Fmpp Dt2 Intensif

22/01/2009

http://www.esnips.com/web/HADJALI-DT2intensif

DIABÈTE DE TYPE 2 : ETUDES D’INTENSIFICATION conséquences pratiques Dr Y.HADJALI (Mougins)

Y.HADJALI

J’ai entendu dire que trop baisser la glycémie était dangereux chez le diabétique de type 2 !!!!????

Y.HADJALI

Contrôle glycémique: quelle intensité ?

Source : Cliff Bailey (communication EASD 2008) Y.HADJALI

1

22/01/2009

HbA1c

7.3% 6.5%

Y.HADJALI

Résultats = IDM + AVC + mort CV

-10%

+22% P=0.04

P=0.16

Median follow-up: 3.5 ans

Median follow-up: 3.5 ans Y.HADJALI

Résultats

Critère principal IDM -NF, AVC - NF, Décès CV

Intensif N (%)

Conventionnel N (%)

HR (95% CI)

P

352 (6.86)

371 (7.23)

0.90 (0.78-1.04)

0.16

Critères secondaires Décès

257 (5.01)

203 (3.96)

1.22 (1.01-1.46)

0.04

IDM non mortel

186 (3.63)

235 (4.59)

0.76 (0.62-0.92)

0.004

AVC non mortel

67 (1.31)

61 (1.19)

1.06 (0.75-1.50)

0.74

Décès CV

135 (2.63)

94 (1.83)

1.35 (1.04-1.76)

0.02

Insuff. cardiaque

152 (2.96)

124 (2.42)

1.18 (0.93-1.49)

0.17

Y.HADJALI

2

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CONCLUSIONS • Un objectif glycémique strict (HbA1C: 6%) n’améliore pas les complications macrovasculaires du diabète (sauf IDM non fatals) • Un objectif glycémique strict (HbA1C: 6%) augmente la mortalité totale et cardiovasculaire - Causes … ? (hypoglycémies ? poids ? …) - Rapidité de la baisse glycémique (4 mois)? - Associations médicamenteuses ?(Ins + SU + TZD + Met) • Un traitement intensif s’accompagne d’une augmentation des hypos sévères et d’une prise de poids • ↑ bénéfice du traitement intensif dans certains sous groupes de patients : prévention primaire CV et HbA1C<8%

Y.HADJALI

ADVANCE : le plus grand essai de morbimortalité chez les patients diabétiques de type 2 Investigateur principal Pr John CHALMERS

Coordinateur France Pr Michel MARRE

George Institute Sydney, Australie

Hôpital Bichat Paris, France

Essai randomisé prospectif évaluant les bénéfices sur la prévention des complications macro- et microvasculaires des patients diabétiques de type 2 :
d’une stratégie de traitement par l’association perindopril/indapamide
et d’un contrôle intensif de la glycémie par gliclazide 30 mg LM

Y.HADJALI

Rationale and design of the ADVANCE study. J Hypertens. 2001;19(suppl 4):S21-S28. ADVANCE-baseline characteristics. Diabet Med. 2005;22:1-7.

BRAS PA

11.140 patients Contrôle tensionnel intensif

Contrôle tensionnel standard

Perindopril/indapamide Contrôle intensif de l’HbA1c (gliclazide 30 mg)

CONTROLE Contrôle intensif de l’HbA1c (gliclazide 30 mg)

Contrôle standard de l’HbA1c

Contrôle standard de l’HbA1c

(même contrôle glycémique)

BRAS glycémie

11.140 patients

Contrôle glycémique intensif

Contrôle glycémique standard

gliclazide 30 mg Perindopril/indapamide

Contrôle

Perindopril/indapamide

Contrôle

(même contrôle tensionnel)

Y.HADJALI

3

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HbA1c

10.0

standard intensif (gliclazide 30 mg)

9.5 9.0

HbA1c (%)

8.5

HbA1c moyenne à la visite finale

∆ 0.67% (95% IC 0.64 - 0.70); p<0.0001

8.0 7.5

7.3 %

7.0

6.5 %

6.5 6.0 5.5 5.0 0

6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

Suivi (mois)

66

ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72 Y.HADJALI

Etude ADVANCE bras glycémie Un résultat positif sur le critère primaire macro et microvasculaire

- 10 %

ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72

Effets consistants dans tous les différents sous groupes de patients Y.HADJALI

Etude ADVANCE bras glycémie Des événements majeurs significativement réduits

Nombre de patients avec un évènement Intensif (n=5571)

Combiné macro+micro

Faveur

Standard (n=5569)

Faveur

Réduction du

gliclazide 30 Standard risque relatif (IC 95 %) 10% (2 à 18) *

1009 (18.1%) 1116 (20.0%)

Macrovasculaire

557 (10.0%)

590 (10.6%)

6% (-6 à 16)

Microvasculaire

526

605 (10.9%)

14% (3 à 23) **

(9.4%)

0.5

1.0

2.0

Hazard ratio *p = 0.013 **p = 0.014

ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72 Y.HADJALI

4

22/01/2009

Etude ADVANCE bras glycémie Des événements rénaux significativement réduits Nombre de patients avec un évènement Intensif (n=5571)

Complications Microvasculaires

Faveur Faveur gliclazide 30 Standard

Réduction du risque relatif ( IC 95 %)

Standard (n=5569)

526 (9.4%) 605 (10.9%)

Apparition ou aggravation d’une néphropathie

230 (4.1%) 292 (5.2%)

