor, de forma que el radiólogo pudiera ver las imágenes en una habitación separada, lejos del riesgo de exposición radiactiva. Posteriores mejoras en los fósforos de las pantallas, los intensificadores de imagen e incluso detectores de paneles planos han permitido una mayor calidad de imagen al tiempo que reducían la dosis de radiación para el paciente. Los fluoroscopios modernos usan pantallas de yoduro de cesio y producen imágenes con poco ruido, asegurando que la dosis de radiación sea mínima al tiempo que se obtienen imágenes de calidad aceptable.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA FLUOROSCOPIA

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VENTAJAS: •

La técnica puede ser empleada a través de todo el cuerpo, incluso pacientes con dificultades anatómicas pueden ser inyectados con un mínimo de riesgo.

•

Podemos observar estructuras en movimiento y en tiempo real.

•

La reducción del tiempo quirúrgico.

•

Además, pueden utilizarse agujas delgadas imponiendo menor riesgo y mejorando el confort del paciente.

DESVENTAJAS: •

Exposición significativa de radiación.

•

El uso prolongado de radiación hacia el paciente.

•

Si se utiliza una tintura de contraste, existe el riesgo de una reacción alérgica a dicho material.

PROCEDIMIENTOS CON FLUOROSCOPIA Una fluoroscopía se usa en muchos tipos de exámenes y procedimientos, por ejemplo:

FLUOROSCOPIA CON BARIO: Le permite al proveedor de atención médica ver el movimiento de los intestinos a medida que el bario circula por estos.

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CATETERIZACIÓN CARDÍACA Durante este procedimiento, la fluoroscopía se usa para ayudar al proveedor de atención médica a ver la circulación de la sangre por las arterias coronarias para revisar si están bloqueadas.

ARTROGRAFÍA: Radiografía para observar una articulación o articulaciones.

COLOCACIÓN DE CATÉTERES: Los catéteres son tubos delgados que se colocan en las venas o las arterias. Durante la inserción de un catéter IV, la fluoroscopía se utiliza para guiar el catéter hasta una ubicación específica dentro del cuerpo.

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La Fluoroscopía también se usa para: •

Localización de objetos extraños

•

Inyecciones guiadas en articulaciones o la columna

TIPOS DE EQUIPOS EN FLUOROSCOPIA Los equipos de fluoroscopia más comúnmente utilizados son: ESTÁTICOS: Son aquello equipos destinados a un solo lugar, equipos instalados en un área definida, no pueden moverse de dicha área.

ARCO EN C: Es un equipo móvil utilizado en la sala de operaciones o en la unidad de cuidados intensivos.

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SIALOGRAFÍA OBJETIVOS GENERAL Conocer y analizar el procedimiento radiológico que permiten visualizar las glándulas y los conductos salivares mediante la revisión de la aplicación del medio de contraste, el posicionamiento y los materiales correctos para su diagnóstico.

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ESPECÍFICOS a) Identificar el tipo de medio de contraste que se utiliza en el procedimiento de sialografía. b) Conocer las posiciones y los factores adecuados para la realización del examen c) Verificar los materiales y equipos que se necesitan para el examen d) Conocer la dosis adecuada para suministrar correctamente el medio de contraste previo al examen radiológico

ANATOMÍA Las glándulas salivares son órganos accesorios de la digestión asociados con la boca. Gran parte de la saliva de la cavidad oral procede de tres pares de glándulas. Estas glándulas son: Las glándulas parótidas, las mayores de las glándulas salivares, están constituidas por una parte superficial aplanada y una parte profunda con forma de cuña. La parte superficial ocupa una posición inmediatamente anterior al oído externo y se extiende inferiormente hasta la rama mandibular y posteriormente hasta la apófisis mastoides. La parte profunda se extiende medialmente hasta la faringe. El conducto parotídeo discurre anterior y medialmente hasta desembocar en el vestíbulo oral por el lado contrario del segundo molar. Las glándulas submandibulares son bastante grandes y tienen forma irregular. A cada lado hay una glándula submandibular que se extiende posteriormente desde un punto situado por debajo del primer molar hasta alcanzar casi el ángulo mandibular. Aunque la parte superior de la glándula descansa sobre la superficie interna del cuerpo mandibular, su parte más grande se prolonga por debajo del maxilar inferior. El conducto submandibular discurre en sentido anterior y superior hasta desembocar en la boca, en una pequeña papila situada junto al frenillo de la lengua. Las glándulas sublinguales (las más pequeñas) son estrechas y tienen forma alargada. Estas glándulas se encuentran en el suelo de la boca, bajo el pliegue sublingual. Cada una de ellas está en contacto lateralmente con el maxilar

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inferior y se extiende posteriormente desde el lado del frenillo lingual hasta la glándula submandibular. Existen numerosos conductos sublinguales de pequeño tamaño. Algunos de ellos desembocan en el suelo de la boca, a lo largo de la cresta del pliegue sublingual. El conducto sublingual principal desemboca junto al orificio del conducto submandibular.

DEFINICIÓN Sialografía es el nombre utilizado para referirse a la exploración radiológica de las glándulas y los conductos salivares con un material de contraste.

Este procedimiento sirve para visualizar algunos trastornos como lesiones inflamatorias y tumores, para determinar la extensión de fístulas salivares y para localizar divertículos, estrechamientos y cálculos. Como las glándulas son pares están muy cerca unos de otros, sólo se puede examinar una glándula cada vez con el método sialográfico

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES PATOLÓGICAS

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La sialografía se realiza cuando los síntomas de un paciente indican un posible proceso patológico del conducto salival o de la glándula. La tumefacción y el dolor recidivante son síntomas característicos del paciente. El proceso patológico mostrado puede consistir en la obstrucción del sistema ductal por un cálculo, estenosis o tumores localizados en el conducto. La sialectasia (dilatación de un conducto) puede estudiarse, así como la extensión de una posible fístula. La sialografía es esencial en el preoperatorio de trastornos patológicos conocidos de la glándula salival. CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO La sialografía está contraindicada ante una inflamación grave o una infección del conducto salival o de la glándula. Además, está contraindicada en cualquier paciente con antecedentes conocidos de alergia al contraste yodado, y mujeres que sospechen o están embarazadas.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE, MATERIALES, MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS PREPARACION DEL PACIENTE •

Se debe indicar al paciente que se retire cualquier dentadura u otras ortodoncias extraíbles

•

Se requiere de una correcta y previa higiene bucal

•

Todos los objetos radiopacos, como joyas, deben quitarse de la región de la cabeza y del cuello

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•

El procedimiento y las posibles complicaciones deben explicarse al paciente antes de la exploración, y hay que obtener el consentimiento informado

MATERIALES •

Guantes, mascarilla, bata, paños estériles.

•

Jeringa de 3ml

•

Torunda de algodón

•

Tubo de extensión

•

Cinta adhesiva

•

Cánula roma

•

Anestésico tópico

•

Rodaja de limón

•

Lámpara de ganso

MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS En la sialografía se utiliza un contraste yodado, radiopaco (positivo). En la mayoría de circunstancias se utiliza de forma habitual un contraste yodado hidrosoluble, que sea muy opaco y que proporcione una visualización óptima de los conductos y el tejido parenquimatoso. La cantidad de material de contraste inyectado en un único conducto salival es la recomendada por el fabricante, y es variable, según la anatomía de interés. El

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médico administra el contraste para llenar adecuadamente el conducto con alrededor de 1-2 ml.

EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA El estudio de sialografía se lo realiza en una sala de rayos X convencional o en un equipo de fluoroscopía.

La sala debe estar limpia y ordenada en cada paciente, la mesa debe colocarse de manera horizontal. El licenciado en radiología debe disponer de delantal plomado, guantes de plomo; también debe disponer de delantales plomados para el personal que esté en la sala. Antes de presentarse el paciente y el radiólogo, se debe obtener la historia del paciente, al que debe explicarse cuidadosamente e procedimiento.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS PROYECCIÓN TANGENCIAL

Kv: 70 mAs: 25 DFP: 100-115 cm

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Criterios Radiológicos Con el paciente en decúbito supino, se gira la cabeza ligeramente hacia el lado que se vaya a examinar de manera que la zona parotídea quede perpendicular al plano del RI. Se centra el RI en la zona parotídea. Una proyección tangencial

muestra la región de la glándula parótida y su conducto.

1.

Apófisis mastoides

2.

Glándula parótida opacificada

3.

Rama mandibular

PROYECCIÓN LATERAL

Kv: 70 mAs: 25 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos

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Colocando el lado afectado cerca del RI, se extiende el cuello del paciente para despejar el espacio entre la zona cervical de la columna y las ramas mandibulares. Se centra el RI en un punto situado aproximadamente 2,5 cm por encima del ángulo mandibular. Se coloca la cabeza de manera que el plano sagital medio gire aproximadamente 15° hacia el RI desde una posición lateral verdadera. Una imagen lateral muestra las estructuras óseas y cualquier depósito calcificado hinchazón de las zonas no tapadas de las glándulas parótidas y submandibular.

1.

Glándula parótida opacificada

2.

Conducto parotídeo (de Stenon)

ROL DEL LICENCIADO •

Preparar la sala de fluoroscopía.

•

Preparar los materiales para el examen.

•

Hacer firmar al paciente un consentimiento, en el que se le informe el procedimiento que se le va a realizar.

•

Seleccionar y preparar el contraste. Determinar si el paciente es hipersensible al contraste yodado.

•

Obtener las imágenes exploradoras adecuadas para verificar la posición y la técnica.

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•

Ayudar al médico en la fluoroscopía

•

Monitorizar al paciente durante el procedimiento.

•

Cambiar las películas focalizadas de fluoroscopía según se precise, si se utiliza un sistema de chasis convencional.

•

Realizar las radiografías convencionales necesarias.

ESOFAGOGRAMA OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Conocer y aplicar las diferentes proyecciones radiológicas en un estudio de ESOFAGOGRAMA para ser de apoyo inminente en el diagnóstico temprano, y así mostrar las diferentes patologías que se pueden encontrar en un estudio bien realizado.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Definir las indicaciones y contraindicaciones para la realización del estudio, haciendo énfasis en las patologías por las que se pide este examen. b) Describir las diferentes proyecciones radiológicas del estudio. c) Reconocer las diferentes estructuras anatómicas en las proyecciones radiológicas. d) Mostrar la técnica correcta para la realización del estudio con los parámetros establecidos para este examen.

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e) Identificar las diferentes patologías mediante una imagen radiológica para así tener un buen criterio durante el estudio. f) Conocer las funciones del licenciado en radiología dentro del estudio de Esofagograma.

ANATOMÍA El esófago es una parte del aparato digestivo formada por un tubo muscular de unos 30 centímetros, que comunica la faringe con el estómago. Se extiende desde la sexta o séptima vértebra cervical hasta la undécima vértebra torácica. A través del este pasan los alimentos desde la faringe hacia el estómago.

El esófago posee dos válvulas, una a la entrada y otra a la salida, que son: Esfínter esofágico superior: divide la faringe del esófago. Está formado por el músculo cricofaríngeo que lo adhiere al cricoides. Este músculo es un músculo voluntario que inicia la deglución. Esfínter esofágico inferior: separa el esófago del estómago. Este esfínter, disminuye su tono normalmente elevado, en respuesta a varios estímulos Su función exclusivamente motora propulsa el bolo alimenticio a través del tórax en su tránsito desde la boca al estómago y no realiza funciones de absorción ni digestión. El esófago se divide en tres: Esófago cervical, Esófago torácico y Esófago abdominal

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El esófago una pared interna mucosa o pared interna del esófago, rodeada de varias capas musculares, la interna y la externa que son las que actúan movilizando el contenido alimenticio haciendo que avance hacia el estómago. Una vez que el alimento se encuentra dentro del esófago, éste se contrae, gracias a sus capas musculares, produciendo una serie de movimientos llamados peristálticos, que impulsan su contenido hasta el estómago.

DEFINICIÓN El Esofagograma, es una prueba diagnóstica valiosa para la evaluación de anomalías estructurales y funcionales del esófago. Es esencial para la evaluación de trastornos tales como la acalasia y el espasmo esofágico difuso y para la evaluación de lesiones submucosas y extrínsecas. Generalmente se lo

realiza con sulfato de bario como medio de contraste.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES PATOLÓGICAS 1. Disfagia: Es el término médico que designa cualquier dificultad o molestia al deglutir (tragar).

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2. Hernia hiatal: Es una afección en la cual una porción del estómago se extiende a través de una abertura en el diafragma ubicado en el tórax.

3. Reflujo Faringonasal: (RFL) es un síndrome que se asocia a una constelación de síntomas. Entre ellos los más frecuentemente descritos son la disfonía, la fatiga vocal, el globus faríngeo, la tos crónica y la carraspera.

4. Várices esofágicas: Las várices son venas ensanchadas que se pueden encontrar en el esófago. Estas venas pueden romperse y sangrar.

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5. Reflujo gastroesofágico: Es una afección en la cual los contenidos estomacales vuelven hacia atrás desde el estómago hacia el esófago (el conducto que va desde la boca hasta el estómago). Esto puede irritar el esófago y causa acidez gástrica y otros síntomas.

6. Esofagitis: Es cualquier inflamación, irritación o hinchazón del esófago.

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7. Esófago de Barret: Es un trastorno por el cual el revestimiento del esófago presenta daño a causa del ácido gástrico. El esófago también es conocido como conducto de alimento o tubo de deglución.

CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO 1. Hipersensibilidad al medio de contraste 2. Sangrado tubo digestivo activo 3. Ulcera perforada 4. Fistula traqueosofágico 5. Sospecha de perforación del tubo digestivo. 6. En estos casos no se debe realizar el estudio con sulfato de bario sino con contrastes hidrosolubles.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE, MATERIALES, MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS PREPARACION DEL PACIENTE •

Antes de realizar el examen el acompañante del paciente debe firmar el consentimiento informado e informar sobre cualquier medicamento que el infante esté tomando y si tiene algún tipo alergia, en especial a los medios de contraste ionizados.

SEGÚN GRUPOS DE EDAD PREVIO AL DÍA DEL EXAMEN

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•

Ayuno de por lo menos 8 horas en adultos

•

Ayuno de 3 horas en niños DÍA DEL EXAMEN

•

Debe llegar a la sede 30 minutos antes del examen.

•

Deberá tener disponibilidad de tiempo para la toma del examen

•

Se posicionara al paciente.

•

Se le instruiría paciente que tome varias bocaradas de bario que se sitúa cerca del paciente la lado izquierdo

•

Se le indicara al paciente que realice varias maniobras respiratorias.

•

Se realizara la toma necesaria del estudio.

MATERIALES •

Medio de contraste (sulfato de bario diluido en agua son dos mesclas una es espesa y la otra más diluida)

•

Vaso o biberón

•

Popote Toallas.

MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS

22

El medio de contraste a utilizar va a ser sulfato de bario, se va a administrar vía oral. •

Adulto: mesclar 65ml de agua más el

•

Sulfato de bario

•

Niños: según la edad va a darse en biberón con los ml de leche que tomen más 10 cucharaditas de contraste

•

Contraste hidrosoluble: en caso de existir contraindicaciones para el sulfato de bario

EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA El equipo que se utiliza antes de realizar este procedimiento es la sala de RX convencional o una sala de Fluoroscopía, puesto que se necesita valorar en tiempo real el movimiento del esófago a medida que medio de contraste lo recorre.

El estudio se realiza en una sala de Rx convencional o Fluoroscopía, la sala debe estar limpia y ordenada. Se debe asegurar que el equipo funcione correctamente, y también se debe alistar el contraste a utilizar.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS PROYECCIÓN AP ESOFAGOGRAMA

23

Kv: 60-70 mAs: 20 DFP: 100-115 cm

Criterios Radiológicos

Img. Hospital Carlos Andrade Marín 1.

Estrechez “Cricoides”

2.

Estrechez “Botón aórtico”

3.

Estrechez “Cardias”

4.

Tercio proximal del esófago

5.

Tercio medio del esófago

6.

Tercio distal del esófago

7.

Diafragma

PROYECCIÓN LATERAL ESOFAGOGRAMA

24

Kv: 70-75 mAs: 30 DFP: 100-115 cm

Criterios Radiológicos

Img. Hospital Carlos Andrade Marín 1.

Estrechez “Cricoides”

2.

Estrechez “Botón aórtico”

3.

Estrechez “Cardias”

4.

Columna torácica

5.

Diafragma

6.

Silueta cardiaca lateral

PROYECCIÓN OBLICUA ANTERIOR DERECHA “OAD” ESOFAGOGRAMA

25

Kv: 70-75 mAs: 25 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos

Img. Hospital Carlos Andrade Marín 1.

Estrechez “Cricoides”

2.

Estrechez “Botón aórtico”

3.

Estrechez “Cardias”

4.

Hemidiafragma izquierdo

5.

Estomago

26

ROL DEL LICENCIADO • Verificar el pedido del examen e identidad del paciente, ayunas, alergias, historial completo y consentimiento informado. • Comprobar la preparación del medio de contraste a utilizar. • Preparar la sala con todo el material necesario para el procedimiento a realizar y comprobar el correcto funcionamiento de todos los equipos.

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SERIE GASTRO DUODENAL OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Adquirir conocimientos acerca de cómo se realiza el estudio radiológico especial GASTRODUODENAL, para poder determinar

la forma y función del esófago

distal, el estómago y el duodeno, además de detectar posibles alteraciones anatómicas y funcionales, permitiendo obtener un diagnóstico PRECOZ de varias enfermedades del tubo digestivo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Explicar el procedimiento exacto de la serie gastroduodenal (SGD) con los parámetros establecidos para este examen. b) Preparar los materiales, los equipos y medios de contraste para su correcta utilización en el estudio solicitado c) Conocer los medios de contraste que se utilizan para este procedimiento radiológico especial, su administración y dosis. d) Explicar la preparación adecuada del paciente previo a la realización del estudio especial. e) Puntualizar las indicaciones y contraindicaciones para la realización del estudio, haciendo énfasis en las patologías por las que se solicita este examen.

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DEFINICIÓN Prueba diagnóstica utilizada en el campo de la gastroenterología que consiste en obtener imágenes radiológicas en movimiento del tracto digestivo alto , es decir , esófago , estómago y duodeno en el cual se da especial énfasis al estómago y a la primera porción duodenal (bulbo) ; mediante el empleo de radiación ionizante continua ( fluoroscopía ) . Este estudio puede realizarse dando a tomar al paciente una solución de Sulfato de Bario, en lo que corresponde a un estudio convencional, o bien agregar un medio de contraste negativo (aire-CO2), para obtener un doble contraste.

ANATOMÍA ESOFAGO: El esófago es el tubo que conduce el alimento desde la faringe al estómago. Se origina como una continuación de la faringe (a nivel de la VI vértebra cervical) y desciende a través del cuello y el tórax para atravesar después el diafragma (por el hiato esofágico) y alcanzar el estómago. Hasta llegar a la bifurcación de la tráquea, está situado entre la tráquea por delante y la columna vertebral, por detrás. En la parte superior del esófago existe el esfínter faringoesofágico, entre la faringe y el esófago, que permanece cerrado entre deglución y deglución y por tanto impide que el aire entre en el esófago durante la inspiración y en su extremo inferior, el esfínter gastroesofágico, entre el esófago y el estómago. La función

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principal de este esfínter es impedir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, ya que dicho contenido es muy ácido y rico en enzimas proteolíticos y puede dañar la mucosa esofágica que no es capaz de resistir la agresión y se ulcera (esofagitis por reflujo).

ESTÓMAGO: El estómago es una dilatación del tubo digestivo situada entre el esófago y el duodeno, con una capacidad aproximada de 1-1.5 litros. Difiere del resto del tubo digestivo en que su pared tiene una tercera capa de fibras musculares lisas orientadas de modo oblicuo y situados en la parte interna de la capa circular. La mayor parte del estómago se encuentra situado en el epigastrio aunque ocupa también parte del hipocondrio izquierdo. Se relaciona por delante con el lóbulo izquierdo hepático y el reborde costal izquierdo, por detrás con el riñón izquierdo, por encima con el diafragma y por debajo con el colon transverso y su meso colón. El estómago consta de varias partes las cuales se mencionan a continuación: •

El fundus o fórnix, es la parte más alta del estómago. Está situado en la parte superior y a la izquierda del orificio de comunicación con el esófago o cardias. El ángulo que se forma entre el fundus y el cardias ayuda a evitar el reflujo gastroesofágico y las hernias de hiato (deslizamiento de parte del estómago al interior de la cavidad torácica).

•

El cuerpo, es la zona comprendida entre el fórnix y la incisura angular. Está limitado a ambos lados por las curvaturas mayor y menor

30

•

La porción pilórica o píloro, tiene forma de embudo y es la zona comprendida entre la incisura angular y el esfínter pilórico, que separa al estómago del duodeno. El píloro se divide en una porción proximal o antro pilórico, que es la parte más ancha, y una porción distal o canal pilórico, que es más estrecha.

DUODENO: El duodeno tiene unos 25 cm de longitud y se extiende desde el píloro hasta el ángulo duodeno-yeyunal, rodeando la cabeza del páncreas. Con fines descriptivos se divide en 3 porciones: primera, segunda y tercera. Igual que sucede con el páncreas, el duodeno está cubierto por peritoneo solamente por su cara anterior, por ello se le considera órgano retroperitoneal. Se relaciona con el estómago, el hígado y el páncreas con los que forma una unidad funcional y recibe el quimo del estómago, las secreciones del páncreas y la bilis del hígado. El colédoco y el conducto pancreático principal desembocan juntos en la segunda porción del duodeno, en la ampolla de Vater o papila duodenal, en donde existe un esfínter, el esfínter de Oddi que está relacionado, sobre todo, con el control del flujo del jugo pancreático al duodeno ya que el flujo de bilis hacia el duodeno está controlado por el esfínter del colédoco situado en el extremo distal de este conducto biliar.

