Fobiaespecifica-3ed.pdf

ESPECIALIZAÇÃO AVANÇADA EM

TERAPIAS COGNITIVOCOMPORTAMENTAIS COM ADULTOS [E-LEARNING] Módulo: Tratamentos empiricamente validados de terapia cognitivo-comportamental: fobia específica Formador: Eunice Barbosa

Critérios de Diagnóstico (DSM-V) A.

Medo ou ansiedade marcados em relação a um objeto ou situação específicos (por exemplo, viajar de avião, alturas, animais, levar uma injeção, ver sangue).

B. C.

O objeto ou situação fóbicos quase sempre provocam medo ou ansiedade imediatos.

D.

O medo ou a ansiedade são desproporcionados relativamente ao perigo real que o objetos ou situação específicos colocam e ao contexto sociocultural.

E.

O medo, a ansiedade, ou o evitamento são persistentes, com uma duração típica de 6 ou mais meses.

O objeto ou situação fóbicos são ativamente evitados ou enfrentados com intenso medo ou ansiedade.

G.

O medo, a ansiedade ou o evitamento causam um mal-estar clinicamente significativo ou um défice social, escolar, ocupacional ou noutras áreas importantes do funcionamento.

H.

O medo, a ansiedade ou o evitamento não são melhor explicados por sintomas de outra perturbação mental, incluindo medo, ansiedade e evitamento de situações associadas a sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes (como na agorafobia); objetos e situações relacionadas com obsessões (como na perturbação obsessivo-compulsiva); recordações de acontecimentos traumáticos (como na perturbação de stress pós-traumático); separação de casa ou das figuras de vinculação (como na perturbação de ansiedade de separação); ou situações sociais (como na perturbação de ansiedade social).

Especificar se: Animal (e.g.: aranhas, insetos, cães). Ambiente natural (e.g.: alturas, tempestades, água).

Sangue-injeções–ferimentos (e.g.: agulhas, procedimentos médicos invasivos). Situacional (e.g.: aviões, elevadores, espaços fechados). Outro (e.g.: situações que possam provocar asfixia ou vómitos).

Características (1) FE = Fobia Específica

• É comum que os indivíduos tenham múltiplas fobias: em média cada indivíduo com FE possui 3 objetos ou situações fóbicas e 75% dos indivíduos com FE têm medo de mais do que um objeto ou situação fóbica.

• Contexto sociocultural - é importante avaliar: • Medo do escuro – violência continuada Medo razoável

• Medo de insetos – dieta alimentar em algumas culturas Medo desproporcionado

Características (1) FE = Fobia Específica

•

Para o diagnóstico, a resposta ao estímulo fóbico deve diferir dos medos transitórios normais que ocorrem comumente na população

•

• •

Do receio cauteloso para o medo exagerado, de uma abordagem conservadora à situação para uma reacção descontrolada, do reconhecimento de um perigo relativo ou características desagradáveis para uma emoção de pânico quando confrontado com o objecto fóbico. podendo ir da quase incapacidade para se moverem até ao seu oposto, numa agitação elevada, fugindo e/ou gritando. Uma das formas de diagnosticar se é um medo transitório ou não é verificar há quanto tempo o medo/ansiedade se manifesta (6 ou mais meses).

Características (2) •

•

•

As pessoas reconhecem que o medo é exagerado ou pouco lógico, ainda que o possam explicar em parte num contexto de racionalidade: os cães podem morder, as faíscas podem ser perigosas, os aviões podem cair, as cobras podem ser venenosas.  Sobrestimação do perigo

A intensidade do medo ou ansiedade experimentado pode variar com a proximidade do objeto ou situação temida e pode ocorrer na presença ou na antecipação destes.

O medo ou ansiedade pode ter a forma de ataque de pânico.

Características (3) • •

O medo ou ansiedade são evocados quase sempre que o indivíduo está em contacto com o estímulo fóbico. O indivíduo que mostra ansiedade ocasionalmente face ao estímulo fóbico, não deverá ser diagnosticado com FE (e.g.: ficar ansioso uma em cada cinco vezes que anda de avião).

• No entanto, grau de medo ou ansiedade face ao estímulo fóbico pode variar devido a fatores contextuais (e.g. presença de outras pessoas), duração da exposição, elementos que possam reforçar o medo (turbulência num voo de um indivíduo com medo de andar de avião).

