Fisiopatologia E Farmacoterapia Do Sistema Respiratório

Gripe e Constipação Doenças infecciosas das vias respiratórias

Vírus Influenza (A, B, C)

Rinovírus…

Agente causal

 Destruição das células epiteliais, alveolares, glandulares e macrófagos. Alteração morfológica.  Linfócitos T, citocinas (TNFα, Interferon α, IL6)

Fisiopatologia

 Activação do receptor ICAM-1 das células adenóides, internalização do vírus, proliferação e propagação.  Histamina, citocinas, ILs, PGs. Vasodilatação e ↑ da permeabilidade vascular. Hipersecreção de muco. Activação dos reflexos da tosse e do espirro e de nociceptores.


Tosse

Sintomas


Rinorreia


Dor de garganta


Espirros


Dor de cabeça


Obstrução nasal


Febre

Duração: 2/3 dias a 2 semanas


Rouquidão


Arrepios


Tosse


Mialgias


Dor de garganta


Mau-estar geral

Incubação:8-12h; 18-72hG Pico dos sintomas: 36-72h

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Gripe e Constipação Complicações  Sinosite bacteriana aguda  Otite média aguda  Crise asmática  Exacerbação da bronquite crónica  Complicação de doenças associadas  Desidratação  Outras infecções bacterianas (ex: pneumonia)
Nariz
Mãos
Olhos

Prevenção


Lenços
Brinquedos
Pingos, espirros
Isolamento

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Gripe e Constipação
Repouso Aspectos gerais


Ingestão de líquidos
Evitar tabaco Azatadina, Buclizina, Clemastina, Clorofenoxamina, Dexbromofeniramina, Dexclorofeniramina, Di-hexazina, Difenidramina, Dimetindeno, Hidroxizina, Mequitazina, Metopina, Oxatomida, Prometazina, Triprolidina

 Intervenção precoce e tratamento continuado
Anti-histamínicos H1 de 1ª geração

Ibuprofeno, Naproxeno


Paracetamol vs AINEs

Controlo sintomático


Descongestionantes nasais (oral ou tópico)

Pseudoefedrina, Fenilefrina, Oximetazolina, Tramazolina, Xilometazolina


Antitússicos de acção central Codeína, Dextrometorfano


Anticolinérgicos

 Antivirais

Oseltamivir e Zanamivir (A e B; inibidores da neuraminidase)

Brometo de ipratrópio, Brometo de tiotrópio

- Redução da duração da doença 1 dia; prevenção de complicações (?) Amantadina Rimantadina (A)

- Doentes de risco com início de sintomas, indivíduos que tratam de doentes de risco, imunodeprimidos, impossibilidade de vacinação

 Profilaxia

Vacinação
Vírus inactivado: > 6 meses, incluindo indivíduos com doenças crónicas associadas
Vírus atenuado: 2-49 anos (não grávidas)

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Tosse Expiração explosiva que constitui um mecanismo fisiológico de defesa e que tem por objectivo limpar a árvore traqueobrônquica de secreções e material estranho Desconforto Aguda (<3 semanas)

Seca

Crónica (>3 semanas)

Produtiva

Interferência com a actividade diária Motivo de preocupação

Factores desencadeantes
Irritantes exógenos: fumo, pó, corpos estranhos
Irritantes endógenos: secreções das vias aéreas, conteúdo gástrico

Causas - Infecções respiratórias

 Clara, translúcida  Copiosa, branca, mucóide: bronquite crónica, asma  Esverdeada/acastanhada: infecção bacteriana Expectoração

 Cheiro fétido: infecção por anaeróbios  Rançosa: pneumonia pneumocócica  Rosada: edema pulmonar  Copiosa em camadas: bronquiectasia  Sangue: tuberculose, embolia pulmonar, carcinoma

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

- Asma - Neoplasia - Doença pulmonar - Insuficiência cardíaca - Fármacos (iECAs)

Tosse Estupefacientes

Codeína, Fenobarbital, Etilmorfina, Levorfanol, Morfina

Não estupefacientes

Dextrometorfano, Noscapina, Butamirato, Caramifeno, Difenidramina, Dimetoxanato, Carbetopentano, Dofediano, Pipazetato, Clobutinol

