Fistula Arteriovenosa Diploic.docx

Fistula arteriovenosa Diploic: klasifikasi dan manajemen endovascular Lucia Rivera-Lara 1 & Philippe Gailloud 2 & Paul Nyquist 3

Abstrak Latar Belakang Para penulis melaporkan dua kasus fistula arteriovenosa diploic (AVFs) di wilayah parieto-oksipital kiri dari wanita berusia 20 tahun dan daerah parietal kanan laki-laki 68 tahun. Presentasi klinis, penampilan angiografi, dan manajemen endovascular dari lesi langka dibahas. Metode Data retrospektif dari dua pasien dengan AVFs diplopic diperiksa dengan review dari semua kasus yang diterbitkan dari fistula arteriovenosa diploic. Hasil Di mana dilaporkan sebelumnya AVFs diploic menunjukkan drainase vena menjadi intrakranial atau gabungan, dua studi kasus diperiksa oleh penulis menemukan drainase secara eksklusif ekstrakranial di AVFs. Dalam kedua studi kasus lesi terutama makan oleh arteri meningeal tengah dan diperlakukan melalui pendekatan endovascular transarterial menggunakan Glue n-BCA. Kesimpulan Setelah meninjau semua kasus dilaporkan AVF dalam literatur dan menggabungkan dua pengamatan baru kami, kami menyimpulkan bahwa AVFs diploic dapat memiliki tiga jenis aliran vena: menguras menuju sinus dural saja, menuju vena ekstrakranial saja, dan menggabungkan jalur dural dan ekstrakranial.

Kata kunci Diploic fistula arteriovenosa, Klasifikasi AV fistula diploic, AV fistula dan Pengobatan AV fistula

Pengantar Sistem vena diploic terbuat dari sejumlah besar saluran vena anastomosing tanpa katup dan dilapisi oleh lapisan endotel tunggal yang terkandung dalam diploe [4]. vena Diploic terhubung dengan sistem vena intracranial melalui sinus dural dan dengan sistem vena ekstrakranial melalui vena utusan [ 8 ]. Fistula arteriovenosa Diploic (AVFs) adalah entitas jarang. Trauma, varian anatomi, dan pembuluh darah patologi seperti obstruksi sinus sagital superior dapat mengubah drainase vena diploic dan menyediakan lingkungan yang menguntungkan untuk pengembangan AVFs diploic [6.13]. Etiologi yang paling AVFs diploic masih belum jelas. Perbaikan dalam kualitas otak digital pengurangan angiography (DSA) telah membantu pemetaan drainase AVFs tengkorak. Benndorf [ 2 ], Ogawa [12 ], Dan Shim et al. [ 14 ] Telah melaporkan kasus AVFs diploic menguras intracranially ke dalam sinus dural. Kami jelaskan di sini karakteristik klinis, penampilan angiografi, dan pendekatan terapi dalam dua kasus AVFs diploic, baik pengeringan secara eksklusif terhadap sistem vena ekstrakranial.

Metode Para penulis secara retrospektif mengumpulkan data dari dua pasien dengan AVFs diplopic. Kedua pasien dirawat di Rumah Sakit Johns Hopkins selama 3 tahun terakhir. Presentasi klinis, penampilan angiografi, dan manajemen endovascular dari lesi langka dibahas. Komite Johns Hopkins Medicine IRB menyetujui penelitian ini.