• Evitamento •

Características (4)

O individuo tende a evitar o estímulo fóbico (e.g. no trajeto para o trabalho escolher caminhos que não tenham pontes devido ao medo de alturas; evitar entrar no quarto escuro por medo de aranha, evitar empregos que impliquem andar de avião por ter medo de viajar de avião)

Mais óbvio

Menos óbvio

e.g.: Medo de sangue e recusa ir ao médico

e.g.: Medo de cobras e evita olhar para imagens que se assemelham a cobras.

•

De forma a evitar o estímulo fóbico a pessoa tende a mudar as suas circunstâncias de vida (e.g. indivíduo com fobia específica a animal muda de área de residência onde não exista o animal que teme).

Características (4)

• Reações fisiológicas diferentes de acordo com o tipo de fobia • Fobias específicas situacional, ambiente natural e animal •

Alterações do sistema nervoso simpático.

• Fobia específica sangue-injeções-ferimentos •

Reação vasovagal – aceleração breve inicial do batimento cardíaco e elevação da tensão arterial seguida da desaceleração do ritmo cardíaco e da queda da tensão arterial – podem desmaiar.

• Importância da amígdala neste processo

Prevalência • EUA – 7 a 9% • Europa – 6% • Ásia, Africa e países da América Latina 2 a 4% • 13 aos 17 anos – 16% • Indivíduos mais velhos – 3 a 5% • Mais prevalente no sexo feminino do que no masculino • •

fobias específicas animal e situacional – mais no sexo feminino. fobia específica sangue-injeções-ferimentos – distribuição semelhante em ambos os sexos

Desenvolvimento da fobia (1) • Causas •

Acontecimento traumático

•

•

Observação de outros a passarem por um acontecimento traumático

•

•

E.g. ver alguém a afogar-se

Ataque de pânico numa situação para ser receada

•

•

E.g. ser atacado por um animal ou ficar preso num elevador

E.g. ataque de pânico inesperado quando viajava de metro

Transmissão informativa

•

E.g. extensa divulgação de um acidente de avião na comunicação social.

• Um elevado número de indivíduos com fobia específica são incapazes de se lembrar da razão específica que desencadeou a fobia

Desenvolvimento da fobia (2) Modelo integrativo cognitivo-comportamental CAUSAS

Objeto ou situação passa a serem entendidos como perigosos

Presença ou antecipação do objeto ou situação

Interpretação sobre o objeto ou situação como potencialmente perigoso – é visto como uma ameaça Sobrevalorização do perigo

Fator de manutenção da FE

Evitamento Medo e ansiedade intensos e desproporcionais Sintomas físicos de ansiedade

Hipervigilância ao estímulo fóbico

Desenvolvimento da fobia (3) • Início da fobia •

Início da infância (mais comum antes dos 10 anos)

•

•

• •

Idade média entre os 7 e os 11 anos

Fobias específicas situacionais tendem a ter um início mais tardio do que as fobias específicas ambiente natural, animal ou sangue-injeções-ferimentos.

É provável que as fobias que se desenvolvem na infância e adolescência aumentem ou diminuam durante este período. No entanto, é improvável que as fobias que persistem na idade adulta remitam. Embora o aparecimento seja mais provável na infância, pode ocorrer em qualquer momento da vida, normalmente devido a experiências traumáticas (e.g. fobias de asfixia)

Desenvolvimento da fobia (4)

• Fobia específica em populações mais idosas • Embora a prevalência de FE seja inferior em população mais velha, esta é uma das perturbações mais experienciadas na idade avançada.

•

Aspetos a considerar:

1. Os indivíduos mais velhos podem estar mais suscetíveis a FE ambiente natural e quedas; 2. A FE nos idosos tende a coocorrer com preocupações médias (doença cardíaca coronária e doença pulmonar obstrutiva crónica); 3. Os idosos têm mais tendência a atribuir a condições médicas aos sintomas de ansiedade; 4. Os idosos têm mais probabilidade de manifestar ansiedade de maneira atípica (e.g. misturam sintomas de ansiedade com sintomas de depressão) e, por isso, é comum ser diagnosticada uma perturbação de ansiedade não especificada; 5. A FE em adultos mais velhos está associada à diminuição da qualidade de vida  fator de risco para uma perturbação neurocognitiva major.

