Fix Seminar Gadar.docx

LAPORAN SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG ICU RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG

OLEH: Ahmad Hendi H Khusnatul Maghfiroh Dian Widhi Pawestri

(P17211186038) (P17211186025) (P17211186008)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI TAHUN 2019

LAPORAN SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG ICU RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Kelompok Praktek Profesi Ners Departemen Keperawatan Gadar dan Kritis

OLEH: Ahmad Hendi H Khusnatul Maghfiroh Dian Widhi Pawestri

(P17211186038) (P17211186025) (P17211186008)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI TAHUN 2019 i

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNyalah penulis dapat menyusun dan menyelesaikan laporan ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Diagnosa Medis CKD Di Ruang ICU Rumah Sakit Lavalette Malang.” Tidak lupa penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang sudah membantu dan memberi bimbingan dalam proses penyusunan proposal penelitian ini yaitu Preseptor Klinik dan Preseptor Institusi Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun demi penyempurnaan laporan ini. Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfaat untuk semua pihak yang membutuhkan.

Malang,

Maret 2019

Penulis

ii

DAFTAR ISI Halaman Sampul Depan Sampul Dalam ............................................................................................................. Kata Pengantar ............................................................................................................ Daftar Isi ...................................................................................................................... BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ........................................................................................ 1.2 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................ 1.3.2 Tujuan Khusus ........................................................................... 1.3 Manfaat Penelitian 1.4.1 Teoritis ....................................................................................... 1.4.2 Praktis ........................................................................................ BAB I1 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Penyakit 2.2.1 Definisi ......................................................................................... 2.2.2 Etiologi .......................................................................................... 2.2.3 Klasifikasi ..................................................................................... 2.2.4 Patofisiologi ................................................................................. 2.2.5 Pathway ......................................................................................... 2.2.6 Manifestasi Klinis ......................................................................... 2.2.7 Pemeriksaan Penunjang ................................................................ 2.2.8 Penatalaksanaan ............................................................................ 2.2.9 Komplikasi .................................................................................... 2.2 Konsep Asuhan Keperawatan 2.2.1 Pengkajian ..................................................................................... 2.2.2 Diagnosa........................................................................................ 2.2.3 Intervensi ....................................................................................... BAB II1 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian Keperawatan ........................................................................ 3.2 Analisa Data ........................................................................................... 3.3 Diagnosa Keperawatan .......................................................................... 3.4 Intervensi ................................................................................................ 3.5 Implementasi dan Evaluas...................................................................... BAB 1V PENUTUP 4.1 Kesimpulan ............................................................................................ 4.2 Saran....................................................................................................... DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................................

iii

i ii iii

1 1 1 2 2

3 3 4 7 9 9 10 11 13 13 14 14 15 23 30 31 32 34 35 35 36

BAB I PENDAHULUAN

1.1. LatarBelakang Ginjal merupakan organ penting yang berfungsi menjaga komposisi darah dengan mencegah menumpuknya limbah dan mengendalikan keseimbangan cairan dalam tubuh, menjaga level elektrolit seperti sodium, potassium dan fosfat tetap stabil, serta memproduksi hormone dan enzim yang membantu dalam mengendalikan tekanan darah, membuat sel darah merah dan menjaga tulang tetap kuat. Namun, pada kondisi tertentu karena adanya gangguan pada ginjal, fungsi- fungsi tersebut akan berubah. Salah satu gangguan yang dapat terjadi pada ginjal adalah Chonic Kidney Disease (CKD) (Kemenkes, 2017). Chonic Kidney Disease (CKD) merupakan masalah kesehatan masyarakat global dengan prevalensi dan insiden gagal ginjal yang meningkat, prognosis yang buruk dan biaya yang tinggi. Prevalensi CKD akan meningkat seiring meningkatnya jumlah penduduk usia lanjut dan kejadian penyakit diabetes mellitus serta hipertensi. Sekitar 1 dari 10 populasi global mengalami CKD pada stadium tertentu (http://www.worldkidneyday.org/faqs/chronic-kidney-disease/). Hasil systematic review dan meta analysis yang dilakukan oleh Hill et al, 2016, mendapatkan prevalensi global CKD sebesar 13,4%. Menurut hasil Global Burden of Disease tahun 2010, CKD merupakan penyebab kematian peringkat ke-27 di dunia tahun 1990 dan meningkat menjadi urutan ke-18 pada tahun 2010. Sedangkan di Indonesia, perawatan penyakit ginjal merupakan ranking kedua pembiayaan terbesar dari BPJS kesehatan setelah penyakit jantung (Kemenkes, 2017). Chonic Kidney Disease (CKD) terdiri atas 5 stadium, dan stadium 1 merupakan stadium yang gejalanya masih asimtomatis. Hal ini menyebabkan, sebagian besar kasus CKD baru terdiagnosis saat sudah mencapai stadium lanjut. Oleh karena itu, perawat sebagai salah satu tenaga kesehatan harus dapat memahami dan mengerti mengenai Chonic Kidney Diseasese hingga diharapkan klien dengan CKD dapat dideteksi sedini mungkin serta progresifitas penyakitnya dapat diperlambat dengan penatalaksanaan medis serta asuhan keperawatan yang tepat.

1.2. RumusanMasalah 1.2.1 Apa definisi CKD? 1.2.2 Apa etiologi dan factor resiko CKD ? 1.2.3 Apa manifestasi klinis CKD ? 1.2.4 Bagaimana patofisiologi CKD?

4

1.2.5 Apa pemeriksaan penunjang pada CKD? 1.2.6 Bagaimana penatalaksanaan pada CKD? 1.2.7 Apa komplikasi pada CKD ? 1.2.8 Bagaimana asuhan keperawatan pada CKD?

1.3. Tujuan 1.3.1. TujuanUmum Setelah proses pembelajaran diharapkan mampu memahami konsep dan teori serta mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan pada klien dengan Chonic Kidney Disease (CKD).

1.3.2. TujuanKhusus 1.

Memahami definisi dari CKD .

2.

Dapat mengerti, dan memahami etiologi dan factor resiko dari CKD.

3.

Memahami manifestasi klinis dari CKD.

4.

Memahami patofisiologi dari CKD.

5.

Memahami pemeriksaan penunjang pada klien dengan CKD.

6.

Memahami penatalaksanaan pada klien dengan CKD.

7.

Memahami asuhan keperawatan pada klien dengan CKD.

1.4. Manfaat 1. Makalah ini diharapkan mampu memberikan gambaran secara mendalam tentang asuhan keperawatan pada klien dengan Chonic Kidney Disease (CKD) 2. Makalah ini diharapkan dapat menjadi sumber referensi dan informasi bagi para pembaca khususnya tentang asuhan keperawatan pada klien dengan Chonic Kidney Disease (CKD).

5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 GAGAL GINJAL KRONIK/ CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) A. DEFINISI Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001). Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal yaitu penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007). CRF (Chronic Renal Failure) merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempetahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul gejala uremia yaitu retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah (Smeltzer, 2001). B. KLASIFIKASI CKD Klasidfikasi CKD dibagi menjadi 5 grade terdiri dari : 1. Gagal ginjal kronik / Cronoic Renal Failure (CRF) dibagi 3 stadium : a.