Antitússicos de acção central

Demulcentes

Antitússicos de acção periférica

Gomas, Mucilagens, Óleos etéreos

Endanestésicos

Benzonatato

Anestésicos locais

Acção reflexa

Expectorantes / Mucolíticos Acção directa

Salinos (Cloreto de amónio, Iodeto de potássio), Guaifenasina, Ipecacuanha Óleos voláteis e Bálsamos. Essência de pinheiro e eucalipto, Mentol, Cânfora e Limão

Humidificação das vias aéreas

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Asma Brônquica Inflamação crónica das vias respiratórias caracterizada por hiperreactividade da árvore traqueobrônquica a múltiplos estímulos.

Paroxismos de dispneia, tosse e pieira.

Estreitamento generalizado das vias aéreas que pode ser revertido espontanea ou farmacologicamente.

Exacerbações agudas vs períodos assintomáticos

• 50% dos casos diagnosticados antes dos 10 anos de idade + 1/3 antes dos 40 anos • 150 milhões de pessoas em todo o Mundo. 600.000 portugueses: 11% das crianças e 5% dos adultos.

Etiologia
Factores genéticos (atopia) • rinite, urticária e eczema, testes subcutâneos ⊕, níveis elevados de IgE, testes de provocação ⊕
Factores ambientais (virus, exposição ocupacional, alergéneos)

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Asma Brônquica Patogénese  Reacção inflamatória intensa com broncoconstrição, congestão vascular, edema, ↑ produção de muco, ↓ movimentos mucociliares.  Factores quimiotáticos  Epitélio como alvo e como contribuinte

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Asma Brônquica

Estímulos que desencadeiam respostas asmática


Alergéneos • Para induzir sensibilização requerem quantidade abundante por longos períodos de tempo • Após a sensibilização, a reacção pode ser desproporcional • Resposta imediata (min.) + resposta tardia (6-10h)
Fármacos
aspirina, bloqueadores β, tartarazina, sulfitos
elevada morbilidade
Poluição ambiental • condições climáticas promovem a concentração de poluentes atmosféricos e alergéneos • ozono, dióxido de azoto, dióxido de enxofre
Factores ocupacionais
Infecções
Exercício • Geralmente posterior • Não está associado a sequelas a longo-prazo nem hiperreactividade • Níveis de ventilação, temperatura e humidade do ar
Stresse emocional FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Asma Brônquica

Fisiopatologia

 Contracção do músculo liso vascular  Congestão vascular

↓ do diâmetro das vias respiratórias

 Edema  Secreções espessas
↑ resistência
↓ FEV1
Hiperinflação
↑ trabalho respiratório
∆ funções dos músculos respiratórios
Distribuição anormal da ventilação e do fluxo sanguíneo pulmonar
∆ gases arteriais  ∆ ECG  Hipoxia  Hipocapnia e alcalose respiratória  Acidose metabólica  Cianose

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Doença Pulmonar Obstructiva Crónica Irreversibilidade dos sintomas

Farmacoterapia Tratamento não-farmacológico


Oxigénio
Broncodilatadores

 Cessação tabágica


Corticosteróides

 Evicção de factores precipitantes


Antibióticos

 Vacinação  Suporte ventilatório mecânico  Programas de reabilitação pulmonar  Cirurgia/transplante

Factores de risco

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Asma Brônquica

Tratamento da asma crónica

Objectivos:

Estratégia terapêutica:


Minimizar ou anular sintomas


Identificar factores desencadeantes


Normalizar a função pulmonar


Seleccionar a terapêutica adequada


Manter actividade física normal


Programar o tratamento a longo prazo


Prevenir crises


Tratar as crises


↓ Necessidade do serviço de urgência


Monitorizar e adaptar a terapêutica à clínica


↓ Necessidade de agonistas β2
Minimizar reacções adversas
↑ Satisfação do doente

Aspectos gerais:


Melhorar a qualidade de vida do doente


Via inalatória é preferível
Terapêutica de rotina para prevenção
Terapêutica de recurso para alívio rápido (SOS)

