Folha De Rosto 2

CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO CAMILO Curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica

Catia Souza Senne

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO ENFERMEIRO OBSTETRA UTILIZADO NO EXAME FÍSICO DURANTE PRÉ-NATAL QUE PRESUMEM O DIAGNÓSTICO DE POLIHIDRÂMNIO PRECOCEMENTE

São Paulo 2009

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Catia Souza Senne

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO ENFERMEIRO OBSTETRA NO EXAME FÍSICO DURANTE PRÉ –NATAL QUE PRESUMEM O DIAGNÓSTICO DE POLIHIDRÂMNIO PRECOCEMENTE

Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica do Centros Universitários São Camilo como requisito Parcial para obtenção do Título de especialista. Orientador: Prof º Geraldo Carvalho de Motta.

São Paulo 2009

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RESUMO Estudo de revisão bibliográfica, não experimental, transversa, descritiva nível I cujos objetivos são: Identificar a principal morbidade no pré-natal que indique risco de polihidrâmnio. Apontar os exames bioquímicos e morfológicos de detecção do polihidrâmnio, identificar alterações do desenvolvimento uterino que presuma o polihidrâmnio durante exame físico e estabelecer assistência de enfermagem com abordagem especifica na detecção do polihidrâmnio no pré-natal.

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SUMARIO RESUMO 1. INTRODUÇÃO....................................................................................... 05 .....................................................................................................................06 1.2 MATERIAIS E METÓDOS.................................................................07

1.3 SISTEMA AMNIÓTICO......................................................................08 .....................................................................................................................09 1.4 POLIHIDRÂMNIO.............................................................................. 09 ......................................................................................................................10 ......................................................................................................................11 ......................................................................................................................12 ......................................................................................................................13 ......................................................................................................................14 ......................................................................................................................15

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1. INTRODUÇÃO Ao trabalhar em um Programa Saúde da Família, com população rural predominante, no Município de Vila-Rica / MT, ano de 2004 a 2008, realizei muitas consultas de enfermagem direcionada a saúde da mulher no ciclo gravídico evolutivo. Conquistei certa familiaridade com significativo número populacional de gestante, que residia sem rotatividade na área de abrangência em que trabalhava. Esses fatores foram positivos, pois me permitiu assistir desde do resultado positivo da gravidez até a última consulta pré-natal. Nesse período encontrei um caso de polihidrâmnio, sendo que este foi o único contato prático dessa complicação obstétrica na minha vida profissional. Fato que foi o suficiente para me despertar curiosidade, preocupação em oferecer uma melhor assistência durante o pré-natal, detectando gestações de alto risco precocemente e encaminhando para um atendimento especifico. Diante disso comecei a me questionar quais métodos semiológicos existentes na obstetrícia, que me guiam na detecção do excesso de liquido amniótico, quais os sinais detectáveis durante o exame físico, quais as queixas da gestante, que exames invasivos e não invasivos são indispensáveis para a detecção desse problema durante pré- natal. A partir desses questionamentos formulei essa questão: Durante o pré-natal do Enfermeiro Obstetra quais instrumentos de avaliação posso utilizar que me levam a presumir o diagnóstico de polihidrâmnio o mais precoce possível? O Ministério da Saúde no seu Manual Técnico Pré-Natal e Puerperio Atenção Qualificada preconiza que a primeira consulta pré-natal deve ser realizada coleta de informações importante como: história clínica, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, antecedentes obstétricos, antecedentes ginecológicos, sexualidade e situação da gestação atual, exame físico geral e especifico (ginecológico e obstétrico) e exames complementares . A obtenção dos dados coletados da historia clínica, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, antecedentes obstétricos, antecedentes ginecológicos, sexualidade e situação da gestação atual, exame físico geral e especifico (ginecológico e obstétrico) e exames

