Fisiología Del Embarazo.docx

Fisiología del embarazo El embarazo es un estado anómalo si consideramos una paciente no embarazada. Cuando una Paciente llega al CPN. Lo primero que se hace es tomar los signos vitales. (PA, FR, FC, T° y el peso ) La paciente por lo general llega en el primer trimestre. Todos sabemos que el embarazo tiene 9 meses lunares (9 cambios de luna), cada mes lunar tiene 4.5 semanas, en total 40.5 semanas. La paciente trae el carnet prenatal, se observan los cambios que ha tenido en los signos vitales y si han sido buenos o no. ¿Pero cómo saber si la variación en los signos vitales es normal? PRIMER TRIMESTRE TA: 100/60 P: 80 LPM FR: 20 RPM T: 36.5° PESO: 48 KG

SEGUNDO TRIMESTRE TA: 90/50 P: 88 LPM FR: 24 RPM T: 37° PESO: 52KG

TERCER TRIMESTRE TA: 110/70 P: 88 LPM FR: 26 RPM T: 37.5° PESO: 60 KG

CAMBIOS EN EL ORGANISMO DE LA EBARAZADA. EMBRIOLOGIA Cuando la mujer se embaraza, el trofoblasto se implanta a nivel del fondo del Útero porque es el sitio con mayor circulación;se implanta el huevo que inicialmente es una mórula con una gran cantidad de células que son totipotenciales (si se daña una la otra la reemplaza) este trofoblasto a la 5 semana se implanta y penetra las arterias espirales, las invade y les daña la capa muscular al dañarla ya no hay una resistencia del lado materno ni para que se de el intercambio y se establece un shunt (sitio de bajas presiones) en el sitio donde la placenta se ha implantado. El daño de las capas musculares de las arterias se da en 2 oleadas. -1°oleada entre la 5 y 6 semana -2°oleada entre la 8 y 9 semana El fin de esas oleadas es que no haya interferencias para hacer el incambio. Entre la 5 y 6 semana de gestación se da la etapa de ORGANOGENESIS (etapa de difenciación ) por esta razón entre la 5 y 9 semana , la embarazada no debería exponerse a sustancias toxicas, fumigantes etc. La placenta comienza a funcionar como órgano más o menos a la semana 14 de gestación y comienza a producir PROGESTERONA antes de esto quien mantiene el embarazo es una cicatriz que queda en el ovario que es el cuerpo luteo y es el que produce la progesterona hasta que tome el mando la placenta. Se han producido entonces 2 cambios: 1) Shunt 2) Producción de progesterona Estas dos cosas condicionan la disminución de la presión arterial que se manifiesta especialmente en el 2° trimestre. Entonces se tiene la progesterona producida por la placenta que es vasodilatadora a nivel de toda la vasculatura lisa del cuerpo y se tiene un sitio de bajas presiones condicionado por la placenta (rodete de aproximadamente 20cm de diámetro). La embarazada durante la etapa de gestación tiene una resistencia a la acción de las aminas presoras (baja en la sensibilidad) ; la embarazada responde al SRAA pero en menos capacidad que una paciente no embarazada, además la relación Prostaciclinas / tromboxanos invertida predominando las protaciclinas(vasodilatadoras). Esta serie de factores influyen a que la presión arterial caiga.

La paciente en el 2° trimestre va a tener presión arterial baja y las que normalmente manejan presiones bajas van a estar mas sintomáticas por ejemplo son las que se desmayan. GASTROINTESTINAL VOMITO Hay pacientes que llegan y el único síntoma que han tenido es náuseas y vomito. Por lo cual consulta ¿Por que las embarazada vomitan? Por que al momento de la implantación, las células trofoblasticas comienzan a producir la hormona gonadotropina corionica humana (GCH) y hace una campana alcanzando niveles máximos entre la semana 12 y 14. Luego desciende para permanecer en una meseta hasta el final del embarazo.

Si hay una elevada producción de GCH la paciente va a vomitar más de lo normal por eso cuando hay una paciente que tiene hiperémesis hay que descartar: 1) Embarazo gemelar ( por que puede tener 2 placentaso placenta muy grande) 2) Embarazo molar ( embarazo anómalo donde no se desarrolla el embrión sino la placenta la cual crece y produce exagerada cantidad de GCH) La GCH actúa a nivel central y hace que se produzca el vómito de origen central por eso ese vomito no se trata con metoclopramida sino con Piridoxina , bz y en último lugar el ondasetrón que actúan a nivel central. Una vez ha descendido del pico máximo va a venir la fase de meseta y el vómito va a desaparecer y van aumentar las ganas de comer entonces empiezan aumentar de peso. Asi que en el primer trimestre no preocupa que la embarazada baje de peso por que ya se sabe que es por el vomito pero luego en fase de meseta lo va aumentar. En promedio 1 kilo o 1.5kg por mes y terminara con un exceso de 12.5 kg en el embarazo. AGRIERAS En el 2° trimestre se empieza a experimentar pirosis y es mal tratada como gastritis pero ya en esta etapa se sabe que por acción de la progesterona hay una vasodilatación a nivel de todo el musculo liso y una de ellas es el ESFINTER CARDIOESOFAGICO; este se vuelve un poco incompetente y eso sumado a que el útero grávido comienza a crecer y a presionar hacia arriba los órganos y el estómago va a quedar arriba presionado y aparte de eso la peristalsis esta disminuida y el resultado es un estomago que se vacía muy lentamente y todo esto lo que va a ocasionar es un reflujo así que la paciente se va a quejar es del reflujo y lo que se manda es a comer fraccionado y que deambule. Esta reacción es más marcada hacia el último trimestre. Se pueden administrar drogas anti reflujo como el alginato de sodio (reflufin).