Diminuir a hiperreactividade brônquica e prevenir o seu aumento

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007

Asma Brônquica

Medidas não farmacológicas

 Factos sobre a asma

Educação do doente

 Papel dos fármacos
Manutenção vs SOS  Competências
Uso de inaladores e câmaras expansoras
Monitorização dos sintomas e do DEMI e reconhecimento de sinais precoces de exacerbação  Medidas de controlo ambiental: identificar e evitar factores precipitantes da crise aguda  Plano de auto-cuidados e plano de acção (oral e escrito)


Evicção de precipitantes da exacerbação
Dessensibilização

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007

Asma Brônquica

Educação do doente

• O debitómetro (“peak flow meter”) permite quantificar o DEMI (débito expiratório máximo instantâneo). É um auxiliar de diagnóstico e ajuda a avaliar a gravidade de uma crise. • Pode evidenciar exacerbações antes de se observarem sintomas. É sobretudo útil em indivíduos que têm má percepção dos sintomas Debitómetro (“Peak flow meter”)

Em relação ao melhor valor pessoal de DEMI:  Zona verde ⇒ 80-100%

Como usar o debitómetro? • O marcador deve estar no 0 antes de se realizar a determinação. • O doente pode estar sentado ou em pé, desde que o corpo esteja na vertical. •

Com o debitómetro numa mão (dedos afastados da escala numérica), inspirar o mais profundamente possível pela boca.

•

Colocar o tubo na boca entre os dentes e apertar os lábio nele. A língua não pode ficar a tapar o orifício do tubo.

•

Soprar de uma só vez da forma mais rápida e forte possível.

•

Retirar o debitómetro da boca e observar a escala numérica. Fazer a leitura de acordo com a posição do marcador.

•

Repetir duas vezes o procedimento.

•

Registar o valor mais elevado das 3 determinações.

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007

 Zona amarela ⇒ 50-80%. Pode estar a iniciar uma crise. Tomar a medicação adicional prescrita e evitar factores precipitantes.  Zona vermelha ⇒ <50%. Está em crise. Tomar a medicação de recurso e contactar o médico.

Exemplo de plano de acção escrito, de acordo com os valores de DEMI

Asma Brônquica

Terapia via aerosol

Papá, porque é que não colocam a minha medicação para a Asma numa lata de spray como a laca para o cabelo? (1954)

> eficácia > rapidez de acção < efeitos sistémicos

Sistemas Inaladores Fácil de usar Portátil Eficaz

Barato

Prevenção e SOS

Resistente Contador de doses Libertação de doses múltiplas

Recarregável

IDEAL

Libertação de doses constantes Dispositivo de alarme

∅ Excipientes / aditivos Mecanismo de percepção da inalação ↑ Deposição pulmonar Independente do débito inspiratório ∅ Deposição na orofaringe

∅ Perda de fármaco no dispositivo

Administração uniforme pelas vias aéreas

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007

Asma Brônquica

Inaladores pressurizados (pMDIs)

 Requerem baixo fluxo inspiratório. Não podem ser administradas doses múltiplas.  Requerem boa coordenação libertação da dose-inalação.  Efeito “freon”.  Problemas mais frequentes: esquecer de agitar, não posicionar na vertical, expirar parcialmente antes da inspiração profunda, inalação rápida, inspirar pelo nariz, pressionar o inalador mais que 1 vez, não apontar o inalador para a boca, não suster a respiração após a inalação, má coordenação. Quando usados pela primeira vez ou após algum tempo de inutilização devem ser activados uma vez antes da administração.

Câmara expansora  Ultrapassa o efeito do “freon” frio, não requer boa coordenação libertação da dose-inalação, < deposição orofaríngea e > deposição pumonar, < incidência de efeitos secundários.  Não são muito portáteis. Não impedem uso de CFCs.

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007

Asma Brônquica

Inaladores de pó seco (DPIs)

 Não requerem coordenação libertação da dose-inalação. Requerem fluxo inspiratório mais elevado que pMDIs. São caros. É importante bochechar e cuspir após utilização. Dificilmente são usados em crise grave.