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complementares, com exatidão no pré-natal dependem da memória do paciente, e da experiência do profissional que investiga. A fidedignidade dos dados coletados durante o pré-natal permitirá a tomada de condutas de enfermagem relevantes, precisas e que realmente levem a detectar precocemente as morbidades mais comuns na gestação que levam ao risco polihidrâmnio. O exame físico minucioso e os resultados dos exames complementares são de grande importância, por isso a observação, avaliação e registro desses instrumentos de avaliação oferecido no pré-natal culminam na identificação de risco para polihidrâmnio. Enfermeiro Obstetra na consulta pré-natal quando realiza avaliação física com todos os métodos semiológicos possíveis e anamnese, torna possível a identificação dos problemas, e conseqüentemente análise e síntese dos mesmos, viabilizando a conduta de enfermagem mais relevante. O Enfermeiro Obstetra por esse motivo deve estar preparado para identificar o Polihidrâmnio com suas diversas etiologias, fisiopatologias, e sinais e sintomas e realizar uma abordagem de Enfermagem através de um exame físico e história clínica detalhado no pré-natal. Polihidrâmnio atinge 1,7 % das gestações e leva a complicações materno-fetais (SOGESP, 2008). Esse estudo tem como objetivos:

•

Identificar a principal morbidade no pré-natal que indique risco de polihidrâmnio.

•

Apontar os exames bioquímicos e morfológicos para detecção do polihidrâmnio;

•

Identificar alterações do desenvolvimento uterino que presuma o polihidrâmnio durante exame físico;

•

Estabelecer assistência de enfermagem com abordagem especifica na detecção do polihidrâmnio no pré-natal.

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1.2 METODOLOGIA Será realizada pesquisa de revisão bibliográfica sobre o pré-natal do Enfermeiro Obstetra, focalizando os instrumentos de avaliação utilizados o levam a presumir o diagnóstico de polihidrâmnio precocemente, de forma sistemática, não experimental, transversal, descritivo nível I. As bases de dados eletrônicas selecionadas para o desenvolvimento dessa pesquisa bibliográfica são: Scielo, Crochane com utilização de lógica boleana or e and. No levantamento foram utilizados os seguintes DECS: Polihidrâmnio e Hidrâmnio, portal utilizado para acesso foi a bireme. Os artigos foram selecionados somente em português e inglês dos últimos dez anos e de base de dados de full text e os livros utilizados para a pesquisa: NEME Obstetrícia Básica e Enfermagem em Obstetrícia, lidos cuidadosamente.

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1.3 SISTEMA AMNIÓTICO

Para melhor entender a produção do liquido amniótico, devemos conhecer os elementos que compõe o sistema amniótico e que se relaciona com feto e mãe e contribuem variação normal do liquido amniótico, quando não existem morbidades. Os elementos que compõe o sistema amniótico serão apontados e descritos: 1. Cavidade Amniótica é o espaço onde acontecem os fenômenos de produção e controle do fluxo do liquido amniótica, resumidamente onde se encontra a bolsa amniótica. 2. Membranas são classificadas em: O cório liso é membrana externa em contato com a decídua materna, miométrio e espaço extracelular e o âmnio que é a membrana interna em contato com liquido amniótico. 3. Liquido Amniótico é o conteúdo que preenche o espaço interno da bolsa amniótica. O liquido amniótico (LA) encontra-se em um espaço denominado cavidade amniótica que é delimitado pelas membranas amnióticas internamente âmnio e externamente corio liso (NEME, 2008). As peculiaridades das membranas âmnio e cório liso são fatores influenciadores na produção do liquido amniótico. As membranas funcionam como um filtro, (fazem trocas com o organismo fetal e materno), formando o liquido amniótico, deixando passar somente o que é necessário e benéfico ao desenvolvimento e crescimento fetal, como a água, solutos e nutrientes. Trocas materno-fetais, materno-amnioticas e amniofetais e estabelecem o fluxo de soluto, água e nutriente. (NEME, 2008). A capacidade distensão a superfície das membranas aumenta a superfície de contato com o liquido amniótico, decídua materna e miométrio, contribuindo com as trocas materno-fetais,

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materno-amnioticas e amniofetais. Isso acontece graças à presença de microvilosidades e riqueza em colágeno das membranas. Apesar de flexível o âmnio é resistente no termo o que confere proteção ao feto. Segundo Neme, a cavidade amniótica surge no 7º e 8º do desenvolvimento embrionário, que corresponde à fase blastocistica. Na 7º e 8º semana de gestação é possível através do exame de ultra-som a membrana amniótica envolvendo o embrião. Na 12º semana ocorre a fusão das membranas amniótica e âmnio. Antes da 12º semana a principal forma de produção do liquido amniótico e por passagem passiva e ativa do liquido, determinada por um gradiente osmótico, através das membranas que são permeáveis a determinado tamanho de moléculas. A pele fetal é a participa de forma importante na produção do liquido amniótico na 10º a 20º semana. A partir das 20 º semana a produção de liquido amniótico e controlada de forma importante pela deglutição e diurese fetal.