Fatores de risco • Temperamentais: afetividade negativa (neuroticismo) ou inibição do comportamento

• Ambientais: proteção parental excessiva, perda ou separação parental e abusos físicos ou sexual. Acontecimentos negativos ou traumáticos podem preceder a FE.

• Genéticos e fisiológicos: suscetibilidade genética para uma dada categoria da FE (e.g.: familiar em 1º grau de alguém com fobia específica a animal, está significativamente mais suscetível de desenvolver uma FE de qualquer categoria).

Risco de suicídio e comorbilidade •

•

Risco de suicídio: indivíduos com FE têm 60% mais de probabilidade de cometerem o suicídio do que os indivíduos sem o diagnóstico, mas é provável que esta taxa se deva às comorbilidades com perturbações da personalidade e outras perturbações de ansiedade Comorbilidade:

• • • • • •

Depressão com adultos mais velhos

Outras perturbações de ansiedade Perturbação bipolar Perturbações relacionadas com substâncias

Sintomas somáticos Perturbações de personalidade (particularmente a perturbação de personalidade dependente).

Consequências no funcionamento (1) •

Padrões semelhantes de incapacidade no funcionamento psicossocial e diminuição da qualidade de vida aos indivíduos com outras perturbações de ansiedade ou perturbação de uso de álcool ou substâncias;

•

Défices no funcionamento ocupacional e interpessoal

•

O mal-estar e défices causados pela FE tendem a aumentar com o número de fobias. O grau de severidade depende do contacto que o indivíduo tem com o estímulo fóbico (e.g.: cobras vs cães)

Consequências no funcionamento (2) •

Indivíduos com FE a sangue-injeções-ferimentos mostram-se muitas vezes relutantes em receber cuidados médicos.

•

O medo de vomitar e de asfixia pode reduzir, substancialmente, a ingestão de alimentos.

•

Nos idosos

• •

A incapacidade pode ser observada no cuidado com eles mesmo e em atividades voluntárias O medo de cair pode levar a mobilidade reduzida e a redução do funcionamento físico e social

Diagnóstico diferencial (1) •

•

•

Agorafobia: se o indivíduo tem medo de apenas uma situação de agorofobia, então diagnosticar FE situacional. Se tem 2 ou mais situações agorafóbicas, é provavelmente atribuído o diagnóstico de agorafobia. Poder ser útil verificar se existe o critério B de agorafobia para a distinção com FE: as situações são receadas ou evitadas devido a “pensamentos de que a fuga poderá ser difícil ou de que a ajuda poderá não estar disponível no caso de desenvolver sintomas do tipo ataque de pânico ou outros sintomas incapacitantes ou embaraçosos”. Perturbação de ansiedade social: dá-se o diagnóstico de PAS se as situações receadas são devido a uma avaliação negativa dos outros.

Perturbação de ansiedade de separação: dá-se este diagnóstico se as situações receadas são devido à separação de um cuidador primário ou figura de vinculação.

Diagnóstico diferencial (2) •

Perturbação de pânico:

• • •

•

FE se os ataques de pânico forem em resposta a situações ou objetos receados Perturbação de pânico se os ataques de pânico forem do tipo inesperados

Perturbação obsessivo-compulsiva: dá-se este diagnóstico se o medo ou ansiedade em relação ao estímulo fóbico resultam de obsessões (e.g.: medo de sangue devido a pensamentos obsessivos de contaminação, medo de conduzir devido a imagens obsessivas de fazer mal aos outros). Perturbações relacionadas com trauma e com fatores de stress: só é considerada a FE se todos os critérios para esta perturbação não forem preenchidos

Diagnóstico diferencial (3)

•

•

Perturbação da alimentação e da ingestão: se o comportamento de evitamento é exclusivamente dirigido a evitar a comida ou aspetos relacionados com a comida, deve-se considerar o diagnóstico de uma das perturbações alimentares. Perturbações do aspecto da esquizofrenia e outras perturbações psicóticas: não diagnosticar FE se o medo ou evitamento são devidos a pensamentos delirantes.