Dose unitária Rotahaler

Spinhaler

vs Doses múltiplas Diskus

Aerolizer

Diskhaler

 Nebulizadores de pressão (1) ⇒ produzem o aerossol a partir de uma solução ou suspensão; usam ar comprimido ou oxigénio para arrastar o líquido. São muito usados em meio hospitalar.

Turbohaler

Nebulizadores (1)

 Nebulizadores de ultra-som (2) ⇒ produzem o aerossol por vibração do líquido (não suspensão) que se encontra sobre um transdutor (± 1mHz).  Grau de deposição pulmonar elevado (5-15% da dose) e semelhante entre os dois tipos. Não requerem cooperação pelo doente. O bocal é preferível à máscara por evitar a filtração nasal. Caros, complicados, ruidosos e demorados (4-6 ml=10-15 min).

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007

(2)

Asma Brônquica

Agonistas β2

Terapêutica broncodilatadora

 Relaxam o músculo liso, estabilizam a membrana dos mastócitos e estimulam o músculo esquelético.  Promovem a gluconeogénese e ↑ a secreção de insulina, ↓ ligeira a moderada do potássio sérico.  Efeito cronotrópico positivo.  Curva dose-resposta dinâmica.

Metilxantinas  Estreita margem de segurança.

Aminofilina, Diprofilina, Teofilina

Acção curta: Salbutamol, Terbutalina Acção longa: Formoterol, Salmeterol, Procaterol, Clenbuterol, Fenoterol

Anticolinérgicos  Uso limitado pelos efeitos secundários.

Brometo de ipratrópio Brometo de tiotrópio

 O uso regular de teofilina pode ↓ sintomas, ↓ necessidade de agonistas β2 inalados e/ou corticosteróides.

 ↓ asma induzida pelo exercício ou por alergéneos. Não actuam sobre a resposta alérgica tardia ou sobre a hiperreactividade brônquica.

 A aminofilina (teofilina+etilenodiamina) injectável (perfusão lenta) não tem vantagens clínicas e há > risco.

 Broncospasmo paradoxal.

 Inibem a fosfodiesterase. Antagonizam a acção da adenosina. ↓ permeabilidade vascular, ↑ clearance mucociliar, fortalecem as contracções do diafragma, ↓ fadiga dos músculos respiratórios.  Curva dose-resposta dinâmica.  Atenua o broncospasmo da resposta tardia mas não actua sobre a hiperreactividade brônquica. FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

 Os derivados da amónia quaternária têm a vantagem de serem pouco absorvidos, minimizando a ocorrência de efeitos secundários e prolongando a acção.  O início de acção é lento (2h) e dura 4-6h.  Nebulizador ⇒ máscaras faciais ou distribuidor oral para evitar contacto com os olhos (risco de dilatação da pupila e dificuldade de acomodação da visão).  Brometo de ipratrópio inalado + agonistas β2 tem vantagens em 10-15% dos doentes; < taxa de hospitalização de crianças com FEV1<30%.

Asma Brônquica

Terapêutica anti-inflamatória

Corticosteróides Beclometasona, budesonida, fluticasona

 Broncodilatadores indirectos.  ↓ produção e hipersecreção de muco, ↓ hiperreactividade brônquica, previnem e revertem o remodeling das vias respiratórias.  Resposta inflamatória asmática ↓ a afinidade para o receptor esteróide ⇒ doses elevadas reduzidas após controlo sintomático.

Modificadores da acção dos leucotrienos  Eficazes na asma persistente em adultos e crianças; melhoram a função pulmonar, ↓ o acordar nocturno e a necessidade de agonistas β2 e melhoram os sintomas. Atenuam a asma induzida pelo exercício, alergéneos, ar frio, substâncias irritantes e aspirina.  Eficazes por via oral.

Montelucaste, zafirlucaste, zileuton

 Bem tolerados.

Cromolinas  Estabilizadores da membrana dos mastócitos. Inibem a resposta asmática imediata e tardia e previnem o consequente aumento da hiperreactividade brônquica, e o broncospasmo induzido pelo exercício.  Só são activos por via tópica.  A inalação regular pode ↓ a incidência de crises agudas e permitir ↓ gradualmente as doses dos broncodilatadores/corticosteróides.  Extremamente bem tolerados.