31

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES PATOLÓGICAS 1. Bezoar: es una masa de material no digerido que queda atrapada en el estómago .Esta masa suele estar formada por pelo, ciertas fibras vegetales o productos de la madera. El material crece con el tiempo y puede obstruir el estómago. Los términos específicos para los bezoares son tricobezoar, formado por pelo ingerido y, fitobezoar, formado por fibra o semillas vegetales ingeridas que en algunos pacientes son incapaces de descomponer o procesar. La serie gastroduodenal muestra el bezoar

el cual tiene un aspecto

radiológico de una masa definida por un defecto de repleción en el estómago. El bezoar conserva un ligero recubrimiento de bario incluso después de haberse vaciado gran parte del bario del estómago.

32

2. Divertículos: son herniaciones similares a evaginaciones de una porción de la pared mucosa .Pueden producirse en el estómago o en el intestino delgado .Generalmente miden 1-2 cm .El 70-90% de los divertículos gástricos aparecen en la cara posterior del fondo, por lo que la única proyección que permite detectarlos es la proyección lateral obtenida durante la serie gastroduodenal. En su mayoría, los divertículos son asintomáticos y se descubren casualmente. Aunque los divertículos son benignos, pueden producir una perforación si no se tratan .Otras complicaciones son la inflamación y la ulceración en la zona de formación de una neoplasia. Se recomienda realizar una SGD con doble contraste para diagnosticar tumores o divertículos

3. Emesis: es el acto de vomitar. La sangre en el vómito se denomina hematemesis y puede indicar otras formas de procesos patológicos del tubo digestivo como una ulcera duodenal o gástrica. 4. Carcinomas gástricos suponen el 70 %

de todas las neoplasias

gástricas. Los signos radiológicos consisten en un gran defecto de repleción irregular en el estómago, bordes marcados o nodulares del revestimiento gástrico, rigidez del estómago y ulceración asociada de la mucosa. La SGD con doble contraste sigue siendo el método de elección para detectar un carcinoma gástrico. Puede realizarse una TC o una endoscopia para determinar el grado de invasión tumoral en los tejidos que rodean el estómago.

33

5. Gastritis es una inflamación del revestimiento o mucosa del estómago que puede desarrollarse en respuesta a varias condiciones fisiológicas y ambientales .La gastritis aguda se manifiesta con síntomas graves de dolor y malestar y la gastritis crónica es un trastorno intermitente que puede aparecer por cambios en la dieta, el estrés u otros factores.

6. Hernia de hiato: es una afectación en la que una porción del estómago se hernia a través del orificio diafragmático. La hernia puede ser leve; sin embargo, en los casos graves, se encuentra gran parte del estómago en la cavidad torácica por encima del diafragma.

7. Estenosis pilórica hipertrófica (EPH) es el tipo más habitual de obstrucción gástrica en lactantes. Está causada por una hipertrofia del

34

músculo antro en el orificio del píloro. Los síntomas consisten en vómitos en escopetazo después de las comidas, dolor agudo y posible distensión del abdomen.

8. Úlceras: son erosiones de la mucosa gástrica o duodenal debidas a varias condiciones

fisiológicas

o

ambientales,

como

secreciones

gástricas

excesivas, estrés, dieta y tabaquismo. Algunos estudios recientes indican que pueden ser causadas por bacterias y, por tanto, pueden tratarse con antibióticos. Si no se tarta una úlcera puede producir una perforación del estómago o del duodeno. Durante la SGD, la úlcera aparece como una acumulación punteada de bario, se recomienda utilizar doble contraste para estudiar la mayoría de las úlceras, puede ir precedido por una endoscopia del aparato digestivo superior. Las ulceras pueden ser de diversos tipos: ▪

Úlcera duodenal: estas úlceras se encuentran por lo general en la segunda o tercera porción del duodeno y raramente son malignas.

▪

Úlcera Péptica: es una ulceración de la mocosa del esófago, el estómago o el duodeno causada por la acción de los ácidos gástricos.

▪

Úlcera gástrica: es una úlcera de la mucosa gástrica.

▪

Úlcera perforante: es una úlcera que afecta a todo el grosor de la pared gástrica o intestinal, creando una abertura en ambas superficies .Si una ulcera se perfora, crea una abertura entre el intestino y la cavidad peritoneal .Los signos radiológicos son la presencia de aire libre bajo

35

el diafragma y si no se trata este tipo de úlcera puede producir una peritonitis y, finalmente, la muerte.

Úlcera duodenal

Úlcera Péptica

Úlcera gástrica maligna 9. Epigastralgia: consiste en dolor en la parte superior del abdomen y detrás del esternón (boca del estómago). 10.

Pirosis: sensación de quemadura que sube desde el estómago hasta la

faringe, producida por la regurgitación de líquido estomacal cargado de ácido. CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO 1. Perforaciones 2. Alergia al medio de contraste 3. Antecedentes de biopsias en 24 horas 4. Obstrucción intestinal

36

PREPARACIÓN DEL PACIENTE, MATERIALES, MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS PREPARACION DEL PACIENTE •

Para realizar el estudio se requiere ayuno por lo menos de 3 horas, aunque lo ideal es que sean 8, algunos medicamentos esenciales pueden ser tomados hasta 3 horas antes del estudio. Tampoco se debe mascar chicle ni fumar porque estas actividades pueden aumentar las secreciones del estómago y afectar la calidad del estudio.

MATERIALES •

Medio de contraste baritado; y en algunos casos hidrosoluble

•

Agua

•

Un vaso de cristal

•

Mandiles plomados, en caso que el paciente necesite ayuda de otra persona.

•

Equipo de rayos con fluoroscopía

•

En caso de pacientes neonatos, sonda nasogástrica que sirve para llenar el estómago con el medio de contraste baritado.

MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS El medio de contraste a utilizar va a ser sulfato de bario, se va a administrar vía oral con una dosis de 150ml

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EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA El equipo que se utiliza antes de realizar este procedimiento es la sala de RX convencional o una sala de Fluoroscopía, puesto que se necesita observar el intestino grueso y valorar en tiempo real el movimiento del intestino grueso a medida que medio de contraste lo recorre.

El estudio se realiza en una sala de Rx convencional o Fluoroscopía, la sala debe estar limpia y ordenada. Se debe asegurar que el equipo funcione correctamente, y también se debe alistar el contraste a utilizar.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

PROYECCIÓN OAD: TRÁNSITO GASTRODUODENAL

38

Kv: 100-125 mAs: 20-30 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos

Img. Hospital Militar 1.

Fondo lleno de aire

2.

Píloro lleno de bario

3.

Bulbo duodenal

4.

L1

5.

Intestino delgado ( yeyuno)

PROYECCIÓN PA: TRÁNSITO GASTRODUODENAL

Kv: 100-125 mAs: 20-30 DFP: 100-115 cm

39

Criterios Radiológicos

Img. Hospital Militar 1.

Esófago

2.

Fondo del estómago

3.

Cuerpo del estómago

4.

Curvatura menor

5.

Curvatura mayor

6.

Antro( conducto pilórico)

7.

Esfinter pilórico.

8.

Bulbo duodenal( primera porción)

9.

Segunda porción del duodeno.

10. Tercera porción del duodeno.

PROYECCIÓN LATERAL DERECHA: TRÁNSITO GASTRODUODENAL

40

Kv: 100-125 mAs: 20-30 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos

Img. Hospital Militar 1.

Fondo

2.

Bulbo duodenal

3.

Antro pilórico

4.

Cuerpo

PROYECCIÓN OPI: TRÁNSITO GASTRODUODENAL

41

Kv: 100-125 mAs: 20-30 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos

Img. Hospital Militar 1.

Fondo

2.

Cuerpo

3.

Antro

4.

Píloro

5.

Bulbo duodenal

PROYECCIÓN AP: TRÁNSITO GASTRODUODENAL y AP en Trendelenburg alternativa

42

Kv: 100-125 mAs: 20-30 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos

Img. Hospital Militar

ROL DEL LICENCIADO Es el personal autorizado a realizar este tipo de exámenes con sus conocimientos adquiridos. Debe usar técnicas radiológicas necesarias y adecuadas para un buen diagnóstico médico. Suministrar de forma correcta el medio de contraste para evitar daños al paciente. Estar al tanto con estado de salud al paciente, en caso de emergencia

43

TRANSITO INTESTINAL NIÑOS OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL ❖ Conocer detalladamente la instrumentación necesaria para el examen de Tránsito Intestinal en pacientes pediátricos, y llevar a cabo un examen óptimo administrando las dosis adecuadas y tomando las radiografías en los tiempos justos siempre procurando el diagnóstico oportuno del paciente OBJETIVOS ESPECÍFICOS ❖ Preparar los materiales, equipos y medios de contraste para su correcta utilización en el estudio solicitado. ❖ Dominar el uso de los medios de contraste a utilizarse, su administración y dosis. ❖ Explicar al paciente la preparación que debe tener, el procedimiento a realizar y atenderlo durante el examen. ❖ Conocer las indicaciones y contraindicaciones que el paciente puede presentar durante la realización del examen.

DEFINICIÓN Es un estudio radiológico que específicamente sirve para observar la funcionabilidad y algunas patologías del intestino delgado. Con frecuencia se

44

combina un TEGD (transito esofagogastroduodenal) con un tránsito del intestino delgado. Se utilizan medios de contraste con el fin de valorar el paso de los mismos a través del intestino delgado.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

ALTERACIONES DE LA MORFOLOGÍA 1. Vólvulo: Es un giro del intestino sobre sí mismo. Es una torsión que puede ocurrir en la infancia. Provoca una obstrucción.

2. Oclusión Intestinal: Es un bloqueo parcial o total del intestino, cuyos contenidos no pueden pasar. No se usara MC Baritado.

45

3. La Enfermedad De Crohn: Causa inflamación del sistema digestivo. Pertenece a un grupo de enfermedades llamado ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA. Suele afectar la parte baja del intestino delgado, llamada íleon.

MALFORMACIONES CONGÉNITAS:

4. Divertículo De Meckel: Ocurre cuando la unión entre el intestino y el cordón umbilical no se cierra completamente durante la evolución fetal. Esto conduce a la formación de una pequeña bolsa en el intestino delgado, conocida como divertículo de Meckel.

46

5. Atresia Intestinal: Es una malformación congénita de nacimiento que se desarrolla cuando faltan o están bloqueadas partes de los intestinos

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

6. Enteritis: Inflamación del intestino delgado causado por bacterias, protozoos o factores medioambientales. La irritación crónica puede provocar que la luz del intestino aumente de grosor, sea irregular y se estreche. 7. Giardiasis: Infección habitual de la luz del intestino delgado debido a un protozoo flagelado llamado Giardia lamblia. Se presenta con espasmos, irritabilidad y aumento de secreciones especialmente en el duodeno y yeyuno

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CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO 1. Los pacientes pre-operatorios, con sospecha de perforación de víscera hueca; tienen prohibido ingerir sulfato de bario. 2. Debe actuase con precaución en pacientes jóvenes o deshidratados si se utiliza un contraste hidrosoluble. 3. El sulfato de bario oral está contraindicado en pacientes con una posible obstrucción del intestino grueso. 4. Antes debe descartarse la obstrucción del intestino grueso con un estudio radiológico de abdomen agudo y enema opaco. 5. No debe realizarse en mujeres embarazadas salvo que sea absolutamente necesario. 6. Paciente con cuadro diarreico crónico.

PRERACIÓN DEL PACIENTE, MATERIALES, MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS PREPARACION DEL PACIENTE •

Antes de realizar el examen el acompañante del paciente debe firmar el consentimiento informado e informa si infante esté tomando algún tipo de medicamento y si tiene algún tipo alergia, en especial a los medios de contraste ionizados.

SEGÚN GRUPOS DE EDAD DÍA DEL EXAMEN

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•

Pacientes recién nacidos, ultima toma de leche maternal dos horas antes del examen.

•

Pacientes menores de un año de edad deben tener dieta absoluta de 4 horas antes de la exploración.

•

Pacientes de 1-2 años en dieta absoluta de 6 horas

•

Pacientes mayores a 2 años ayuno de 8 horas EN EL EXAMEN

•

Niños menores de 5 años o con trastornos neurológicos: deben venir a la cita con dos adultos si son mujeres advertir que no pueden estar en embarazo.

•

Debe llegar a la sede 30 minutos antes del examen.

•

Se proporciona al familiar del paciente protección, como mandil de plomo y al paciente una bata, colocamos el medio de contraste en el biberón, si el familiar es mujer se le preguntara si se encuentra embarazada.

•

A continuación ubicamos al paciente en posición supina con la cabeza en posición lateral, ponemos el chupón del biberón en la boca del paciente para que succione y trague el contraste.

•

Si el paciente no colabora colocamos una sonda de alimentación por la nariz o por la boca hasta el estómago y posteriormente obtenemos las imágenes radiológicas con el ingreso del contraste al intestino delgado.

•

Para pacientes que ya colaboran el MC se le suministrara con una cuchara o que absorban con un sorbete.

•

Posteriormente realizar las adquisiciones de las imágenes radiográficas en el momento que el MC llegue al Intestino delgado. El estudio concluye cuando el MC llegue al ciego. .

MATERIALES •

Biberón, chupones, sorbete

•

Sondas de alimentación

•

Guantes de Manejo

49

•

Jeringuilla

•

Medio de contraste barritado o si esta contraindicado su usará MC hidrosoluble.

MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS Contraste hidrosoluble” (Opcional).- es utilizado para observar si no existe alguna fistula en el tracto digestivo, este procedimiento se realiza únicamente cuando hay sospecha de perforación o en caso de no ser indicado en el diagnóstico. La dosis se prepara en relación 75% MC / 25% Solución salina o bajo responsabilidad medica se realiza en concentración pura del medio de contraste. ✓ En niños de 0 – 6 meses

= 8CC

✓ En niños de 1 – 6 años

= 12CC

✓ En niños de 7 – 11 años

= 15CC

✓ En niños mayores de 12 años

= 20CC

Contraste baritado.- este medio de contraste ya diluido se emplea de la siguiente manera: ✓ Niños menores de 6 meses = 40CC ✓ Niños de 6m – 2 años

= 100CC

✓ Niños de 2 – 6 años

= 150CC

✓ Niños mayores de 6 años

= 250CC

50

EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA

El equipo que se utiliza antes de realizar este procedimiento es la sala de RX convencional, preferentemente para el procedimiento será en una sala de Fluoroscopía, puesto que se necesita valorar en tiempo real el paso del medio de contraste que recorrerá por todo el intestino desde su parte más proximal hasta su parte más distal, y al ser el caso pediátrico es más recomendable realizarlo en una fluoroscopía para lograr captar todos los momentos de paso del MC y evitar errores por movilidad

La sala antes de realizar el procedimiento debe estar limpia y ordenada. Siempre se debe asegurar que el equipo funcione correctamente, y también hay que tener listo todos los materiales a usar, en especial listo el contraste a utilizar.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS PROYECCIÓN AP SIMPLE DE ABDOMEN DE TRANSITO INTESTINAL NIÑOS

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Kv: 70 - 80 mAs: 30 – 40 DFP: 100-120 cm Criterios Radiológicos Paciente en bipedestación, se solicita que suspenda la respiración por unos segundos. RC perpendicular al RI y a 5 cm sobre la cresta ilíaca.

Fuente Hospital Baca Ortiz

1. Se visualiza solo preparación intestinal (intestino vacío)

PROYECCIÓN AP EN DECUBITO PRONO O SUPINO DE ABDOMEN DE TRANSITO INTESTINAL NIÑOS

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Kv: 70 - 80 mAs: 30 – 40 DFP: 100-120 cm Criterios Radiológicos Paciente en decúbito prono (o supino,) con una almohada para apoyar la cabeza. RC perpendicular al RI y 5 cm sobre las crestas ilíacas.

2

3

4 5

30 min-Fuente Bontrager

1. MC en Estomago 2. Píloro 3. Duodeno 4. MC en algunos niveles de yeyuno 5. Íleon

53

1

2

3

1hora-Fuente Bontrager

1. Estomago 2. Yeyuno 5

3. Íleon(1era porción)

2 3

1

4

1hora-30min-Fuente Bontrager

1. Yeyuno 2. Colon transverso 3. Colon ascendente 4. Íleon 5. Duodeno

PROYECCIÓN OPI Y OPD DE TRANSITO INTESTINAL NIÑOS

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Kv: 70 - 80 mAs: 30 – 40 DFP: 100-120 cm Criterios Radiológicos Paciente en decúbito semiprono, con una rotación de 35 – 45°, colocar el brazo opuesto flexionado, la rodilla izquierda flexionada parcialmente. Dirigir el RC perpendicular al RI, aprox. a 5 cm sobre la cresta iliaca. 1

3 2

Fuente HBO 1.

Fundus gástrico

2.

Curvatura mayor

3.

Curvatura menor

ROL DEL LICENCIADO Revisión del pedido del paciente pediátrico, observando todos los detalles de anamnesis, alergias o posibles enfermedades que tenga el niño/a

55

El radiólogo deberá preparar la sala, materiales a usarse durante el proceso y posicionar al paciente para las diferentes proyecciones radiográficas de tránsito intestinal, mismo que a la vez deberá revisar y mantener durante todo el

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COLON POR ENEMA NIÑOS OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Entender el examen que se va a realizar su procedimiento, y su correcta aplicación en niños para tener un correcto diagnóstico.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS f) Conocer las diferentes indicaciones clínicas o patologías por la que este estudio va a ser pedido en niños. g) Utilizar los factores técnicos correcto para la realización del examen. h) Identificar el medio de contraste y los materiales adecuados para el procedimiento. i) Saber las proyecciones radiológicas a utilizar para poder proceder de manera correcta el estudio radiológico

DEFINICIÓN Técnica en tiempo real que utiliza un medio de contraste baritado para evaluar la anatomía y fisiología del sistema digestivo inferior o colon, desde el esfínter ileocecal hasta la flexura rectosigmoidea.

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INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES PATOLÓGICAS 1. Colitis: trastorno inflamatorio del intestino grueso que puede estar causada por una infección bacteriana, dieta, estrés u otras condiciones ambientales.

2. Colitis ulcerosa: es una forma grave de colitis en la que se desarrollan úlceras intramurales en la pared mucosa del intestino.

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3. Divertículos: es una invaginación de la pared mucosa por herniación de la pared interior del colon.

4. Diverticulitis: estos son divertículos infectados, son propensos a hemorragia.

5. Invaginación: una parte del intestino se pliega sobre sí mismo y puede producir una obstrucción intestinal, es más frecuente en lactantes menores de dos años y el colon por enema se puede utilizar como tratamiento.

59

6. Neoplasias: son comunes en el intestino grueso, aunque se producen tumores benignos el carcinoma de intestino grueso es la principal causa de mortalidad.

7. Pólipos: son proyecciones saculares parecidas a los divertículos pero se proyectan interiormente hacia la luz y no exteriormente.

8. Vólvulo: es la torsión de una porción del intestino sobre su propio mesenterio lo que produce una obstrucción mecánica, se obstruye la irrigación sanguínea de la parte de la torsión y se produce necrosis.

60

9. Vólvulo cecal: se producen en el colon ascendente y en el ciego, que tienen un mesenterio largo y son más susceptibles.

CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO 5. Perforaciones y obstrucciones del colon crónicas 6. Alergia al medio de contraste 7. Apendicitis aguda 8. Megacolon tóxico

PREPARACIÓN DEL PACIENTE, MATERIALES, MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS PREPARACION DEL PACIENTE •

Antes de realizar el examen el acompañante del paciente debe firmar el consentimiento informado e informar sobre cualquier medicamento que el

61

infante esté tomando y si tiene algún tipo alergia, en especial a los medios de contraste ionizados.

SEGÚN GRUPOS DE EDAD PREVIO AL DÍA DEL EXAMEN •

Niños menores de 0 a 3: años no requieren preparación.

•

Niños de 3 a 7 años: el día anterior al examen tomar el laxante prescrito por el médico a las 8 a.m. e iniciar dieta líquida desde la misma hora 8: 00 a.m.

•

Niños de 7 a 13 años: el día anterior al examen, tomar a las 8:00 a.m. medio frasco de travad oral diluido en jugo de naranja, y repetir a las 5:00 p.m. la otra mitad diluida. Dieta líquida todo el día.

DÍA DEL EXAMEN •

Niños menores de 5 años o con trastornos neurológicos: deben venir a la cita con dos adultos si son mujeres advertir que no pueden estar en embarazo.

•

Debe llegar a la sede 20 minutos antes del examen.

•

Deberá tener disponibilidad de tiempo para la toma del examen, aproximadamente 2 horas, teniendo en cuenta que en ocasiones, el estudio requiere tomar medidas especiales y por lo tanto tiempo adicional, para lograr un resultado óptimo que beneficie el diagnóstico.

MATERIALES •

Recipiente de enema opaco

•

Puntas de enema

•

Gel lubricante

•

Bomba de aire

•

Porta sueros

•

Medio de contraste (sulfato de bario) este último se va a preparar en 500 ml de agua a temperatura ambiente

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MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS El medio de contraste a utilizar va a ser sulfato de bario, se va a administrar vía rectal con una dosis de 500 ml.

EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA El equipo que se utiliza antes de realizar este procedimiento es la sala de RX convencional o una sala de Fluoroscopía, puesto que se necesita observar el intestino grueso y valorar en tiempo real el movimiento del intestino grueso a medida que medio de contraste lo recorre.

El estudio se realiza en una sala de Rx convencional o Fluoroscopía, la sala debe estar limpia y ordenada.

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Se debe asegurar que el equipo funcione correctamente, y también se debe alistar el contraste a utilizar.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS PROYECCIÓN AP O PA DE COLON POR ENEMA NIÑOS

Kv: 65 - 75 mAs: 06 - 10 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos Paciente en decúbito supino o prono, con almohada para apoyar la cabeza. Centrar el RC a nivel de la cresta ilíaca.

Fuente Bontrager – Hospital Metropolitano 8.

Colon transverso

9.