Hasil Kasus 1 Sejarah dan Pemeriksaan Seorang pria 68 tahun dengan riwayat hipertensi, dislipidemia, apnea tidur obstruktif, dan pendarahan pontomesencephalic 6 tahun disajikan dengan sakit kepala. Pemeriksaan umum dan neurologis normal terlepas dari kelumpuhan saraf tua parsial kiri keenam. Temuan dan pengobatan Neuroimaging Computed tomography (CT) menunjukkan right subakut temporoparietal subdural hematoma kecil (SDH) dengan subarachnoid hemorrhage (SAH) sepanjang lobus parietalis kanan (Gbr. 1a, b ). Sebuah lesi mesencephalic kalsifikasi konsisten dengan hemangioma kavernosa stabil. CT angiografi tidak menunjukkan aneurisma atau malformasi vaskuler. DSA mengungkapkan kehadiran AVF diploic di daerah parietal kanan dominan disediakan oleh cabang posterior kanan tengah arteri meningeal (MMA) (Gambar. 1c ). drainase secara eksklusif ekstrakranial, tanpa keterlibatan sinus vena dural (Gambar. 1d ). The subakut SDH kecil dan SAH yang dianggap temuan insidental mungkin

berhubungan dengan trauma bahwa pasien tidak ingat. The DSA tidak mengungkapkan lesi lain seperti trombosis sinus otak atau AVF dural yang bisa menjelaskan perdarahan intrakranial. The diploic AVF itu dipasok oleh MMA, cabang dari arteri karotis eksternal, dan drainase vena tidak intrakranial. SDH diperlakukan secara konservatif. Pasien menjalani perawatan endovascular dari diploic AVF 2 hari setelah presentasi. angiography superselective cabang posterior arteri meningeal tengah kanan menunjukkan bahwa lesi di ruang diploic parietalis sebenarnya terdiri dari beberapa AVFs terpisah. Selain itu, AVF baru telah dikembangkan dalam ruang diploic frontal kanan sejak angiogram awal (Gambar. 1e ). Lesi ini baru dikeringkan ke dalam sistem diploic sama dengan AVFs parietalis kanan (Gbr. 1f ). Sebuah microcatheter itu berlayar ke anterior dan posterior cabang distal dari MMA yang tepat memasok baik frontal kanan dan kanan parietal AVFs diploic, dan embolisasi dengan Glue n-BCA dilakukan.

Gambar. 1 a, b kepala non-kontras CT mendemonstrasikan temporoparietal kecil hematoma subdural yang tepat dengan perdarahan subarachnoid sepanjang lobus parietalis kanan. c pengurangan digital angiography ( DSA) dari arteri karotis eksternal yang tepat ( ECA) menunjukkan aVF diploic di daerah parietal kanan terutama dipasok oleh cabang posterior arteri meningeal tengah kanan. d DSA dari ECA kanan menunjukkan diploic AVF menguras eksklusif menuju vena ekstrakranial, tanpa keterlibatan sinus vena dural. e DSA dari ECA yang tepat diperoleh 2 hari kemudian, menunjukkan bahwa lesi di ruang diploic parietalis sebenarnya terdiri dari dua AVFs terpisah. Selain itu, AVF baru telah dikembangkan dalam ruang diploic frontal kanan sejak angiogram awal. f Penelitian yang sama, kemudian fase, menunjukkan drainase vena dari diploic frontal kanan AVF. lesi baru ini dikeringkan ke dalam sistem diploic sama dengan AVFs parietal kanan

Pasca operasi dan Pengobatan Tambahan Sakit kepala pasien diselesaikan dan belum terulang sejak. Tentu saja pasca operasi nya tidak rumit. Sebuah angiogram tindak lanjut 4 hari kemudian dikonfirmasi embolisasi sukses dari semua AVFs diploic.

