Fix. Struma Nodul Non Toxic.docx

Struma Uninodusa Non Toxic pada Laki – laki Usia Lanjut Rizqi Putra Pratama 102016022 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara no.6 Jakarta 11510. Telepon : 021-5694 2061; Fax : 021-563 1731. Email: [email protected]

ABSTRAK Struma nodusa nontoksik adalah pembesaran yang terjadi pada kelenjar tiroid yang dapat di lihat di sekitar leher yang dapat berjumlah 1 yang disebut dengan uninodusa sedangkan untuk lebih dari satu di sebut multinodusa dimana penyebab terjadinya akibat kekurangan zat iodium maupun karean pengaruh zat goitrogen. Kata kunci : struma nodusa nontoksik, multinodusa, goitrogen

ABSTRACT Nodusa nontoxic goitre is an enlarged thyroid gland ON Happens That can be in Look Around Neck What can be numbered 1 Called WITH uninodusa while for a review of More Than One called multinodusa Where the cause of the deficiency of iodine substance or substances influence karean goitrogens. Keywords: nodusa nontoxic goiter, multinodusa, goitrogens

Pendahuluan Goiter atau Struma berarti adalah pembesaran kelenjar tiroid. Negara berkembang seperti Indonesia struma masih menjadi masalah kesehatan di masyarakat. Beberapa daerah di Jawa tengah seperti Wonogiri, Temanggung, Wonosobo diberitakan oleh media massa sebagai kantong endemis GAKI. Kasus Goiter bahkan kretin masih dijumpai di daerah – daerah tersebut. Goiter dapat disebabkan karena lingkungan yang mengalami kekurangan yodium, baik air minum atau tanah, jenis mineral dalam nutrisi atau zat yang iatrogenik dalam makanan. Sekarang, dalam beberapa dekade terakhir prevalensi Goiter sangat tinggi. Diperkirakan terdapat 200 juta orang didunia dan merupakan problem kesehatan yang besar. Pada umumnya prevalensi gondok

1

endemik (secara palpasi) meningkat pada saat pubertas dan menurun pada saat dewasa. Dalam makalah ini, akan dibahas lebih lanjut tentang Goiter atau Struma dan beberapa klasifikasi pembagian sesuai dengan gejala klinis hingga penatalaksanaan yang dapat diberikan.

Pembahasan Skenario 1 Seorang laki-laki berusia 65 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan terdapat benjolan dileher bagian depan

Anamnesis Anamnesis merupakan wawancara riwayat kesehatan pasien baik secara langsung atau tidak langsung yang memiliki tiga tujuan utama, yaitu mengumpulkan informasi, membagi informasi, dan membina hubungan saling percaya untuk mendukung kesejahteraan pasien. Informasi atau data yang dokter dapatkan dari wawancara merupakan data subjektif berisi hal yang diutarakan pasien kepada dokter mulai dari keluhan utama hingga riwayat pribadi dan sosial. Untuk individu dewasa, riwayat komprehensif mencakup Mengidentifikasi Data dan Sumber Riwayat, Keluhan Utama, Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Keluarga, dan Riwayat Pribadi dan Sosial.Dalam kasus ini, dokter melakukan anamnesis secara langsung dari pasien. Riwayat kesehatan yang perlu dikumpulkan meliputi : (1) Identifikasi data meliputi nama, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pekerjaan, dan status perkawinan. Pada skenario didapat Usia 65 tahun, jenis kelamin laki-laki, pasien tinggal di pegunungan; (2) Keluhan utama yang berasal dari kata-kata pasien sendiri yang menyebabkan pasien mencari perawatan. Pada skenario didapat pasien mengeluh terdapat benjolan dileher bagian depan; (3) Riwayat penyakit sekarang meliputi perincian tentang tujuh karakteristik gejala dari keluhan utama yaitu lokasi, kualitas, kuantitas, waktu terjadinya gejala, kondisi saat gejala terjadi, faktor yang meredakan atau memperburuk penyakit (obat-obatan), dan manifestasi terkait (hal-hal lain yang menyertai gejala). Pada skenario didapat pasien mengeluh ada benjolan pada leher 2