Ángulo cólico izquierdo

10. Colon descendente 11. Colon sigmoide

64

12. Conducto anal 13. Recto 14. Apéndice 15. Ciego 16. Colon ascendente 17. Ángulo cólico derecho

PROYECCIÓN OAD DE COLON POR ENEMA NIÑOS

Kv: 65 - 75 mAs: 06 - 10 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos Paciente en decúbito semiprono, con una rotación de 35 – 45°, colocar el brazo izquierdo flexionado y el derecho hacia abajo por detrás del paciente, la rodilla izquierda flexionada parcialmente. Dirigir el RC perpendicular al RI, aprox. a 2,5 cm a la izquierda del plano mediosagital. Se visualiza el ángulo cólico derecho y el colon ascendente y sigmoide.

Fuente Bontrager 4.

Colon transverso

65

5.

Colon descendente

6.

Colon sigmoide

7.

Recto

8.

Colon ascendente

PROYECCIÓN OAI DE COLON POR ENEMA NIÑOS

Kv: 65 - 75 mAs: 06 - 10 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos Paciente en decúbito semiprono, con una rotación de 35 – 45°, colocar el brazo derecho flexionado y el izquierdo hacia abajo por detrás del paciente, la rodilla derecha flexionada parcialmente. Dirigir el RC perpendicular al RI, aprox. a 2,5 cm a la derecha del plano mediosagital y de 2,5 a 5 cm por encima de la cresta ilíaca. Se observa el ángulo cólico izquierdo abierto y de perfil y el colon descendente.

Fuente Bontrager 1.

Colon transverso

2.

Ángulo cólico derecho

66

3.

Colon ascendente

4.

Colon descendente

5.

Colon sigmoide

6.

Colon descendente

7.

Recto

PROYECCIÓN OPI Y OPD

Kv: 65 - 75 mAs: 06 - 10 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos Paciente en decúbito semisupino, con una rotación de 35 – 45°, (oblicua posterior derecha e izquierda) codo flexionado y colocado por delante de la cabeza el otro brazo se coloca hacia abajo al lado del paciente; rodilla elevada, al flexionada como apoyo. Angular el RC y RI al nivel de las crestas ilíacas y a unos 2,5 cm laterales al lado elevado del plano mediosagital. •

OPI: ángulo cólico derecho, porciones ascendente y rectosigmoidea abiertos.

•

OPD: ángulo cólico izquierdo y las porciones descendentes abiertas, debe incluirse la ampolla rectal.

67

Fuente Bontrager – Hospital Metropolitana 1.

Ángulo cólico derecho

2.

Ángulo cólico izquierdo

PROYECCIÓN DECÚBITO PRONO LATERAL DE COLON POR ENEMA NIÑOS

Kv: 65 - 75 mAs: 06 - 10 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos Paciente en decúbito lateral, alinear el plano axilar medio con la línea media de la mesa y el RI, flexionar y suponer las rodillas, colocar los brazos hacia arriba por delante de la cabeza, supone hombros y caderas. Se observa la región rectosigmoidea llena de contraste.

68

Fuente Bontrager – Hospital Metropolitano 1.

Recto

2.

Colon sigmoide

PROYECCIÓN AP O PA POSTEVACUACIÓN

Kv: 65 - 75 mAs: 06 - 10 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos Paciente en decúbito prono o supino, alinear el plano mediosagital con la línea media de la mesa. Se visualiza todo el intestino grueso del RI con la cresta ilíaca.

69

Fuente Hospital Metropolitano

ROL DEL LICENCIADO 1. Se revisa el consentimiento firmado luego se realiza una radiografía simple de abdomen, para confirmar si el paciente se le puede realizar el examen. 2. Por lo tanto, el radiólogo deberá preparar la sala, materiales a usarse durante el proceso y posicionar al paciente para las diferentes proyecciones radiográficas del colon por enema.

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COLON POR ENEMA ADULTOS

OBJETIVOS GENERAL Conocer los materiales, el medio de contraste indicaciones y contraindicaciones para realizar el colon por enema.

ESPECÍFICOS e) Conocer la preparación del paciente para realizar el colon por enema. f) Identificar el medio de contraste que se utiliza para el procedimiento del colon por enema. g) Verificar los materiales para el procedimiento.

ANATOMÍA

El intestino grueso: empieza en cuadrante inferior derecho del abdomen al lado de la válvula ileocecal esta consta de 4 partes que son: el ciego, el colon, el recto y el conducto anal, en la parte distal y final del intestino grueso se encuentra el recto que contiene el conducto anal y termina en el ano.

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El colon: consta de 4 secciones 1) colon ascendente, 2) colon transverso, 3) colon descendente y 4) colon sigmoideo, por ende los ángulos cólicos derecho (hepático) y cólico izquierdo (esplénico) también forman parte de él.

El ciego: se encuentra en el extremo distal del intestino delgado (íleon) un gran saco por debajo del nivel de la válvula ileocecal, esta se une con el ciego por medio de dos labio, su función es la de un esfínter evita que los contenidos del íleon pasen demasiado rápido hacia el ciego y de igual manera que no haya reflujo del contenido del ciego hacia el íleon. El recto: se extiende desde el colon sigmoideo hasta el ano, empieza a nivel de la s3 y tiene una longitud de unos 12cm de los cuales los últimos 2-4cm se estrechan formando los conductos anal que termina en una luz al exterior el ano.

DEFINICIÓN Este estudio sirve para conocer la última porción del tubo digestivo, formado por el ciego, apéndice, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoide, recto y conducto anal. Mediante la administración de un medio de contraste para la valoración de ciertas patologías

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MÉTODOS PARA REALIZAR UN COLON POR ENEMA. a) Método de colon contraste único: se puede observar la anatomía de colon, sus porciones, las dos flexuras y se muestra también el apéndice lleno de bario. b) Método a doble contraste: se puede observar la mucosa, el interior del colon porque el aire distiende la luz del intestino, el colon se explora primero con la suspensión de bario, e inmediatamente después se ha evacuado, con un enema de aire.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES PATOLÓGICAS 10. Colitis: Trastorno inflamatorio del intestino grueso, que puede deberse a muchos factores, como infección bacteriana, dietas, estrés y condiciones ambientales. 11. Tumores benignos (como pólipos) 12. Divertículos 13. Invaginación

CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO 9. Mujeres embarazadas 10. Pacientes con alergia al medio de contraste 11. Perforación intestinal 12. Biopsias de colon recientes

73

13. Sangrado del tubo digestivo bajo 14. Megacolon toxico 15. Colitis ulcerativa 16. Diverticulitis

PREPARACIÓN DEL PACIENTE, MATERIALES, MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS PREPARACIÓN DEL PACIENTE Antes de realizar el examen el paciente deberá realizar algunas indicaciones en cuanto a su alimentación, llevando una dieta estricta. •

Tres días antes: Ingerir alimentos suaves.

•

Dos días antes: Tomar laxantes.

•

Un día antes: Seguir dieta líquida.

•

Presentarse en ayunas el día del estudio

La presencia de un exceso de residuos fecales elimina toda la validez que pudiera tener la exploración, por lo que, causa más frecuente de errores diagnósticos se debe a la mala preparación del intestino del paciente estudiado. MATERIALES •

Bata hospitalaria

•

Funda de sulfato de bario

•

Agua potable de 500 a 600 ml. Se recomienda que este a temperatura ambiente. No se debe utilizar agua caliente para preparar el medio de contraste ya que puede lesionar el revestimiento mucoso.

•

Lubricante

•

Jeringa 50cc (para el aire)

•

Jeringa 20cc (para el bag)

•

Porta sueros

•

Medio de contraste: sulfato de bario

PREPARACIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE

74

•

Se debe preparar la funda de sulfato de bario, agregando la cantidad requerida de agua tibia de 400 – 500ml para obtener la concentración adecuada, agitar de 20 – 30 segundos hasta que el polvo quede completamente suspendido. El volumen total de la suspensión reconstituida es de 600ml aproximadamente.

•

Si hay sospecha de fistula del colon, el enema deberá realizarse con contraste hidrosoluble.

EQUIPOS Y SALA RADIOGRÁFICA El equipo principal que se utiliza antes de realizar este procedimiento es el fluoroscopio.

Este equipo por lo general puede brindar suficiente información como para evitar procedimientos más invasivos tales como la colonoscopía.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

PROYECCIÓN PA O AP

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Kv: 80-90 mAs: 30-40 DFP: 100-115 cm CRITERIO DE IMAGEN

•El colon transverso se llena con bario en PA y con aire en AP, debe observarse todo el intestino grueso, incluido el ángulo cólico izquierdo •El ala del ilion y las vértebras lumbares son simétricas. •Sin sobreexposición de los bordes de la mucosa y con bordes nítidos que indican ausencia de movimiento. PROYECCIÓN OAD Y OAI

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Kv: 80-90 mAs: 30-40 DFP: 100-115 cm

CRITERIO DE IMAGEN

• OAD: El ángulo cólico derecho y el colon ascendente y sigmoide se visualizan abiertos sin superposición. Debe incluirse la ampolla rectal en el borde inferior. • OAI: El ángulo cólico izquierdo abierto y de perfil, el colon descendente

PROYECCIÓN OPI Y OPD

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Kv: 80-90 mAs: 30-40 DFP: 100-115 cm

CRITERIO DE IMAGEN

OPI: ángulo cólico derecho, porciones ascendente y rectosigmoidea abiertos. •OPD: ángulo cólico izquierdo y las porciones descendentes abiertas, debe incluirse la ampolla rectal. PROYECCIÓN LATERAL O DECÚBITO PRONO LATERAL

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Kv: 80-90 mAs: 30-40 DFP: 100-115 cm CRITERIO DE IMAGEN

Región rectosigmoidea llena de contraste

PROYECCIÓN LATERAL DERECHA E IZQUIERDA AP O PA

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Kv: 80-90 mAs: 30-40 DFP: 100-115 cm CRITERIO DE IMAGEN

Se utiliza la técnica adecuada para visualizar los bordes de todo el intestino grueso, con el ángulo cólico, el colon ascendente.

PROCEDIMIENTO Realizar una placa de abdomen simple, para asegurarse que la porción del tubo digestivo que se va a examinar esté completamente vacía, de no ser así, no se le puede realizar el estudio y se tendrá que posponer la fecha del examen. PARA PREPARAR EL CONTRASTE: •

El recipiente de enema opaco ya contiene una cantidad predeterminada de bario, ingresamos el agua que debe estar a temperatura ambiente,

80

nunca se debe usar agua caliente ya que puede escaldar la mucosa del colon. •

Inflamos el recipiente de enema y mezclamos bien, para controlar el flujo se usa una llave de plástico y lo colocamos en un soporte de infusión intravenosa. Ya con esto listo, debemos explicarle al paciente claramente el procedimiento y las molestias que podría sentir.

•

Es importante que el paciente este totalmente relajado ya que, al momento de ingresar la punta de enema, si el esfínter anal está tenso va a dificultar el paso y hacerlo más doloroso.

•

En caso de ser mujer se debe tener cuidado de que al momento que de ingresar el enema pueda confundirse e ingresarlo por la vagina y no por el ano.

•

Colocamos la punta de enema en el extremo de la sonda y antes de ingresar la mezcla de bario en el paciente hay que asegurarse que no hay aire en la sonda ni en la punta de enema.

81

•

Colocamos el gel lubricante en la punta de enema y le pedimos al paciente que se coloque en posición de Sims para relajar los músculos del abdomen y evitar que aumente la presión intraabdominal y procedemos a insertar en el recto del paciente.

•

La punta de enema ingresa 3-4 cm

•

Una vez ingresado el enema, estando seguro que está bien colocado, se debe inflar el globo de retención por medio de un tubo que se encuentra en la punta de enema, esto debe ser controlado por el fluoroscopio debido al riesgo potencial de ruptura intestinal.

•

Colocar al paciente en decúbito supino para empezar la exploración.

•

Mientras va ingresando el bario, debemos ir moviendo al paciente para que por gravedad el bario siga el trayecto de colon.

•

Después se debe bajar el recipiente de enema de modo que todo el barrio comience a salir del Colon y maniobramos al paciente para que el contraste salga casi en su totalidad, ya que de eso depende el éxito del estudio. El contraste doble debe solamente delinear al colon, ya que una imagen llena de bario no se distinguen bien las estructuras del intestino que queremos observar. Este procedimiento nos sirve para ver de mejor manera pólipos y divertículos.

82

ROL DEL LICENCIADO

1. Preparar la sala de fluoroscopía. 2. Tener listo el medio de contraste y posicionar al paciente. 3. Determinar si el paciente es hipersensible al contraste yodado. 4. Informar al paciente acerca del procedimiento que se le va a realizar. 5. Indicar la preparación previa que se requiere antes del examen. 6. Dar a conocer al paciente las posibles efectos que podría tener debido al

medio de contraste 7. Precautelar la protección tanto del paciente, de las personas que se

encuentran presentes durante el procedimiento como la de sí mismo. 8. Realizar las distintas tomas fluoroscópicas. 9. Coordinar el intervalo de tiempo para cada toma.

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COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Conocer y analizar la importancia de la Colangiografía Intraoperatoria mediante la administración de medio de contraste en procesos quirúrgicos con ayuda de rayos x. OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Aprender el procedimiento a realizar en un estudio de colangiografía intraoperatoria b) Conocer

las

indicaciones

y

contraindicaciones

para

realizar

una

colangiografía intraoperatoria. c) Conocer los materiales empleados en una colangiografía intraoperatoria. d)

Adquirir el conocimiento sobre la técnica realizada en este estudio para poder aplicarla posteriormente en la vida profesional.

ANATOMÍA

La bilis que excreta el hígado es recolectada por finos canalículos bilíteros que van confluyendo en los canales bilíferos y otros de mayor calibre hasta la porta hepática. Cada porción hepática tiene su conducto biliar (derecho e izquierdo); ambos se funden en un conducto hepático común, que se une al conducto cístico

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–procedente de la vesícula biliar – para formar el conducto colédoco encargado de llevar la bilis hasta la porción descendente del duodeno.

La 'vesícula biliar está alojada en la fosa de la vesícula biliar, en la cara visceral del hígado. Consta de un fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello que se continúa con el ducto cístico. La túnica mucosa es sumamente irregular, en forma de panal de abeja, antes de continuarse con el ducto cístico. En la vesícula la secreción biliar se almacena hasta que un estímulo adecuado causa su liberación por la contracción de su pared muscular sin embargo la bilis, a partir de la unión entre el ducto cístico y el ducto hepático común, sigue por el ducto colédoco que discurre por el borde libre del momento menor (ligamento hepatoduodenal). Luego se coloca por detrás de la porción superior del duodeno, atraviesa la cabeza del páncreas para drenar finalmente en la porción descendente del duodeno en la papila duodenal unido al ducto pancreático. La arteria hepática derecha emite la arteria cística destinada a la irrigación de la vesícula biliar. Las relaciones entre la arteria cística y el ducto cístico son de importancia quirúrgica en la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía).

DEFINICIÓN

85

La Colangiografía Intraoperatoria es la exploración radiológica para conocer la morfología de las vías biliares, que se realiza durante una operación abdominal introduciendo contraste radio opaco que se visualiza con rayos X. La principal indicación es el despistaje de cálculos en las vías biliares en operaciones de colecistectomía por litiasis biliar. Es el estudio contrastado de las vías biliares durante el acto quirúrgico. Es de gran importancia ya que nos proporciona no solo la anatomía exacta y rápida de los conductos intra y extrahepáticos, sino la localización de cálculos asintomáticos a los que los cirujanos no pueden llegar por palpación ya sea porque son muy pequeños o porque están introducidos en lugares de difícil acceso.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES PATOLÓGICAS La Colangiografía Intraoperatoria se realiza por: 1. Cálculos asintomáticos a los que los cirujanos no pueden llegar por palpación ya sea porque son muy pequeños o porque están introducidos en lugares de difícil acceso.

2. Neoplasias intraluminares pequeñas; las neoplasias es la formación anormal de alguna parte del cuerpo es decir masa anormal de tejido.

86

3. Estenosis (estrechez o estrechamiento de un conducto) o dilatación de los conductos biliares.

4. Permeabilidad de los conductos biliares y el estado funcional del esfínter de Oddi.

CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO 1. No tiene que tener ningún tipo de contraindicación. 2.

Excepto en el caso de la mujer embarazada o que sospeche que pueda estarlo.

87

3. Alergia al medio de contraste yodado. No tiene que tener ningún tipo de contraindicación. 4.

Excepto en el caso de la mujer embarazada o que sospeche que pueda estarlo.

5. Alergia al medio de contraste yodado.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE, MATERIALES, MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS PREPARACION DEL PACIENTE •

Consentimiento firmado del paciente.

•

Ayuno de 6h a 8h. sin cenar la noche anterior

•

No se les da dieta especial considerando que éste tipo de pacientes ya tienen una por la patología que son portadores.

MATERIALES •

Chasis 24x30.

•

Cánula de Aguirre.

•

Jeringas y agujas.

•

Aguja de Verres.

88

•

Tubo en “T” o de kher.

•

Paños estériles.

•

Guantes y gasas.

•

Bisturí.

•

Suero fisiológico.

•

Contraste yodado hidrosoluble no iónico.

MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS Puede practicarse con contrastes positivo yodados hidrosolubles iónicos. ❖ Para este examen se requiere normalmente una dosis de 6cc a 8cc. ❖ Una vez que este colocado el catéter, el cirujano procede a inyectar el medio de contraste. ❖ En ocasiones especiales el medio de contraste deberá ser preparado en combinación con solución fisiológica (cloruro de sodio y agua), para evitar riesgo de espasmo de los conductos biliares. El espasmo puede imitar estenosis u obstrucción biliar. Además un medio de contraste demasiado denso puede oscurecer los cálculos pequeños. ❖ Si no se encuentra resistencia, se inyectan o instilan 10 a 15 cc dentro del cístico o del colédoco, según indicación médica.

EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA El equipo principal para realizar el examen de Colangiografía Intraoperatoria es en un equipo de Rayos X de arco en “C”. Por motivos que el detector de imagen se encuentra sumamente bajo también se puede trabajar con un equipo portátil de rayos x.

89

El estudio se realiza en una sala de Rx convencional o Fluoroscopía, la sala debe estar limpia y ordenada. Se debe asegurar que el equipo funcione correctamente, y también se debe alistar el contraste a utilizar.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS PROYECCIÓN AP

Kv: 70-80 mAs: 20-25 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos

90

En la proyección Antero-Posterior (AP) debe observar las siguientes estructuras anatómicas: Conducto hepático común, conducto colédoco, duodeno, conductos hepáticos izquierdo y derecho.

Img. Hospital de Especialidades “Eugenio Espejo” 1.

Sonda Kehr

2.

Duodeno (Porción Descendente)

3.

Conducto Colédoco

4.

Conducto Hepático Derecho.

5.

Conducto Hepático Izquierdo.

PROYECCIONES OBLICUAS

91

Kv: 70-80 mAs: 20-25 DFP: 100-115 cm

Criterios Radiológicos En las proyecciones Oblicua Posterior Derecha (OPD) y Oblicua Posterior Izquierda (OPI) debe observar las siguientes estructuras anatómicas: Conducto hepático común, conducto colédoco, duodeno, conductos hepáticos izquierdo y derecho alejados de la columna.

Img. Hospital de Especialidades “Eugenio Espejo” 4.

Sonda Kehr

5.

Conducto Colédoco

6.

Árbol Hepático.

ROL DEL LICENCIADO ❖ Registrar el estudio, determinar los factores técnicos correspondientes, colocar al paciente en la posición de elección, manejar el equipo para la realización del estudio indicado. ❖ Durante su actividad se responsabiliza por el cumplimiento de las disposiciones que tienen que ver con la Protección Radiológica.

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❖ Vela por el mantenimiento en buenas condiciones del equipamiento y todo el material necesario para el desempeño de su actividad.

93

COLANGIOGRAFÍA POSTOPERATORIA (DIFERIDA/TUBO EN T)

DEFINICIÓN

También llamada Colangiografía diferida o Colangiografía con tubo en T. Se realiza después de una colecistectomía para verificar si hay la presencia de cálculos residuales en las vías biliares. Si este fuera el caso, el cirujano coloca un catéter en forma de T en el conducto colédoco durante la cirugía.

OBJETIVOS

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OBJETIVO GENERAL

Aprender sobre todo lo relacionado con la Colangiografía postoperatoria, es decir los parámetros establecidos la realización de este examen, logrando de esta manera demostrar patologías resultantes posteriores a una colecistectomía. OBJETIVOS ESPECIFICOS

✓ Puntualizar las indicaciones y contraindicaciones para la realización del estudio. ✓ Conocer los medios de contraste que se utilizan para este procedimiento, su administración y dosis. ✓ Explicar la preparación adecuada del paciente previo a la realización del estudio especial ✓ Conocer las proyecciones correctas que se debe realizar para poder visualizar bien las estructuras de interés.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

INDICACIONES CLINICAS

1. Cálculos Residuales: En las vías biliares pueden quedar cálculos no detectados después de una Colangiografía quirúrgica. La Colangiografía a través del drenaje en T permite al radiólogo determinar la localización de los cálculos y, tal vez, eliminarlos a través de un catéter específico, cuando sea posible.

95

2. Estenosis: Una región de las vías biliares se puede haber estrechado, lo que se puede haber observado en la Colangiografía quirúrgica; esto puede requerir un estudio más detallado.

CONTRAINDICACIONES CLINICAS

Las contraindicaciones principales para la Colangiografía con drenaje en T son la hipersensibilidad al medio de contraste yodado, una infección aguda del sistema biliar y la elevación de las concentraciones de creatinina o nitrógeno ureico sanguíneo (ESUN).

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PREPARACIÓN DEL PACIENTE, MATERIALES, MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS

PARACION DEL PACIENTE

La preparación del paciente para la colangiografía con drenaje en T variará dependiendo del protocolo de cada departamento. El procedimiento debería explicarse con claridad al paciente y se debería realizar una historia clínica detallada. El paciente debería vestirse con una bata de hospital y debería estar en dieta absoluta desde al menos 8 horas antes del procedimiento.

MATERIALES ✓ Jeringas de distintos tamaños ✓ Adaptadores para las jeringas ✓ Bateas de emesis ✓ Guantes ✓ Paños estériles.