Instrumentos de avaliação •

SCID-V Entrevista Clínica Estruturada para as Perturbações do DSM-5

• •

Questões específicas para avaliar os critérios de disgnóstico da FE Permite fazer o diagnóstico diferencial

•

STAI - Inventário de Estado-Traço de Ansiedade (Spilberg, Gorsuch, Clayden, Husain, &

•

BDI-II – Inventário de Depressão de Beck (versão Portuguesa desenvolvida por Amadeu

•

OQ-10/ OQ-45 - Outcome Questionnaire (sintomatologia geral) (Lambert et al., 1998;

Sipple, 1970; Versão Portuguesa: Silva, 2003)

Quelhas Martins e Rui Coelho, Faculdade de Medicina do Porto, Portugal, 2000)

versão Portugesa: Machado and Fassnacht, 2014).

Caso Eva

•

A Eva tem 22 anos. Desde os 10 anos que tem medo de gatos. Diz que não consegue olhar para eles. Quando pensa na possibilidade de encontrar algum gato refere sentir um intenso mal-estar, caracterizado por dificuldade em respirar, sudação e batimento cardíaco acelerado. Os pais revelaram que o irmão da Eva (na altura de 3 anos) foi atacado por um gato na presença da Eva quando ela tinha, justamente, 10 anos. Embora o irmão apenas tenha ficado com ferimentos ligeiros, a menina mostrou-se bastante aflita e chorou. Esse episódio era relatado pela Eva várias vezes. Contudo, é algo que hoje em dia a Eva não dá importância e raramente se lembra. Contudo, sempre que está na presença de gatos, grita, foge e fica emocionalmente descontrolada. Acha que o gato é perigoso e que a vai atacar. Além disso, acha que tem um olhar traiçoeiro e que se estiver enfurecido, pode mesmo provocar danos irreversíveis. Este medo intenso tem prejudicado a Eva a nível social e profissional, pois evita andar a pé, ir a locais com os amigos que impliquem estar algum tempo na rua, chega atrasada ao trabalho se avista um gato perto do local de trabalho, etc. “Todos os dias sinto-me mal, porque em qualquer momento posso encontrar um gato na rua. Eles estão em todo o lado”. “Eu sei que o medo é exagerado, por isso tenho vergonha de contar aos meus amigos”. A mãe da Eva tem fobia a viajar de avião.

Caso Eva Observação de um acontecimento perigoso/ CAUSAS traumático: O irmão foi atacado por um gato

Os gatos perigosos Objeto ousão situação passa a serem entendidos como perigosos

do gatos objeto ou situação Presença ou antecipação de

“o Interpretação gato é perigoso e vaioatacar”. “osituação gato temcomo um olhar sobre objeto ou traiçoeiro e se estivere enfurecido, pode provocar potencialmente perigoso – é visto como uma ameaça danos irreversíveis”. do perigo Sobrevalorização Sobrevalorização do perigo

Fator de manutenção da FE

Evita andar a pé Evitamento Medo intenso Medo e ansiedade intensos e desproporcionais Sintomas de ansiedade: dificuldade em respirar, sudação e batimento Sintomas físicos de ansiedade cardíaco acelerado

Hipervigilância ao estímulo “Eles estão em todo o lado”.fóbico

Terapia Cognitivo-Comportamental na Fobia específica

Barlow, 2014 O’Donohue, Fisher, & Hayes, 2003

Terapia Cognitivo-Comportamental nas Fobias Específicas • Psicoeducação • Relaxamento • Reestruturação cognitiva • Exposição / exposição ao vivo • • •

Exposição por imaginação Dessensibilização sistemática Exposição por Flooding

29

Psicoeducação (1)  Estabelecer a relação terapêutica  Apresentar a ansiedade normal vs problemática 

Mostrar/explicar o desenvolvimento da ansiedade (atinge um pico e diminui)

 Apresentação dos factores relacionados com o desenvolvimento da FE (fatores temperamentais, ambientais e genéticos)

 Racional sobre a FE – formulação clínica   

Causas e desenvolvimento da FE (modelo integrativo cognitivo-comportamental) Integrar no caso do/a cliente Reforçar a presença das componentes cognitiva, fisiológica e comportamental.