1.4 POLIHIDRÂMNIA

No Serviço de Medicina Fetal do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) Departamento de Tocoginecologia UNICAMP, foi realizada uma pesquisa no intuito de analisar aspectos epidemiológicos e emocionais nos casos de interrupção legal de gestações de fetos portadores de malformações incompatíveis com sobrevida. Onde 153 gestantes tinham algum tipo de malformação fetal, a anencefalia foi apontada como a primeira má formação fetal mais freqüente com 43,2%, e patologia renal segunda mais freqüente 22,2%. A anencefalia foi anomalia do sistema nervoso central identificada com mais freqüência e que tem relação com risco de desenvolvimento polihidrâmnio. As malformações mais comuns do SNC são a anencefalia (MENDES at al, 1992). O autor Neme do livro Obstetrícia Básica deixa claro que as malformações fetais contribuem 90% esta relacionada com desenvolvimento polihidrâmnio. REZENDE concorda com os autores acima quando se afirma que a principal causa do polihidrâmnia são as malformações, sendo a mais comum entre as gestantes a anencefalia fetal,

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mas afirma que existem casos de anencefalia sem polihidrâmnia e polihidrâmnia sem a presença de ancefalia. Para melhor compreensão é importante falar sobre o conceito de anencefalia: Anencefalia é identificada quando não existe cérebro e do crânio ou parte dele. A anencefalia é a ausência completa ou parcial do cérebro e do crânio. (J.B.AGUIAR, 2003). REZENDE diz que a presença de lesões encefálicas leva a distúrbios da deglutição diminuindo o fluido que o feto deveria absorver e devolver para o meio amniótico pela micção e evacuação. A presença de lesões hipotalâmicas e hipofisárias inibem o hormônio antidiurético modificando a função renal levando a polaciúria e excesso de liquido amniótico e o liquido cefalorraquidiano na espinha bífida e anencefalia leva ao polihidrâmnia. Isso nos leva a concluir que a polihidrâmnia é uma síndrome, e que o polihidrâmnio (excesso de liquido amniótico) é o sinal mais evidente dentro de um quadro de sinais e sintomas. O polihidrâmnio nos leva a doença já instalada, de uma mal existente. Um feto com o sistema nervoso central preservado mantém o sistema disgestório e urinário desempenhando suas funções adequadamente, que é alimenta-se, evacuar e urina no sistema amniótico, mantendo o nível normal de liquido amniótico. A deglutição é a principal via pela qual o fluido deixa a cavidade amniótica, sendo a micção fetal a maior fonte de LA, desde o início da segunda metade da gestação. Também é consenso que a manutenção de um volume variável de LA, durante toda a gestação, é importante para o bem-estar fetal e um adequado indicador de normalidade gestacional (AIRES at al, 2001). A ausência do sistema nervosa central faz com que o reflexo de deglutição não aconteça, o feto não degluti o liquido amniótico. A deglutição é a que ação controla a quantidade do liquido amniótico, e ajuda no desenvolvimento do sistema digestório fetal, coma a ausência desse mecanismo de controle do liquido amniótico, o ocorre o excesso de liquido amniótico. É freqüente a associação da anencefalia ao polihidrâmnio, que é o excesso de líquido amniótico causando maior distensão do útero em 50% dos casos. Justifica-se a alta incidência de polihidrâmnio ao fato de que parte do líquido amniótico é deglutida pelo concepto. Nesse caso, a perda da deglutição ocorre por falta de controle pelo Sistema Nervoso Central. (FEITOSA, 2005).