Stadium I : Penurunan cadangan ginjal 1. Kreatinin serum dan kadar BUN normal 2. Asimptomatik 3. Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR b. Stadium II : Insufisiensi ginjal 1. Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet) 2. Kadar kreatinin serum meningkat 3. Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan) Ada 3 derajat insufisiensi ginjal: 1) Ringan 40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal 2) Sedang 15% - 40% fungsi ginjal normal 3) Kondisi berat 2% - 20% fungsi ginjal normal c. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia 1. kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat 2. ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit 3. air kemih/ urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010

6

2. KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju Filtrasi Glomerolus) : a. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2) b. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60 -89 mL/menit/1,73 m2) c. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2) d. Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2) e. Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal. C. ETIOLOGI Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal. Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral. 1. Infeksi, misalnya Pielonefritis kronik. 2. Penyakit peradangan, misalnya Glomerulonefritis. 3. Penyakit vaskuler hipertensif, misalnya Nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteri renalis. 4. Gangguan jaringan penyambung, seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), poli arteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif. 5. Gangguan kongenital dan herediter, misalnya Penyakit ginjal polikistik, asidosis tubuler ginjal. 6. Penyakit metabolik, seperti DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis. 7. Nefropati toksik, misalnya Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale. 8. Nefropati obstruktif a. Sal. Kemih bagian atas: Kalkuli neoplasma, fibrosis, netroperitoneal. b. Sal. Kemih bagian bawah: Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali congenital pada leher kandung kemih dan uretra. D. PATOFISIOLOGI Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.

7

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, akan semakin berat. 1. Gangguan Klirens Ginjal Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang sebenarnya dibersihkan oleh ginjal Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24-jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut filtrasi glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan menurunkan dan kadar kreatinin akan meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit renal, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme (jaringan dan luka RBC), dan medikasi seperti steroid. 2. Retensi Cairan dan Ureum Ginjal juga tidakmampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak terjadi. Pasien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis rennin angiotensin dan kerja sama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien lain mempunyai kecenderungan untuk kwehilangan garam, mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk status uremik. 3. Asidosis Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolic seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk menyekresi ammonia (NH3‾) dan mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3) . penurunan ekskresi fosfat dan asam organic lain juga terjadi 4. Anemia Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan sesak napas. 5. Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, maka yang satu menurun. Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar serum fosfat dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. 8

Namun, pada gagal ginjal tubuh tak berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi parathormon dan mengakibatkan perubahan pada tulang dan pebyakit tulang. Selain itu juga metabolit aktif vitamin D (1,25-dehidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat di ginjal menurun. 6. Penyakit Tulang Uremik Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormon.

9

Patways CKD / Gagal Ginjal :

Pathway Chronic Kidney Disease (CKD)/ Gagal Ginjal Kronik

10

E. TANDA DAN GEJALA 1. Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia a. Retensi toksik uremia mengakibatkan hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa sal.cerna, gangguan pembekuan, masa hidup eritrosit memendek, bilirubuin serum meningkat/normal, uji comb’s negative dan jumlah retikulosit normal. b. Defisiensi hormone eritropoetin Ginjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) → def. H eritropoetin → Depresi sumsum tulang → sumsum tulang tidak mampu bereaksi terhadap proses hemolisis/perdarahan → anemia normokrom normositer. 2. Kelainan Saluran cerna a. Mual, muntah, hicthcup dikompensasi oleh flora normal usus → ammonia (NH3) → iritasi/rangsang mukosa lambung dan usus. b. Stomatitis uremia Mukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi cairan saliva banyak mengandung urea dan kurang menjaga kebersihan mulut. c. Pankreatitis Berhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase. 3. Kelainan mata 4. Kardiovaskuler : a. Hipertensi b. Pitting edema c. Edema periorbital d. Pembesaran vena leher e. Friction Rub Pericardial 5. Kelainan kulit a. Gatal Terutama pada klien dgn dialisis rutin karena: a). Toksik uremia yang kurang terdialisis b). Peningkatan kadar kalium phosphor c). Alergi bahan-bahan dalam proses HD b. Kering bersisik Karena ureum meningkat menimbulkan penimbunan kristal urea di bawah kulit. c. Kulit mudah memar d. Kulit kering dan bersisik e. rambut tipis dan kasar 5. Neuropsikiatri 6. Kelainan selaput serosa 7. Neurologi : a. Kelemahan dan keletihan 11

b. Konfusi c. Disorientasi d. Kejang e. Kelemahan pada tungkai f. rasa panas pada telapak kaki g. Perubahan Perilaku 8. Kardiomegali. Tanpa memandang penyebabnya terdapat rangkaian perubahan fungsi ginjal yang serupa yang disebabkan oleh desstruksi nefron progresif. Rangkaian perubahan tersebut biasanya menimbulkan efek berikut pada pasien : bila GFR menurun 5-10% dari keadaan normal dan terus mendekati nol, maka pasien menderita apa yang disebut Sindrom Uremik Terdapat dua kelompok gejala klinis :  Gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi; kelainan volume cairan dan elektrolit, ketidakseimbangan asam basa, retensi metabolit nitrogen dan metabolit lainnya, serta anemia akibat defisiensi sekresi ginjal.  Gangguan kelainan CV, neuromuscular, saluran cerna dan kelainan lainnya MANIFESTASI SINDROM UREMIK Sistem Tubuh Manifestasi Biokimia  Asidosis Metabolik (HCO3 serum 18-20 mEq/L)  Azotemia (penurunan GFR, peningkatan BUN, kreatinin)  Hiperkalemia  Retensi atau pembuangan Natrium  Hipermagnesia  Hiperurisemia Perkemihan& Kelamin

    

Poliuria, menuju oliguri lalu anuria Nokturia, pembalikan irama diurnal Berat jenis kemih tetap sebesar 1,010 Protein silinder Hilangnya libido, amenore, impotensi dan sterilitas

Kardiovaskular

         

Hipertensi Retinopati dan enselopati hipertensif Beban sirkulasi berlebihan Edema Gagal jantung kongestif Perikarditis (friction rub) Disritmia Pernafasan Kusmaul, dispnea Edema paru Pneumonitis

Pernafasan

Hematologik

 Anemia menyebabkan kelelahan  Hemolisis  Kecenderungan perdarahan

12

 Menurunnya resistensi terhadap infeksi (ISK, pneumonia,septikemia) Kulit

 Pucat, pigmentasi  Perubahan rambut dan kuku (kuku mudah patah, tipis, bergerigi, ada garis merah biru yang berkaitan dengan kehilangan protein)  Pruritus  “kristal” uremik  kulit kering  memar

Saluran cerna

 Anoreksia, mual muntah menyebabkan penurunan BB  Nafas berbau amoniak  Rasa kecap logam, mulut kering  Stomatitis, parotitid  Gastritis, enteritis  Perdarahan saluran cerna  Diare

Metabolisme intermedier

 Protein-intoleransi, sintesisi abnormal  Karbohidrat-hiperglikemia, kebutuhan insulin menurun  Lemak-peninggian kadar trigliserida

Neuromuskular

 Mudah lelah  Otot mengecil dan lemah  Susunan saraf pusat :  Penurunan ketajaman mental  Konsentrasi buruk  Apati  Letargi/gelisah, insomnia  Kekacauan mental  Koma  Otot berkedut, asteriksis, kejang  Neuropati perifer :  Konduksi saraf lambat, sindrom restless leg  Perubahan sensorik pada ekstremitas – parestesi  Perubahan motorik – foot drop yang berlanjut menjadi paraplegi

Gangguan kalsium dan rangka

 Hiperfosfatemia, hipokalsemia  Hiperparatiroidisme sekunder  Osteodistropi ginjal  Fraktur patologik (demineralisasi tulang)  Deposit garam kalsium pada jaringan lunak (sekitar sendi, pembuluh darah, jantung, paru-paru)  Konjungtivitis (uremik mata merah)