30

Psicoeducação (2)

  

Dar expectativas positivas acerca do esforço, tempo e energia despendidos na terapia (dar dados da investigação) Racional da Terapia Cognitivo Comportamental Discussão acerca dos resultados terapêuticos (criar expectativas realistas – objetivos terapêuticos) 31

Psicoeducação no caso Eva (1)

• Estabelecer a relação terapêutica

• Apresentar a ansiedade social normal vs problemática • Mostrar a importância da ansiedade e o seu papel adaptativo • Discutir quando ela se torna problemática (intensidade e duração) •

Intenso mal-estar (sintomas de ansiedade) desde os 10 anos

• Explicar que a ansiedade desenvolve-se num contínuo, mas tem um limite, baixando passado pouco tempo

•

Exemplo de quando corremos (batimentos cardíacos) 32

Psicoeducação no caso Eva (2)

• Apresentação dos factores relacionados com o desenvolvimento da FE (fatores temperamentais, ambientais e genéticos) • Psicoeducação sobre a possível vulnerabilidade à ansiedade – familiares com perturbação de ansiedade

• •

Mãe com fobia a viajar de avião – maior probabilidade de desenvolver uma fobia

Salientar que é tratável: a FE desenvolve-se pela experiência e muda-se pela experiência.

• Racional sobre a FE – formulação clínica • •

Explicar à Eva como se desenvolve a FE e integrar a sua história no modelo cognitivocomportamental (diapositivo 26) Reforçar a presença das componentes cognitiva, fisiológica e comportamental.

33

Psicoeducação no caso Eva (3) • Componente cognitiva: • • • • •

O gato é perigoso O gato vai atacar Tem um olhar traiçoeiro Se estiver enfurecido, pode mesmo provocar danos irreversíveis Eles estão em todo o lado

• Componente fisiológica: •

dificuldade em respirar, sudação e batimento cardíaco acelerado

• Componente comportamental: • •

grita, foge e fica emocionalmente descontrolada evita andar a pé, ir a locais com os amigos que impliquem estar algum tempo na rua, chega atrasada ao trabalho se avista um gato perto do local de trabalho

34

Psicoeducação no caso Eva (4)

•

Dar expectativas positivas acerca do esforço, tempo e energia despendidos na terapia (dar dados da investigação) • Devolver que existem estudos que mostram a eficácia da terapia cognitivocomportamental na FE

•

•

Importância do seu empenho e motivação

Racional da Terapia Cognitivo Comportamental • Explicar como irá ser o tratamento • Importância da exposição (parte central do tratamento) • Importância do trabalho fora das sessões 35

Psicoeducação no caso Eva (5)

• Discussão acerca dos resultados terapêuticos (criar expectativas realistas – objetivos terapêuticos) • Eliminar por completo a ansiedade não é um objetivo favorável • Definir objetivos - criar objetivos pequenos, claros e realistas • • • •

encontrar estratégias para gerir a ansiedade conseguir criar pensamentos mais adaptados diminuir a ansiedade face a antecipação ou presença de gatos conseguir tocar em gatos… 36

Relaxamento

• Importância da Respiração diafragmática - Relaxamento com indução de imagem - modelo do relaxamento progressivo de Jacobson

• O relaxamento por si só não chega, por isso será acompanhado da reestruturação cognitiva e exposição.

Instruções para a respiração diafragmática 1.

Começar por inspirar como se estivesse a cheirar uma flor. Depois, deve expirar lentamente. Lembre-se que se deve inspirar pelo nariz e expirar pela boca.

2.

Como no exercício anterior, deve inspirar como se estivesse a cheirar uma flor e deve fazer uma contagem mental até 5. Depois, deve expirar lentamente.

3.

Fazer o exercício de respiração, aumentando o tempo de inspiração gradualmente antes de expirar.

4.

Inspirar colocando uma mão no abdómen e a outra no peito, procurando observar a sua movimentação. É importante fazer o exercício em frente a um espelho, ou então se possível, deitado/a com um livro no abdómen.

5.

Repetir este exercício 2 vezes por dia, entre 5 a 6 minutos de cada vez.

Reestruturação cognitiva • 2-3 sessões  Racional sobre os pensamentos automáticos • •

As reacções emocionais resultam das interpretações das situações, e não das situações em si – os pensamento não são factos Pensamentos automáticos são pensamentos negativos, ou irracionais acerca de si próprio, do mundo e do futuro, que levam ao aumento da experiência de ansiedade

• •

Exemplo da pessoa conhecida que não nos cumprimenta Exemplo da onda

 Tarefa de casa: monitorizar PA e as emoções consequentes em situações durante a semana, caso o estímulo fóbico surja facilmente. Caso contrário (e.g.: medo de cobras), pode ser feito por imaginação para depois ser usado na exposição.