Kasus 2 Sejarah dan Pemeriksaan Seorang wanita berusia 20 tahun yang tidak memiliki riwayat medis masa lalu, khususnya tidak ada riwayat trauma kepala, disajikan dengan rasa sakit intermiten dan bengkak di belakang telinga kirinya berkembang selama beberapa bulan. pemeriksaan umum dan neurologis nya yang dinyatakan normal. Temuan dan Pengobatan Neuroimaging Non-kontras kepala CT dan otak magnetic resonance imaging (MRI) mendokumentasikan kusut menonjol pembuluh darah intraosseous di wilayah parietooccipital kiri, konsisten dengan diploic AVF (Gambar. 2a, b ). DSA mengkonfirmasikan adanya beberapa AVFs diploic parieto-oksipital kiri, makan terutama oleh MMA dan dengan cabang meningeal arteri oksipital kiri (Gambar. 2c ). drainase secara eksklusif ekstrakranial menuju vena kulit kepala, tanpa keterlibatan sinus vena dural (Gambar. 2d ). Pasien memilih untuk pengobatan endovascular. Dia menjalani sesi pertama n-BCA Glue embolisasi berhasil menangani beberapa meningeal Acta Neurochir tengah kiri dan pirau arteriovena oksipital, dengan sekitar 70 - 80% pengurangan ukuran lesion.

Gbr. 2 a CT kepala non-kontras dengan pengaturan jendela tulang yang menunjukkan pembuluh darah intraosseoustangleofintraosseousterkaitpintarpemilihantempat-oksiital, konsisten dengan AVF diploic. b MRI otak T2weighted juga mendokumentasikan pembuluh intraoseus abnormal di daerah parieto-oksipital kiri. c DSA dari ECA kiri menunjukkan beberapa AVF diploic oksipital parietal kiri, diumpankan terutama oleh arteri meningeal tengah dan oleh cabang meningeal dari arteri oksipital kiri. d Penelitian yang sama, fase selanjutnya, menunjukkan venousdrainage, yang secara eksklusif ekstrakranial ke vena kulit kepala, tanpa keterlibatan sinus dural

Pasca operasi dan Pengobatan Tambahan Prosedurnya tidak rumit. Namun, sakit kepala dan bengkaknya kambuh beberapa minggu kemudian. Enam bulan setelah perawatan pertama, ia menjalani sesi kedua, dengan kumparan gabungan dan embolisasi Glue n-BCA dari beberapa AVF dari meningeal tengah kiri, oksipital, dan arteri temporalis superfisial. Angiogram tindak lanjut yang dilakukan 4 bulan kemudian menunjukkan reduksi signifikan dari kalkulus, dengan shunt aliran tinggi yang dapat diidentifikasi secara jelas dan tidak ada target embolisasi yang terdefinisi dengan baik. Tidak ada pengobatan tambahan yang dilakukan, dan dia tetap asimptomatik sejak itu, tanpa lesi berulang yang tercatat pada follow-up 3 dan 6 bulan.