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CONTRASTE Y DOSIS La Colangiografía con tubo en T se puede realizar con un medio de contraste yodado hidrosoluble (posiblemente una concentración diluida para no ocultar cálculos pequeños). La dosis que debemos usar es de 8 a 15 cc de contraste.

EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA La fluroscopía es necesaria durante la inyección del contraste. Se pueden obtener imágenes radiográficas después d el procedimiento fluoroscópico.

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PROCESO DE INYECCIÓN Debido a que el catéter en T se ha despinzado, el drenaje de la bilis excesiva se realiza al principio del procedimiento. Para esta tarea debe colocarse una batea de emesis. Se deben seguir las precauciones estándar de manipulación de la bilis. Hay que utilizar guantes durante todo el procedimiento. Después de drenar el conducto, y bajo control fluoroscópico, se inyecta el medio de contraste yodado de forma fraccionada, y se obtienen imágenes localizadas fluoroscópicas. Es esencial no introducir burbujas de aire durante la inyección del contraste, porque estas burbujas podrían confundirse con cálculos radiotransparentes. Si se detectan cálculos residuales, el radiólogo puede optar por extraerlos. Puede pasarse un catéter con cesta sobre una guía y extraer los cálculos.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

PROYECCIÓN OBLICUA ANTERIOR DERECHA COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIA

La posición OPD es utilizada para proyectar a los conductos biliares alejados de la columna.

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Kv: 80-100 mAs: 20 - 25 DFP: 100-120 cm Criterios Radiológicos: Árbol biliar, conducto hepático común, conducto colédoco, conducto cístico, duodeno

Fuente Bontrager 1. 2. 3. 4. 5. 6.

conducto hepático común Tubo en T Árbol biliar conducto colédoco conducto pancreático Medio de contraste en el duodeno

ROL DEL LICENCIADO

100

• El licenciado en radiología va a estar presente en estos procedimientos para asistir en la guía por imagen de la colocación de las aguja de punción, ayudándole con imágenes de control fluoroscopico y ahí es donde entra nuestro rol. • El licenciado en radiología debe asistir tanto manejando el equipo de fluoroscopía como en preparar la instrumentación que el médico radiólogo intervencionista necesite. • Realizar correctamente las proyecciones cuando sea necesario para que el procedimiento se realice de la manera más óptima posible en pos del bien del paciente

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COLANGIOPANCREATOGRAFÍA TRANSHEPÁTICA PERCUTÁNEA Objetivos GENERAL Conocer el protocolo de Colangiografía percutánea para el estudio de vías biliares diagnóstica y terapéutica de posibles alteraciones patológicas y anatómicas por medio de este procedimiento

ESPECÍFICOS a) Investigar protocolo que se utilizan en el estudio de Colangiografía percutánea y su utilidad. b) Explicar la preparación adecuada del paciente previo a la realización del estudio especial. c) Conocer las indicaciones y contraindicaciones para la realización del estudio.

ANATOMÍA La bilis se forma en los lobulillos del hígado y viaja por conductillos hacia los conductos hepáticos derecho (de mayor tamaño) o izquierdo. Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para continuar como conducto hepático común. La bilis es transportada hada la vesícula biliar a través del conducto cístico, para su almacenamiento temporal, o se secreta directamente en el duodeno a través del conducto colédoco. El colédoco se une al conducto pancreático en el esfínter hepatopancreátíco, que drena en el duodeno a través de la papila duodenal. La vesícula biliar es un saco con forma de pera que consta de tres partes: el fondo, el cuerpo y el cuello o infundíbulo. El fondo es el extremo distal y la parte

102

más ancha de la vesícula biliar. El cuerpo es la principal sección de la vesícula biliar. El cuello es el extremo estrecho proximal, y continúa como conducto cístico. El conducto cístico mide 3-4 cm de longitud y contiene varios pliegues membranosos que forman la válvula espiral, cuya función es impedir la distensión o el colapso del conducto cístico. La vesícula biliar normal mide 7-10 cm de longitud y aproximadamente 3 cm de ancho. Generalmente contiene 30-40 ml de bilis.

DEFINICIÓN

Es un procedimiento diagnóstico que permite la visualización de las vías biliares mediante el uso de medios de contraste inyectados directamente en los conductos biliares, mendiante la punción directa en el hígado. Las razones para hacerlo dependen de las molestias o de la información que se requiere para planear un tratamiento en un caso particular.

Este es un procedimiento invasivo mínimo, lo cual significa que se necesita de una intervención para completar el examen, y que existen algunos riesgos relacionados con el procedimiento

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES PATOLÓGICAS Pancreatitis: es una inflamación del páncreas, ocurre cuando las enzimas digestivas comienzan a digerir el páncreas. Puede ser aguda o crónica. La pancreatitis aguda ocurre por cálculos biliares. Los síntomas comunes son dolor intenso en la parte superior del abdomen, náuseas y vómitos.

103

Colangitis esclerosante: es una enfermedad inflamatoria progresiva de los conductos biliares de origen autoinmune se refiere a una hinchazón (inflamación), cicatrización y destrucción de las vías biliares dentro y fuera del hígado.

Procesos neoplásicos: El cáncer o neoplasia es un fenómeno que se origina cuando un conjunto de células del cuerpo humano crecen sin control se desconocen cuáles son las causas del cáncer de páncreas.

Cálculos biliares: Son depósitos duros que se forman dentro de la vesícula biliar. Estos cálculos pueden ser tan pequeños como un grano de arena o tan grandes como una pelota de golf

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Infecciones biliares (colecistitis): Si el conducto que conecta la vesícula biliar con el resto de los conductos biliares se bloquea (generalmente debido a la presencia de piedras en la vesícula biliar), se producirá una inflamación o infección (colecistitis).

Lesión de las vías biliares: Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático. Tal vez es la complicación más importante de la cirugía biliar y sobre todo durante la colecistectomía abierta o laparoscópica

CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO Las contraindicaciones principales son: 1. Hipersensibilidad al contraste yodado

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2. Infección aguda del sistema biliar 3. Coagulopatia 4. Ascitis

Preparación del paciente, materiales, medio de contraste y dosis PREPARACION DEL PACIENTE •

Se debe explicar al paciente del procedimiento que se va a realizar brindando seguridad, ética y profesionalismo.

•

El paciente debe estar en ayuno al menos 6 horas

•

Se le debe hacer firmar el consentimiento del procedimiento proceder realizar el examen.

para

MATERIALES • • • • • • • • • • •

Equipo de curación (3 pinzas) Set de punción (aguja chiba, dilatador e introductor) Bisturí Anestesia local Jeringuillas (5, 10,20 cc.) Solución salina Alcohol yodado Campos de ojo estériles Medio de contraste hidrosoluble guía guantes , gasas y paños estériles

MEDIOS DE CONTRASTE

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La Colangiografía percutánea se puede realizar gracias al uso de un medio de contraste yodado hidrosoluble (posiblemente una concentración diluida para no ocultar los cálculos pequeños)

DOSIS 5-10 cc de contraste.

Equipos y sala radiológica El equipo principal que se utiliza es el fluoroscopio es necesaria durante la colocación del catéter en las vías biliares y la inyección del contraste. Se pueden obtener imágenes radiográficas después del procedimiento fluoroscopio.

PROCEDIMIENTO • • • • • •

El paciente se le otorga una bata de hospital Se posiciona al paciente en decúbito supino. Se realiza una placa simple de control. Se prepara el lado derecho y se cubre quirúrgicamente. Tras la anestesia local en el lugar de la punción La punción se la realiza en la región sub-costal derecha hacia 3-5 centímetros del apéndice xifoides o 5cm por debajo del reborde costal, siguiendo la línea axilar anterior y en dirección al hilio hepático

107

• • • • •

Se introduce una aguja de Chiba a través del 7 -8 espacio intercostal hasta llegar al hilio hepático o hasta dar con un lago o canal biliar. Se retira el fijador de la aguja Se acopla la jeringa con el medio de contraste yodado hidrosoluble Bajo control fluoroscópico se retira la aguja lentamente hasta observar el medio de contraste rellenando los conductos biliares. Una vez que esté lleno todo el árbol biliar, y retirada la aguja, se practican radiografías seriadas en AP, OPD.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

PROYECCIÓN AP COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA

Kv: 80-100 mAs: 20 - 25 DFP: 100-120 cm Criterios Radiológicos Observamos el conducto hepático derecho, conducto hepático izquierdo, conducto hepático común, conducto cístico, conducto colédoco, vesícula y duodeno, conducto hepático derecho

108

Fuente Bontrager – Hospital FFAA N°1

1. 2. 3. 4. 5.

conducto hepático izquierdo, conducto hepático común conducto cístico conducto colédoco vesícula 6. duodeno

PROYECCIÓN OPD DE COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA

Kv: 80-100 mAs: 20 - 25 DFP: 100-120 cm Criterios Radiológicos: Árbol biliar, conducto hepático común, conducto colédoco, conducto cístico, duodeno

109

Fuente HOSPITAL FFAA N°1 7. 8. 9. 10. 11.

Árbol biliar conducto hepático común conducto colédoco conducto cístico duodeno

ROL DEL LICENCIADO • El licenciado en radiología va a estar presente en estos procedimientos para asistir en la guía por imagen de la colocación de las aguja de punción, ayudándole con imágenes de control fluoroscopico y ahí es donde entra nuestro rol. • El licenciado en radiología debe asistir tanto manejando el equipo de fluoroscopía como en preparar la instrumentación que el médico radiólogo intervencionista necesite. • Realizar correctamente las proyecciones cuando sea necesario para que el procedimiento se realice de la manera más óptima posible en pos del bien del paciente.

110

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)

OBJETIVOS GENERAL Obtener los conocimientos necesarios acerca de cómo se realiza el procedimiento de la Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica por medio de un equipo de fluoroscopía, para de este modo poder identificar y visualizar las estructuras anatómicas del sistema biliar, así como también de reconocer posibles alteraciones anatómicas y funcionales de las mismas.

ESPECÍFICOS •

Determinar la técnica correcta para la realización del estudio con los parámetros establecidos para el procedimiento.

•

Evaluar la presencia de enfermedades o anomalías anatómicas y funcionales de las vías biliares.

•

Determinas los protocolos establecidos en el software y hardware del equipo y sus aplicaciones.

•

Verificar el correcto funcionamiento del equipo de fluoroscopía con sus aplicaciones para el procedimiento de la CPRE.

ANATOMÍA La vía biliar es un conjunto de ductos intra y extrahepáticos por los que discurre la bilis producida en el hígado, desembocando primero en la vesícula biliar por medio de los conductos hepáticos tanto derecho como izquierdo, desembocando

111

primero en la vesícula biliar, de este pequeño órgano sale otro conducto biliar más grande, llamado colédoco, que desemboca en la segunda porción del duodeno “ampolla de Vater”.

DEFINICIÓN La CPRE es un estudio radiológico por imagen de diagnóstico y terapéutico de las vías biliares mediante el uso de un duodenoscopio y la utilización de un medio de contraste.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES PATOLÓGICAS 1. Coledocolitiasis: La coledocolitiasis hace referencia a la ocupación total o parcial del conducto (colédoco) por cálculos ("piedras"), produciendo obstrucción del mismo.

Estenosis: Estrechez o estrechamiento de un orificio o conducto.

112

3. Áscaris: La presencia de áscaris lumbricoide en vías biliares es una entidad poco común, la cual puede originar problemas a la hora del diagnóstico positivo en pacientes con dolor abdominal. En este trabajo reportamos un caso el cual acude a nuestro centro por presentar un dolor abdominal sin etiología precisada, en el cual era originado por la presencia de este parásito en la vesícula biliar.

4. Neoplasias: Presencia de tumores o masas en los conductos biliares, Los tumores benignos más habituales de la vesícula biliar son los pólipos, que suelen corresponder a adenomas.

CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO 17. Hipersensibilidad al contraste yodado

113

18. Infección aguda del sistema biliar 19. Un posible seudoquiste del páncreas 20. Pancreatitis 21. Aumento de las concentraciones de creatinina o BUN 22. Estenosis esofágica 23. Obstrucción gástrica a nivel del píloro

PREPARACIÓN DEL PACIENTE, MATERIALES, MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS PREPARACION DEL PACIENTE •

La preparación del paciente para la CPRE varía dependiendo del protocolo de cada departamento. El procedimiento debería explicarse con claridad al paciente y se debe realizar una anamnesis detallada.

•

Debe revisarse la historia clínica para determinar si el paciente tiene pancreatitis o un seudoquiste pancreático, la inyección de un medio de contraste en el seudoquiste puede producir rotura del mismo y una infección del páncreas y de los tejidos circundantes.

•

El paciente debe llevar una bata de hospital y estar en dieta absoluta al menos 8 horas antes del procedimiento.

•

Además durante el procedimiento se anestesia la garganta del paciente, debe estar en dieta absoluta durante al menos 1 hora (o más) después del procedimiento para evitar la aspiración de alimento o líquido hacia los pulmones.

MATERIALES •

Guantes, mascarilla, bata, paños estériles.

114

•

Duodenoscopio

•

Catéter

•

Guías

•

Jeringas

•

Catéter de dilatación graduada

•

Medio de contraste

•

Protección radiológica

MEDIO DE CONTRASTE – DOSIS La CPRE se puede realizar gracias al uso de un medio de contraste yodado hidrosoluble (posiblemente una concentración diluida para no ocultar los cálculos pequeños). La dosis suministrada dependerá del médico, sin embargo debemos tener preparada una ampolla de yodo hidrosoluble, ya sea iónico o no iónico. DOSIS: Aproximadamente 8 – 12 cc de medio de contraste para las vías biliares y 2 – 5 cc de medio de contraste para el conducto pancreático.

115

EQUIPOS Y SALA RADIOGRÁFICA Este procedimiento se realiza en una sala de fluoroscopía con la ayuda de un equipo tele comandado de fluoroscopía, también se puede realizar este estudio en un quirófano con la ayuda de un equipo de fluoroscopía de arco en C.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS PROYECCIÓN ANTERO – POSTERIOR (AP)

Kv: 60-70 mAs: 15-25 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos

116

Paciente en decúbito supino con brazos a los costados del cuerpo. Rayo central perpendicular a la altura de las crestas iliacas.

1. Conducto colédoco 2. Conducto pancreático 3. Conducto hepático derecho 4. Conducto hepático izquierdo 5. Conducto cístico 6. Ampolla de Váter 7.

Endoscopio

PROYECCIÓN OBLICUA POSTERIOR IZQUIERDA (OPI)

Kv: 70-80

mAs: 20-

30

DFP: 100-

115 cm

Criterios Radiológicos

117

Paciente en decúbito semisupino con una rotación de 35°-45°. Con el objetivo de desproyectar las vías biliares de la columna vertebral.

1. Conducto colédoco 2. Ampolla de Váter 3. Conducto hepático derecho 4. Conducto hepático izquierdo 5. Endoscopio

ROL DEL LICENCIADO •

Receptar el pedido del estudio a realizar.

•

Informar al paciente acerca del procedimiento que se le va a realizar.

•

Preparar la sala de fluoroscopía.

•

Tener listo el medio de contraste, materiales y posicionar al paciente.

•

Hacer firmar el consentimiento informa al paciente previo a la realización del procedimiento

•

Precautelar la protección radiológica tanto del paciente, de las personas que se encuentran presentes durante el procedimiento como la de sí mismo.

•

Realizar las distintas tomas fluoroscópicas.

•

Coordinar el intervalo de tiempo para cada toma.

118

UROGRAMA EXCRETOR (NIÑOS) OBJETIVOS

119

OBJETIVO GENERAL •

Conocer

los

materiales,

el

medio

de

contraste,

indicaciones,

contraindicaciones y las proyecciones para realizar el urograma excretor.

OBJETIVO ESPECIFICO •

Identificar las indicaciones y la patología por lo cual es solicitado el urograma excretor.

•

Identificar las estructuras anatómicas a observar en las diferentes proyecciones que se realizan en el urograma excretor.

•

Identificar el medio de contraste y la dosis a utilizar de acuerdo a la edad y al peso del paciente.

ANATOMÍA

El sistema urinario es el conjunto de órganos que participan en la formación y evacuación de la orina. Está constituido por dos riñones, órganos densos productores de la orina, de los que surgen sendas pelvis renales como un ancho conducto excretor que al estrecharse se denomina uréter, a través de ambos uréteres la orina alcanza la vejiga urinaria donde se acumula, finalmente a través de un único conducto, la uretra, la orina se dirige hacia el meato urinario y el exterior del cuerpo.

120

Riñones: Los riñones tienen característicamente forma de habichuela, en el adulto pesan entre 130 g y 150 g cada uno y miden unos 11cm (de largo) x 7cm en cada riñón, durante la infancia van aumentando de tamaño; de forma que, en los niños, su longitud se correlaciona muy directamente con la talla. En cada riñón se distingue un polo superior y uno inferior; dos caras, la anterior y la posterior; dos bordes, el externo o lateral convexo y el medial o interno cóncavo. En general, el riñón izquierdo es algo más voluminoso que el derecho.

Uréteres: Conductos musculares de 20 – 25 cms de largo que conducen la orina desde los riñones hasta la vejiga. Presenta 3 estrechamientos: 1) En la unión del uréter con la unión al polo inferior de la pelvis renal. 2) Sobre el cruce del uréter sobre el ala iliaca para entrar en la pelvis 3) Durante su trayecto atreves de la vejiga renal.

Vejiga: Es un órgano muscular hueco situado en la cavidad pélvica que cuando está vacía, la vejiga adopta una forma triangular de base ancha.

121

Uretra: Existen diferencias entre la uretra masculina y la femenina. La uretra femenina es un conducto de unos 3-4 cm. de longitud destinado exclusivamente a conducir la orina. Nace en la cara inferior de la vejiga, desciende describiendo un trayecto ligeramente cóncavo hacia delante, entre la sínfisis púbica por delante y la pared vaginal por detrás, desemboca en el meato uretral externo de la vulva, entre el clítoris por delante y el orificio vaginal por detrás. Poco antes del meato, la uretra atraviesa el músculo transverso profundo del periné que constituye su esfínter externo, de control voluntario. Mientras que la uretra masculina tiene una longitud de entre 20-25 cm repartidos en varios segmentos: ❖ Uretra prostática: Segmento de unos 3-4cm de longitud y 1cm de diámetro que atraviesa la próstata. ❖ Uretra membranosa: De 1cm aprox. de longitud, que atraviesa el músculo transverso profundo del periné, el esfínter voluntario del conducto. ❖ Uretra esponjosa: Se dispone a todo lo largo del cuerpo esponjoso del pene, hasta el meato uretral.

122

DEFINICIÓN

El urograma excretor es un tipo de examen que se usa para evaluar los riñones, los uréteres y la vejiga, también conocida como paleografía intravenosa, se realiza

utilizando

rayos

X

convencionales,

luego

de

la

administración intravenosa de agentes de contraste radiográficos. Esta técnica todavía se realiza en pacientes pediátricos y en jóvenes.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES PATOLÓGICAS 1. Agenesia renal: Defecto que ocurre temprano en el desarrollo embrionario que impide que uno o ambos riñones se formen correctamente, por lo tanto hay ausencia, en el nacimiento, de un riñón, (agenesia renal unilateral) o de ambos riñones (agenesia renal bilateral).

123

2. Riñón en herradura: Es una enfermedad congénita en la que hay la fusión de los dos riñones y presenta forma de herradura. Es la anomalía de fusión más frecuente, ocurriendo en 0,4-1,6/10.000 recién nacidos vivos.

3. Megaureter congénito: El término "megauréter" hace referencia a un uréter expandido o ensanchado cuyo funcionamiento es anormal.

4. Sistema doble pielocalicial: Presencia de dos sistemas colectores coexistentes en el mismo parénquima renal.

124

5. Hidronefrosis: Es una distensión de la pelvis renal y los cálices de los riñones por obstrucción de los uréteres o la pelvis renal, otras causas más comunes son cálculos en la pelvis renal o el uréter.

CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO 1. Hipersensibilidad al contraste yodado. 2. Anuria o ausencia de excreción de orina 3. Insuficiencia renal o hepática grave

PRPERACIÓN DEL PACIENTE, MATERIALES Y MEDIO DE CONTRASTE Dieta: Lactantes: Ayuno de tres a cuatro horas antes del estudio Niños: Dieta blanda y ayuno mínimo de 8 horas Limpieza intestinal/laxado Lactantes: No recomendable

125

Niños: Consultar a su médico, para recibir indicaciones del modo de preparación y tener en observación constante. Aceite de ricino (laxante natural) Lactantes: No recomendable Niños: De un frasco de 60ml. Solo ingerir la mitad es decir medio vaso con jugo de naranja y mantener en observación constante. •

Torniquete

•

Catéter intravenoso Nº 22 o 24

•

Torundas con alcohol

•

Llave de 3 vías

•

Jeringa 20, 50 y 5cc

•

Guantes esterilizados

•

Bata hospitalaria

•

Solución fisiológica

•

Medio de contraste yodado hidrosoluble no iónico de baja osmolalidad

•

Bebida gaseosa (Coca Cola)

126

Se usara medio de contraste hidrosoluble no iónico de baja osmolaridad La dosis del medio de contraste se administra calculando de 1 a 1,5cc por Kg de peso según la edad; ✓ 0 – 3 años = 1cc por Kg de peso ✓ > 3 años =de 1,5cc por Kg de peso.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS PROYECCIÓN AP SIMPLE DE ABDOMEN

Kv: 70 - 80 mAs: 30 – 40 DFP: 100-120 cm Criterios Radiológicos Paciente en bipedestación, se solicita que suspenda la respiración por unos segundos. RC perpendicular al RI y a 5 cm sobre la cresta ilíaca.

1

2 Fuente Hospital Baca Ortiz

2

127

1. Se visualiza solo preparación intestinal 2. Sínfisis del pubis PROYECCIÓN AP EN DECUBITO SUPINO

Kv: 60 - 70 mAs: 8 – 12 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos Paciente en decúbito supino, brazos a lo largo de la mesa con una almohada para apoyar la cabeza. RC perpendicular al RI y a nivel de las crestas ilíacas.