Reestruturação cognitiva (2)

• Desafio dos PA e substituição por respostas racionais, pela disputa racional Formas alternativas e realistas de ver a situação; as respostas são sumarizadas para servirem de respostas racionais

• Tarefa de casa: registar PA, identificar erros cognitivos, desafiar os PA e desenvolver uma resposta racional

• Desafiar PA acerca do início da exposição

Situação

Pensamentos

Ansiedade

Probabilidade

Automáticos

(0-8)

(0-100%)

Oposição

Probabilidade

(alternativas,

realista

provas)

(0-100%)

Ansiedade (08)

Reestruturação cognitiva – Caso Eva

 Racional sobre os pensamentos automáticos  Informação sobre os PA e como eles influenciam a forma como nos sentimos e comportarmos

 Exemplo geral  Exemplo de um pensamento da Eva (e.g.: “O gato é perigoso”), mostrando a influência na emoção (sintomas fisiológicos de ansiedade) e no comportamento (evitamento)

 Tarefa de casa: monitorizar PA e as emoções consequentes em situações durante a semana

Reestruturação cognitiva – Caso Eva • •

Desafio dos PA e substituição por respostas racionais, pela disputa racional • Desafiar em consulta alguns pensamentos registados como TPC. No caso “O gato é perigoso” • O que significa ser perigoso para si? Quanto é que classificaria de 0 a 10? • Como é que eu sei, de certeza, que é perigoso? • Quantas pessoas conhece que lidam com gatos? Quantas foram atacadas? • As que foram, o que é que aconteceu? • Quantos gatos já passaram por si? Quantos é que a atacaram? • O que é o pior que pode acontecer? • E agora quanto é que classificaria quanto ao grau de ameaça que um gato pode realmente ter? • Como pode lidar com isso? • Recursos?

• Tarefa de casa: monitorizar PA e as emoções consequentes em situações durante a semana ou por imaginação

Exposição ao estímulo fóbico •

•

•

A exposição deve ser integrada com a reestruturação cognitiva e o relaxamento. Contudo, primeiramente, a exposição sem estas técnicas pode ser uma estratégia para o cliente verificar que a ansiedade diminui naturalmente ou mesmo para ativar a resposta de medo. Oportunidade de testar as crenças disfuncionais e gerar formas mais realistas de se compreender a si e aos outros

Permite experienciar a redução natural da ansiedade por estar na situação temida por longos períodos de tempo por diversas vezes (habituação).

1.

Preparação da exposição

1.

2. 3. 4.

Negociar detalhes da exposição

Rever sempre as tarefas de casa Realizar exposição na sessão Exposição fora da sessão

Exposição ao estímulo fóbico

 Exposição por imaginação  Exposição ao pensamento (muitas vezes evitado)     

Suscitar PA Identificar erros cognitivos Disputa racional Dar resposta racional Identificar objectivos comportamentais

 Exposição ao vivo  Dessensibilização sistemática (gradual)  Flooding ao vivo

Exposição ao estímulo fóbico

• Exposição por imaginação • Pode ser realizada dentro e fora da sessão • Suscitar pensamentos automáticos e criar pensamentos alternativos mais adaptativos.

• Pode ser um primeiro passo para a exposição ao vivo

Exposição ao estímulo fóbico Exposição ao vivo (1)

• Exposição ao pensamento • Exposição gradual ou não – negociada com o cliente

• Contra-indicada em:

• Indivíduos com condições médicas cardiovasculares (por exemplo, • •

arritmia, doença cardíaca) - deve procurar aconselhamento médico. Indivíduos que devem evitar determinados contextos de exposição para se salvaguardarem (e.g.: vítimas de agressões) Indivíduos que sofrem de psicose ou demência

Exposição ao estímulo fóbico Exposição ao vivo (2)

• Duas condições necessárias na exposição ao vivo: 1) A estrutura de medo total deve ser ativada, na qual as informações relevantes acerca do medo fóbico estão disponíveis numa forma suficiente para ativar a memória do medo. 2) Novas informações incompatíveis com elementos da estrutura de medo original devem ser apresentadas e processadas para mudar o significados relacionados com ameaças contidos na estrutura do medo.