13

F. KOMPLIKASI a. Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme dan masukan diet berlebih. b. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat c. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-angiotensinaldosteron d. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan drah selama hemodialisa e. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah dan metabolisme vitamin D abnormal. f. Asidosis metabolic g. Osteodistropi ginjal h. Sepsis i. j.

neuropati perifer hiperuremia

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium a. Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal  Ureum kreatinin.  Asam urat serum. b. Identifikasi etiologi gagal ginjal  Analisis urin rutin  Mikrobiologi urin  Kimia darah  Elektrolit  Imunodiagnosis c. Identifikasi perjalanan penyakit  Progresifitas penurunan fungsi ginjal  Ureum kreatinin, Clearens Creatinin Test (CCT)

GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault:

14

Nilai normal : Laki-laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m3 atau 0,93 - 1,32 mL/detik/m2 Wanita : 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau 0,85 - 1,23 mL/detik/m2 - Hemopoesis : Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan  Elektrolit : Na+, K+, HCO3-, Ca2+, PO42-, Mg+  Endokrin : PTH dan T3,T4  Pemeriksaan lain: berdasarkan indikasi terutama faktor pemburuk

ginjal, misalnya: infark

miokard. 2. Diagnostik a. Etiologi CKD dan terminal  Foto polos abdomen.  USG.  Nefrotogram.  Pielografi retrograde.  Pielografi antegrade.  Mictuating Cysto Urography (MCU). b. Diagnosis pemburuk fungsi ginjal  RetRogram  USG.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Terapi Konservatif Perubahan fungsi ginjal bersifat individu untuk setiap klien Cronic renal Desease (CKD) dan lama terapi konservatif bervariasi dari bulan sampai tahun. Tujuan terapi konservatif : a. Mencegah memburuknya fungsi ginjal secara profresi. b. Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksi asotemia. 15

c. Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal. d. Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit. Prinsip terapi konservatif : a. Mencegah memburuknya fungsi ginjal. 1). Hati-hati dalam pemberian obat yang bersifat nefrotoksik. 2). Hindari keadaan yang menyebabkan diplesi volume cairan ekstraseluler dan hipotensi. 3). Hindari gangguan keseimbangan elektrolit. 4). Hindari pembatasan ketat konsumsi protein hewani. 5). Hindari proses kehamilan dan pemberian obat kontrasepsi. 6). Hindari instrumentasi dan sistoskopi tanpa indikasi medis yang kuat. 7). b. 1). 2).

Hindari pemeriksaan radiologis dengan kontras yang kuat tanpa indikasi medis yang kuat. Pendekatan terhadap penurunan fungsi ginjal progresif lambat Kendalikan hipertensi sistemik dan intraglomerular. Kendalikan terapi ISK.

3). 4). 5). 6). 7). 8).

Diet protein yang proporsional. Kendalikan hiperfosfatemia. Terapi hiperurekemia bila asam urat serum > 10mg%. Terapi hIperfosfatemia. Terapi keadaan asidosis metabolik. Kendalikan keadaan hiperglikemia.

c. 1). 2). 3). 4). 5). 6). 7).

Terapi alleviative gejala asotemia Pembatasan konsumsi protein hewani. Terapi keluhan gatal-gatal. Terapi keluhan gastrointestinal. Terapi keluhan neuromuskuler. Terapi keluhan tulang dan sendi. Terapi anemia. Terapi setiap infeksi.

2. Terapi simtomatik a. Asidosis metabolik Jika terjadi harus segera dikoreksi, sebab dapat meningkatkan serum K+ (hiperkalemia ) : 1). Suplemen alkali dengan pemberian kalsium karbonat 5 mg/hari. 2). Terapi alkali dengan sodium bikarbonat IV, bila PH < atau sama dengan 7,35 atau serum bikarbonat < atau sama dengan 20 mEq/L. b. Anemia 1). Anemia Normokrom normositer Berhubungan dengan retensi toksin polyamine dan defisiensi hormon eritropoetin (ESF: Eritroportic Stimulating Faktor). Anemia ini diterapi dengan pemberian Recombinant Human Erythropoetin ( r-HuEPO ) dengan pemberian 30-530 U per kg BB. 2). Anemia hemolisis 16

Berhubungan dengan toksin asotemia. Terapi yang dibutuhkan adalah membuang toksin asotemia dengan hemodialisis atau peritoneal dialisis. 3). Anemia Defisiensi Besi Defisiensi Fe pada CKD berhubungan dengan perdarahan saluran cerna dan kehilangan besi pada dialiser ( terapi pengganti hemodialisis ). Klien yang mengalami anemia, tranfusi darah merupakan salah satu pilihan terapi alternatif ,murah dan efektif, namun harus diberikan secara hati-hati. Indikasi tranfusi PRC pada klien gagal ginjal : a). HCT < atau sama dengan 20 % b). Hb < atau sama dengan 7 mg5 c). Klien dengan keluhan : angina pektoris, gejala umum anemia dan high output heart failure. Komplikasi tranfusi darah : a). Hemosiderosis b). Supresi sumsum tulang c). Bahaya overhidrasi, asidosis dan hiperkalemia d). Bahaya infeksi hepatitis virus dan CMV e). Pada Human Leukosite antigen (HLA) berubah, penting untuk rencana transplantasi ginjal. c. Kelainan Kulit 1). Pruritus (uremic itching) Keluhan gatal ditemukan pada 25% kasus CKD dan terminal, insiden meningkat pada klien yang mengalami HD. Keluhan : a). Bersifat subyektif b). Bersifat obyektif : kulit kering, prurigo nodularis, keratotic papula dan lichen symply Beberapa pilihan terapi : a). Mengendalikan hiperfosfatemia dan hiperparatiroidisme b). Terapi lokal : topikal emmolient ( tripel lanolin ) c). Fototerapi dengan sinar UV-B 2x perminggu selama 2-6 mg, terapi ini bisa diulang apabila diperlukan d). Pemberian obat  Diphenhidramine 25-50 P.O  Hidroxyzine 10 mg P.O 2). Easy Bruishing Kecenderungan perdarahan pada kulit dan selaput serosa berhubungan denga retensi toksin asotemia dan gangguan fungsi trombosit. Terapi yang diperlukan adalah tindakan dialisis. d. Kelainan Neuromuskular Terapi pilihannya : 1). HD reguler. 2). Obat-obatan : Diasepam, sedatif. 3). Operasi sub total paratiroidektomi. 17

e. Hipertensi Bentuk hipertensi pada klien dengan GG berupa : volum dependen hipertensi, tipe vasokonstriksi atau kombinasi keduanya. Program terapinya meliputi : 1). Restriksi garam dapur. 2). Diuresis dan Ultrafiltrasi. 3). Obat-obat antihipertensi. 3. Terapi pengganti Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal (Suwitra, 2006). a. Dialisis yang meliputi : 1). Hemodialisa Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik azotemia, dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak boleh terlalu cepat pada pasien GGK yang belum tahap akhir akan memperburuk faal ginjal (LFG). Secara khusus, indikasi HD adalah 1. Pasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien GGK dan GGA untuk sementara sampai fungsi ginjalnya pulih. 2. Pasien-pasien tersebut dinyatakan memerlukan hemodialisa apabila terdapat indikasi: a. Hiperkalemia > 17 mg/lt b. Asidosis metabolik dengan pH darah < 7.2 c. Kegagalan terapi konservatif d. Kadar ureum > 200 mg % dan keadaan gawat pasien uremia, asidosis metabolik berat, hiperkalemia, perikarditis, efusi, edema paru ringan atau berat atau kreatinin tinggi dalam darah dengan nilai kreatinin > 100 mg % e. Kelebihan cairan f. Mual dan muntah hebat g. BUN > 100 mg/ dl (BUN = 2,14 x nilai ureum ) h. preparat (gagal ginjal dengan kasus bedah ) i. Sindrom kelebihan air j. Intoksidasi obat jenis barbiturat Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi absolut dan indikasi elektif. Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut, yaitu perikarditis, ensefalopati/ neuropati azotemik, bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi berat, muntah persisten, dan Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg% atau > 40 mmol per liter dan kreatinin > 10 mg% atau > 90 mmol perliter. Indikasi elektif, yaitu LFG antara 5 dan 8 mL/menit/1,73m², mual, anoreksia, muntah, dan astenia berat (Sukandar, 2006). Menurut konsensus Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) (2003) secara ideal semua pasien dengan Laju Filtrasi Goal (LFG) kurang dari 15 mL/menit, LFG kurang dari 10 mL/menit dengan gejala uremia/malnutrisi dan LFG kurang dari 5 mL/menit walaupun tanpa gejala dapat menjalani dialisis. Selain indikasi tersebut juga disebutkan adanya indikasi khusus yaitu apabila 18

