Fistula

FISTULA ABDOMINALIS

DEFINISI • Fistula : saluran patologis (Ahmad A.K Muda – Kamus Lengkap Kedokteran;Gita Media Press – Surabaya )

• Saluran(fistula) yg menghubungkan satu organ viscera abdomen ke permukaan luar.(Medical Dictionary - 'abdominal fistula' )

MACAM-2 FISTULA • Fistula enterokutaneus. • Fistula anorectal / fistula perianal • Fistula entero-enteral ( gastrointestinal; gastro-kolika ) • Fistula rectovesika • Fistula rectovagina • Fistula rectourethra

PENYEBAB • tindakan pembedahan. • trauma tajam abdomen(tusuk atau luka tembak) • IBD : Crohn’s ds.

ENTEROCUTANEUS FISTULA

Diagnosis • Contrast intake • Bila fistula di kolon,kontras lewat anus – contrast enema. • CT-scan-- ada abses ?. • "fistulogram," dimana kontras radioopaque diinjeksikan ke muara fsitula di kulit.

Tanda & Gejala • Entero-enteral fistulas – bisa tanpa gejala – Tergantung dari segmen usus yang berhubungan,fistula dapat menimbulkan : • Diarrhea • Malabsorbsi dari nutrien • Dehidrasi.

• Enterocutaneous fistulas  bocornya isi usus melalui muara di kulit.

Treatment • Semua fistula dpt sembuh sendiri dalam beberapa minggu atau bbrp bulan. • Tergantung dari keadaan klinis, pasien: – perlu nutrisi-parenteral dan – tidak makan untuk memberi waktu fistula sembuh.

• Pada bbrp kasus,  tindakan bedah, membuang segmen usus bila fistula tidak sembuh.

Komplikasi • Malnutrition • Dehydration, • Infeksi pada kulit.

Prognosis • Tergantung pada: – penyebab fistula, – beratnya fistula, – kondisi pasien secara umum.

• Pada kebanyakan kasus, prognosisnya baik pada pasien yg kesehatannya baik.

ABSES DAN FISTULA ANOREKTAL

Gambaran umum • Paling sering berasal dari cryptoglandular. • Anal kanal mempunyai 6-14 kelenjar yang terletak pada atau dekat dengan bidang antara spingter ani eksterna dan interna. • Projeksi dari kelenjar berjalan melalui spingter interna dan mengalir ke kripte pada linea dentata. • Kelenjar dapat mengalami infeksi bila: – kripta mengalami obstruksi (feses yang terperangkap dan ada bakteri dalam kelenjar). – impaksi dari bahan makanan atau – edema karena trauma ( feses yang keras atau benda asing) – akibat dari proses inflamasi disekitarnya.

• Bila kripta tidak mengalami dekompresi ke anal kanal  abses pada bidang inter spingterik. • Abses dapat mengalir didalam bidang spingter atau melewati bidang inter spingter. • Abses dapat diklasifikasikan sesuai dengan ruang yang ditempati : – – – – – –

Pelvirectal (supralevator) Ischiorectal Perianal (subcutaneus) Marginal (mukokutaneus) Submukus Intermuskuler

PENEMUAN KLINIS A. • • • • • • • •

Tanda & Gejala Nyeri yang hebat dan terus menerus Panas Retensi urin Sepsis yang mengancam jiwa Lebih mudah terjadi pada DM Keluarnya darah campur nanah – nyeri berkurang. Kemudian terjadi keluarnya cairan mukus yang kronis. Pemeriksaan fisik : •

• •

Teraba massa yang myeri di rektum

Terdapat fistula, bila ditemukan adanya muara interna dan eksterna. Sering teraba adanya trak yang keras.