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Segundo o livro Enfermagem Obstétrica do autor Geraldo Carvalho Mota o polihidrâmnio é caracterizado pelo aumento excessivo da altura do útero para determinada idade gestacional, e uma variação quantidade de liquido amniótico detectado de 2000 ml, queixa de desconforto abdominal, dificuldade em palpar as partes fetais. REZENDE classifica o polihidrâmnio como a detecção do bolsão de liquido mais profundo sendo igual ou superior a 8 cm e um índice de liquido amniótico 95,5º. Durante a consulta de enfermagem é possível fazer o exame de inspeção e coletar informações simultaneamente, suspeitando de alguma anormalidade , quando consideramos que REZENDE afirma que na presença de polihidrâmnio há queixa de dores difusas em direção a região lombar , coxas e abdominais, e detectado a presença de dispnéia acentuada, edemas em membros inferiores e nas porções pele do abdome lisa, brilhante com estrias extensas, cianoses, palpitações e polaciúria, detecção taquicardia, proteinuria e taquicardia mesmo compensada leva percebe-se um colo dilatado e tensão das membranas.

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De acordo com manual de atenção ao pré-natal e a puerpério do ministério da saúde mostra técnicas de mensuração da altura uterina, gráficos com valores de normalidade e anormalidade da altura uterina, então o enfermeiro ao realizar o pré-natal, durante exame físico tem como instrumento de avaliação para presunção do polihidrâmnio a mensuração da altura uterina. Para NEME, 2008 a técnica consiste em fixar a fita métrica no mio da borda superior da sínfise púbica desliza-la sobre a superfície mediana da parede abdominal, com a borda cubital da mão e te o fundo uterino.

FIGURA -1 Mensuração da altura uterina

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FONTE: Ministério da Saúde

Outro instrumento importante de avaliação e a determinação exata da data da ultima mestruação, na maioria das vezes a mulher não se lembra dessa data, ou confunde esse dia com um sangramento, então as chances de determinar a idade gestacional exata por esse método é pequena. A confirmação idade gestacional a partir da data da ultima mestruação acontece pelo exame ultra-sonográfico, quanto mais precoce a realização do exame mais fidedigno será o resultado da idade gestacional. O critério para o calculo gestacional foi baseado na data da ultima menstruação, confirmado, realizado, realizado até a 12ª semana de gestação ou por, pelo menos, dois exames ultra-sonográficos concordantes, realizados entre a 12ª e a 20 a semana de gravidez. (MARTINELI, BITTAR E ZUGAIB, 2004). TABELA-1 Curva do crescimento da altura uterina (AU), em função da idade gestacional (IG) entre a 13ª e a 39ª semana, para os percentis 10, 50 e 90.

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AU

(Fonte: Febrasgo)

(cm)

IG (sem)

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O Ministério da Saúde orienta que quando resultado obtido entre o cruzamento dos valores obtidos do calculo da idade gestacional e da mensuração da altura uterina se localiza entre os percentis 10 e 90 indicam normalidade no desenvolvimento evolutivo uterino. O resultado do cruzamento IG versus AU se localiza acima da curva superior 90 ou abaixo da curva inferior 10, suspeita- se erro de medidas, erro no calculo da IG, para mais ou para menos, oligodrâmnios, crescimento fetal restrito, polihidrâmnios, gestação múltipla, macrossomia e outros. Nesse caso o exame ultra-sonografico e solicitado para confirmação.

FIGURA-2 O crescimento do útero gestante indicado em semanas de gravidez

Fonte: Rezende, J.

A figura -2 mostra a evolução uterina esperada de acordo com a semanas de gestação, esse é outro instrumento muito didático para se utilizar no pré-natal. Sempre tendo em mente segundo REZENDE, o exame clinico para suspeita de polihidrâmnio é basicamente o controle rigoroso mensuração uterina, circunferência abdominal e peso. A circunferência abdominal na altura do umbigo esperada em uma gestante a termo é de 90-92 cm.