Resultado: novos conhecimentos cognitivos, afetivos, informação fisiológica e ambiental tornar-se integrado na memória, e isso leva a mudanças emocionais.

Exposição ao estímulo fóbico Dessensibilização sistemática (1)

• A dessensibilização sistemática é uma técnica muito eficaz para suavizar o processo de extinção de um reflexo condicionado e diminuir o sofrimento do indivíduo

• Consiste em expor o indivíduo gradualmente a estímulos que eliciam respostas de menor magnitude até o estímulo condicionado original.

•

Dividir o estímulo fóbico em pequenos estímulos geradores de ansiedade (e.g., ver aranhas na TV, ver aranhas na sala, tocar em aranhas)

Exposição ao estímulo fóbico Dessensibilização sistemática (2)

• Aproximação ao estímulo fóbico, envolvendo três etapas básicas: treino de relaxamento, estabelecimento de uma hierarquia de ansiedade em relação ao estímulo fóbico e contracondicionamento do relaxamento como uma resposta ao estímulo temido – acompanhada de reestruturação cognitiva

•

iniciando-se com o elemento mais baixo na hierarquia de ansiedade até chegar ao ponto mais alto dessa hierarquia previamente estabelecida na segunda etapa.

Exposição ao estímulo fóbico – Dessensibilização sistemática no caso Eva

• ver fotos de gatos, • ouvir gatos a miar • ver vídeos de gatos, • tocar em gatos de pelúcia, • observar de longe gatos diferentes daquele que atacou o irmão, • observar de perto esses gatos, • tocá-los… • e assim por diante, até que se chegue ao ponto mais alto da hierarquia

Elementos chave na exposição ao vivo por desssensibilização sistemática 1. 2. 3. 4.

Análise funcional do comportamento de evitamento (benefícios e especificidades)

5. 6.

Continuar com exposição repetida e próxima do estímulo fóbico

7. 8.

Atribuir exercícios de exposição autodirigidos para prática doméstica.

Descrever a finalidade e o valor da exposição aos estímulos fóbicos Gerar uma hierarquia de itens de medo.

Exposição sistemática a itens de medo, do que gera menos ansiedade para o que gera mais ansiedade (repetir a exposição). Passar para o item seguinte quando a exposição ao item anterior gera apenas medo leve. Rever o progresso do cliente com a prática doméstica, dando feedback para superar quaisquer dificuldades.

Instruções que podem ser dadas aos clientes para a exposição entre sessões (TPC) 1. 2.

Começar com os itens menos temidos da lista hierárquica.

3.

Uma prática longa e contínua geralmente é mais útil que práticas mais curtas e interrompidas. Práticas que são muito curtas apenas se assemelham ao atual comportamento de evitamento e a ansiedade não tem tempo de diminuir. Estas atitudes apenas fortalecem a crença equivocada de que a exposição envolve risco real.

4.

A exposição é mais eficaz quando todos os aspectos da tarefa são realizados do mesmo modo como se não houvesse medo. Por exemplo, o item a expor é atravessar a pé uma ponte. A exposição será mais eficaz se passar a ponte devagar e olhar para tudo o que lhe rodeia do que passar a passo rápido e não olhar para a borda da ponte.

Alguns itens podem exigir a prática de apenas duas vezes para atingir níveis leves de ansiedade. Outros itens mais difíceis podem exigir que pratique 5, 10 ou 20 vezes. A prática é recomendada pelo menos 3 vezes por semana, embora quanto mais melhor.

Instruções que podem ser dadas aos clientes para a exposição entre sessões (TPC) 5.

Também pode identificar e desafiar os pensamentos associados à situação temida antes de se envolver no exercício de exposição.

6.

Se o cliente sentir que é absolutamente necessário terminar prematuramente um exercício de exposição devido ao medo intenso, a melhor estratégia é parar e permitir que a ansiedade diminua, mas depois retomar a exposição, mesmo que apenas por alguns minutos mais. Caso contrário, outra estratégia é expor-se a outro item gerador de menos ansiedade (item anterior).

7.

Após cada teste de exposição, o cliente regista o seu nível de ansiedade. O item é repetido até a resposta ao medo reduzir a um nível suave. Apreciar a sensação de realização após cada exposição, em vez de minimizar o seu significado na exposição subsequente.