terdapat komplikasi akut seperti oedem paru, hiperkalemia, asidosis metabolik berulang, dan nefropatik diabetik. Hemodialisis di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai sekarang telah dilaksanakan di banyak rumah sakit rujukan. Umumnya dipergunakan ginjal buatan yang kompartemen darahnya adalah kapiler-kapiler selaput semipermiabel (hollow fibre kidney). Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi sampai sekarang 14 tahun. Kendala yang ada adalah biaya yang mahal (Rahardjo, 2006). 2). Dialisis Peritoneal (DP) Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) di pusat ginjal di luar negeri dan di Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskular, pasienpasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal) dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai co-morbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal (Sukandar, 2006). b. Transplantasi ginjal atau cangkok ginjal. Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu: 1) Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80% faal ginjal alamiah 2) Kualitas hidup normal kembali 3) Masa hidup (survival rate) lebih lama 4) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan 5) Biaya lebih murah dan dapat dibatasi I.

Pengkajian Keperawatan

a.

PENGKAJIAN PRIMER

Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :  Airway 1) Lidah jatuh kebelakang 2) Benda asing/ darah pada rongga mulut 3) Adanya sekret  Breathing 1) pasien sesak nafas dan cepat letih 2) Pernafasan Kusmaul 19

3) Dispnea 4) Nafas berbau amoniak  Circulation 1) TD meningkat 2) Nadi kuat 3) Disritmia 4) Adanya peningkatan JVP 5) Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka 6) Capillary refill > 3 detik 7) Akral dingin 8) Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung  Disability : pemeriksaan neurologis  GCS menurun bahkan terjadi koma, Kelemahan dan keletihan, Konfusi, Disorientasi, Kejang, Kelemahan pada tungkai A : Allert  sadar penuh, respon bagus V : Voice Respon  kesadaran menurun, berespon thd suara P : Pain Respons  kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, berespon thd rangsangan nyeri U : Unresponsive  kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, tdk bersespon thd nyeri b.

PENGKAJIAN SEKUNDER

Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau penenganan pada pemeriksaan primer. Pemeriksaan sekunder meliputi : 1. AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event 2. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe 3. Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang  Keluhan Utama Badan lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-abuan, kadang-kadang disertai udema ekstremitas, napas terengah-engah.  Riwayat kesehatan Faktor resiko (mengalami infeksi saluran nafas atas, infeksi kulit, infeksi saluran kemih, hepatitis, riwayat penggunaan obat nefrotik, riwayat keluarga dengan penyakit polikistik, keganasan, nefritis herediter) Anamnesa  Oliguria/ anuria 100 cc/ hari, infeksi, urine (leucosit, erytrosit, WBC, RBC)  Cardiovaskuler: Oedema, hipertensi, tachicardi, aritmia, peningkatan kalium  Kulit : pruritus, ekskortiasis, pucat kering.  Elektrolit: Peningkatan kalium, peningkatan H+, PO, Ca, Mg, penurunan HCO3

20

 Gastrointestinal : Halitosis, stomatitis, ginggivitis, pengecapan menurun, nausea, ainoreksia, vomitus, hematomisis, melena, gadtritis, haus.  Metabolik : Urea berlebihan, creatinin meningkat.  Neurologis: Gangguan fungsi kognitif, tingkah laku, penurunan kesadaran, perubahan fungsi motorik  Oculair : Mata merah, gangguan penglihatan  Reproduksi : Infertil, impoten, amenhorea, penurunan libido  Respirasi : edema paru, hiperventilasi, pernafasan kusmaul  Lain-lain : Penurunan berat badan J. Masalah keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar 2. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis 3. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis, perikarditis 4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll). 6. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis.

21

K. INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA NO TUJUAN KEPERAWATAN 1 Gangguan pertukaran NOC : gas b/d kongesti paru,  Respiratory Status : Gas hipertensi pulmonal, exchange penurunan perifer yang  Respiratory Status : mengakibatkan asidosis ventilation laktat dan penurunan  Vital Sign Status curah jantung. Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan Definisi : Kelebihan peningkatan ventilasi dan atau kekurangan dalam oksigenasi yang adekuat oksigenasi dan atau  Memelihara kebersihan pengeluaran paru paru dan bebas dari karbondioksida di tanda tanda distress dalam membran kapiler pernafasan alveoli  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang Batasan karakteristik : bersih, tidak ada sianosis dan Gangguan dyspneu (mampu penglihatan mengeluarkan sputum, Penurunan CO2 mampu bernafas dengan Takikardi mudah, tidak ada pursed lips) Hiperkapnia Tanda tanda vital dalam Keletihan rentang normal somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : - ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar

22

INTERVENSI NIC : Airway Management  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berika bronkodilator bial perlu  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas, seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot  Catat lokasi trakea  Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )  Auskultasi suara nafas, catat

area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama  Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya AcidBase Managemen  Monitro IV line  Pertahankanjalan nafas paten  Monitor AGD, tingkat elektrolit  Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)  Monitor adanya tanda tanda gagal nafas  Monitor pola respirasi  Lakukan terapi oksigen  Monitor status neurologi  Tingkatkan oral hygiene 2

Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

NOC :  Cardiac Pump effectiveness  Circulation Status  Vital Sign Status Kriteria Hasil:  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran

NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

23

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3

Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3point position - Pernafasan pursed-lip

NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) 24

Fluid management  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Monitor status nutrisi  Berikan diuretik sesuai interuksi

 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )  Monitor serum dan elektrolit urine  Monitor serum dan osmilalitas urine  Monitor BP, HR, dan RR  Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung  Monitor parameter hemodinamik infasif  Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB  Monitor tanda dan gejala dari odema

- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan ratarata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

4

Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis Kelebihan volume NOC :

NIC : 25

cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal

 Electrolit and acid base balance  Fluid balance

Kriteria Hasil:  Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Bunyi nafas bersih, tidak Definisi : Retensi cairan ada dyspneu/ortopneu isotomik meningkat  Terbebas dari distensi Batasan karakteristik : vena jugularis, reflek - Berat badan hepatojugular (+) meningkat pada waktu  Memelihara tekanan vena yang singkat sentral, tekanan kapiler paru, - Asupan berlebihan output jantung dan vital sign dibanding output dalam batas normal - Tekanan darah  Terbebas dari kelelahan, berubah, tekanan arteri kecemasan atau kebingungan pulmonalis berubah,  Menjelaskanindikator peningkatan CVP kelebihan cairan - Distensi vena jugularis - Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion - Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis - Suara jantung SIII - Reflek hepatojugular positif - Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan

26

Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Monitor status nutrisi  Berikan diuretik sesuai interuksi  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )  Monitor berat badan  Monitor serum dan elektrolit urine  Monitor serum dan osmilalitas urine  Monitor BP, HR, dan RR  Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung  Monitor parameter hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake dan output  Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB  Monitor tanda dan gejala dari odema 5

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek

NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit

27

 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi

6

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit

NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

Batasan karakteristik : a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan 28

atau kelemahan. b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Faktor factor yang berhubungan :  Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan menyeluruh  Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan  Gaya hidup yang dipertahankan.