bagian depan mulai sejak 1 tahun lalu, awal kecil lalu semakin hari semakin membesar. Saat ini keluhan disertai kesulitan menelan, kesulitan bernafas dan suara serak; (4) Riwayat penyakit dahulu seperti pemeliharaan kesehatan, mencakup imunisasi, uji screening dan penyakit yang diderita pada masa kanak-kanak, penyakit yang dialami saat dewasa lengkap dengan waktunya mencakup empat kategori, yaitu medis, pembedahan, obstetrik, dan psikiatrik. (5) Riwayat keluarga, yaitu diagram usia dan kesehatan, atau usia dan penyebab kematian dari setiap hubungan keluarga yang paling dekat mencakup kakek-nenek, orang tua, saudara kandung, anak dan cucu. Pada skenario keluarga pasien memiliki penyakit yang sama; (6) Riwayat Pribadi dan Sosial seperti aktivitas dan gaya hidup sehari-hari, situasi rumah dan orang terdekat, sumber stress jangka pendek dan panjang, pekerjaan dan pendidikan.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada skenario ini adalah pemeriksaan keadaan umum, kesadaran, TTV, pemeriksaan head to toe, pemeriksaan torak dan CVA. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tanda-tanda vital tekanan darah 120/80mmHg, nadi 82x/menit, napas 26xmenit, suhu 36,80 celcius. Pada palpasi terdapat benjolan pada leher diameter 10cm, konsistensi keras dan sukar di gerakan dari dasarnya, terdapat nyeri tekan,tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Pemeriksaan Penunjang 1. Tes fungsi hormon tiroid 

Pemeriksaan kadar TSH

Kadar TSH akan juga menggambarkan status tiroid secara keseluruhan. Selanjutnya bila terjadi kenaikan atau penurunan kadar hormon tiroid (terutama T4 bebas) sedikit saja, akan terjadi penglepasan TSH yang berbanding terbalik sekitar 10 kali. Fakta ini memperkuat pendapat bahwa TSH tidak selalu tepat menggambarkan status tiroid sesaat. Misalnya setelah pengobatan hipertiroidisme atau hipotiroidisme dan terjadi 3

perubahan mendadak kadar hormon tiroid, maka diperlukan waktu bermingguminggu agar keseimbangan T4 bebas dan TSH pulih kembali. 

Pemeriksaan T3 dan T4

Thyroxine(T4) dan triodothyronin(T3) adalah hormon yang dihasilkan tiroid dan berfungsi untuk metabolisme.Peninggian kedua jenis hormon ini ataupun salah satunya dapat menandakan adanya peningkatan pada fungsi tiroid dan sebaliknya.

2. Pemeriksaan Sidik Tiroid Selain pemeriksaan klinis dan hasil laboratorium, sidik tiroid juga perlu dilakukan pada penderita hipertiroid untuk mengatahui nilai tangkap tiroid terhadap iodium. Nilai tangkap ini akan meningkat pada penderita penyakit Graves' dan penyakit Plummer. I-123 dan Technetium-99m (Tc-99m) dapat digunakan untuk pemeriksaan sidik tiroid ini, yang akan memberikan informasi selain mengenai bentuk anatomi dari kelenjar tiroid (pembesaran difus atau nodular) tapi juga dapat membantu dalam mengkonfirmasi atau menyingkirkan

adanya

kemungkinan

suatu

hipertiroid

berdasarkan

kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap iodium. Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi NaI peroral dengan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk, yaitu: a) Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya.Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah. b) Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak daripada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih. c) Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. lni berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan apakah nodul itu ganas atau jinak.