Discussion AVFs yang melibatkan sistem vena diploik sangat jarang terjadi. Pengamatan ganda yang dilakukan oleh AVF yang dilakukan oleh MAMA, keduanya dilakukan dengan cara yang sangat dekat dengan sistem ven trakranial, seperti metode pendrainase, belum didokumentasikan. Enam dari tujuh kasus yang dilaporkan sebelumnya melibatkan MMA dengan drainase vena secara eksklusif melalui sistem vena intrakranial (sinus sagital superior, sigmoid, atau sinus transversal) [1, 2, 5, 6, 12, 14]. Salah satu dari tujuh kasus AVF diploic yang dilaporkan dimasukkan oleh MMA mengalir ke komunikasi antara sistem vena ekstrakranial dan intrakranial [3]. AVFs diploic terbuat dari koneksi intraosseous yang abnormal antara saluran-saluran antarmenatal dan saluran-saluran radioaktif. Tulang parietal tampaknya menjadi tempat yang paling umum dari AVF diploic, kemungkinan karena kepadatan saluran diploic yang lebih tinggi, diikuti oleh tulang frontal dan oksipital. Mengambil intokonsiderasi dengan dua observasi yang menggambarkan tipe drainase, kami mengusulkan klasifikasi AVF diploic dengan tiga pola aliran vena potensial: (1) drainase sinus dural saja, (2) drainase ekstrakranial saja, atau (3) sinus dural dan drainase ekstrakranial. AVFs diploic perlu dibedakan dari AVFs dural, yang merupakan fistula arteriovenosa yang melibatkan dinding sinus dural yang mengalir ke dalam sinus itu sendiri dan / atau dimasukkan ke dalam pembuluh darah lateral tanpa keterlibatan dalam saluran vena diploic. AVF diploik juga harus dibedakan dari AVF kulit kepala, yang murni ekstrakranial dan biasanya bersifat traumatis dalam etiologi. Etiologi AVF diploic masih bisa diperdebatkan. Dari tujuh kasus yang dilaporkan sebelumnya, dua terjadi setelah trauma [6, 13], empat secara spontan [2, 5, 7, 14], dan satu selama periode postpartum, menunjukkan trombosis sinus dural sebagai etiologi [3]. Pasien pertama kami berusia lebih dari 60 tahun dan datang setelah SDH subakut dengan SAH kecil ipsilateral yang menunjukkan etiologi traumatis. Pasien kedua berusia 20 tahun, dan kami tidak dapat mengidentifikasi kemungkinan pemicu. Kasus-kasus yang hadir pada usia dini tanpa pemicu yang dapat diidentifikasi mungkin berakar pada cacat embriologis. Ada peningkatan pengakuan bahwa riwayat vaskular serebral orang dewasa dan informasi yang buruk sering merupakan bukti kegagalan awal dalam pematangan vena [10]. Hal ini lebih mudah dipahami oleh pasien yang mengalami komplikasi dan kelainan fungsi pembuluh darah otak dan patogenesis fistula vaskular otak ketika kita mengetahui lebih banyak tentang dasar embriologisnya. Sistem saraf yang berkembang awal dikelilingi oleh mantel mesodermal yang pada

akhirnya akan terpisah menjadi tiga lapisan meningeal, masing-masing dengan pola pembuluh darah yang berbeda. Sinus vena dural akan berhubungan dengan dura mater; vena-vena utama yang menghubungkan korteks dengan kita akan menjadi salah satu yang tidak diketahui; thevascularization dari substansi otak akan berkembang dari pia mater. Semua pembuluh pada awalnya adalah tabung endotel sederhana, dan mereka tetap tidak dapat dibedakan sampai setelah sirkulasi dimulai. Ketika dinamika aliran dimulai, beberapa pembuluh menjadi aferen atau arteri, beberapa menjadi eferen atau vena, dan yang lainnya menghilang [10]. Banyak penelitian menunjukkan bahwa AVM terkait dengan kejadian penyerapan penyerapan pembuluh darah subpemerintah multi-ke-otak, yang terjadi antara 40- dan 80-mm pada perkembangan logam. Pembuluh darah yang diberi tugas mungkin akan mengalami perkembangan lebih lanjut pada saat itu. 11] .Penulis lain telah meyakini bahwa gadget AVM berkembang dari fistula yang dibuat ketika mengembangkan vena transversal disilangkan pada sudut kanan dengan mengembangkan arteri longitudinal dan mencatat bahwa waktu optimal untuk peristiwa ini sesuai dengan waktu di mana embrio / janin mencapai panjang 20 tahun. hingga 80 mm [15]. Proyek kami dari DAVloAV yang berhasil diolah dengan embolisasi transarterial. Bergantung pada morfologi komponen vena lesi dan jalur drainase, pendekatan transvenous dapat mewakili rute akses alternatif, sendiri atau dalam kombinasi dengan reseksi bedah [3]. Presentasi AVF diploic dapat mencakup tinitus intermiten, nyeri kepala, pembengkakan kepala, dan sakit kepala. DSA serebral sangat penting dalam menegakkan diagnosis diploic AVF, karena modalitas pencitraan lainnya (mis., CTA dan MRI / MRA) mungkin negatif palsu. AVFs diploic dapat memiliki tiga jenis aliran keluar vena, mengalir ke arah sinus dural saja, ke arah vena ekstrakranial saja, atau menggabungkan jalur dural dan ekstrakranial.