29

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang PSIK Magelang Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Nanda. 2005. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. Philadelpia Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika

30

BAB III LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal MRS

: 16-3-2019

Jam Masuk

: 14:30 WIB

Tanggal Pengkajian : 16-3-2019

No. RM

: 190XXXXX

Jam Pengkajian

: 08:00 WIB

Diagnosa Masuk

Hari rawat ke

:3

IDENTITAS KLIEN 1. Nama

: Ny S

Jenis 2. Kelamin

: Perempuan

3. Umur

: 58 tahun

4. Status Kawin : Menikah 5. Suku/ Bangsa : Jawa 6. Agama

: Islam

7. Pendidikan

: SLTP

8. Pekerjaan

: IRT

9. Alamat

: Asam Jaya, Surabaya

10. Sumber Biaya : BPJS

IDENTITAS KELUARGA PASIEN (Yang dapat Dihubungi) 1. Nama

: Tn K

2. Jenis Kelamin : Laki - laki 3. Umur : 32 tahun 4. Agama

: Islam

5. Pendidikan : SLTA 6. Pekerjaan

: Wiraswasta

7. Alamat

: Asam Jaya, Surabaya

8. Hubungan dengan klien: Anak

31

: ESRD

KELUHAN UTAMA Keluhan utama: Lemes, Sesak, Sariawan di langit langit …………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Riwayat Penyakit Sekarang: Klien datang ke IGD Lavalette dengan keluhan lemas, sariawan di langit – langit, sesak. Klien mengatakan sebelumnya pernah rawat inap di Lavalette bulan November 2018. Keluarga klien menolak untuk melakukan HD. Klien mengkonsumsi obat rutin amlodipin 10 mg, novorapit, lantus.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Pernah dirawat tidak kapan :November 2018 diagnosa : CKD : ya Riwayat penyakit kronik dan 2. menular ya jenis…………………… tidak Riwayat kontrol Tidak : rutin................ Riwayat penggunaan obat :amlodipin 10 mg, novorapit, lantus Riwayat 3. alergi: Obat ya jenis…………………… tidak Makanan ya jenis…………………… tidak Lain-lain ya jenis…………………… tidak Riwayat 4. operasi: ya tidak -Kapan : tidak ada -Jenis operasi : tidak ada 5. Lain-lain: Tidak ada .......................................................................................................................................................................... .....

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ya -

tidak

Jenis : tidak ada

-

Genogram :

32

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Tidak Alkohol ya keterangan………..................... Merokok ya tidak keterangan……………………................................................ ......... Obat ya tidak keterangan … ……………… Olah raga ya tidak keterangan … ………………… ..............................................................

..........................................................

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda tanda vital N 77x/menit S : 36,8 C : T : Kesadaran

127/75mmHg RR : 22x/menit

Apatis

Compos Mentis

Somnolen

Sopor

Kom a

2. Sistem Pernafasan (B1) a. RR: 22 x/menit b. Keluhan: Batuk Sekret:tidak ada

nyeri waktu nafas sesak produktif tidak produktif Konsistensi :tidak ada Bau Warna:tidak ada : Tidak ada c. Penggunaan otot bantu nafas:

orthopnea

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas

Tidak ada d. PCH ya e. Irama nafas teratur Pleural Friction tidak ada f. rub: g. Pola nafas Dispnoe h. Suara nafas Cracles i. Alat bantu napas ya Jenis: NRBM

Flow. 10

tidak tidak teratur Kusmaul Ronki tidak lpm

33

Cheyne Stokes Wheezing

Biot

j. Penggunaan WSD: - Jenis : tidak ada

- Jumlah cairan : tidak ada - Undulasi : tidak ada - Tekanan:tidak ada

k. Tracheostomy: ya

tidak

l. Lain-lain: Tidak ada 3. Sistem Kardio vaskuler (B2) a. TD : 127/75 mmHg b. N :77x/menit c. Keluhan nyeri dada: ya :.............................................................. P ..... :.............................................................. Q ..... :.............................................................. R ..... :.............................................................. ..... S :.............................................................. T .....

Masalah Keperawatan : tidak

iregule r reguler normal (S1/S2 tunggal) gallop

d. Irama jantung: e. Suara jantung:

murmur lain-lain.....

f. Ictus Cordis : normal

..

g. CRT : < 2

h. Akral:

deti k hangat panas

i. Sikulasi perifer: normal j. JVP : normal k. CVP : normal l. CTR : normal m. ECG & Interpretasinya:

kering merah dingin menuru n

basah

pucat

ECG : Sinus takikardia (15-3-2019) n. Lain-lain : ....................................................................................................................................................

34

4. Sistem Persyarafan (B3) a. GCS : 455 b. Refleks fisiologis c. Refleks patologis Lain-lain d. Keluhan pusing P :

Masalah Keperawatan : patella babinsky

triceps brudzinsky

ya

tidak

biceps kernig

.......................

................... ................... ................... ..........

Q R S T Pemeriksaan saraf e. kranial: N1 normal tidak Ket.: …….............................................................. N2 tidak normal Ket.: …….............................................................. N3 : tidak normal Ket.: …….............................................................. N4 : tidak normal Ket.: …….............................................................. N5 : tidak normal Ket.: …….............................................................. N6 : tidak normal Ket.: …….............................................................. N7 : normal tidak Ket.: …….............................................................. N8 : tidak normal Ket.: …….............................................................. N9 : tidak normal Ket.: …….............................................................. N10 : tidak normal Ket.: …….............................................................. N11 : tidak normal Ket.: …….............................................................. N12 : normal tidak Ket.: …….............................................................. Pupi f. l anisokor Diameter: 3/3 cm isokor g. Sclera ikterus anikterus Konjunctiv h. a anemis ananemis i. Isitrahat/Tidur :.8 Jam/Hari Gangguan tidur : sesak. j. Lain-lain: Tidak ada :...................................................................

:...................................................................

:...................................................................

5. Sistem perkemihan (B4) Masalah Keperawatan a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor b. Sekret: Ada Tidak c. Ulkus: Ada Tidak Kebersihan meatus d. uretra: Bersih Kotor Keluhan Tida e. kencing: Ada k Bila ada, jelaskan: ......................................................................................................................................................... ............. Kemampuan berkemih: Spontan Alat bantu, sebutkan: cateter Jenis :............................................

Ukuran Hari ke

: 14 :3

35

f. Produksi urine :

150

ml/jam

Warna :kuning Bau

: amonia

Kandung kemih g. : Membesar h. Nyeri tekan ya tidak

ya

tidak

parenteral : ……… i. Intake cairan oral : ……… cc/hari cc/hari j. Balance cairan: ........................................................................................................................................................ ..............

k. Lain-lain: ........................................................................................................................................................ ..............