4

Gambar 1. Pemeriksaan Sidik Tiroid dengan menggunakan radioaktif 3. Radiologi Ultrasonografi resolusi tinggi merupakan tes yang paling sensitif untuk mendeteksi lesi tiroid, mengetahui dimensi, struktur, dan mengevaluasi perubahan difus pada kelenjar tiroid. Pada semua pasien dengan nodul tiroid dan multinodular stroma teraba, ultrasonografi perlu dilakukan untuk membantu diagnosis, mencari koinsidental nodul tiroid atau perubahan kelenjar tiroid difus, mendeteksi keganasan dan lesi untuk dilakukan FNAB, memilih panjang jarum biopsi, mendapatkan pengukuran objektif volume kelenjar tiroid dan lesi yang akan dilakukan follow-up. Pelaporan ultrasonografi mencakup posisi, bentuk, ukuran, batas, isi, dan ekogenik serta gambaran vaskular pada nodul. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG adalah: a. Kista: kurang lebih bulat, seluruhnya hipooekoik sonolusen, dindingnya tipis. b. Adenoma/nodul padat: iso atau hiperekoik, kadang-kadang disertai halo yaitu suatu lingkaran hipoekoik di sekelilingnya. c. Kemungkinan karsinoma, nodul padat dan biasanya tanpa halo d. Tiroiditis: hipoekoik, difus, meliputi seluruh kelenjar Pemeriksaan

ini

dibandingkan

dengan

pemeriksaan

sidik

tiroid

lebih

menguntungkan karena dapat dilakukan kapan saja tanpa perlu persiapan, lebih aman, dapat dilakukan oleh orang hamil atau anak-anak dan lebih dapat membedakan jinak dan ganas

5

Working Diagnosis Struma Nodusa Non Toxic Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia.

Differential Diagnosis Struma Multinoduler Non Toksik Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa kombinasi bagian yang hiperplasia dan berinvolusi. Pada awalnya, sebagian struma multinodosa dapat dihambat pertumbuhannya dengan pemberian hormon tiroksin. Struma Toksik Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma difus toksik dan struma nodusa toksik. Istilah difus dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma difus toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik). Struma difus toksik (tiroktosikosis) menunjukkan gejala hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Graves. Karsinoma Tiroid Karsinoma tiroid merupakan keganasan terbanyak ke-9 di antara 10 kanker terbanyak. Insidensnya lebih tinggi di negara endemik struma, terutama jenis folikular dan jenis 6

berdiferensiasi buruk/anaplastik. Nodul tiroid dapat dijumpai pada semua usia. Insidensnya meningkat seiring dengan meningkatnya usia dengan puncaknya pada usia antara 21-40 tahun. Wanita 2-4 kali lebih sering mengalami nodul ini daripada laki-laki. Keganasan tiroid berasal dari sel folikel tiroid dan dapat diklasifikasikan menjadi berdiferensiasi baik, yaitu bentuk papilar, folikular, atau campuran keduanya, medular yang berasal dari sel parafolikular dan mengeluarkan kalsitonin, serta berdiferensiasi buruk/anaplastik. Perubahan dari struma menjadi karsinoma anaplastik biasa terjadi pada usia lanjut. Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor risiko yang penting. Risiko menderita karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga bergantung pada usia. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Terdapat beberapa kriteria klinis yang dapat menunjukkan bahwa suatu tumor tiroid bersifat ganas, antara lain usia <20 tahun atau >50 tahun, riwayat terpapar radiasi leher pada masa kanak-kanak, pembesaran kelenjar tiroid yang cepat, struma dengan suara parau, disfagia, nyeri spontan, riwayat keluarga menderita kanker, struma hiperplasia yang tetap membesar setelah diberikan tiroksin, dan sesak napas. Struma

multi

nodusa

non Struma difusa toksik Struma

toksik Pembesaran

(graves) kelenjar

multi Kanker tiroid

nodusa toksik

tiroid Pembesaran kelenjar Pembesaran

yang secara klinik teraba lebih tiroid

tanpa

dari satu nodul tanpa disertai yang

tegas

tanda-tanda hipertiroidisme

nodul soliter disertai

batas kelenjar tiroid yang pembesaran kelenjar atau berbatas tegas dan getah bening

menyatu

yang lebih dari satu, yang

disertai hipersekresi memproduksi secara kelenjar tiroid atau bebas hormon tiroid hipertiroidisme Bisa bertumbuh menjadi besar