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REZENDE salienta sobre outros sinais de polihidrâmnia como a dificuldade em palpar partes fetais, auscultar os batimentos cardíacos fetal e o som ascitico durante percussão. A palpação consiste é uma técnica propedêutica muito importante dentro da obstetrícia, pois auxilia o enfermeiro a levantar suspeitas de anormalidade no desenvolvimento e crescimento fetal. Dever ser sempre executada durante as consultas de pré-natal com muita delicadeza, sutileza e educação, estabelecendo o vinculo e confiança do paciente para com o profissional no primeiro contato e reforçando o vinculo nas consultas posteriores. Para muitas pessoas o toque é algo muito intimo difícil e requer muita confiança. Podemos facilitar esse processo, tornar essa situação mais fácil quando nos colocamos lugar do paciente. Segundo REZENDE a palpação auxilia-nos a perceber a espessura da parede abdominal que pode indicar acumulo de tecido adiposo e edema fatores que influência na detecção das partes fetais. Outros fatores influenciadores no exame de palpação são conhecidos por 5 F de Osler

feto, fluidos , gases ,

liquido e fezes . A palpação pode detectar as partes fetais quando o volume de liquido amniótico esta normal. A consistência a parede abdominal quando se encontra elástico- pastoso –cístico pode ser indicação de polihidrâmnio. Nota-se a consistência cística quando se faz a percussão abdominal e obtém um sinal clássico do Sinal de Piparote que corresponde a uma onda liquida móvel, num flanco e recolhido pela palma da outra mão espalmada do outro lado. FIGURA-3 Exame de palpação.

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FONTE: Rezende, J.

No contexto das atribuições permitidas na consulta de enfermagem, colocar em pratica, a solicitação de ultra-som como rotina no pré-natal é um avanço importante na assistência de enfermagem. Principalmente onde trabalham enfermeiros de serviços de atenção primária, estes profissionais devem assumir esse papel com conhecimento cientifico, justificando por que estão pedindo e a importância desse instrumento de avaliação.

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A existência de protocolos que permitam o Enfermeiro Obstetra solicitar transforma exame de ultra-som em um instrumento de detecção precoce do polihidrâmnio diminuindo risco de morte materna, já que aumento do liquido amniótico leva a ruptura precoce da bolsa amniótica, descolamento precoce de placenta, hipotonia uterina e hemorragia pós-parto. Segundo o livro Rotinas em Obstetrícia anormalidade a variação da quantidade de liquido amniótico detectado no exame de ultra-sonografia apresenta um dos bolsões maior que 8 cm, sem partes fetais entre 18 e 23cm é considerado desvios acima da media ou um índice de liquido amniótico maior que 23 cm , a maioria do exames ultra-som vem com laudo. Existe a possibilidade do enfermeiro obstetra por meio de protocolos institucionais e resoluções do Cofen solicitar exame de ultra-som. O ultra-som é um instrumento de detecção de alterações do liquido amniótico muito eficaz quando realizado e laudado por medico experiente. A solicitação do ultra-som pelo enfermeiro obstetra com a suspeita de polihidrâmnio com certeza pode agilizar o processo de confirmação dessa alteração e o encaminhamento da paciente para serviço medico especializado rapidamente. O exame de ultra-som permite identificar diretamente alterações morfológicas individuais, sinais indiretos relacionados (retardo do crescimento fetal, alterações do volume amniótico, marcadores biofísicos de cromossopatias, especialmente translucência nucal). (BARINI at al, 1998). Para a Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina em sua Revista Projeto e Diretrizes pelo autor Dr Alencar Jr CA na assistência ao pré natal a segunda opção de exame após o exame ultra-som é o Teste Sérico Tríplice materno, que determina a quantidade de alfa-feto proteína não conjugado e gonadotrofina coriônica humana, considerados marcadores na identificação de fetos com falha no desenvolvimento do tudo neural e trissomias , especialmente a trissomias 21.

Esse exame bioquímico tem elevado percentual de detecção em mulheres

menores de 35 anos, entre 15 e 18 semanas. Esse teste quando feito nesse período gestacional e abaixo de 35 anos diminui cerca de 75% amniocentese e detecta de 91% a 56% dos casos de tubo neural aberto. Outros exames de detecção de má formação do sistema nervoso são a biopsia de vilo corial e amniocentese, procedimentos invasivos que colocam em risco a vida fetal. O Ministério da Saúde no manual de Atenção ao Pré-Natal e ao Puerperio recomenda solicitar dois exames de ultra-som durante a gestação, um no primeiro trimestre e outro no segundo trimestre.