1

1 2

2 3

4

4

3

1-5-15 min-Fuente: HBO

128

6. Contornos renales 7. Porción distal de uréteres 8. Tercio medio de uréteres 9. Llenado vesical

PROYECCIÓN OPD

Kv: 65 - 75 mAs: 10 - 15 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos Paciente en decúbito supino y parcialmente girado hacia el lado derecho, pierna opuesta flexionada y elevarla como apoyo de la parte inferior del cuerpo con brazo del lado opuesto elevado y cruzarlo sobre el tórax. Dirigir el RC 3

perpendicular al RI y a nivel de la cresta ilíaca y columna vertebral.

3 1 1

1

1 2

Fuente HBO

129

9. Uréter des proyectado de la Columna 10. Colon transverso(distendido) 11. Angulo cólico derecho PROYECCIÓN OPI

Kv: 65 - 75 mAs: 10 - 15 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos Paciente en decúbito supino y parcialmente girado hacia el lado derecho, pierna opuesta flexionada y elevarla como apoyo de la parte inferior del cuerpo con brazo del lado opuesto elevado y cruzarlo sobre el tórax. Dirigir el RC perpendicular al RI y a nivel de la cresta ilíaca y columna vertebral.

3

2

1

1

Fuente HBO

130

1. Uréter des proyectado de la Columna 2. Colon transverso (distendido) 3. Angulo cólico izquierdo

PROYECCIÓN AP EN DECUBITO SUPINO POST-MICCIONAL

Kv: 60 - 70 mAs: 8 – 12 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos Paciente en decúbito supino, brazos a lo largo de la mesa con una almohada para apoyar la cabeza. RC perpendicular al RI y a nivel de las crestas ilíacas.

2

2

3 1

1

Fuente HBO

131

1. Residuo vesical 2. Uréter 1/3 medio 3. Uréter 1/3 proximal

ROL DEL LICENCIADO •

Revisión del pedido del paciente pediátrico, observando todos los detalles de anamnesis, alergias o posibles enfermedades que tenga el niño/a.

•

Solicitar la presencia de una familiar durante todo el procedimiento y explicar todo el proceso a seguir con palabras claras y entendibles.

El radiólogo deberá preparar la sala, materiales a usarse durante el proceso y posicionar al paciente para las diferentes proyecciones radiográficas de urograma excretor, mismo que a la vez deberá revisar y mantener durante todo el procedimiento el correcto funcionamiento del equipo y el orden en la sala de imagen; revisando siempre la comodidad y seguridad del paciente pediátrico.

132

UROGRAMA EXCRETOR EN ADULTOS OBJETIVOS GENERAL Adquirir conocimientos generales del protocolo de Urograma excretor para el estudio del aparato urinario, sus posibles alteraciones patológicas, anatómicas e información de la función renal, por medio de la inyección de contraste por vía intravenosa. ESPECÍFICOS

a) Investigar protocolo que se utilizan en el estudio de Urograma excretor y su utilidad. b) Explicar la preparación adecuada del paciente previo a la realización del estudio especial. c) Conocer las indicaciones y contraindicaciones para la realización del estudio.

ANATOMÍA El aparato urinario consta de dos riñones, dos uréteres, una vejiga urinaria y una uretra.

133

Riñones Situados posteriormente, se encuentran a ambos lados de la columna vertebral, en la región posterosuperior del abdomen. El riñón del adulto es bastante pequeño y pesa unos 150 gramos. Mide 10-12 cm de largo y 5-7,5 cm de ancho y tiene un grosor de 2,5 cm. El riñón izquierdo es algo más largo, pero más estrecho, que el derecho. Las arterias renales son las encargadas de llevar sangre hacia los riñones; específicamente hacia las nefronas. La zona externa de los riñones, o corteza, alberga alrededor de 1 millón de nefronas, que son las unidades encargadas de filtrar la sangre, cada nefrona está equipada con un filtro llamado glomérulo y un túbulo. Las venas renales extraen la sangre filtrada para que esta se distribuya hacia todo el cuerpo.

134

Funciones del riñón: •

Producen la orina y filtran la sangre, separan de ella las impurezas y sustancias tóxicas.

•

Controlan el volumen y composición de la sangre, reabsorben agua, minerales y nutrientes.

•

Producen orina, que es uno de los medios para eliminar las sustancias nocivas del cuerpo.

Uréteres Nacen de la pelvis renal y miden aproximadamente 25 cm. Los uréteres siguen la curva natural de la columna vertebral, hasta llegar a la cara posterolateral de la vejiga. Presenta 3 estrechamientos: 1) En la unión del uréter con la unión al polo inferior de la pelvis renal. 2) Sobre el cruce del uréter sobre el ala iliaca para entrar en la pelvis 3) Durante su trayecto atreves de la vejiga.

Vejiga La vejiga es un saco músculo membranoso que sirve de reservorio de la orina. La vejiga vacía es aplanada, sólo adopta la forma más oval cuando está parcial o totalmente distendida. Uretra

135

Conecta la vejiga con el exterior. En las mujeres, la uretra mide cerca de 4 cm de longitud y se abre al exterior del cuerpo justo encima de la vagina. En los varones, la uretra mide cerca de 20 cm de largo repartidos en varios segmentos: •

Uretra prostática, segmento de unos 3-4cm de longitud y 1cm de diámetro que atraviesa la próstata.

•

Uretra membranosa de 1cm aprox. De longitud, que atraviesa el músculo transverso profundo del periné, el esfínter voluntario del conducto.

•

Uretra esponjosa, que se dispone a todo lo largo del cuerpo esponjoso del pene, hasta el meato uretral.

DEFINICIÓN

El Urograma excretor es un examen radiológico comúnmente utilizado para la visualización de diversas patologías urológicas. Podemos observar: riñones, uréteres y vejiga, así como los conductos en caso de obstrucción. Su objetivo es obtener información de importancia clínica con respecto al sistema urinario y sus estructuras relacionadas. Permite la evaluación anatómica y funcional del sistema urinario

136

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES PATOLÓGICAS Las imágenes obtenidas por urografía son utilizadas para evaluar problemas, o para detectar anormalidades en porciones del tracto urinario, incluyendo los riñones, la vejiga y los uréteres, tales como: •

Evaluar infecciones renales

•

Hematuria (sangre en la orina)

•

Litiasis renal

•

Cáncer del tracto urinario

•

Urolitiasis: cálculos del riñón o vías urinarias.

•

Pielonefritis: infección de las vías urinarias superiores.

•

Hidronefrosis: dilatación anormal del sistema pielocalicial. (estiramiento de las cavidades de la pelvis y de las del riñón (cálices)

Las indicaciones clínicas más frecuentes de los procedimientos radiológicos del aparato urinario son las siguientes:

1. Hiperplasia benigna de próstata (HBP) Es un agrandamiento de la próstata puede producir compresión y obstrucción uretral, esta obstrucción con frecuencia produce una micción frecuente y dolorosa y un posible reflujo vesicouretral.

137

ANOMALÍAS CONGÉNITAS Son imperfecciones estructurales al nacer: 2. Duplicación de uréter y la pelvis renal: Hay dos uréteres y/o pelvis renales que se originan en el mismo riñón. Es el tipo más habitual de anomalía congénita del aparato urinario. Normalmente, esta anomalía no causa problemas de salud al paciente

3. Riñón ectópico: riñón normal que no asciende al abdomen, sino que permanece en la pelvis, tiene un uréter más corto de lo normal, puede interferir en el parto en las mujeres.

4. Riñón en herradura: Fusión de los riñones durante el desarrollo fetal, no suele alterar a la función renal debido a la fusión de los polos inferiores.

138

5. Cálculos Renales: Son calcificaciones que se producen en la luz de las vías urinarias, provocan con frecuencia una obstrucción renal.

6. Cálculo coraliforme (en asta de siervo): Es un gran cálculo que crece y llena completamente la pelvis renal, bloqueando el flujo de orina.

139

7. Hidronefrosis: Es una distensión de la pelvis renal y los cálices de los riñones por obstrucción de los uréteres o la pelvis renal, otras causas más comunes son cálculos en la pelvis renal o el uréter. Aspecto radiológico: Dilatación de pelvis renal, cálices y uréter proximal a la obstrucción.

8. Pielonefritis: Es una inflamación del riñón y de la pelvis renal causada por bacterias (formadoras de pus), afectando a los glomérulos y a los túbulos.

CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO 1. Hipersensibilidad al contraste yodado. 2. Anuria o ausencia de excreción de orina 3. Mieloma múltiple 4. Diabetes, especialmente diabetes mellitus 5. Insuficiencia renal o hepática grave

140

6. Insuficiencia cardiaca congestiva 7. Feocromocitoma 8. Creatinina alta

PREPARACIÓN DEL PACIENTE, MATERIALES, MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS PREPARACION DEL PACIENTE •

El paciente debe llevar una bata de hospital y estar en dieta absoluta al menos 8 horas antes del procedimiento en el caso de un adulto

•

El paciente debe tener la vejiga vacía, se hace que orine, porque el contraste no se diluye bien con la orina

•

Es imprescindible para la realización del estudio concurrir con los últimos análisis de laboratorio que incluyan determinaciones de UREA y CREATININA en sangre para conocer el estado de la función renal antes del estudio.

•

La concentración elevada de creatinina puede indicar una insuficiencia renal crónica o aguda, un tumo u otras alteraciones en el aparato urinario

MATERIALES •

Catlon Nº18

•

Jeringa 20- 60 cc

•

Algodón alcoholado.

•

Llave de tres vías

•

Torniquete.

•

Guantes

•

Esparadrapo

141

EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA Para la realización de un Urograma excretor podemos utilizar los siguientes equipos todo depende del protocolo en donde se realice este examen: •

Equipo de rayos X con fluoroscopía

•

Equipo de Rayos X convencional (se puede realizar el Urograma por tiempos)

•

Tomógrafo (Uro TAC simple)

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

1) Fase nefrográfica Se obtiene inmediatamente después de haber finalizado la inyección (o 3 minutos después de iniciar la inyección) para capturar las fases iniciales de entrada del contraste en el sistema colector. Se realiza en proyección AP PROYECCIÓN AP

142

Kv: 70-80 mAs: 20- 25 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos

7.

Silueta renal

8.

Cresta iliaca

9.

L3

10. Apófisis espinosas 11. S1

2. La imagen de los 5 minutos requiere una radiografía en proyección AP, se visualizan los cálices menores y mayores, la pelvis renal y el tercio proximal del uréter.

143

1.

Cálices menores

2.

Cálices mayores

3.

Pelvis renal

4.

Riñón

5.

Tercio proximal del uréter

3. La imagen de los 10-15 minutos deben utilizar las posiciones OPI y OPD para tener una perspectiva diferente de los riñones y proyectar los uréteres alejados de la columna

PROYECCIÓN OBLICUA

Kv: 70-80 mAs: 20- 25 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos

144

1.

Uréter desproyectado

2.

Riñón

3.

Pelvis renal

4.

Cresta iliaca

5.

Vértebras lumbares

4. A los 30 minutos se realiza la proyección AP, con la vejiga llena de contraste

1.

Vejiga llena

2.

Uréter distal

3.

Uréter

4.

Pelvis renal

5.

Riñón

6.

L5

7.

Crestas iliacas

5) Se obtiene una radiografía posmiccional después de que el paciente haya orinado. Puede realizarse en decúbito prono (PA) o AP en bipedestación. Esta radiografía final debe incluir la vejiga vacía, en el caso de existir un residuo Posmiccional puede ser causa de infección de vías urinarias, se sugiere realizar una Uretrocistografía.

145

1.

Vejiga vacía

2.

Cresta iliaca

3.

Agujero obturador

4.

Cabeza del fémur

ROL DEL LICENCIADO

•

Preparar la sala de rayos x convencional o fluoroscopía.

•

Indicar la preparación previa que se requiere antes del examen.

•

Determinar si el paciente es hipersensible al contraste yodado

•

Informar al paciente acerca del procedimiento que se le va a realizar.

•

Dar a conocer al paciente los posibles efectos que podría tener debido al medio de contraste

•

Hacer firmar un consentimiento al paciente para el uso de contraste

•

Tener listo el medio de contraste y posicionar al paciente.

•

Precautelar la protección tanto del paciente, de las personas que se encuentran presentes durante el procedimiento como la de sí mismo.

•

Realizar las distintas tomas radiográficas y fluoroscópicas.

•

Coordinar el intervalo de tiempo para cada toma.

146

URETROCISTOGRAFÍA EN ADULTOS OBJETIVOS GENERAL Desarrollar una investigación sobre la URETROCISTOGRAFÍA con el fin de aprender sobre su concepto y el procedimiento correcto a realizarse mediante el empleo y utilización de factores, materiales y proyecciones adecuadas, para poder visualizar las diferentes patologías a nivel de las vías urinarias, la funcionalidad y las estructuras anatómicas de la vejiga. ESPECÍFICOS h) Conocer las proyecciones para las diferentes estructuras anatómicas de la vejiga i) Identificar el medio de contraste y la dosis para el protocolo de la uretrocistografía. j) Explicar la preparación del medio de contraste de acuerdo a la edad del paciente. k) Conocer las indicaciones y contraindicaciones l) Preparar todos los materiales que se necesitan para el protocolo de uretrocistografía.

147

ANATOMÍA Las estructuras anatómicas a observar en este estudio es sobre todo la vejiga pero también observaremos los uréteres y la uretra. Vejiga: La vejiga urinaria es un órgano hueco músculo-membranoso que forma parte del tracto urinario y que recibe la orina de los uréteres, la almacena y la expulsa a través de la uretra al exterior del cuerpo durante la micción.

Uréter: Son túbulos que nacen de la pelvis renal y miden aproximadamente 25 cm. Descienden por la pared posterior del abdomen y son retroperitoneales. Tienen distintos trayectos y porciones: lumbares, iliacas pélvicas y vesicales; presentan distintos engrosamientos y ensanchamientos en esas porciones, que son importantes en casos de litiasis. Uretra: Es el conducto por el que pasa la orina en su fase final del proceso urinario desde la vejiga urinaria hasta el exterior del cuerpo durante la micción. La función de la uretra es excretora en ambos sexos y también cumple una función reproductiva en el varón al permitir el paso del semen desde las vesículas seminales que abocan a la próstata hasta el exterior, es decir, este conducto es compartido por el sistema urinario y el reproductor.

148

DEFINICIÓN La uretrocistografía es un estudio radiológico, muy frecuentemente utilizado en urología, que se indica para la evaluación de diferentes alteraciones, como por ejemplo estrechez o afinamiento de la uretra, reflujo de orina e infecciones urinarias reiteradas entre otras patologías. Para su realización se aplican rayos X y material de contraste, habitualmente a través de la uretra, para poder evidenciar la anatomía y función de la vía urinaria baja, uretra y vejiga.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES PATOLÓGICAS 12.

Reflujo Vésico-ureteral: se define como el paso retrógrado, contra corriente, de la orina de la vejiga al uréter. Este fenómeno patológico se previene

con

una

unión

ureterovesical

normal,

predestinada

genéticamente, salvo temporalmente durante la prematurez.

13. Vejiga Neurogénica: Es la falta de control de la vejiga debido a una alteración del sistema nervioso, como un accidente cerebro vascular, una lesión de la médula espinal o un tumor. El síntoma principal es la perdida incontrolable de orina (Incontinencia Urinaria) •

Enfermedad de Alzheimer

149

•

Anomalías congénitas de la médula espinal, como espina bífida

•

Tumores del cerebro y la médula espinal

•

Parálisis cerebral

•

Encefalitis

•

Problemas de aprendizaje, como trastorno de hiperactividad y déficit de atención (THDA)

•

Esclerosis múltiple (EM)

•

Mal de Parkinson

•

Lesión de la médula espinal

•

Accidente cerebrovascular

14. Estenosis: Es un estrechamiento anormal del conducto que lleva la orina fuera del cuerpo desde la vejiga (uretra)

15. Infección Urinaria: Estas son provocadas por la invasión de microorganismos en el tracto urinario. Puede producirse por dos vas diferentes: por el extremo inferior de las vías urinarias (abertura en la punta del pene o de la uretra, según se trate de un hombre o mujer), estas

150

son las más frecuentes; y la segunda es a través del flujo sanguíneo en cuyo caso la infección afecta directamente a los riñones.

16. Fistula: Es una comunicación anormal entre dos superficies, en el aparato urinario se pueden formar fistulas que afecten al riñón, uréter, vejiga o uretra, los cuales se puede comunicar la piel, aparato gastrointestinal, cavidad pleural, bronquios, aprt. Reproductor femenino (Raramente con el masculino) o cualquier otro elemento cerca o adyacente del aparato urinario. Estas fistulas pueden ser congénitas o el resultado de un traumatismo, infección o neoplasia

151

17. Neoplasia: Es una masa de tejido anormal. Se produce por que las células que lo constituyen se multiplican a un ritmo superior a lo normal.

CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO 24. Infección en periodo agudo. 25. Obstrucción completa uretral.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE, MATERIALES, MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS PREPARACION DEL PACIENTE •

El paciente no precisa ayunas.

•

Antes de pasar al paciente revisar su historia clínica para conocer alguna causa por la cual tendríamos alguna complicación en el estudio.

•

Verificar la identidad del paciente

•

Explicaremos al paciente lo que le vamos a realizar, para su entera colaboración

MATERIALES •

Equipo de Fluoroscopía

•

Medio de contraste yodado hidrosoluble de alta osmolaridad. “Urografina”

152

100cc + 300 de solución salina en el hombre 100cc + 400 a 500 de solución salina en mujeres •

Sonda Foley numero 12

•

Jeringa de 60cc para medio de contraste

•

Jeringa de 5 a 10cc, para insuflar el balón de la sonda

•

Xilocaina en gel al 2%

•

Antiséptico para limpiar los genitales (SABLÓN)

•

Gasas

•

Guantes

•

Pinza Kocher

EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA El equipo principal que se utiliza antes de realizar este procedimiento es un equipo de Rx Convencional o de preferencia con fluoroscopía. El estudio se realiza en una sala de rayos x esta debe estar completamente limpia aunque se le hará la respectiva limpieza al paciente para evitar todo tipo de infecciones por el procedimiento a realizarse. Se debe asegurar que el equipo funcione correctamente.

PROCEDIMIENTO 1. Antes de este estudio el paciente debe orinar

153

2. Se posiciona en decúbito dorsal al paciente 3. Se hará la asepsia respectiva sea hombre o mujer de los genitales externos 4. Se colocara el sondaje vesical. 5. Antes de comenzar con todas las proyecciones se hará una toma radiográfica de abdomen simple 6. Se hará el rellenado vesical con la solución contrastada previamente preparada 7. Toma de imágenes radiográficas.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS PROYECCION ANTEROPOSTERIOR AP

FACTORES TECNICOS: KV:

70 - 80

mAs:

15 – 25

PROYECCION OBLICUA POSTERIOR IZQUIERDA

154

FACTORES TECNICOS: KV:

70 - 80

mAs:

15 – 25

PROYECCION OBLICUA POSTERIOR DERECHA

FACTORES TECNICOS: KV:

70 - 80

mAs:

15 – 25

PROYECCION DE MICCION Y POST MICCION

155

FACTORES TECNICOS: KV:

70 - 80

mAs:

15 – 25

ROL DEL LICENCIADO •

Tener preparado todos los materiales para la realización de este examen.

•

Ayudarle al médico en todo lo que necesite.

•

Ubicar al paciente en la posición correcta para cada proyección

•

Realizar las Imágenes radiológicas necesaria

156

URETROCISTOGRAFIA NIÑOS OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Indicar como se debe realizar el examen de URETROCISTOGRAFIA en niños con el fin, de visualizar diferentes patologías a nivel de las vías urinarias y evaluar la funcionalidad de la uretra para determinar un correcto diagnóstico.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Conocer las indicaciones y contraindicaciones para la realización del estudio. b) Valorar la anatomía normal del sistema urinario bajo en los distintos métodos de diagnóstico por imagen. c) Explicar el procedimiento y preparación adecuada del paciente en un examen de Uretrocistografía en niños, con los parámetros establecidos para este examen. d) Conocer qué medio de contraste se utiliza en la UretrocistografÍa y cuál es la cantidad que se debe emplear dependiendo de la edad de los pacientes.

ANATOMÍA

Anatomía de la vejiga urinaria: La vejiga urinaria es un órgano hueco músculo membranoso que forma parte del tracto urinario y que recibe la orina de los uréteres, la almacena y la expulsa a través de la uretra al exterior del cuerpo durante la micción.

157

La pared de la vejiga está formada por tres capas • • •

Capa serosa: Peritoneo parietal Capa muscular: Musculo liso Capa mucosa: epitelio de transición contacto con la orina

Anatomía de la uretra: Conducto que pasa la orina por su etapa final del proceso urinario desde: vejiga hasta exterior del cuerpo (micción) Excretora en ambos sexos y también cumple una función reproductiva en el varón al permitir el paso del semen desde las vesículas seminales. En la mujer la uretra tiene una longitud entre 3,5 centímetros y desemboca en la vulva entre el clítoris y el introito vaginal. Esta corta longitud de la uretra femenina explica la mayor susceptibilidad de infecciones urinarias en las mujeres. H: Aprox12cm M: Aprox 3,5cm

DEFINICIÓN Es un estudio radiológico utilizado en urología, que se realiza para la evaluación de diferentes patologías o alteraciones, como por ejemplo estrechez o afinamiento de la uretra, reflujo de la orina o infecciones de las vías urinaria.

Uretrocistografía Retrógrada: Es un estudio detallado de la vejiga, atreves de un medio de contraste se introduce en dicho órgano atreves de la uretra.

158

Uretrocistografía Miccional: Es un estudio de la vejiga y la uretra que se lleva acabo mientras que la primera se está vaciando.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES PATOLÓGICAS 1. Estenosis Uretral: es un estrechamiento anormal del conducto que lleva la orina fuera del cuerpo desde la vejiga. Puede ser causada por inflamación o

159

tejido cicatricial a raíz de una cirugía, enfermedad o lesión.