Biasanya kecil

Bisa

bertumbuh -

menjadi besar sekali Perkembangan lanjut dari uni Bertumbuh

dalam Bertumbuh

nodusa non toksik (pada usia minggu atau bulan

7

lambat Bertumbuh

(bertahun-tahun)

cepat

(jenis anaplastik)

dewasa), bertumbuh lambat Biasanya pada usia dewasa

Biasanya pada umur Biasanya pada umur Terutama pada usia <45tahun

>50tahun

<20tahun

atau

>70tahun Jarang

mengalami

karena

tidak

hipotiroidisme

keluhan Sering menunjukan Sering eutiroid, bisa Biasa nya eutiroid, ada gejala

hipertiroid, menunjukan gejala kalau

atau disertai oftalmiopati

hipertiroidisme

hipertiroid

sudah

setelah bermetastasis

bertahun-tahun

menjadi hipertiroid atau

hipotiroid,

KGB membesar Tabel 1. Differential Diagnosis

Etiologi Struma dapat terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula penghambatan dalam pembentukan TSH oleh hipofisis anterior. Hal tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang berlebihan. TSH kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah besar. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram. Selain itu, struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (goitrogenic agent), proses peradangan atau gangguan autoimun, seperti penyakit Graves. Pembesaran yang didasari oleh suatu tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa hormon tiroid oleh obat-obatan misalnya thiocarbamide, sulfonylurea dan litium, gangguan metabolik, misalnya struma koloid dan struma non toksik (struma endemik). Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa nontoksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda, awalnya difus, dan berkembang menjadi multinodular.

8

bisa

Epidemiologi Sekitar 5% struma nodosa mengalami degenerasi maligna. Berbagai tanda keganasan yang dapat dievaluasi meliputi perubahan bentuk, pertumbuhan lebih cepat, dan tanda infiltrasi pada kulit dan jaringan sekitar. Dapat terjadi penekanan pada nervus rekurens, trakea, atau esofagus. Adanya nodul tunggal harus tetap mendapat perhatian karena dapat merupakan nodul koloid, kistik, adenoma tiroid, atau suatu karsinoma tiroid. Nodul maligna sering ditemukan pada pria usia muda dan lanjut. Patofisiologi Salah satu etiologi klasik terjadinya struma adalah kekurangan iodium. Selain itu, juga terdapat faktor lain seperti faktor goitrogen, kelebihan yodium, genetik atau kongenital dan juga faktor nutrisi. Bahan pokok pembuat hormon tiroid adalah yodium yang terdapat di alam, terutama dari bahan makanan yang dari laut seperti rumput laut, ganggang laut, ikan dan sebagainya. Pada umumnya, struma nodusa non toxic disebabkan karena keadaan hipotiroid, dimana kelenjar tiroid tidak dapat menghasilkan hormon yang cukup sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sesuai prinsip umpan balik hipofisis-tiroid, maka hipofisis akan mengetahui kekurangan hormon tiroid sehingga hipofisis terangsang mengeluarkan TSH ke dalam aliran darah. Sebagai akibatnya kelenjar tiroid akan terpacu mengeluarkan hormon tiroid untuk memenuhi kekurangan ini. Pacuan yang lama akan membuat kelenjar tiroid makin lama makin membesar.

Gejala Klinis Struma nodosa dapat menyebabkan pendorongan trakea ke arah kontralateral tanpa menimbulkan gangguan akibat obstruksi pernapasan. Penyempitan yang hebat dapat menyebabkan gangguan pernapasan dengan gejala stridor inspiratoar. Secara umum, struma adenomatosa benigna hanya menimbulkan keluhan rasa berat di leher, adanya benjolan yang bergerak naik turun waktu menelan, dan alasan kosmetik. Jarang terjadi hipertiroidisme pada struma adenomatosa. Struma dapat meluas sampai ke mediastinum anterior superior, terutama pada bentuk nodulus yang disebut struma retrosternum. Umumnya, struma retrosternum tidak turun naik pada gerakan menelan karena apertura toraks terlalu sempit. Seringkali struma ini berlangsung lama dan bersifat asimptomatik, sampai terjadi penekanan pada organ atau struktur sekitarnya. Penekanan ini akan memberikan gejala dan tanda 9