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Segundo a Resolução do Cofen no artigo 195 diz que é uma importante faculdade outorgada ao Enfermeiro, também indissociável das duas primeiras é a de solicitar exames de rotina e complementares, visando inclusive, subsidiar o diagnóstico e a eventual prescrição medicamentosa. É ainda adverte que a não solicitação de exames de rotina e complementares quando necessários, para a prescrição de medicamentos é agir de forma omissa, negligente e imprudente, colocando em risco a vida do cliente/paciente.

2. CONCLUSÃO O enfermeiro obstetra no uso de suas atribuições tem condições de detectar sinais e sintomas que o levem a presumir um caso de polihidrâmnia, certo de que aquela suspeita será confirmada pelo diagnostico medico. Essa suspeita será levantada o exame físico completo que será feito pelas as etapas já conhecidas: inspeção, palpação percussão e ausculta, com a solicitação de exames laboratoriais e a solicitação de exame de ultrassom. Em instituições onde existe o protocolo, o conselho federal de enfermagem respalda o enfermeiro quanto a essas atribuições e previne quanto à punição no caso omissão, negligência e imprudência, colocando a vida do paciente em risco. Existem vários instrumentos de suspeita de polihidrâmnio, didáticos, de fácil compreensão. O acompanhamento do peso da mulher, evolução uterina e circunferência abdominal no exame clinica,deve ser realizado rotineiramente. Os gráficos de mensuração da altura uterina são os mais utilizados, pois indicam os padrões de normalidade e o único instrumento confirmatório é o exame ultra-som. Outros sinais são detectados como: dificuldade em auscultar os batimentos cardíacos fetal, dificuldade em palpar as partes fetais, sinal de piparote associados com queixa de dores difusas em direção a região lombar, coxas e abdominais, e detectado a presença de dispnéia acentuada, edemas em membros inferiores e nas porções pele do abdome lisa, brilhante com estrias extensas, palpitações e polaciúria Evidenciamos também cianoses em extremidades, detecção proteinuria por exames de urina e taquicardia mesmo compensada. Eao realizarmos o exame ginecológico percebemos um colo dilatado e membranas tensas. Devemos atentar sempre para a possibilidade de erro na data da ultima menstruação, confusão muito comum entre gestantes, pois , quando elas realmente não lembram e dizem uma data que

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acham , confundem sangramento com menstruação. A data da ultime menstruação é muito importante, pois é por meio desta informação que obteremos a data provável do parto e a idade gestacional. Idade gestacional é usada sempre em semanas, essa informação cruzada com a altura uterina, traduzirá o tamanho do útero está dentro do padrão ou fora do padrão de normalidade. Esse cruzamento entre idade gestacional e altura uterina deve ser feito em todas as consultas de pré-natal. No caso de erro de data, o exame ultra-som determinada a idade gestacional, quando mais cedo solicitado mais certa é idade gestacional. Todos os exames não invasivos podem ser solicitados pelo enfermeiro, devemos saber o porquê estamos pedindo, para que serve, e o que fazer quando o resultado é anormal. Sempre tendo em mente que a função do enfermeiro é detectar sinais de anormalidade e resolver os problemas que lhe compete.

Cronograma

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Tempo Quinzenal Tarefas Escolha do Tema Pesquisa Bibliográfica Redação do Relatório Revisão do Relatório Conclusão do Relatório

Outubro 1º X

2º X

Novembro

Dezembro

Janeiro

1º

1º

1º

2º

2º

2º

X X X X

Orçamento

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Plano de Aplicação de Verba Natureza das despesas 1.Material de consumo Material de escritório Cópias 2.Material permanente Livros 3.Pessoal Digitador

Total em R$ Sub-Total Total R$ 60,00 R$ 30,00

R$ 90,00

R$ 10.00

R$ 10,00

R$ 80,00

R$ 80,00

Referências

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