2. Reflujo Vesicoureteral: ocurre cuando la orina retrocede de manera anormal desde la vejiga por los uréteres. Al retroceder, la orina llega a los riñones y esto puede causar infección, cicatrices e, incluso, daño hepático a largo plazo si no se trata.

3. Infección de las vías urinarias: es una infección del tracto urinario producido por bacterias o mal cuidado de las mismas, es común en niños y adultos.

4. Incontinencia urinaria: es la pérdida del control de la vejiga. Puede variar desde una filtración de orina leve hasta la salida abundante e incontrolable de ésta. Es más común con la edad. Las mujeres la experimentan el doble en comparación con los hombres, además se presenta en niños.

5. Hematuria: es la presencia de sangre en la orina. La cantidad puede ser muy pequeña o detectarse sólo con exámenes de orina o bajo un microscopio. En otros casos, la sangre es visible. Es apreciable en niños.

160

. CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO 1. Cistouretritis: es la inflación de la mucosa vesical y uretral debido a una infección en la que existen bacterias multiplicándose. activamente en el tracto urinario con evidencia de la respuesta del germen.

2. Obstrucción completa ureteral: Desaparición completa de la luz interna localizada en el interior de la uretra.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE, MATERIALES, MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS PREPARACION DEL PACIENTE •

Antes de realizar el examen el acompañante del paciente debe firmar el consentimiento informado e informar sobre cualquier medicamento que el

161

infante esté tomando y si tiene algún tipo alergia, en especial a los mariscos y/o a los medios de contraste ionizantes. PREVIO AL DÍA DEL EXAMEN No requiere ningún tipo de preparación previa.

•

DÍA DEL EXAMEN El paciente tiene q vaciar la vejiga, realizar la acción de orinar.

MATERIALES • • • • • • • • • • • •

Batea de emesis Mesa mayo Equipo de venoclisis Sablon Gel lidocaina Sonda foley o de alimentacion Porta sueros Medio de contraste (yodado hidrosoluble) Esparadrapo Equipo de proteccion radiologica Jeringa de gullon Pinzas cocher

MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS El medio de contraste a utilizar va a ser yodado hidrosoluble de alta o baja osmolaridad, se va a administrar vía vesical con una solución de 30% medio de contraste y 70% solución salina. DOSIS: • •

Niños menor a una año: Peso kg x 7=? Niños mayor a un año: (edad+2) x 30=?

162

EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA El equipo que se utiliza antes de realizar este procedimiento es la sala de RX convencional o una sala de Fluoroscopía, puesto que se necesita observar la uretra y la vejiga y valorar en tiempo real el llenado de la vejiga y posterior análisis de posibles patologías.

El estudio se realiza en una sala de Rx convencional o Fluoroscopía, la sala debe estar limpia y ordenada. Se debe asegurar que el equipo funcione correctamente, y también se debe alistar el contraste a utilizar.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

PROYECCIÓN AP: URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA

Kv: 70-80 mAs: 6-10 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos

163

Img. Hospital Militar 6. 7. 8.

Uréteres Vejiga Urinaria Uretra

PROYECCIÓN OPI Y OPD: URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA

Kv: 70-80 mAs: 6-10 DFP: 100-115 cm

Criterios Radiológicos

164

Img. Hospital Militar

1. 2. 3.

Uréteres distales Vejiga Urinaria Uretra

PROYECCIÓN LATERAL - OPCIONAL

Kv: 70-80 mAs: 6-10 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos

165

1. 2. 3.

Vejiga Urinaria Uréteres distales Uretra

PROYECCIÓN AP EN MICCIÓN Y POST - MICCIÓN

Kv: 70-80 mAs: 6-10 DFP: 100-115 cm Criterios Radiológicos Micción

166

Post micción

ROL DEL LICENCIADO Obtener el conocimiento sobre el examen imagenológico denominado uretrocistografía,

su

definición,

anatomía,

procedimiento,

ventajas,

desventajas y complicaciones. Generar conciencia sobre la importancia

de la uretrocistografía y las

circunstancias para las cuales se necesita realizarlo. Obtener un criterio indicado para el manejo de los medios de contraste y precauciones.

167

Unificar criterios de actuación en la preparación del paciente y en los procedimientos en la técnica radiológica. Proporcionar cuidados de calidad, para prevenir efectos secundarios y un buen trato al paciente y también aliviar su ansiedad. Revisar la historia clínica para conocer la causa y circunstancias que puedan condicionar el estudio. Le explicaremos a los familiares del paciente lo que le vamos hacer, como, y lo importante que es su colaboración para conseguir resultados positivos.

168

HISTEROSALPINGOGRAFÍ A OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

Obtener los conocimientos necesarios acerca de los protocolos que se utilizan para la realización del estudio de Histerosalpingografía.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Determinar la técnica correcta para la realización del estudio con los parámetros establecidos para el procedimiento. b) Evaluar la presencia de enfermedades o anomalías anatómicas y funcionales del sistema reproductor femenino. c) Dominar los protocolos establecidos en el software y hardware del equipo y sus aplicaciones d) Verificar el correcto funcionamiento del equipo de fluoroscopía con sus aplicaciones para el procedimiento de la HSG. e) Conocer el medio de contraste que se va a utilizar, su administración y dosis.

ANATOMÍA Las consideraciones anatómicas para la HSG implican a los principales órganos del aparato reproductor femenino: la vagina, el útero, las trompas uterinas y los ovarios. Útero

169

El útero es el órgano central de la pelvis femenina. Es un órgano muscular, hueco y piriforme, rodeado posteriormente por el colon sigmoide y el recto, y anteriormente por la vejiga urinaria. El tamaño y la forma del útero varían con la edad de la paciente y los antecedentes reproductivos. El útero presenta las siguientes partes: 1. El fondo es la parte superior, redondeada, del útero. 2. El cuerpo es el componente central, más grande, del tejido uterino. 3. El segmento estrecho, descrito con frecuencia como el segmento uterino inferior que une el cérvix con la abertura interna es el istmo. 4. El cérvix o cuello es la porción cilíndrica distal que se proyecta hacia la vagina y finaliza como abertura externa. El útero está compuesto por las capas interna, media y externa. El revestimiento interno es el endometrio, que reviste la cavidad uterina y sufre los cambios cíclicos que se corresponden con el ciclo menstrual de la mujer. La capa media, el miometrio, está formada por músculo liso y constituye la mayor parte del tejido uterino. La superficie externa del útero es la serosa, que está revestida por peritoneo y forma una cápsula alrededor del útero. Trompas de Falopio Las trompas uterinas (de Falopio) se comunican con la cavidad uterina desde una orientación superolateral entre el cuerpo y el fondo. Esta región del útero se denomina cuerno uterino. Las trompas uterinas tienen alrededor de 10-12 cm de longitud y 1-4 mm de diámetro. Están subdivididas en cuatro segmentos: 1. La porción proximal de la trompa es el segmento intersticial, que se comunica con la cavidad uterina. 2. El istmo es la porción estrecha de la trompa; donde se ensancha en el segmento central se denomina ampolla, la cual se arquea sobre ambos ovarios. 3. El extremo más distal, el infundíbulo, contiene extensiones digitiformes, denominadas fimbrias, una de las cuales está sujeta a cada ovario.

170

4. El ovocito pasa por esta fimbria ovárica hacia la trompa uterina, desde donde, si es fertilizado, pasa hacia el útero para la implantación y el desarrollo. La porción distal del infundíbulo de las trompas uterinas que contiene las fimbrias se abre hacia la cavidad peritoneal. Ovarios El ovario es la gónada u órgano reproductor femenino productor y secretor de hormonas sexuales y óvulos. Son estructuras pares con forma de almendra, con medidas de 1x2x3 cm en la mujer fértil (aunque varía durante el ciclo), y un peso de unos 6 a 7 gramos, de color blanco grisáceo, fijados a ambos lados del útero por los ligamentos uteroováricos y a la pared pelviana por los infundíbulos pelvianos. Vagina La vagina es un conducto fibromuscular elástico, que forma parte de los órganos genitales internos de la mujer, y se extiende desde la vulva hasta el útero. La apertura externa vaginal puede estar parcialmente cubierta por una membrana llamada himen. La vagina se extiende desde dicha apertura hasta el cérvix (cuello uterino).

DEFINICIÓN Prueba diagnóstica y de tratamiento radiológica del tracto reproductor femenino que mediante la utilización de un medio de contraste se emplea para valorar radiológicamente el útero (histero) y la permeabilidad de las trompas de Falopio (salpingo), conductos por los que el óvulo pasa desde el ovario hasta la cavidad uterina, donde se desarrolla el posible embarazo así como también sirve para valorar la anatomía y funcionalidad del útero y las trompas de Falopio. En algunos casos, la HSG puede ser una herramienta terapéutica. La inyección de contraste puede dilatar o rectificar una trompa uterina estrecha, tortuosa u ocluida

171

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

INDICACIÓN CLÍNICA ACTUAL •

Infertilidad

Es la incapacidad de concebir o llevar un embarazo a término debido a uno o más problemas específicos de la mujer, como ovulación irregular, ovario poli quístico y anormalidades del área pélvica.

172

OTRAS INDICACIONES CLÍNICAS •

Abortos espontáneos recurrentes

Un aborto espontáneo también se denomina "aborto natural" y se refiere al hecho de que ocurren naturalmente y no a abortos terapéuticos o abortos quirúrgicos. Un aborto involuntario es la pérdida espontánea de un feto antes de la semana 20 del embarazo.

•

Miomas

Un mioma (tumor en el útero) es un tumor benigno que se desarrolla en las células musculares del útero. Generalmente se producen durante el periodo de la madurez sexual. Los miomas se asocian a un aumento de tamaño de la cavidad uterina.

173

•

Pólipos endometriales

Los pólipos endometriales son protrusiones o excrecencias del endometrio o capa que tapiza el

interior de la

cavidad uterina.

•

Adherencias uterinas

El endometrio es la capa interna del útero, donde se implanta el embrión al inicio del embarazo. Cuando ésta se lesiona, ya sea por causas traumáticas y/o infecciosas, puede provocar la formación de adherencias en el interior del útero. Esas adherencias se describen como cicatrices dentro de la cavidad uterina.

174

“En la actualidad la única indicación por lo que se realiza la Histerosalpingografía es la infertilidad y de este modo comprobar la permeabilidad de las trompas de Falopio” CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones principales para la HSG son: •

Proceso infeccioso genital

•

Hemorragia uterina activa

La HSG se debe realizar habitualmente 7-10 días después del término de la menstruación.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE, MATERIALES, MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS PREPARACIÓN DEL PACIENTE Estos procedimientos pueden consistir en preparaciones intestinales para asegurar una visualización adecuada del tracto reproductivo no obstaculizado por gas intestinal o heces. La preparación puede realizarse con un laxante suave antes del procedimiento. La paciente debe tomar un analgésico suave antes de la exploración, para aliviar algunas de las molestias asociadas con calambres. (Sistalgina, Ibuprofeno) Para evitar el desplazamiento del útero y de las trompas uterinas, debe instruirse a la paciente para vaciar su vejiga justo antes de la exploración.

175

El procedimiento y las posibles complicaciones deben explicarse a la paciente antes del procedimiento y tiene que firmar un consentimiento informado.

PRUEBA COTTE Sirve para observar la permeabilidad de las trompas de Falopio. •

Prueba de Cotte positiva: Si las trompas son normales, con la continua inyección del medio de contraste estarán totalmente opacificadas y se observará la salida del medio hacia la cavidad peritoneal.

•

Prueba de Cotte negativa: No se observa el paso del medio de contraste hacia la cavidad peritoneal.

MATERIALES •

Espéculo

•

Guantes estériles

176

•

Pinza Erina Pozzi

•

Gasas

•

Pinza Kocher corta

•

Sablón

•

Pinza Kocher corta

•

Roxocaina

•

Histerómetro

•

Jeringas

•

Cánula de Lich

•

Lámpara de ganso

•

Cánula de Rubenstein

•

Mesa mayo

MEDIO DE CONTRASTE – DOSIS Se usa medio de contraste yodado hidrosoluble que se introduce en el útero mediante el uso de un catéter. DOSIS: Aproximadamente de 5 – 10 cc de medio de contraste yodado hidrosoluble

177

EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA Este procedimiento se realiza en una sala de fluoroscopía con la ayuda de un equipo tele comandada de fluoroscopía o un arco en C

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

PROYECCIÓN ANTERO – POSTERIOR (AP)

178

Kv: 75 – 85 mAs: 20 – 30 DFP: 100cm

CRITERIO DE IMAGEN

1. Cresta iliaca 2. Sacro 3. Acetábulo 4. Sínfisis del pubis 5. Agujero obturador 6. Cavidad uterina 7. Trompas de Falopio 8. Vagina 9. Catéter

PROYECCIONES OBLICUAS POSTERIORES DERECHA (OPD) E IZQUIERDA (OPI)

179

Kv: 75 – 85 mAs: 20 – 30 DFP: 100cm CRITERIO DE IMAGEN

1. Cresta iliaca 2. Art. Coxofemoral 3. Sínfisis del pubis 4. Agujero obturador 5. Sacro 6. Cavidad uterina 7. Trompa de Falopio izquierda 8. Trompa de Falopio derecha

180

9. Vagina 10. Paso de MC por el catéter Rol del licenciado

•

Receptar el pedido del estudio a realizar.

•

Informar al paciente acerca del procedimiento que se le va a realizar.

•

Preparar la sala de fluoroscopía.

•

Tener listo el medio de contraste, materiales y posicionar al paciente.

•

Hacer firmar el consentimiento informa al paciente previo a la realización del procedimiento

•

Precautelar la protección radiológica tanto del paciente, de las personas que se encuentran presentes durante el procedimiento como la de sí mismo.

•

Realizar las distintas tomas fluoroscópicas.

•

Coordinar el intervalo de tiempo para cada toma.

181

PANANGIOGRAFÍA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL OBJETIVOS GENERAL Adquirir conocimientos acerca de cómo se realiza el examen

de angiografía

cerebral, para poder visualizar la anatomía radiológica referente a los vasos sanguíneos del cerebro, lo cual permite localizar y diagnosticar afecciones u otras alteraciones de la vasculatura cerebral y de la región del cuello. ESPECÍFICOS a) Explicar el procedimiento exacto

de la angiografía cerebral con los

parámetros establecidos para este examen tanto para diagnostico como para tratamiento. b) Preparar los materiales, los equipos y medios de contraste para su correcta utilización en el estudio solicitado. c) Conocer los medios de contraste que se utilizan para este procedimiento radiológico especial, su administración y dosis. d) Explicar la preparación adecuada del paciente previo a la realización del estudio especial. e) Puntualizar las indicaciones y contraindicaciones para la realización del estudio, haciendo énfasis en las patologías por las que se solicita este examen.

182

ANATOMÍA Sistema Carotideo A la altura de la cuarta vértebra cervical la carotidea se bifurca en dos arterias una carótida interna y otra externa.

Arteria Carotidea Interna •

Arteria cerebral media

•

Arteria cerebral anterior

•

Tres ramas en el segmento intracraneal

En el segmento intracraneal da tres ramas. •

Arteria oftálmica

•

Comunicante posterior

•

Arteria coroidea anterior

Arterias Cerebrales anteriores Se anastomosan delante del quiasma óptico mediante la arteria comunicante anterior. •

Frontal interna Anterior

•

Frontal interna media

•

Frontal interna posterior

183

Arteria Cerebral Media Penetra por el valle silviano y va a dar una rama terminal que es la arteria del pliegue curvo. - Ramas ascendentes •

Frontal inferior

•

Frontal ascendente

•

Parietal ascendente

•

Parietal inferior

- Ramas descendentes •

Anterior

•

Media

•

Posterior

Sistema vertebrovacilar Las arterias vertebrales, que entran al cráneo a través del agujero occipital se unen para formar el tronco bacilar que después de bifurcará a cada lado para formar las arterias cerebrales posteriores. Arterias Cerebrales Posteriores:

184

Van a rodear a la cara inferior de los pedúnculos cerebrales y se distribuye en tres ramas: •

Una anterior: que se dirige a la circunvolución temporooccipital en su porción anterior

•

Una media: que se dirige a circunvolución temporooccipital en su porción posterior

•

Una posterior que se dirige a las tres caras del lóbulo occipital.

DEFINICIÓN

La angiografía cerebral es un estudio radiológico de las arterias y venas del cerebro. Para realizarlo se efectúa una punción en una arteria de la ingle para introducir un catéter (pequeño tubo), que se avanza en el interior de los vasos sanguíneos hasta el cuello, para luego inyectar el medio de contraste no iónico de baja osmolaridad que hace posible la visualización de los vasos sanguíneos utilizando una máquina especial de rayos x, denominada angiógrafo

185

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES PATOLÓGICAS 1. Aneurismas: son bultos o protuberancias que se desarrollan en una arteria debido a la debilidad de la pared arterial.

2. Arterosclerosis: es una enfermedad en la que se deposita placa dentro de las arterias. La placa está compuesta por grasas, colesterol, calcio y otras sustancias que se encuentran en la sangre. Con el tiempo, la placa se endurece y estrecha las arterias, con lo cual se limita el flujo de sangre rica en oxígeno a los órganos y a otras partes del cuerpo.

3. Malformación arteriovenosa: un nudo de vasos sanguíneos dilatados que altera el flujo normal de la sangre en el cerebro.

186

4. Coágulos sanguíneos: causados por un accidente cerebrovascular.

5. Un desgarro en la pared de una arteria: conocido como disección arterial.

El procedimiento también puede ser utilizado para ayudar a diagnosticar la causa de síntomas tales como: •

Dolores de cabeza severos

•

Pérdida de la memoria

•

Habla con balbuceo

187

•

Mareos

CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO Las contraindicaciones para someterse a una angiografía son: •

Alergia al contraste

•

Insuficiencia renal

•

Trastornos

de

la

coagulación

sanguínea

o

tratamiento

con

anticoagulantes.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE, MATERIALES, MEDIO DE CONTRASTE Y DOSIS PREPARACION DEL PACIENTE •

Mínimo 6 horas de ayuno

•

Creatina sérica del día anterior

•

Pruebas de coagulación dentro de los rangos normales

•

No debe presentar sangrado activo

•

Todo paciente debe poseer el pase del chequeo pre quirúrgico.

MATERIALES •

Guantes, mascarilla, bata, paños estériles.

•

Paquete estéril

•

Catéteres vertebrales y cerebrales

188

•

Solución salina

•

Sablón.

•

Medio de contraste.

•

Anestesia local.

•

Jeringas.

EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA El equipo principal que se utiliza antes de realizar este procedimiento es el arco en C, equipo ideal que gracias a su facilidad de manejo para obtener imágenes, es el más adecuado en un examen de angiografía.

El estudio se realiza en una sala de angiografía, la sala debe estar limpia y ordenada.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

•

Posteroanterior

189

•

Oblicua del lado del baso a estudiar

•

Lateral en carótida interna

•

Town y lateral en arteria vertebral

•

Lateral y eventualmente posteroanterior en Carotidea Externa

ROL DEL LICENCIADO

1. Obtener el conocimiento sobre el examen imagenológico denominado PANANGIOGRAFIA, su definición, anatomía, procedimiento, ventajas, desventajas y complicaciones 2. Obtener un criterio indicado para el manejo de los medios de contraste y precauciones. 3. Unificar criterios de actuación en la preparación del paciente y en los procedimientos en la técnica radiológica. 4. Utilizar el material necesario. 5. Revisar la historia clínica para conocer la causa y circunstancias que puedan condicionar el estudio.

190

INTERVENCIONES DEL COLUMNA OBJETIVOS GENERAL Obtener conocimientos generales sobre procedimientos e intervenciones que se realizan en la columna vertebral, mediante su visualización a través de un angiógrafo ESPECÍFICOS e) Investigar la utilidad de los cuatro procedimientos más comunes: bloqueo facetario

cervical

y

lumbar,

bloqueo

radicular

selectivo,

biopsia

transpedicular, vertebroplastía y cifoplastía. f) Exponer las indicaciones clínicas por las que se decide escoger estos tratamientos como idóneos para el paciente. g) Explicar la preparación del paciente, de la sala y el rol del licenciado para llevar acabo los procedimientos.

ANATOMÍA La columna vertebral se divide en 5 áreas funcionales específicas:

191

Cervical / C 1-7 Torácica / T 1 – 12 Lumbar / L 1-5 Sacra (5 fusionadas) Coccígea (4 fusionadas) Hay 33 vértebras que forman la estructura de los huesos de la columna vertebral, con las semifinales que se fusionan para formar el coxis. En el exterior son resistentes, en el interior poseen un líquido más suave tipo gel, los discos se sitúan entre cada vértebra. DISCOS Un disco intervertebral es cada una de las almohadillas que separan las vértebras de la columna vertebral. Cada uno forma un amortiguamiento cartilaginoso que organiza y permite ligeros movimientos de las vértebras y actúa como un ligamento que las mantiene juntas.

192

Las vértebras soportan la mayor parte del peso que aguanta la columna. El cuerpo de cada vértebra está unido a un arco óseo compuesto de diferentes partes: •

Los pedículos, prolongaciones laterales que se encuentran a ambos lados del cuerpo vertebral, se unen al arco que protege el canal medular.

•

Las láminas son la parte del arco óseo que rodea y cubre el canal medular.

•

En las apófisis transversas de cada lado del arco se insertan muchos músculos.

•

Las apófisis espinosas es la parte ósea de la vértebra que crea el “bulto” que sentimos en el centro de nuestro cuello y espalda.

COLUMNA CERVICAL Hay siete huesos o vértebras cervicales. Los huesos cervicales están diseñados para permitir la flexión, extensión, y giro de la cabeza. Estos son más pequeños que las demás vértebras, así permiten una mayor cantidad de movimiento.

COLUMNA TORÁCICA

193

En la región del pecho, la columna torácica se une a las costillas. El movimiento que se produce en la columna torácica es principalmente rotación. Las nervaduras impiden la flexión hacia el lado. Una pequeña cantidad de movimiento se produce en la flexión hacia delante y hacia atrás.