penekanan trakea atau esofagus. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan foto rontgen atau iodium radioaktif. Penatalaksanaan Levothyroxine dalam dosis 0,15-0,2 mg setiap hari untuk menekan hipofisis TSH akan memperbaiki hipotyroidisme dan sering menghasilkan regresi gondok yang lambat. goiter yang sudah berlangsung lama mungkin memiliki area nekrosis, perdarahan dan jaringan parut serta nodul yang berfungsi secara otonom yang tidak akan mengalami kemunduran pada terapi tiroksin. Namun, lesi biasanya tidak akan tumbuh

ketika

pasien

mengambil

tiroksin.

Struma nodul lama kelamaan akan menjadi multinodul, bisa dilakukan tiroidektomi. Jika kalau sudah melakukan operasi akan terlihat bagian kiri kelenjar tersebut memanjang dari tengah tulang rawan tiroid hingga tepat di atas klavikula. tekanan dari pembesaran ini telah menyebabkan deviasi trakea ke kanan. permukaan kelenjar tidak teratur, dengan banyak nodul besar dan kecil. meskipun gondok multinodular ini jarang ganas, ukuran massa dengan gejala tekanan yang dihasilkan mungkin memerlukan tiroidektomi subtotal.

Komplikasi Struma yang dibiarkan saja dan tidak segera ditangani, maka akan bisa berkembang menjadi struma multinoduler yang toxic bahkan bisa menjadi keganasan yaitu karsinoma tiroid yang mengakibatkan memburuknya prognosis penderitanya.

Prognosis Eradikasi yang cepat dan tepat maka prognosis akan baik. Tapi jika sudah dibiarkan lama dan ada timbul gejala sistemik maka prognosis menjadi kurang baik.

Pencegahan Cara yang paling efektik adalah pencegahan. Hindari asupan zat goitrogen dan asupan yodium yang cukup. Zat goitrogen terdapat ada makanan pokok yang dikonsumsi seperti singkong dan jenis padi tertentu. Yodium dapat diberikan oral atau dalam bentuk lain. Pemeriksaan klinis kelenjar tiroid secara berkala sangat penting.

10

Kesimpulan Struma adalah pembesaran kelenjar tiroid. Struma dapat digolongkan menjadi beberapa klasifikasi yaitu struma toxic dan non toxic dan diffuse atau noduler. Perbedaan antara diffuse dan noduler adalah dari penampakan pembesaran yang menyebar atau berbenjol. Struma uninodusa non toxic biasanya bisa disebabkan oleh kekurangan yodium ataupun faktor bawaan serta hipotiroid. Tatalaksana yang tepat adalah pembedahan dan pemberian obat oral yang harus dikonsumsi seumur hidup oleh penderita.

Daftar Pustaka 1. Sumardjo D. Penulisan karya ilmiah. 2012. Diunduh: http://fk.uns.ac.id/static/file/Manual_Semester_II-2012.pdf. 27 November 2018 2. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani W, Setiowulan W. Kaputa selekta kedokteran. Ed 3. Jilid 1. Jakarta; Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. h.594-601 3. Greenspan, Francis S. Basic clinical endocrinology. Ed 3. Vol 1. h.230-232 4. Kasper, Hauser, Braubwald, Longo, Fauci, Jameson. Harrisons principles of internal medicine. Ed 16. Vol 2. United States of America; 2005. h.2120-2127 5. Adwork J. Thyroid : endemic goiter. Surgery in Africa Monthly Review dikutip dari http://www.utoronto.ca/ois/SIA/2006/Endemic_Goiter.htm. 27 November 2018 6. Gurleyik E, Coskun O, Aslane A. Clinical importance of solitary solid nodule of the thyroid in endemic goiter region dikutip dari https://tspace.library.utoronto.ca/bitstream/1807/7624/1/ms05059.pdf. 27 November 2018

11