Konflik Kepentingan Semua penulis menyatakan bahwa mereka TIDAK memiliki afiliasi dengan atau keterlibatan dalam organisasi atau entitas apa pun dengan kepentingan finansial apa pun (seperti honorarium; hibah pendidikan; partisipasi dalam biro pembicara, keanggotaan, pekerjaan, konsultan, kepemilikan saham, atau kepentingan ekuitas lainnya) ; dan kesaksian ahli atau pengaturan lisensi paten), atau kepentingan non-finansial (seperti hubungan pribadi atau profesional, afiliasi, pengetahuan atau kepercayaan) dalam masalah atau materi yang dibahas dalam naskah ini.

Referensi 1. Aminoff MJ (1973) Anomali vaskular pada dura mater intrakranial. Otak 96: 601-612 2. Benndorf G, Lehmann TN (2004) Fistula diploic arteriovenous bilateral menyebabkan hematoma kulit kepala. J Neurosurg 100: 950-955 3. BurgerIM, TamargoRJ, BroussardJ, GailloudP (2005) Gabungan perawatan bedah dan endovaskular dari fistula arteriovenous diploic spontan. Laporan kasus J Neurosurg 103: 179–181 4. HershkovitzI, GreenwaldC, RothschildBM, LatimerB, DutourO, Jellema LM, Wish-Baratz S, Pap I, Leonetti G (1999) Vena diploic yang sulit dipahami: perspektif antropologis dan anatomi. Am J Phys Anthropol 108: 345-358 5. Ikeda H, Niizuma H, Suzuki J, Nagamine Y, Kameyama M (1985) Embolisasi kimia menggunakan estrogen untuk kista tulang tengkorak aneurysmal dari tengkorak: laporan kasus. No Shinkei Geka 13: 203–208 6. Ishii R, Ueki K, Ito J (1976) Fistula traumatis antara arteri meningeal tengah yang terkoyak dan vena diploic; laporan kasus. J Neurosurg 44: 241–244 7. KimMS, OhCW, Han DH, Kwon OK, JungHW, HanMH (2002) Fistula arteriovenosa dural intraosse dari basis tengkorak terkait dengan gangguan pendengaran. Laporan kasus J Neurosurg 96: 952-955 8. Mortazavi MM, RS Tubbs, Riech S, Verma K, Shoja MM, Zurada A, BenningerB, LoukasM, CohenGadolAA (2012) Anatomi dan patologi pembuluh darah kranialis kranial: tinjauan dengan implikasi bedah. Bedah Saraf 70: 1312–1318, diskusi 1318–1319 9. Mullan S (1994) Refleksi atas sifat dan manajemen malformasi dan fistula vaskular intrakranial dan intraspinal. J Neurosurg 80: 606-616 10. Mullan S, Mojtahedi S, Johnson DL, Macdonald RL (1996) Basis embriologis dari beberapa aspek fistula dan malformasi vaskular serebral. J Neurosurg 85: 1–8 11. O'Rahilly R, Muller F (1986) The meninges dalam perkembangan manusia. J Neuropathol Exp Neurol 45: 588-608 12. Ogawa K, Oishi M, T Mizutani, Maejima S, Mori T (2010) Fistula arteri-vena dural pada cembung yang menunjukkan hematoma subdural akut akut. Acta Neurol Belg 110: 190–192 13. Saba MI, King RB (1973) Ekstravasasi bahan kontras angiografi dari arteri meningeal tengah yang sobek ke dalam diploi. Laporan kasus J Neurosurg 38: 89-91 14. ShimJH, YoonSM, ShimJJ, KimRS (2011) Acaseofintraosseous dural arteriovenous fistula melibatkan vena diploic yang diobati dengan embolisasi onyx transarterial. J Korean Neurosurg Soc 50: 260-263 15. Vidyasagar C (1978) Vena embrionik persisten pada malformasi otak otak. Acta Neurochir (Wien) 40: 103–116