Apparition ou aggravation d’une rétinopathie

332 (6.0%) 349 (6.3%)

14% (3 à 23)

5% (-10 à 18)

1318 (23.7%) 1434 (25.7%) 162 (2.9%) 22 (0.4%)

231 (4.1%) 33 (0.6%)

0.5

p=0.014

21% (7 à 34) p=0.006

9% (2 à 15)

p=0.018

30% (15 à 43)

p<0.001

36% (-8 à 38)

1.0 Hazard ratio

2.0

ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72 Y.HADJALI

Etude ADVANCE bras glycémie Des évènements majeurs macrovasculaires réduits (NS)

-6 % NS

Réduction de la mortalité cardiovasculaire : –12% p=0.12 ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72 Y.HADJALI

Etude ADVANCE bras glycémie CONCLUSIONS Le traitement intensif à base de gliclazide 30 mg : – Permet de réduire significativement de 10% le critère primaire (i.e. : les complications macro et microvasculaires du diabète) – En particulier, protège la fonction rénale (réduction de 21% des évènements rénaux et de 30% de la protéinurie) – Montre une tendance positive et cliniquement pertinente sur la réduction des évènements macrovasculaires (6%) et en particulier sur les décès cardiovasculaires (12%) Avec l’atteinte de l’objectif thérapeutique de 6.5% d’HbA1c Et avec une excellente tolérance : faible taux d’hypoglycémies et neutralité pondérale

ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72 Y.HADJALI

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Y.HADJALI

VADT L’étude VADT (Veteran Affairs Diabetes Trial) 1 791 patients dans 20 centres nord-américains prospective et randomisée effet d’un contrôle intensif de la glycémie chez des diabétiques de type 2 ayant une réponse insatisfaisante malgré une thérapie orale maximale ou de l’insuline.

Y.HADJALI

VADT ACCORD No. of participants

ADVANCE

VADT

10,251

11,140

1791

Participant age,years

62

66

60

Participants – male, %

62

58

97

Duration of DM at entry, years

10

8

11.5

A1C at Baseline, %

8.1

7.2

9.4

Participants with prior CV event, %

35

32

40

Duration of follow-up, years

3.4

5.0

6

Y.HADJALI

6

22/01/2009

VADT ACCORD No. of participants

10,251

ADVANCE

VADT

11,140

1791 90 vs 74

Insulin Rx: %

77 vs. 55

41 vs. 24

Metformin

95 vs 87

74 vs. 67

SU

87 vs 74

94 vs 62

TZD

92 vs 58

17 vs 11

statin

88 vs 88

46 vs 48

ASA

76 vs 76

57 vs 55

72 vs 62

Y.HADJALI

VADT Outcomes, Intensive vs. Standard ACCORD

ADVANCE

VADT

A1C, %

6.4 vs. 7.5*

6.4 vs. 7.0*

6.9 vs. 8.4*

Death from any cause, %

5.0 vs. 4.0*

8.9 vs. 9.6

NA

Death from CV event, %

2.6 vs. 1.8*

4.5 vs. 5.2

2.1 vs. 1.7

Nonfatal MI, %

3.6 vs. 4.6*

2.7 vs. 2.8

6.1 vs. 6.3

Major/severe hypoglycemia, %

10.5 vs. 3.5*

2.7 vs. 1.5*

21.1 vs. 9.7*

Weight gain, kg

3.5 vs. 0.4*

0.0 vs. -1.0*

NA Y.HADJALI

VADT En ce qui concerne les critères macrovasculaires, l’étude n’a pas réussi à atteindre son objectif primaire. Le taux d’événements cardiovasculaires majeurs a été identique dans les deux groupes avec un hazard ratio de 0,87 (IC à 95% = 0,73 à 1,04).

Y.HADJALI

7

22/01/2009

VADT

Relation entre l’ancienneté du diabète et le risque d’événements cardiovasculaires

Y.HADJALI

VADT

Y.HADJALI

VADT

Y.HADJALI

8

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Hypoglycémies sévères requérant l'assistance d'un tiers

Étude

Fin

Duré Ans

Type de patients

HbA1c finale Bras conventionnel

HbA1c finale Bras Intensif

Hypoglycémies Bras Conventionnel

Hypoglycémies Bras intensif

UKPDS

1998

10 +

Nouveau diagnostic

7,9 %

7,0 %

0,7 %/an

1,4-1,8 %/an (Ins -SU)

PRO-active

2005

3

Haut risque CV

7,5 %

6,9 %

0,14 %/an

< 0,25 %/an

ADOPT

2006

4+

Diagnostic récent

-

6,9-7,4 %

-

< 0,2 %/an

Steno-2

2006

13,3

+ microalbuminurie

8,0 %̰

7,7 %

~1 %/an

~1%/an

4T

2007

1+

Pas insuline, diagnostic > 1 an

-

7,2-7,6 %

-

0 %/an

4,6 %/an

ACCORD

2008

3,5+

Haut risque CV Agé

7,5 %

6,4 %

1,4 %/an

ADVANCE

2008

5+

Haut risque CV Âgé

7,3 %

6,5 %

0,4 %/an

0,7 %/an

VADT

2008

6+

Haut risque CV Agé

8,4 %

6,9 %

~1,6 %/an

~4 ? %/an

Y.HADJALI

Y.HADJALI

Y.HADJALI

9

22/01/2009

Y.HADJALI

Y.HADJALI

Y.HADJALI

10

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Y.HADJALI

Y.HADJALI

être

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