Exposição ao estímulo fóbico Exposição ao vivo por flooding – elementos chave 1. Formar uma forte aliança terapêutica. 2. Avaliar minuciosamente os medos do cliente e comportamentos de evitamento. 3. Fornecer uma lógica efetiva do medo. 4. Fornecer uma exposição prolongada dirigida pelo terapeuta ao máximo situações de ansiedade/medo

a. O terapeuta descreve a situação.

b. O terapeuta demonstra como executar a tarefa. c. O terapeuta instrui o cliente a fazer o mesmo.

5.

6. 7. 8.

Durante a exposição por imaginação, particularmente, valorizar o cliente no seu nível de medo e ansiedade Permanecer na situação de produção de medo até que haja pelo menos uma redução no medo de cerca de 50%. Fazer uma análise das reações do cliente à exposição à medida que a terapia avança. Repetir até que o medo tenha sido significativamente reduzido e todas as áreas relevantes de evitamento foram abordadas.

Exposição ao estímulo fóbico – Flooding no caso Eva 1.

Perceber exatamente todos os pormenores do local onde costuma encontrar os gatos, tipos de gatos que lhe provocam medo, comportamentos de segurança e de evitamento, etc.

2.

Fornecer uma exposição prolongada dirigida pelo terapeuta (pode ser exatamente no local) a. O terapeuta descreve a situação.

b. O terapeuta demonstra como executar a tarefa (passear na rua devagar, olhando em frente durante um elevado período de tempo). c. O terapeuta instrui a cliente a fazer o mesmo.

5. 6.

Exposição por imaginação inicial se necessário.

7.

Fazer uma análise das reações da Eva à exposição à medida que a terapia avança e fornecer feedback.

8.

Repetir em vários contextos evitados. Passar a sair com os amigos, ir para o trabalho sem esperar que os gatos desapareçam…

Permanecer na situação de produção de medo até que haja pelo menos uma redução no medo de cerca de 50%.

Algumas considerações na Exposição ao Vivo (1) • Alguns clientes podem não estar preparados para a exposição ao vivo (e.g.: cliente cujos sintomas causam mal-estar tão intenso que ele tem receio de vir a ter um ataque cardíaco pode não estar disposto a se expor ao vivo numa primeira fase).

•

Tratamento para este indivíduo primeiro exigiria que a psicoeducação aumentasse compreensão da natureza inofensiva da resposta de ansiedade e reestruturação para corrigir mal interpretações catastróficas.

• A exposição imaginária pode ser feita antes de in vivo quando o medo de um cliente é tão grave que o indivíduo não consegue começar com a exposição ao vivo; ou quando algum item da hierarquia não pode ser recriado para exposição ao vivo; ou para preparar a exposição ao vivo.

Algumas considerações na Exposição ao Vivo (2) • •

• •

Uso de equipamentos de realidade virtual - este meio proporciona exposição sensorial a estímulos que se assemelham à situação realmente temida, e pode ser particularmente útil para tratar medo de alturas, aranhas, de voar ou casos de claustrofobia No caso de fobia a sangue-injeção-ferimentos a reação do medo geralmente envolve uma resposta fisiológica vasovagal, (queda da pressão arterial). Ao tratar este transtorno, os exercícios de exposição devem ser acompanhados pela tensão muscular aplicada para que a tensão arterial seja propositalmente aumenta para evitar a resposta de desmaio. A exposição também promove a reestruturação cognitiva porque os clientes aprendem durante os ensaios de exposição que os estímulos temidos são de fato inofensivos Verificar fatores que mantêm o medo – comportamentos de segurança – coping desadaptativo

Curiosidades • Realidade virtual – Universidade do Porto • •

MEDO DE ANDAR DE AVIÃO http://p3.publico.pt/vicios/em-transito/23921/novo-dispositivo-ajuda-superar-o-medo-de-andarde-aviao

• Alguns exemplos •

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http://g1.globo.com/bemestar/videos/t/edicoes/v/medo-de-voar-esta-ligado-aansiedade/5368262/

http://www.dw.com/pt-br/terapia-com-realidade-virtual-ajuda-a-vencer-medo-de-altura/av40355699 Asas - tap