COLUMNA LUMBOSACRA Las vértebras lumbares son grandes, anchas y gruesas. Hay cinco vértebras de la columna vertebral lumbar. La vértebra lumbar más baja, L5, se articula con el hueso sacro, y el sacro se une a la pelvis. Los principales movimientos de la zona lumbar son el flexionarse hacia adelante y extenderse hacia atrás. También se produce la flexión hacia los lados.

La médula espinal cervical se divide en ocho niveles. Cada nivel contribuye a diferentes funciones en el cuello y los brazos. En la región torácica de los nervios de la médula espinal suministran la ayuda a los músculos del pecho en la respiración y la tos. Esta región también contiene los nervios en el sistema nervioso simpático.

194

En la zona lumbosacra, la médula espinal y los nervios corresponden a las piernas, la pelvis y los intestinos y la vejiga. Las sensaciones de los pies, las piernas, la pelvis y el abdomen inferior se transmiten a través de los nervios y la médula espinal lumbosacra a mayores segmentos y, finalmente, al cerebro.

DEFINICIÓN BLOQUEO FACETARIO LUMBAR Y CERVICAL Técnica invasiva que consiste en la administración de un medicamento corticoide y un anestésico local en la faceta articular para manejar el dolor a ese nivel.

PROCEDIMIENTO •

El paciente en decúbito prono sobre una almohada que atenúe la lordosis se coloca el transductor o el fluoroscopio con arco en C sobre el área que va a ser examinada y se empieza a buscar la faceta, una vez localizada la faceta y con la imagen de la columna en vivo, se procede a introducir la aguja para poder realizar el bloqueo nervioso.

BLOQUEO RADICULAR SELECTIVO Técnica invasiva que consiste en depositar anestesia local con o sin corticoides junto al lugar donde está la inflamación de la raíz nerviosa.

195

PROCEDIMIENTO •

El paciente primero se coloca en decúbito prono y el arco en C inicialmente en posición de noventa grados y posteriormente se inclina de 15-30 grados hacia el lado afectado para tener una visión oblicua del foramen intervertebral por donde sale la raíz nerviosa.

•

A nivel lumbar las raíces salen en un plano lateral, por debajo del pedículo y con un ángulo de 40 - 45 grados dirección caudal ocupando la porción distal del foramen se ha descrito un triángulo de seguridad donde el pedículo es la base y un lado al borde de la raíz y el otro lado el plano del formen.

•

Una vez que dirigimos la aguja hacia el foramen intervertebral avanzamos lentamente hasta estar cerca de la raíz nerviosa en ese momento cambiamos la posición del arco en C a lateral.

•

Se inyecta un poco de contraste no iónico, con el fin de delimitar el contorno de la raíz nerviosa y asegurarse que no se hace una administración intravascular o subaracnoidea.

BIOPSIA TRANSPEDICULAR Técnica invasiva que consiste en la extracción de muestras de un tejido vivo para su análisis histopatológico.

196

PROCEDIMIENTO •

El paciete en decúbito prono sobre la mesa, se marca en la piel el pedículo a abordar, se procede a anestesiar con lidocaína y el trayecto de la aguja hasta el periostio del arco posterior, se realiza una pequeña insición en la piel de más o menos 1 cm y se introduce la aguja guia hasta el punto de entrada al pedículo.

•

Se impacta la aguja guia en el hueso, luego se retira la aguja y se inserta trefina de 3,5 mm que va a ser la encarga de tomar la muestra de tejido osea en forma de tarugo, este proceso se debe de repetir al menos 2 veces más.

VERTEBROPLASTÍA Y CIFOPLASTÍA Técnica mínimamente invasiva que se utilizan para tratar fracturas por compresiones vertebrales dolorosas en la columna vertebral que por lo general suelen ser causa frecuente de la osteoporosis.

197

PROCEDIMIENTO •

El paciente en decúbito prono, área donde se va a realizar la incisión va a ser rasurada esterilizada y se va a colocar un paño quirúrgico.

•

Se inyecta un anestésico local dentro de la piel y en los tejidos profundos cerca de la vértebra.

•

Con la guía por rayos X, el trócar se pasa a través de los músculos vertebrales, hasta que su punta esté posicionada precisamente dentro de la vértebra fracturada.

•

En la vertebroplastía se inyecta el cemento ortopédico, se endurece rápidamente una vez aplicado en un lapso de 20 minutos.

•

En la cifoplastía primero se introduce el catéter a través de trócar, luego se infla el balón para crear un hueco o cavidad luego se retira el balón y se inyecta en la cavidad creada por el balón.

198

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES PATOLÓGICAS PARA BLOQUEO FACETARIO LUMBAR Y CERVICAL 18. Síndrome facetario cervical o lumbar se pueden definir como dolor o disfunción proveniente principalmente de la articulaciones facetarías o interapofisiarias y tejido blando adyacente se caracteriza por dolor irradiado en la zonas adyacentes como pueden ser a los glúteos y las piernas en el caso lumbar y en los brazos en la región cervical.

CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO 3. Infecciones local o sistémica 4. Alteración de la coagulación. 5. Alergia a agentes utilizados

INDICACIONES PARA BLOQUEO RADICULAR SELECTIVO 1. Se utiliza con método de diagnóstico y paso previo a una cirugía descomprensiva también sirve como un método terapéutico para aliviar el dolor a nivel lumbar.

199

CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO 1. Infecciones local o sistémica 2. Alteración de la coagulación. 3. Alergia a agentes utilizados

INDICACIONES PATOLÓGICAS PARA BIOPSIA TRANSPEDICULAR 1. Se realiza para la detección de tumores en metástasis ósea a nivel de la columna vertebral es la causa más común de la realización de este estudio.

CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO 1. Infecciones local o sistémica 2. Alteración de la coagulación. 3. Alergia a agentes utilizados

INDICACIONES PATOLÓGICAS PARA VERTEBROPLASTÍA Y CIFOPLASTÍA

200

1. Osteoporosis: se define como la perdida de densidad, masa y fuerza normal del hueso tornándolo más frágil y propenso a sufrir fracturas, el hueso se vuelve poroso. 2. Fractura de compresión vertebral (F.C.V.): es básciamente la fractura de un cuerpo vertebral, cuando esto sucede la forma rectangular normal de la vertebra se comprime cuasando dolor, se puede dar la compresión de una o más vértebras y comúnmente son provocadas por la osteoporosis.

CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO 1. Infecciones local o sistémica 2. Alteración de la coagulación. 3. Alergia a agentes utilizados

PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y MATERIALES PREPARACIÓN DEL PACIENTE EN GENERAL El paciente no requiere una preparación previa. Se le indica cómo va ser el procedimiento por completo para calmar sus inquietudes o sus temores hacia el proceso. MATERIALES PARA BLOQUE FACETARIO LUMBAR, CERVICAL Y BIOPSIA •

Agujas espinales 22G

•

Jeringas descartables

201

•

Campo quirúrgico

•

Guantes estériles

•

Antisépticos

•

Anestésicos locales

•

Corticoides

MATERIALES PARA BLOQUEO RADICULAR SELECTIVO •

Agujas espinales 22G

•

Jeringas descartables

•

Campo quirúrgico

•

Guantes estériles

•

Antisépticos

•

Anestésicos locales

•

Corticoides

•

Medio de contraste

MATERIALES PARA VERTEBROPLASTÍA Y CIFOPLASTÍA •

Trócar

•

Jeringas descartables

202

•

Campo quirúrgico

•

Guantes estériles

•

Antisépticos

•

Anestésicos locales

•

Catéter balón

•

Cemento ortopédico

•

Línea intravenosa

EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA El equipo principal que se utiliza al realizar este procedimiento es el angiógrafo o un equipo de fluoroscopía de arco en C portátil.

La sala debe estar limpia y ordenada. Se debe asegurar que el equipo funcione correctamente, y también se deben alistar los instrumentos que requiera el médico traumatólogo que va a intervenir.

203

ROL DEL LICENCIADO 1. El licenciado en radiología va a estar presente en estos procedimientos para asistir en la guía por imagen de la colocación de las agujas, el médico no puede entrar a ciegas y ahí es donde entra nuestro rol. 2. El licenciado en radiología debe asistir tanto manejando el equipo de fluoroscopía como en preparar la instrumentación que el médico radiólogo intervencionista necesite. 3. Realizar correctamente las proyecciones cuando sea necesario para que el procedimiento se realice de la manera más óptima posible en pos del bien del paciente.

204

MEDICIONES RADIOLOGICAS DE COLUMNA VERTREBRAL OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Adquirir los conocimientos generales acerca de la gran utilidad de las medidas radiológicas en la columna vertebral, mediante la práctica de protocolos radiológicos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Conocer las diferentes medidas radiológicas y la función que estas cumplen para detectar diferentes patologías b) Conocer los grados de cifosis y lordosis de columna normal y patológica. c) Obtener una imagen optima con el fin de mostrar con exactitud la patología del paciente y con esto ayudar a su diagnóstico y tratamiento d) Saber las proyecciones radiológicas a utilizar para poder proceder de manera correcta el estudio radiológico

DEFINICIÓN Es un método de diagnóstico que cumple múltiples propósitos, como reconocer un signo para hacer un diagnóstico, medir la cuantía de un desplazamiento o la reducción de una fractura, valorar la posición de una prótesis, vigilar la evolución

205

de un padecimiento o decidir un tratamiento, y evaluar el resultado de ambos, realizado por el medico radiólogo.

INDICACIONES

CURVATURAS DE LA COLUMNA La columna vertebral humana se divide en cuatro regiones, cada una con un tipo de curvatura característica: La C. Cervical presenta una lordosis, La C. Torácica presenta una cifosis. La C. Lumbar presenta una lordosis y La C. Sacro-coccígea presenta una cifosis. 1. Escoliosis: Curvatura anormal de la columna. La columna vertebral de toda persona se curva un poco de manera natural, pero las personas con escoliosis tienen demasiada curvatura y su columna podría lucir como una letra S, puede generarse de tres diferentes maneras: congénita neuromuscular e idiopáticas.

a) Leves: Curvas menores de 20° b) Moderadas: Curvas de 20° hasta 40° c) Severas: Curvas mayores de 50

206

2. Cifosis: Es la curvatura de la columna vertebral que produce un arqueamiento o redondeo de la espalda, aumento patológico de la curvatura dorsolumbar mayor de 45°. Esto hace que se presente una postura jorobada o agachada, vistas desde un plano medial (lateral)

3. Lordosis: Es la curvatura en el plano sagital de los segmentos cervical y lumbar de la columna vertebral y de la concavidad posterior. Los valores normales para lordosis cervical son de 15 a 20° y los de lordosis lumbar de 15 a 30

4. Rectificación: la curvatura normal de la columna vertebral se ve disminuida (o desaparece) en alguno de sus tramos hablamos de que existe una rectificación. Se suele dar en la zona cervical y lumbar

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EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA El equipo que se utiliza para realizar este procedimiento es la sala de RX convencional, para realizar las mediciones radiológicas de columna vertebral, se necesita observar una radiografía panorámica de toda la columna, se añade las proyecciones radiológicas de columna dorsolumbar.

El estudio se realiza en una sala de Rx convencional, la sala debe estar limpia y ordenada. Se debe asegurar que el equipo funcione correctamente.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS PROYECCIÓN AP CERVICAL CON BOCA ABIERTA

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Kv: 60-70 mAs: 20-25 DFP: 100-115 cm RI: 24X30 CRITERIOS RADIOLOGICOS Se deben mostrar claramente a través de la boca abierta la apófisis odontoides y el cuerpo vertebral de C2, las masas laterales y las apófisis transversas de Cl, y las articulaciones atlantoaxoideas.

1. Apófisis odontoides 2. Incisivos superiores 3. Masa lateral 4. Articulación atlantoaxoidea (C1-C2) 5. Apófisis espinosa 6. Cuerpo

209

PROYECCIÓN LAT CERVICAL

Kv: 60-70 mAs: 25-30 DFP: 100-115 cm

CRITERIOS RADIOLOGICOS Cuerpos vertebrales cervicales, espacios articulares intervertebrales, pilares articulares, apófisis espinosas y articulaciones cigapofisarias.

1. Apófisis odontoides (C2) 2. Arco posterior (C1) 3. Apófisis espinosa (C2) 4. Articulación cigapofisaria (C4-C5) 5. Articulación intervertebral (C6-C7)

210

6. Pilar articular (C7)

PROYECCIÓN AP DORSOLUMBAR

Kv: 70-75 mAs: 30-40 DFP: 150 cm CRITERIOS RADIOLOGICOS Debe observarse claramente todos los cuerpos vertebrales desde la S1, con 2 o 3 cm de las crestas ilíacas hasta donde el receptor de imagen abarque la columna torácica, además de los espacios intervertebrales, las apófisis espinosas y apófisis transversas

1. Vertebras torácicas 2. Apófisis transversas

211

3. Apófisis espinosa 4. Articulación intervertebral (L3-L4) 5. Articulación sacro ilíaca 6. Articulación L5-S1 PROYECCIÓN LAT DORSOLUMBAR

Kv: 70-85 mAs: 40-50 DFP: 150 cm

CRITERIOS RADIOLOGICOS Vértebras torácicas y lumbares, incluyendo unos 2,5-5 cm de las crestas ilíacas, además de los cuerpos vertebrales L5 y S1 y las vértebras torácicas y lumbares alineadas paralelamente al Rl.

212

1. Pedículos 2. Agujeros intervertebrales 3. Cuerpo vertebral 4. Articulación intervertebral (L2-L3) 5. Articulación intervertebral (L5-S1) 6. Sacro

MEDICIONES RADIOLÓGICAS SEGMENTO CERVICAL: Descarte de malformaciones congénitas (asimilación atlantooccipital, platibasia, invaginación basilar) LINEA DE CHAMBERLAIN O LÍNEA OCCIPITOPALATINA Desde: el vértice del paladar óseo Hasta: el borde posterior del foramen magno. Odontoides no debe sobrepasar esta línea en más de 6 mm

LINEA DIGÁSTRICA (FISHGOLD) Y BIMASTOIDEA Línea digástrica (Fishgold) Une ambos surcos digástricos. Normal: 11 mm (± 4) por encima de la articulación atlantooccipital. Límite superior de la posición de la punta odontoides Oblicua en hipoplasia condilar unilateral Línea bimastoidea Une ambos vértices mastoides, en condiciones normales la odontoides y las masas laterales del atlas se localizan por debajo de esta línea

213

ANGULO SCHIMIDT-FISHCER Las líneas interarticulares de la articulación alantooccipital intersecan en el centro de la apófisis odontoides, debe ser aproximadamente de 130°

ÁNGULO BASAL DEL CRÁNEO Permite el diagnóstico de platibasia, valor normal es de130°. Desde: el nasión- centro de la silla turca Hasta: centro de la silla turca -borde anterior del agujero magno

SEGMENTO TORACICO: Diagnostica el grado de Cifosis MÉTODO DE SORENSEN

214

Se traza una línea que prolongue el borde superior del cuerpo vertebral transicional (donde empieza la cifosis) y otra línea que extienda el borde inferior (donde termina la cifosis). La intersección de estas líneas forma el ángulo de la cifosis, Este ángulo también puede ser medido con el método de Cobb.

ACUÑAMIENTO VERTEBRAL Traza una línea que prolongue el borde superior de la vértebra más acuñada (generalmente se encuentra en el ápex de la cifosis) y otra línea en el borde inferior de la misma. La intersección de dichas líneas forma el ángulo de acuñamiento vertebral en el plano sagital.

ÍNDICE CIFÓTICO Y LORDÓTICO DE VOUTSINAS Y MACEWEN Mediante el método de Cobb,

215

Desde: segunda vértebra torácica Hasta: duodécima vértebra torácica También determinan el grado de lordosis lumbosacra con el mismo método, Desde: primera vértebra lumbar Hasta: ángulo posterosuperior de la primera vértebra sacra Se mide la distancia de las cuerdas (A[mayúscula] en la cifosis y a [minúscula] en la lordosis), así como las flechas respectivas, es decir, la máxima distancia desde la flecha (B en la cifosis de la octava vértebra torácica y b en la lordosis de la tercera vértebra lumbar). El índice cifótico y lordótico de estos autores se obtiene de la siguiente manera: A/BX100

METODO DE COBB (escoliosis) Tomamos de referencia el platillo superior de la vértebra con más inclinación en la zona alta de la curva y dibujamos una línea recta como continuación de la línea que dibuja este platillo. A continuación dibujamos una nueva línea utilizando de referencia el platillo vertebral con mayor inclinación en la zona inferior de la curva.

La intersección entre estas dos líneas van a formar el ángulo que

queremos medir. A veces estas líneas se salen de nuestra zona de medida por

216

lo que dibujamos líneas perpendiculares para facilitar la medición, como vemos en la imagen.

SEGMENTO LUMBAR IMAGEN OBLICUA DE LA COLUMNA LUMBAR (SCOTCH TERRIER) En la proyección oblicua (45°) de la columna lumbar Se observa la clásica imagen del perrito. La vértebra se desplaza sobre la vértebra que está debajo, espondilólisis se observa la imagen del “perro con collar”. Cuando se produce el desalojamiento del cuerpo vertebral del arco neural (espondilolistesis) se observa la imagen del “perro decapitado”.

Planos de las interlíneas articulares apofisarias se encuentran inscritas en paralelas equidistantes (A) Este paralelismo se pierde en la displasia congénita de las apófisis articulares (B)

217

ANGULO DE FERGUSON Trazar una línea sobre la superficie superior del cuerpo de la primera vértebra sacra, prolongándola ventralmente hasta su intersección con otra línea que era paralela al plano de sustentación, normal 34 de cubito y 41 de pie.

ANGULO LUMBOSACRO Intersección del eje longitudinal de la L5 con S1, este ángulo se considera normal a los +/- 140°

218

ROL DEL LICENCIADO •

El licenciado en radiología juega un papel importante ya que va a realizar un examen del cual dependerá el diagnóstico del medico

•

El licenciado en radiología debe saber manejar el equipo de una forma correcta para generar un estudio de calidad.

•

Debe conocer a cabalidad los parámetros técnicos para realizar el examen radiológico sin ningún tipo de problema o anormalidad.

•

Hay que saber que las mediciones radiológicas de columna vertebral permiten conocer el grado de una escoliosis, cifosis, lordosis, etc., siempre y cuando se realice una buena proyección radiológica para de esta forma reconocer la anatomía de la columna y aplicar la técnica para medir las diferentes patológicas presentes en estos estudios.

219

MEDIDAS RADIOLÓGICAS DE CADERA OBJETIVOS

GENERAL Investigar sobre la utilidad que tiene la radiografía de pelvis en las diferentes patologías que pueden presentarse en dicha estructura a través de técnicas y parámetros correctos para la realización de y procesamiento de la imagen.

ESPECIFICOS •

Conocer diferentes técnicas para la toma de imágenes radiográficas que cumplan con los diferentes parámetros establecidos para una imagen correcta.

•

Definir las patologías que se pueden mostrar o presentarse en la pelvis por diferentes factores.

•

Estudiar las diferentes medidas que se realizan en una radiografía de pelvis para el descarte de las diferentes patologías que pueden manifestarse en dicha estructura

220

221

INTRODUCCIÓN Las imágenes radiológicas de pelvis son de vital importancia para el descarte de patologías a través de la realización de medidas correspondientes; hay que tomar que tomar en cuenta que las imágenes deben ser realizadas de una manera correcta, es decir, aplicando una técnica y proyección adecuada para que no se presenten inconvenientes al instante de hacer o trazar las medidas radiológicas. Como ya se lo mencionó, las medidas radiológicas van de la mano con la obtención adecuada de las imágenes radiológicas por parte del licenciado en radiología. La obtención de radiografías de cadera es un estudio seguro e indoloro en el que se utiliza una pequeña cantidad de radiación para obtener imágenes de las articulaciones de la cadera del paciente. Las medidas radiológicas son una herramienta detección de patologías malformaciones congénitas o enfermedades producidas por algún traumatismo. En el presente escrito se tratará las medidas radiológicas útiles para la práctica clínica radiológica indicando la manera de realizar las medidas o ángulos que se hace en la pelvis.

ANATOMIA

La pelvis es un anillo óseo compuesto por la unión articular de cuatro huesos: el sacro y cóccix por detrás y los huesos coxales izquierdo y derecho se ubican lateralmente y por delante. Cada hueso coxal se desarrolla a partir de la fusión de otros tres huesos: ilion, isquion y pubis y todos contribuyen a la estructura del acetábulo. Todos los huesos que componen la pelvis, están unidos por articulaciones casi inmóviles, dentro de las cuales están, en la porción anterior la sínfisis púbica y posteriormente las articulaciones sacro-iliacas, lumbosacra y sacro-coccígeas

222

DIFERENCIAS SEXUALES ENTRE PELVIS

Cuando se compara la pelvis masculina con la femenina, comprobamos que: 1. La pelvis femenina es ligera y fina mientras que la masculina es gruesa. 2. El agujero pélvico de la pelvis femenina es redondo mientras que en la masculina es acorazonado o triangular. 3. El agujero obturador en la pelvis femenina es ovalado mientras que en la masculina es redondo. 4. El acetábulo en la pelvis femenina es pequeño mientras que la masculina es grande.

Mujer

Hombre

DESARROLLO ÓSEO (OSIFICACIÓN)

Los huesos de los lactantes y los niños pequeños experimentan diversos cambios en su crecimiento desde que nacen hasta la adolescencia. La pelvis es un ejemplo de los cambios de osificación que tienen lugar en los niños, las divisiones del hueso de la cadera en ilion, isquion y pubis son evidentes.