B. Laboratorium dan Imaging • Tidak ada pemeriksaan imaging yg dilakukan tanpa komplikasi fistula. • Sinogram,USG-transrectal,CT-scan,dan MRI bermanfaat pada kasus yang komplek dan rekuren. • USG transrectal  mengidentifikasi cabang2 saluran fistula,dan luasnya spingter yang terkena. • Injeksi Hydrogen-peroksida dari saluran dapat mengurangi sensitifitas dari USG.

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS • • • • • • • • • • •

Crohn’s ds Pilonidal ds Hidradenitis supurativa. TBC Actinomycosis. Carcinoma Trauma radiasi Kelainan kulit lokal. Tumor retrorektal Divertikulitis Trauma urethra

KOMPLIKASI • Abses anorektal yg tdk didrainase  menjadi berat • Bila tidak didrainase,infeksi menyebar secara cepat  kehilangan jaringan yang luas,trauma spingter,dan bahkan kematian. • Fistula kronik • abses perianal rekuren

TERAPI • Abses harus didrainase secara bedah. • Abses interspingter : sphingterotomi interna • Bila muara interna fistula dapat diidentifikasi  fistulotomi

• Abses kronik dan rekuren : – membuka ruangan postanal dan – membuat drainase kontra dari trak melalui muara ischiorektal eksterna.Sekali ruang postanal sembuh, drainase kontra harus diangkat.

• Pasien dengan gangguan sistem immune: a. gangguan sedang,(misal DM) drainase urgen dikamar operasi; b. gangguan berat (mis.chemoterapy ),infeksi bisa terjadi tanpa adanya abses karena neutropenia.Pada pasien ini: – melokalisir proses, – mengadakan drainase, – kultur ( untuk menyingkirkan leukemia dan untuk memilih antibiotika ).

• Salmon-Goodsall membuat gambaran untuk membantu mengidentifikasi arah dari trak (Gmb.32-6).

Dikutip dari Current Surgical Diagnosis&Treatment – ed.12

PROGNOSIS • Prognosis cryptoglandular abscess dan fistula adalah baik, bila sumber infeksi dapat diidentifikasi. • Fistula persisten bila sumber infeksi tidak dapat diidentifikasi atau drainase tidak adekuat,dimana diagnosa tidak benar,atau perawatan post operasi tidak baik.

FISTULA RECTOVAGINAL

Diagnosis • Keluar feses dan flatus dari vagina • Perubahan defikasi • Trak biasanya dapat dilihat dan diraba.

Gambaran Umum • Rectovaginal fistula terjadi sebagai akibat dari : – – – – – –

• • • • •

trauma obstetrik Crohn’s ds Diverticulitis Radiasi Cryptoglandular ds tanpa drainase Benda asing pada trauma

Operasi pengangkatan tumor anterior rectum Ca-recti Ca cervix Ca-vagina Fistula diklasifikasikan : – Rendah – Medial – Tinggi

• Lokasi dan penyebab menentukan jenis tindakan operasi.

Gambaran Klinis A. • • •

Symptom & sign : Keluar feses dan flatus lewat vagina. Terdapat berbagai tingkat inkontinen Muara di vagina atau rektum dapat diraba dan dilihat pada pemeriksaan fisik.

B. Laboratorium dan Imaging: • Vaginogram atau Ba-enema dpt mengidentifikasi fistula. • Bila fistula tidak dapat ditunjukkan pad pemeriksaan fisik dan Ronsen,metilen blue cair enema bisa diberikan dengan tampon di vagina.bila terdapat fistula,harus dikonfirmasi dengan adanya metilen-blue di kasa.

Terapi • Repair fistula • Penyebab dan lokasi fistula menentukan pengobatan. • Kenanya jaringan sekitar oleh proses penyakit yang menyebabkan fistula dapat membatasi pilihan operasi.Mis : – Crohn’s ds atau trauma Radiasi dari jaringan sekitar  Crohn’s ds harus sembuh dulu sebelum fistula dapat direpair. – Trauma radiasi – memerlukan jaringan normal sekitarnya.

Prognosis • Prognosis ditentukan oleh penyebab dari fistula.