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Cromoglicato de sódio e nedocromil

Asma Brônquica Agonistas β2 de curta acção

Uso clínico  Exacerbação aguda de todos os tipos de asma  Não devem ser usados regularmente

Agonistas β2 de longa acção

Usados em associação com corticosteróides ou como tratamento regular em doentes com asma de grau ligeiro a moderado e com sintomas nocturnos

 Prevenção das crises e tratamento do ataque agudo

Xantinas

 Coadjuvante de agonistas β2 e corticosteróides na asma crónica (não é 1ª escolha)  A associação de teofilina a corticosteróides inalados é menos eficaz que a associação de agonistas β2

Anticolinérgicos

 Não devem ser usados na crise aguda mas são segunda linha terapêutica em casos que não respondem aos agonistas β2 ou em associação com estes  Doentes cardíacos

 Profilaxia menos eficaz no adulto do que a corticoterapia inalatória; as crianças parecem responder melhor

Cromolinas

 Prevenção da asma induzida pelo exercício (2ª escolha) ou por desencadeantes específicos (15-20’ antes)  Não indicadas no tratamento do ataque agudo, mas parecem eficazes nas situações sazonais

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Asma Brônquica

Uso clínico

Corticosteróides  Todos os doentes, excepto na asma com acessos intermitentes muito espaçados  Via inalatória: base do tratamento de manutenção na asma moderada +/- agonistas β2  Via sistémica: asma crónica grave ou na exacerbação aguda (recurso)  Sempre que possível, usados em ciclos de curta duração  Única terapêutica que reduz o risco de morte, mesmo em doses baixas.

Modificadores da acção dos leucotrienos  Asma ligeira a moderada (doentes refractários aos corticosteróides e aos agonistas β2  Parecem benéficos na asma induzida pelo exercício  Nem todos os doentes têm resposta eficaz

Imunoterapia - Omalizumab  Asma alérgica (IgE) não controlada apesar de corticosteróides sistémicos ou inalados em doses elevadas ou apresentam baixa adesão à terapêutica  Anticorpo monoclonal anti-IgE  Reduz a concentração de IgE livre + downregulation de receptores para a IgE  Melhora o controlo sintomático + reduz dose de corticosteróides  Injecção s.c. cada 2-4 semanas

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Asma Brônquica

Tratamento da crise aguda Estratégia:
Reconhecimento precoce da obstrução

Objectivos:


Tratamento agressivo


Reverter a obstrução


Educação e auto-cuidados


Corrigir a hipoxemia
Restaurar função pulmonar
↓ Taxa de recorrência dos sintomas
Desenvolver um plano de acção

Terapia geral de suporte:
Oxigénio
Hidratação, só se existir desidratação.
Exercício físico da cavidade torácica e mucolíticos não estão indicados.
Sedativos podem mascarar ansiedade causada por hipoxemia.
Não usar antibióticos em rotina FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Tratamento crónico

Asma Brônquica  Educação do doente  Evicção de factores precipitantes de crises  Planos de acção para manutenção e exacerbação  Acompanhamento regular  Sintomas raros: agonista β2 em SOS

 Agravamento (acordar nocturno, sintomas durante o dia): corticosteróides inalados e/ou estabilizadores da membrana dos mastócitos. A dose do corticosteróide pode ser aumentada.  Sintomas persistentes: agonistas β2 de longa acção inalados, corticosteróides inalados, teofilina (libertação prolongada) e/ou anticolinérgicos. Doentes com sintomas recorrentes e função pulmonar instável: corticosteróide orais.

Situações de emergência  Inalações múltiplas com agonistas β2 de curta acção.  + Aminofilina ou brometo de ipratrópio, após 1h, na tentativa de acelerar a resolução da crise.  Anticolinérgicos não são 1ª escolha por terem início de acção lento (30-40 min) e serem broncodilatadores pouco potentes.  Se DEMI ou FEV1 ≤ 20% e não duplica na 1ª hora é recomendável associar corticosteróides (20% das emergências).

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008