223

Aparecen como huesos individuales separados por un espacio articular, que es la región cartilaginosa de crecimiento situada en el área del acetábulo. Las cabezas femorales también aparecen separadas por un espacio articular que no debe confundirse con una línea de fractura u otras alteraciones. Son regiones cartilaginosas normales de crecimiento. La mayoría de los centros primarios de formación ósea u osificación, aparecen antes del nacimiento. Estos centros primarios se convierten en la diáfisis (o cuerpo) de los huesos largos. Cada centro de osificación secundario incluye los extremos de los huesos largos y se denomina epífisis. La metáfisis es la zona en la que se produce el crecimiento en longitud del hueso. El espacio entre la metáfisis y la epífisis está formado por cartílago y se conoce como placa epifisaria (PE). Las placas epifisarias están presentes hasta que el crecimiento del esqueleto es completo con la maduración plena, que habitualmente tiene lugar hacia los 25 años. Los núcleos de osificación aparecen a partir de los 3 meses.

INDICACIONES 1. Displasia Acetabular: Trastorno que se genera cuando el acetábulo es hueco y no brinda suficiente cobertura para la cabeza femoral, lo cual provoca falta de estabilidad. A. Coxa - Valga: Es una deformidad de la cadera, por lo que el ángulo aumenta por encima de 135°. B. Coxa - Vara: Es una deformidad de la cadera, por lo que el ángulo se reduce a menos de 120°.

224

A

B

2. Enfermedad De Paget En Fase Esclerótica: Se evalúa a través de una Rx AP de Pelvis. Zona esclerótica con engrosamiento del hueso, que compromete el techo del acetábulo, los ramos ilio e isquiopúbico en el lado derecho.

3. Artrosis Articular: Es el desgaste o degeneración de la articulación coxofemoral. Esto puede darse por algunos factores, uno de ellos la edad.

4. Pubalgia Ósea: Se evalúa a través de una Rx AP de Pelvis. Son cambios degenerativos en la sínfisis púbica, con erosión y esclerosis. En B, existe formación de puente óseo superior.

225

5. Ángulo Centro Borde De Cobertura (De Wiberg): Se realiza Rx AP de Pelvis A. Angulo de cubrimiento acetabular es casi negativo, por displasia. B. Aumento del ángulo de cubrimiento lateral, por pinzamiento tipo pincel.

EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA El equipo que se utiliza para realizar este procedimiento es la sala de RX convencional, para realizar las mediciones radiológicas de pelvis, se necesita observar una radiografía bien elaborada de pelvis. El estudio se realiza en una sala de Rx convencional, la sala debe estar limpia y ordenada. Se debe asegurar que el equipo funcione correctamente.

226

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

PROYECCIÓN AP DE PELVIS (ADULTOS)

Factores Técnicos Kv: 70 – 80 mAs: 30 DFP: 100 – 115 cm

Criterios Radiológicos

227

Img: Hospital San Francisco de Quito 1.

Cresta Iliaca

2.

Espina Iliaca Antero-Superior

3.

Espina Iliaca Antero-Inferior

4.

Espina Isquiática

5.

Trocánter Mayor

6.

Acetábulo

7.

Cuello Femoral

8.

Trocánter Menor

9.

Sínfisis del Pubis

10. Pubis 11. Isquion

PROYECCIÓN AP DE PELVIS (NIÑOS)

Factores Técnicos Kv: 60 – 65 mAs: 10 DFP: 105 – 115 cm

228

Criterios Radiológicos

1

2

4 3

Img: Hospital San Francisco de Quito 1.

Ilion

2.

Cabeza Femoral

3.

Agujero Obturador

4.

Núcleo de Osificación

MEDIDAS RADIOLÓGICAS

ÁNGULO DEL CUELLO DEL FÉMUR Determina cambios en el cuello femoral, ya sea por traumatismo, congénito o por la edad. Es importante su detección anticipada. Puede ser por cambios en la articulación, un desequilibrio muscular o trastornos metabólicos pueden llevar a una alteración del desarrollo fisiológico del fémur.

Marcación: Ángulo entre el eje medio de la diáfisis femoral y el eje medio de la cabeza y cuello femoral. Rango: Su valor normal es de 124°.

229

Coxa – Vara: deformidad de la cadera, reduce el ángulo a menos de 120°. Coxa – Valga: deformidad donde el ángulo aumenta por encima de 135°. Consecuencias: Alteración del desarrollo fisiológico del fémur.

ÁNGULO CENTRO BORDE DE COBERTURA (DE WIBERG) Se diagnostica diversos grados de inestabilidad articular.

Marcación: Se mide la cobertura lateral del techo acetabular respecto a la cabeza femoral. Rango: Su valor normal es de 25°. Mínimo: 20°. Máximo: 25°

ÁNGULO DE TONNIS O INDICE ACETABULAR Permite evaluar alteración en el desarrollo de la cadera, afecta todos los componentes de esta articulación.

230

Marcación: Corresponde al ángulo entre la horizontal y la línea que forma la unión del límite medial del techo acetabular y su borde lateral. Rango: Su valor normal es de 10°. Mínimo: 10°. Máximo: 15°.

ESPACIO ARTICULAR DE LA CADERA.

Rango: Los compartimientos superior y axial son aproximadamente iguales (4mm) mientras que el espacio medio es el doble (8mm). Esp. Superior: en promedio es 4mm; mínimo 3mm; máximo 6mm Esp. Axial: en promedio es 4mm; mínimo 3mm; máximo 7mm Esp. Medial: en promedio es 8mm; mínimo 4mm; máximo 13mm Consecuencias: Choque femoro-acetabular, consiste en el choque del fémur con el acetábulo.

231

Disminución del E.A.SUP.: enfermedad articular degenerativa Disminución E.A. MED.: artritis. Ensanchamiento E.A. MED.: derrame articular. Disminución E.A. AXIAL: artritis degenerativa y reumatoide

ANCHURA DE LA SÍNFISIS DEL PUBIS.

Marcación: Se mide entre las superficies opuestas, a la mitad entre el margen superior e inferior de la articulación. Rango: Mujeres:

en

promedio

es

7.2mm;

mínimo

4.8mm;

máximo

6mm

Hombres: en promedio es 6mm; mínimo 3.8mm; máximo 5mm Consecuencias: La sínfisis púbica ensancha ligeramente cada vez que las piernas se estiran lejos.

LINEA DE KOHLER

232

Puntos: Se traza línea tangencial al margen cortical interno de la Pelvis y al borde externo de foramen Obturador. Se hace relación con el piso del Acetábulo (Medición). Mediciones Normales: el piso del Acetábulo no debe cruzar esta línea Significado: Si la línea cruza existe una protrusión del Acetábulo por enfermedad de Paget o Artritis Reumatoidea

ANGULO ACETABULAR O COLEMAN Nos permite diagnosticar Displasia de Desarrollo de Cadera (DDC) que es el crecimiento anormal de los elementos que conforman la articulación de la cadera y comprende desde la inestabilidad neonatal de la cadera a la subluxación, luxación y displasia acetabular. Representa una deformidad progresiva sobre una cadera formada normalmente durante el periodo embrionario. Es característico que estos trastornos se manifiesten después del nacimiento por lo que el término de displasia del desarrollo es acertado. Todas estas alteraciones pueden ser bilateral, pero cuando afectan un solo lado es más frecuente el izquierdo.

Ángulo De Coleman : formado por la convergencia de la línea de Hilgenreiner y otra desde la espina iquiática hasta fuera de la espina iliaca antero-inferior. El ángulo de inclinación acetabular se mide mediante la línea que señala el acetábulo óseo. •

Lo normal es que sea de 30º al nacimiento

233

•

26º a los 3 meses

•

23º a los 6 meses

•

21°- 22º a los 9 meses

•

19º a los dos años

Si estos ángulos se encuentran aumentados o disminuidos probablemente se le diagnostica DDC. Línea De Hilgenreiner: línea horizontal que pasa a través de los cartílagos trirradiados. Línea De Perkins: pasa tangencial al borde externo del acetábulo y cruza perpendicularmente a la línea de Hilgenreiner, formando con ella los cuadrantes topográficos de la región. En una cadera normal la epífisis femoral se encuentra en el cuadrante inferomedial. Línea De Shenton: es un arco regular formado por el borde interno del cuello del fémur y el borde superior del agujero obturador.

234

MEDIDAS DE RODILLAS Y PIE OBJETIVOS

GENERAL Analizar algunas de las patologías morfológicas más relevantes en rodilla y pie a través de la descripción detallada de las mismas y la aplicación correcta de diferentes técnicas radiológicas, para conocer sus causas, diagnóstico y parámetros normales de medida.

ESPECIFICOS •

Conocer las proyecciones y parámetros técnicos que nos ayudarán en el diagnóstico exacto de malformaciones en rodilla y pie tales como displasia de rótula, pie plano, pie cavo o hallux valgus.

•

Aprender los parámetros normales de medida para saber identificar cuando son de carácter patológico.

•

Adquirir destrezas para la adquisición de imágenes radiológicas haciendo uso de técnicas correctas y criterios acertados.

ANATOMIA

Se llama articulación de la rodilla a la articulación central de los miembros posteriores o inferiores de los vertebrados, en el caso de la especie humana es la articulación central de los miembros inferiores.

235

La rodilla está formada por la unión de 2 importantes huesos, el fémur en su porción distal, y la tibia en la porción proximal. Dispone asimismo de un pequeño hueso, llamado rótula, que se articula con la porción anterior e inferior del fémur. Puede realizar principalmente movimientos de flexión y extensión. Está rodeada por una cápsula articular y varios ligamentos que le dan estabilidad. En sus proximidades se insertan potentes músculos que hacen posible el movimiento de la extremidad. En el ser humano, la articulación de la rodilla es la articulación más grande del cuerpo y una de las más complejas. Sirve de unión entre el muslo y la pierna. Soporta la mayor parte del peso del cuerpo en posición de pie. Está compuesta por la acción conjunta de los huesos fémur, tibia, rótula y dos discos fibrocartilaginosos que son los meniscos. Fémur y tibia conforman el cuerpo principal de la articulación, mientras que la rótula actúa como una polea y sirve de inserción al tendón del músculo cuádriceps y al tendón rotuliano cuya función es transmitir la fuerza generada cuando se contrae el cuádriceps. La rodilla está sustentada por fuertes ligamentos que impiden que sufra una luxación, siendo los más importantes el ligamento lateral externo, el ligamento lateral interno, el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior. Es una articulación compuesta que está formada por dos articulaciones diferentes: •

Articulación femorotibial: Es la más importante y pone en contacto las superficies de los cóndilos femorales con la tibia. Es una articulación bicondilea (con dos cóndilos).

•

Articulación femoropatelar: Está formada por la tróclea femoral y la parte posterior de la rótula. Es una diartrosis del género troclear.

El principal movimiento que realiza es de flexoextensión, aunque posee una pequeña capacidad de rotación cuando se encuentra en flexión. En los humanos es vulnerable a

lesiones graves por traumatismos,

muy

frecuentemente ocurridos durante el desarrollo de actividades deportivas.

236

También es habitual la existencia de artrosis que puede ser muy incapacitante y precisar una intervención quirúrgica.

INDICACIONES

C. Luxación: es una lesión de la rodilla en la cual los dos componentes óseos que la forman (el fémur y la tibia) pierden el acoplamiento articular entre ambos debido principalmente a un traumatismo de alta energía. Las luxaciones de rodilla en las que se produce el desplazamiento hacia delante o hacia detrás de la tibia sobre el fémur son consideradas urgencias traumatológicas en las que el principal problema que hay que detectar en el menor tiempo posible son las lesiones vasculares, principalmente de la arteria poplítea. Sin embargo, aunque no menos importante sobre todo a medio y largo plazo, normalmente vienen acompañadas

de

roturas

de

componentes ligamentosos, meniscales y óseos

parte de

de la

los

articulación.

EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA El equipo que se utiliza para realizar este procedimiento es la sala de RX convencional, para realizar las mediciones radiológicas de rotula.

237

El estudio se realiza en una sala de Rx convencional, la sala debe estar limpia y ordenada. Se debe asegurar que el equipo funcione correctamente.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

PROYECCIÓN AXIAL DE ROTULA 30º, 60º Y 90º DE PELVIS (ADULTOS)

Factores Técnicos

Kv: 55-65 mAs: 5-10 DFP: 100 – 115 cm Criterios Radiológicos

238

12. Espacio femoro patelar 13. Cóndilo medial del fémur 14. Cóndilo lateral del fémur 15. Rotula 16. Tibia

MEDIDAS RADIOLÓGICAS DE LA ROTULA ANGULO DEL SURCO DE BRATTSTROM Está formado por el punto más alto de los cóndilos medial y lateral del fémur y el punto más profundo del surco intercondileo. Este ángulo mide la profundidad del surco intercondileo. Su valor normal promedio es de 1420, sus variaciones son de 1410 a 1430.

MÉTODO DE MERCHANT El ángulo de congruencia patelofemoral mide la relación de la rótula con los cóndilos femorales. Esta relación se construye con la ayuda del ángulo del surco de Brattstrom. Se traza el ángulo del surco, asi como la bisectriz del mismo que representa una línea de referencia cero. A continuación se proyecta otra línea del fondo del surco intercondileo al vértice o punto donde se unen las dos

239

superficies o facetas articulares de la rótula. Estas dos líneas forman un ángulo de congruencia; el valor promedio es de – 6 grados. El valor es negativo si tienen a dirigirse hacia lateral y positivo si se dirige hacia medial.

PROFUNDIDAD PATELAR Es la relación que existe entre la anchura de la rótula A y la distancia de esta hasta la cresta interfacetaria B. Para determinar esta relación se procede a medir el diámetro transversa mayor de la rótula en el ecuador de la misma W, asi como una línea perpendicular, a esta que pase por el vértice de la cresta interfacetaria H. El cociente de la división de W sobre H tiene un valor normal de 3.9 y representa la profundidad de la rótula.

ANGULO FEMOROFACETARIO Es formado por las superficies articulares de la rótula. Su valor normal es de 1300. Ficat señala que este ángulo es casi equivalente al ángulo troclear, pero más fidedigno cuando se utiliza la cresta accesoria medial. Se denomina ángulo de abertura de la rótula.

240

PROFUNDIDAD TROCLEAR Este cociente ideado por Ficat y Bizou, indica la relación que existe entre la distancia que une a los respectivos vértices de los cóndilos femorales con una línea perpendicular a esta última, que termina en el surco intercondileo femoral. Su valor normal es de 4.2 a 6.5.

ANGULO DE INCLINACION TROCLEAR Es un ángulo formado por una línea horizontal (paralela al borde inferior de la radiografía) con otra línea tangencial al ápex de ambos cóndilos femorales. Su valor normal es de 3.5 a 6.40. Representa la inclinación del cóndilo lateral (que es el más grande) en comparación con el medial.

METODO DE LAURIN El ángulo patelofemoral también es útil en el diagnóstico de subluxación recurrente de la rótula. El ángulo está formado por una línea que une los puntos

241

más latos de los cóndilos femorales y otra línea que desde la cresta interfacetaria de la superficie articular de la rótula hasta el punto más externo de la superficie articular externa de la misma. En condiciones normales, el ángulo es de seno lateral, aunque en muy raras ocasiones, en personas normales, las líneas mencionadas son paralelas, lo cual sugiere que el paciente puede desarrollar condromalacia o subluxación recurrente de la rótula. En estos pacientes las líneas son paralelas o se invierte el seno al medial.

ANATOMIA DEL PIE

El pie es la porción terminal de una extremidad que lleva el peso del cuerpo y permite la locomoción. Es una estructura anatómica que se encuentra en muchos vertebrados. En muchos animales con pies, éste es un órgano independiente en la parte terminal de la pierna, y en general está compuesto por uno o más segmentos o huesos, incluyendo las zarpas, las pezuñas o las uñas. El pie humano y el tobillo son una fuerte y compleja estructura mecánica que contiene 26 huesos, 33 articulaciones, y más de 100 músculos, ligamentos y tendones. El pie se puede subdividir en tres partes: retropié, parte media y antepié. •

El retropié está compuesto por el astrágalo y el calcáneo o talón. Los dos huesos largos que componen la pierna, la tibia y el peroné, se conectan con la parte superior del astrágalo para formar el tobillo. Tiene función estabilizadora.

242

•

La parte media del pie está formada por cinco huesos irregulares: cuboides, navicular, y tres huesos cuneiformes, los cuales constituyen los arcos del pie, que sirve como un amortiguador. La parte media del pie está conectada con el antepié y el retropié mediante músculos y la fascia plantar. Esta parte tiene una función rítmica ya que los huesos que la forman actúan de forma sincrónica.

•

El antepié se compone de los cinco metatarsianos que forman el metatarso y las falanges del pie. Al igual que los dedos de la mano, el dedo gordo tiene dos falanges (proximal y distal), mientras que el resto de los dedos tienen tres falanges. Las articulaciones entre las falanges se llaman interfalángicas y las que existen entre el metatarso y las falanges se denominan metatarsofalángicas. Su función es dinámica.

HUESOS DEL PIE.

La porción ósea del pie puede dividirse en tres partes:

Tarso: con siete huesos siendo, de atrás a delante el calcáneo, el astrágalo, el escafoides, el cuboides y tres cuñas (primera o medial, segunda o intermedia y tercera o lateral)

Metatarso: con cinco huesos largos, que se disponen de dentro afuera con los nombres de primero, segundo, tercero, cuarto y quinto.

Falanges: con catorce huesos. Se conocen con los nombres de primera o proximal, segunda o media y tercera o distal o ungueal. La parte superior o dorsal del pie se llama empeine y la inferior planta. El pie se mueve en relación a la pierna con el auxilio de músculos extensores y flexores. Los primeros, que constituyen la pantorrilla se insertan en la extremidad posterior del calcáneo por medio del tendón del Aquiles. Los segundos están situados delante de la pierna. Existen, además, músculos elevadores que hacen girar el pie hacia fuera o hacia dentro.

243

El pie humano está formado por tres arcos que constituyen una bóveda, dos arcos longitudinales y un arco transversal que están mantenidos por las formas entrelazadas de los huesos del pie, los ligamentos y los músculos. La ligera movilidad de los arcos cuando el peso se aplica y se retira del pie hace que el caminar y el correr sean más económicos en términos de energía.

El arco interno es el más largo y alto mientras que el arco externo tiene una longitud y altura menor a las del arco interno. Por último, el arco anterior cuyos puntos de apoyo son la cabeza del primer y quinto metatarsiano. La excesiva tensión en los tendones y ligamentos de los pies puede dar lugar a arcos caídos o pies planos. El arco externo se compone de posterior a anterior por: calcáneo, cuboides, quinto metatarsiano y la falange del quinto dedo. El interno lo forman astrágalo, escafoides, primera cuña, primer metatarsiano y falange del primer dedo.

INDICACIONES 1.

Hallux valgus: El Hallux Valgo es una deformación lateral en el dedo grande o gordo del pie que consiste en una desviación medial o hacia adentro del primer metatarsiano

2.

Pie plano: El pie plano es una afección que se caracteriza por una falta de

244

arco longitudinal o de bóveda plantar 3.

Pie cavo: es una deformidad caracterizada por un aumento exagerado de la bóveda plantar

4.

Pie equino también llamado pie zambo, es una deformidad congénita del pie en la cual éste aparece en punta (equino) y con la planta girada hacia adentro (varo).

EQUIPOS Y SALA RADIOLÓGICA El equipo que se utiliza para realizar este procedimiento es la sala de RX convencional, para realizar las mediciones radiológicas de pie.

El estudio se realiza en una sala de Rx convencional, la sala debe estar limpia y ordenada. Se debe asegurar que el equipo funcione correctamente.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

PROYECCIÓN AP DE PIE CON CARGA

245

Factores Técnicos

Kv: 55-65 mAs: 10-15 DFP: 100 – 115 cm Criterios Radiológicos

1.

falanges

2.

metatarso

3.

tarso

PROYECCIÓN LATERAL DE PIE CON CARGA

246

Factores Técnicos

Kv: 55-65 mAs: 10-15 DFP: 100 – 115 cm Criterios Radiológicos

1.

tarso

2.

metatarso

3.

falanges

4.

calcáneo

5.

astrágalo

6.

arco plantar

PROYECCIÓN AP DE PIE

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Factores Técnicos

Kv: 55-65 mAs: 10-15 DFP: 100 – 115 cm

Criterios Radiológicos

1.

falanges

2.

metatarso

3.

tarso

248

MEDIDAS RADIOLÓGICAS DEL PIE HALLUX VALGUS ANGULO DEL ABDUCTO DEL HALLUX La medición del ángulo formado en la intersección de la línea que sigue el eje del primer metatarsiano con la línea media que representa el eje de la primera falange. Valores normales son considerados menores a 10 grados.

ANGULO INTERMETATARSAL La medición del ángulo formado por la intersección de la línea longitudinal del primer metatarsiano con la línea longitudinal del segundo metatarsiano. Valor normal menor a 10 grados

249

ANGULO DE ABDUCTO INTERFALÁNGICO La medición del ángulo entre la línea longitudinal de la falange proximal y la línea longitudinal de la falange distal del primer dedo del pie Valores normales menores a 10 grados.

PIE EQUINO VARO ANGULO KIT KAT DIVERGENCIA ASTRAGALO – CALCANEA Formado en la proyección dorso plantar por la convergencia de los ejes longitudinales del astrágalo y el calcáneo. En condiciones normales de 15 a 25 grados. En recién nacidos 50 grados aproximadamente y a los 6-7 años valor normal.

250

PIE CAVO Y PIE PLANO ANGULO DE MOREAU COSTA BARTANI INTERNO Determina la configuración de la bóveda planar a través de la altura del arco interno. Se obtiene trazando una línea que va desde el punto más inferior del sesamoideo interno al punto más bajo de la cabeza del astrágalo y desde este mismo punto se traza a otra línea hasta el punto más bajo de la tuberosidad inferior del calcáneo Valor normal 115 a 125 grados En el pie cavo el Angulo es menor a 115 grados En el pie plano el ángulo es mayor a 125 grados

ANGULO DE MOREAU COSTA BARTANI EXTERNO Angulo que va desde la línea que une el punto más bajo de la cabeza del quinto metatarsiano hasta el punto más bajo d el a articulación calcáneo cuboidea y desde la línea que une este punto hasta el punto más bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo Valor normal 130 a 140 grados En el pie cavo el ángulo es mayor a 140 grados

251

En el pie plano el ángulo es menor a 130 grados

252

BIBLIOGRAFIA

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