6. Sistem pencernaan (B5) a. TB b. IMT

: 152 cm : Normal

BB Interpretasi

c. Mulut: bersih Membran d. mukosa: lembab e. Tenggorokan: sakit menelan pembesaran tonsil f. Abdomen: tegang g. Nyeri tekan: ya h. Luka operasi: ada Tanggal operasi : tidak ada Jenis operasi : tidak ada Lokasi : tidak ada Keadaa n : tidak ada Drain : ada - Jumlah - Warna - Kondisi area sekitar insersi i. Peristaltik: 10 x/menit j. BAB: 1 x/hari k. Konsistensi: keras l. Diet: padat lunak

Masalah Keperawatan :

:68 kg : Normal

kotor kering

berba u stomatiti s

Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kuran dari kebutuhan tubuh

kesulitan menelan nyeri tekan kembung ascites tidak tidak

tidak : tidak ada : tidak ada : tidak ada Terakhir tanggal : ............................................................................

lunak cair

m. Diet Khusus:

36

cair

lendir/darah

Diet sonde DM 6 protein 1300 kalori. 6 x 150 cc

n. Nafsu makan:

baik

x/har Frekuensi:.6. i Keterangan:

menurun

o. Porsi makan: habis tidak p. Lain-lain: Terdapat sariawan di langit langit , terpasang NGT

.......................

Sistem Penglihatan a. Pengkajian segmen anterior dan posterior Masalah Keperawatan : OD

OS

6

6

Visus

Tidak ada

Palpebra Conjunctiva Kornea BMD Pupil Iris Lensa TIO b. Keluhan nyeri ya P :................................................................... Q :................................................................... R :................................................................... S :................................................................... T :................................................................... c. Luka operasi: ada Tanggal operasi Jenis operasi Lokasi Keadaan d. Pemeriksaan penunjang lain : tiak ada

tidak

tidak

:................ :................ :................ :................

e. Lain-lain : tidak ada

7. Sistem muskuloskeletal (B6) Pergerakan a. sendi: b. Kekuatan otot:

bebas 3

3

4

4

terbatas Masalah Keperawatan :

37

c. Kelainan ekstremitas: ya d. Kelainan tulang belakang: ya

Intolerans Aktivitas tidak tidak

Frankel: ................................................................................

e. Fraktur: ya - Jenis

tida k :................... tida k

f. Traksi: ya - Jenis :................... - Beban :................... Lama - pemasangan :................... Penggunaan g. spalk/gips: ya tidak Pengkajian h. Nyeri Keluhan nyeri: ya tidak P :................................................................... Q :................................................................... R :................................................................... S :................................................................... T :...................................................................

i. Sirkulasi perifer: .............................................. Kompartemen j. syndrome ya tidak k. Kulit: ikterik sianosis

kemerahan

l.

jelek

Turgor

baik

m. Luka operasi:

ada :............... . :............... . :............... . :............... . : ada

Tanggal operasi Jenis operasi Lokasi Keadaan Drain -

Jumlah

-

Warna

- Kondisi area sekitar insersi n. ROM

kurang

tidak

tidak :.................. . :.................. . :.................. .

: .................................................

o. Cardinal Sign p. Resiko Jatuh:

: ................................................

38

hiperpigmentasi

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE NO PENGKAJIAN 1. 2. 3.

SKALA

Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak terakhir? Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit? Alat Bantu jalan:

Ya Tidak Ya

NILAI 0

0

25 0 15

15

- Bed rest/ dibantu perawat - Kruk/ tongkat/ walker - Berpegangan pada benda-benda di sekitar

0 15 30

0

0 20

20

5.

(kursi, lemari, meja) Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak Ya Gaya berjalan/ cara berpindah:

0

10

6.

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) Status Mental - Lansia menyadari kondisi dirinya - Lansia mengalami keterbatasan daya ingat

0 15

4.

10 20

0

45

Total Nilai

KET.

Risiko rendah

Keterangan: Tingkatan Risiko

Nilai MFS

Tidak berisiko Risiko rendah Risiko tinggi

0 - 24 25 - 50 ≥ 51

Tindakan Perawatan dasar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

q. Lain-lain: Tidak ada ........................................................................................................................................................ .............. ........................................................................................................................................................ ..............

39

10. Sistem Integumen a. Penilaian resiko decubitus Aspek Yang Dinilai Persepsi Sensori Kelembaban Aktifitas

1 Terbatas Sepenuhnya Terus Menerus Basah Bedfast

Kriteria Penilaian 2 3 Sangat Keterbatasan Terbatas Ringan Sangat Kadang2 Basah Lembab Chairfast

Nilai 4 Tidak Ada Gangguan Jarang Basah

Kadang2 Jalan Lebih Sering jalan Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik Buruk Tidak Adekuat Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak Pergeseran Bermasalah Menimbulkan Masalah NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan Total Nilai bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus (pressure ulcers) (15 or 16 = low risk, 13 or moderate risk, 12 or less = 14 = high risk)

3 2

1 2 2

2

12

b. Warna Pitting edema: grade:.....-. Masalah Keperawatan : c. +/d. Ekskoriasis: ya tidak Tidak ada e. Psoriasis: ya tidak f. Pruritus: ya tidak g. Urtikaria: ya tidak h. Lain-lain: ......................................................................................................................................................... ............. ......................................................................................................................................................... ............. ......................................................................................................................................................... ............. 11. Sistem Endokrin f. Pembesaran tyroid: g. Pembesaran kelenjar getah bening: h. Hipoglikemia: i. Hiperglikemia: Kondisi kaki j. DM - Luka gangren Jeni s -

ya

tidak

ya ya ya

tidak tidak tidak

ya

tidak

................................................................................................................

Lama luka

...............................................................................................

40

Masalah Keperawatan :

-

Warna

-

Luas luka

-

Kedalaman

-

Kulit kaki

-

Kuku kaki

-

Telapak kaki ...............................................................................................

-

Jari kaki

-

Infeksi

ya

tidak

-

Riwayat luka sebelumya

ya

tidak

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

Jika ya:

-

-

Tahun

:

-

Jenis Luka

:

-

Lokasi

:

Riwayat amputasi sebelumya

ya

tidak

Jika ya: Masalah keperawatan :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Klien mengatakan sakit tidak bisa mengatakan aktivitas sehar – hari Ekspresi klien terhadap penyakitnya Murung/diam b. Reaksi saat interaksi

gelisah kooperatif

marah/menang is

tegang tidak kooperatif

curiga

c. Gangguan konsep diri: Tidak ada d. Lain-lain: Tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan : Jelaskan : Klien dilakukan seka 2x/hari oleh ............................................................................................................................ ... Tidak ada ............................................................................................................................ ... ............................................................................................................................ ...

41

PENGKAJIAN SPIRITUAL c. Kebiasaan beribadah

Masalah Keperawatan :

- Sebelum sakit

sering

kadang- kadang

tidak pernah

- Selama sakit

sering

kadang- kadang

tidak pernah

Tidak ada

d. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Darah Lengkap ( 16-3-2019)

Foto thorax (16-3-2019)

Hb Eritrosit Hematokrit Leukosit MCV MCH MCHC Neutrofil Limfosit Monosit Trombosit

6,4

Cor : membesar ke kiri, CTR 56%, tidak tampak infiltrat, sinus tajam. Kesimpulan : cardiomegali ringan

Ureum Kreatinin Natrium Kalium GDP

333 13,59

2,06 17,8 24500 84,6 31,1 36 87,9 7,0 5,1 757000

128 7,20 125 mg/dl

42

TERAPI MEDIS

IVFD NS 20 tpm Parenteral lasix 4x2 ampul Cefoperazon 2x1 gram Omeprazole 1 x 40 mg Levemir 0-0-0-8 Enteral ISDN 3 x 10 mg Captopril 2x25 mg Aspilet 1x80 mg Amlodipine 1x5 mg DATA TAMBAHAN LAIN : Tidak ada PERENCANAAN PULANG - Tujuan Pulang:

Untuk rawat jalan -

Transportasi Pulang:

Transportasi pribadi -

Dukungan Keluarga:

baik -

Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:

BPJS -

Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang:

Kontrol rutin -

Pengobatan:

Kontrol rutin, kontrol minum obat -

Rawat jalan ke:

-

Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Rutin kontrol rutin minum obat

Malang, 21 Maret 2019

(Khusnatul Maghfiroh)

43

ANALISA DATA

Nama Pasien Umur No. Register Hari/Tgl Jam Senin 18/3/2019

: Ny S : 56 tahun : 190xxxxx DATA DS : DO : K.u cukup Kesadaran composmentis Pitting edema (+) CRT > 2detik Ureum 333 Kreatinin 13,59 Natrium 128 Kalium 7,20 Foto thorax : Cardiomegali ringan

Senin 18/3/2019

DS : Klien mengatakan sesak DO : k.u cukup kesadaran composmentis RR : 22 x/menit SaO2 97% dengan NRBM 10 lpm Irama nafas teratur Suara nafas ronchi (+) Foto thorax : Cardiomegali ringan TD 127/75 mmHg N : 77x/menit RR 22 x/menit S : 36,8ᵒC

Senin 18/3/2019

DS : Klien mengatakan lemees di tangan dan kaki DO : k.u cukup kesadaran composmentis pergerakan sendi terbatas Tonus otot lemah kekuatan otot 3|3 ekstremitas

ETIOLOGI

MASALAH

Kerusakan nefron ginjal ↓ Perubahan sisitem kardiovaskular ↓ Sesak ↓ Asidosis metabolik ↓ Edema

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolik

Kerusakan nefron ginjal ↓ Retensi Na ↓ Preload naik ↓ Beban jantung naik ↓ Tek vena peulmonalis naik ↓ Edema paru ↓ sesak

Ketidakefektifan pola nafas

Kerusakan nefron ginjal ↓ Perubahan sistem tubuh saraf otot ↓ Pegal tungkai ↓ kelemahan

Intoleraan Aktivitas

44

Senin 18/3/2019

atas 4|4 ekstremitas bawah Turgor kulit kulit Bedrest Ureum 333 Kreatinin 13,59 Natrium 128 Kalium 7,20 DS : DO : k/u lemah kesadaran composmentis TB : 152 cm BB : 68 kg IMT normal Membran mukosa kering Terpasang NGT Terdapat sariawan di langit langit Peristaltik usu 10 x/menit Diet cair : Diet sinde DM 6 protein 1300 kalori 6 x 150 cc

Kerusakan nefron ginjal ↓ Produksi asam naik ↓ Asam lambung naik ↓ Anoreksia, nausea, vomitus ↓ ↓ nutrisi (mudah stomatitis)

45

Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny S Umur : 56 tahun No. Register : 190xxxx 1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah ditandai dengan pitting edema, CRT > 2 detik,ureum 333 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan ditandai dengan RR 22x/menit, SaO2 97% dengan NRBM 10 lpm, suaran nafas ronchi 3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan oto ditandai dengan pergerakan sendi terbataa, tonus otot lemah, kekuatan otot 3|3 ekstremitas atas, 4|4 ekstremitas bawah 4. Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan stomatitis \

46

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny S No. Register : 190xxxx No

TANGGAL

DX

MUNCUL

1

18-3-2019

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah ditandai dengan pitting edema, CRT > 2 detik,ureum 333

-

2

18-3-2019

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan ditandai dengan RR 22x/menit, SaO2 97% dengan NRBM 10 lpm, suaran nafas ronchi

18-3-2019

3

18-3-2019

-

4

18-3-2019

Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan oto ditandai dengan pergerakan sendi terbataa, tonus otot lemah, kekuatan otot 3|3 ekstremitas atas, 4|4 ekstremitas bawah Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan stomatitis deitandai dengan membran mukosa kering, terdapat sariawan di langit-langit, terpasang NGT

DIAGNOSA KEPERAWATAN

47

TANGGAL

TANDA

TERATASI

TANGAN

-

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien No. Register No. 1

2

Hari/ Tgl/ Jam Senin 18/3/19

Senin 18/3/19

:Ny S :190xxxx DIAGNOSA KEPERAWATAN

NOC (Nursing Outcome Classification)

NIC (Nursing Intervention Classification)

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah ditandai dengan pitting edema, CRT > 2 detik,ureum 333

Tujuan : retensicairan berkurang NOC: electrolit dand acid base balance Fluid balance Indikator: Terbebas dari edema, efusi, anasarka Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu Terbebas dari distensi vena jugularis Vital sign dalam batas normal Menjelaskan indikator kelebihan cairan

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan ditandai dengan RR 22x/menit, SaO2 97% dengan NRBM 10 lpm, suaran nafas ronchi

Tujuan : pertukaran udara adekuat NIC : Fluid managememnt NOC: Respiratory status : ventilation a. Pertahankan catatan intake dan Respiratory status : airway patency output yang akurat Vital sign status b. Pasang urin kateter jika diperlukan Indikator: c. Monitor status pernafasan klien Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara (frekuensi, pola nafas, kedalaman) nafas, tidak ada sianosis, tidak ada dyspneu d. Berikan posisi yang nyaman Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak e. Monitor tanda dan gejala odema merasa tercekik, irama nafas, frekuensi nafas f. Kolaborasi dengan tim medis dalam rentang normal) dalam pemberian terapi Tanda tanda vital dalam rentang normal 48

NIC: Fluid management % monitor a. Pertahankan cairan intake dan output b. Pasang urine cateter jika diperlukan c. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, hematokrit, osmolalitas urin) d. Monitor vital sign e. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan f. Kaji lokasi dan luas edema g. Monitor intake cairan dan hitung intake kalorai harian h. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan serum Na < 130mEq/l i. Kolaborasi dokter jika tanda cairan verlebih muncul memburuk

3

Senin 18/3/19

Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan stomatitis deitandai dengan membran mukosa kering, terdapat sariawan di langitlangit, terpasang NGT

Vital sign dalam batas normal Menjelaskan indikator kelebihan cairan Tujuan : nutrisi adekuat NOC : nutrition status : food and fluid intake Indikator : Adannya peningkatan berat badan seeesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda melnutrisi Tidak trjadi penurunan berat badan yang berarti

49

NIC : Nutrition management & monitoring a. Kaji alergi makanan b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien c. Berikan makan aung terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) d. Monitor muadl dan muntah e. BB passien dalam batas normal f. Monitor lingkungan selama makan g. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

4

Senin 18/3/19

Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan oto ditandai dengan pergerakan sendi terbataa, tonus otot lemah, kekuatan otot 3|3 ekstremitas atas, 4|4 ekstremitas bawah

Tujuan : aktivitas sehari hari terpenuhi mandiri NOC : energy conservation Self care : ADL Indikator : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADL) secara mandiri

50

NIC : energy management & activity therapy a. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas b. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan c. Monitor nutrisi dan sumber energi d. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas e. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien f. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik

IMPLEMENTASI Nama Pasien : Ny S No. Register :190xxxxx Para f

Hari/ Tgl/ No. Dx

Shift

Senin 18-3-2019

1

Jam

08:00

08:10

08:20

10:50

Implementasi

a. Memonitor tanda – tanda vital TD : 127/70 mmHg HR : 102 x/menit RR : 22x/menit S : 36,5 C SaO2 98%dengan NRBM 10 lpm b. Memonitor oedema Pitting oedema (+) CRT > 2 detik c. Memonitor hasil lab Ureum 333 Kreatinin 13,59 Natrium 128 Kalium 7,20 GDP 125 mg/dl d. Memonitor cairan intake dan output IVFD NS 20 tpm Cateter (+) produksi urine 650cc/6jam

51

Jam

08:5 0

Respon Pasien

Klien mengatakan masih lemas

Paraf

Senin 18-3-2019

2

08:00

09:00

09:05 09:10

15:30

a. Memonitor tanda – tanda vital TD : 127/70 mmHg HR : 102 x/menit RR : 22x/menit S : 36,5 C SaO2 98%dengan NRBM 10 lpm b. Memonitor status pernafasan pola nafas teratur, kedalaman cukup, tidak menggunakan otot bantu nafas c. Memberikan posisi head up 15 d. Mengganti NRBM dengan simple mask 5 lpm dengan SaO2 99 % katena rencana pindah ruangan e. Mengganti O2 nasal canul 3 lpm ketika pindah runagan dengan SaO2 98 %

52

10:0 0

Klien mengatakan sesak sudah berkurang meskipun sudah diganti dengan masker

Senin 18-3-2019

3

08:20 08:30 08:33

08:50

Senin 18-3-2019

4

11:30 11:40

11:50

a. Menkaji adanya alergi makanan atau obat klien b. Mengajarkan klien untuk meningkatakan intake klien c. Memberikan diet sesuai kolaborasi diet cair 6 x 150 ccvia NGT d. Mendorong klien untuk mengikuti terapi yang diberikan

09:0 0

Klien mengikuti instruksi dan diet cair 650 cc masuk sesuai NGT

a. Mengobservasi ketrbatasan klien lemas b. Mengkaaji faktor penyebab kelelahan Kelemahan tubuh dan sesak melakukan aktivitas c. Memonitor respon kardiovaskuler Dibantu perawat melakukan perubahan posisi nadi meningkat

12:0 0

Klien mengatakan tubuh masih lemas dan usah bergeak dan perlu bantuan

53

EVALUASI Nama Pasien No. Register

:Ny S : 190xxx

Hari/ Tgl/ Shift

Senin 18-3-2019

Diagnosa Kep

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Ja m

evaluasi

10: 00

S:O: k/u lemah kesadaran composmentis pitting oedema (+) oedema berkurang CRT > 2 detik TD ; 123/87 mmHg HR : 77 x/menit S: 36,8 C RR : 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian P : :Hentikan Intervensi Pindah ke Ruang Ruby jam 15:30

54

Paraf

Senin 18-3-2019

Ketidakefektifan pola nafas

11: 00

S : Klien mengatakan sesak berkurang O: k/u lemah kesadaran composmentis O2 nasal canul 3 lpm TD ; 123/87 mmHg HR : 77 x/menit S: 36,8 C RR : 20x/menit SaO2 98% dengan nasal canul 3 lpm A : Masalah teratasi sebagian P : Hentikan intervensi Pindah ke Ruang Ruby jam 15:30

Senin 18-3-2019

Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubbuh

11: 30

S:O: k/u lemah kesadaran composmentis terpasang NGT diet sonde 6x150 cc tidak ada muntah A : Masalah teratasi sebagian P : Hentikan intervensi Pindah ke Ruang Ruby jam 15:30

55

Senin 18-3-2019

Intoleran aktivitas

12: 00

S : Klien mengatakan tubuhnya lemas O: k.u lemas kesadaran composmentis GCS 445 Tonus otot lemah Kekuatan otot 3|3 ekstremitas atas, 4|$ ekstremitas bawah Bedrest A : Masalah teratasi sebagian P : Hentikan intervensi Pindah ke Ruang Ruby jam 15:30

56

BAB IV PEMBAHASAN Berdasarkan kasus di atas bahwa Ny S mengeluh sesak, lemas, dan terdapat sariawan di langi langit dan klien di diagnosis ESRD stadium III dengan ditandai dengan kadar ureum dan kreatin yang sangat meningkat, ginjal sduah tidak dapat menjada homeostasis cairan dan elektolit, air kemih isoosmotis. Dan didapatkan dalam hasil labratorium klien pada tanggal 16 Maret 2019 Kreatinin

13,59

Natrium

128

Kalium

7,20

GDP

125 mg/dl

Ny S memiliki riwayat konsumssi rutin amlodipin 10 mg, novorapit, lantus di rumah. Berdasarkan teori penyebab gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai maca penyakit yang merusak nefron ginjal, sebagian besar merupakan penyakit parnkim ginjal difus dan bilater salah satunya yaitu karena penyakit metabolik seperti Dm yang ditandai dari pasienmengkonsumsi obat novorapid dan lantus. Terdapat beberapa perubahan sistem tubuh dari pasien yang terganggu karena penyakit yang dialami Ny S yaitu: 1. Sistem Kardiovaskuler karena kerusakan nefron ginjal yang ditandai dengan peningkatan nilai ureum dan kreatinin sehingga menyebabkan ganggaun sirkulasi dan tidak adekuat ke perifer terutama ginjala dan terdapat edema dan sesak yang dialami klien 2. Sistem GI track karena kerusakanda nefron ginjal yang menyebabkan tanda nausea, anoreksis, vomitus, sehingga menurunkan asupan nutrisi klien dan sering ditandai dengan mudahnya stomatitis paotis dan gastritis. 3. Sistem Otot klien mengeluh lemas, ditandai dengan pegal tungkai dan kesemutan dan diapatkan tonus oto klien lemah Dari beberpa perubahan sisitem tubuh klien yang mengalami perubahan sehingga dapat diambil beberapa diagnosa keperawatan 1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah ditandai dengan pitting edema, CRT > 2 detik,ureum 333

57

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan ditandai dengan RR 22x/menit, SaO2 97% dengan NRBM 10 lpm, suaran nafas ronchi 3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan oto ditandai dengan pergerakan sendi terbataa, tonus otot lemah, kekuatan otot 3|3 ekstremitas atas, 4|4 ekstremitas bawah 4. Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan stomatitis deitandai dengan membran mukosa kering, terdapat sariawan di langit-langit, terpasang NGT

\

58

BAB V PENUTUP 4.1

Kesimpulan

Berdasarkan pada hasil laporan ini dapat disimpulkan sebagai berikut: a. Ny S mengeluh lemas, sesak dan sariawan di langi langit dan didiagnosa ESRD oleh dokter dan mendapatkan terapi lasix, cefoperazone, omz, levemir. b. Ny Smemiliki riwayat MRS sebleumnya di tahun 2018 dengan diagnosa ESRD dan menolak untuk dilakukan HD c. Ny S rutin mengkonsumsi amlodipin 10 mg, novorapit, dan levemir d. Ny S mendapar perawatan selam 3 hari di Icu dan pindah ruang pada hari ke 3 tanggal 18 Maret 2019 pindah ke Ruang Rby jam 15:30 4.2

Saran Berdasarkan laporan kasus ini, maka penulis memberikan saran untuk penanganan pasien

ESRD melibatkan keluarga dalam perawatannya dan dapat berguna untuk perawatan pasien di rumah.

59

DAFTAR PUSTAKA

De Jong, Wim & R. Sjamsuhidajat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC Dorland. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorlana. Alih Bahasa: Dyah Nuswantari Ed. 25 Jakarta: EGC Grosfeld J, O’neill J, Coran A.2006. pediatric surgery 6th edition.Philadelphia : Mosby elseivier Mansjoer, Arif k. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Malformasi anorektal. Editor: Mansjoer A. Jakarta: Media Aesculapius. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius Masrochah, Siti dkk. 2011. Invertogram – Atresia Ani. Modul praktek teknik radiografi lanjut II. Muttaqin, Arif. 2009. Gangguan Gastrointestinal Aplikasi Asuhan Kepearawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika Sudoyo, Aru. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing

60