Por efecto de la progesterona va haber una angiogénesis por lo tanto hay mayor perfusión de los lechos ulcerosos actuando como factor reparador además se le suma la hipoclorhidria y aumento del moco protector llevando a la mejora de las ulceras por todos estos factores protectores. Por ende en la embarazada NO HAY ULCERAS NI GARITIS SOLO HAY REFLUJO. PERISTALTISMO Se enlentece y se le suma la compresión del utero sobre el recto entonces se da constipación además por la vasodilatación la presión cae y el organismo compensa reteniendo liquidos y los volúmenes de sangre circulantes aumentan de 1 litro por encima de los volúmenes normales para compensar la hipotensión. Por la retención de liquidos hay mayor absorción de liquidos a nivel intestinal. Si la paciente no toma liquidos y no hay dieta rica en fibra va a tener problema grave de estreñimiento que muchas veces se agrava por el hierro que se da al final del embarazo para preparla para el parto. RECTO La compresión del útero sobre los plexos de la pelvis y tiende hacer hemorroides y no se van a quitar hasta que nazca el bebe. INMUNIDAD El aumento en los volúmenes circulantes se refleja en una anemia dilusional. Los esteroides que se producen durante el embarazo, es estimulo de la glándula suprarrenal, la progesterona, estrógenos, van actuar a nivel de la medula osea y aumenta la producción de células y se ve en el hemograma que en la embarazada no sirve de nada para ver infección por que va haber una leucocitosis por encima de 10.000 que es normal en este estado pero para ver el proceso infeccioso sirve el diferencial (neutrófilos) , la presencia de formas jóvenes, cayados. ¿Por que a pesar de haber una leucocitosis la embarazada esta inmunosuprimida y se le pega cualquier enfermedad? Porque el feto es un injerto heterólogo tiene genes del padre y la madre y generalmente cuando uno mete un cuerpo extraño lo que pasa es que es rechazado pero este modula la inmunidad produciendo ALFA FETO PROTEINA y esta molecula frena la inmunidad materna para que no sea rechazado y por eso permanece en la madre todo el embarazo por eso los abortos tempranos se dan por que el feto viene mal por alguna cromosomopatía y el mismo cuerpo lo rechaza. Solo los que permanecen se hace triple marcador genético y se encuentra señales de alerta que predicen que el feto esta con alguna anomalía. Se retiene liquidos, se aumenta la cantidad de células circulantes pero no es suficiente por lo que se produce una anemia dilusional. En el 2° trimestre va a encontrar una pacte anémica. Pero el organismo comienza a reabsorber líquidos y por la compresión de los grandes vasos (el retorno se enlentece) aparecen edemas en miembros inferiores pero estos ceden cuando la paciente se acuesta o levanta las piernas. Diferente a los edemas de las pacientes con preeclamsia que retiene líquidos y se edematiza sin desaparecer con cambios de posición. Al 3° trimestre la presión arterial sube sin embargo siguen actuando los factores vasodilatadores que condicionan hipotensión se ha retenido líquidos y debería estar hipotensa pero la presión se sube porque el utero al crecer comprime la cava, la aorta, y las arterias renales que son sensibles a los cambios así que la perfusión a nivel del riñón se ve disminuida y activa el SRAA produciendo aminas presoras y empieza a meter la sangre que necesita; recordemos que hay una sensibilidad disminuida a las aminas presoras pero NO ESTA BLOQUEADA DEL TODO asi que si hay un mayor estimulo va a responder y aumenta la presión arterial en el ultimo trimestre. Si llega una paciente con una presión arterial aumentada en el 2° trimestre, esa paciente tiene un riesgo alto de desarrollar preeclampsia en el último trimestre por que la respuesta a nivel de vasos renales no se puede quitar y es una forma de predecir un transtorno hipertensivo durante el embarazo porque lo usual es que la

presión este normal en el -1° trimestre , baje en el 2° trimestre y en el 3° trimestre este normal o un poco aumentada. La resistencia disminuye porque la viscosidad y la sensibilidad de la angiotensina se reducen HEMATOLOGICO La respuesta imunologica esta disminuida con un aumento de células circulantes y el hígado comienza a producir factores de coagulación dependientes de vitamina k (2,7,9,10) llevando a un estado de hipercoagulabilidad condicionado por la función hepática y su función es hemostasia en el puerperio inmediato. HIGADO Enzimas hepáticas no se alteran están en valores normales. Bilirrubinas normales VESICULA Disminuye la contractilidad PULMONAR El útero aumenta de tamaño y empieza a desplazar todo lo que hay en el abdomen elevando los hemidiafragmas . La presión intraabdominal aumenta, el PULMÓN EMPIEZA A COLAPSAR (mucho mayor en embarazo múltiple, en polihidramnios). La SUPERFICIE DE INTERCAMBIO DISMINUYE. A la auscultación se encuentra un MURMULLO VESICULAR, DISMINUIDO EN LAS BASES, porque tenemos el EFECTO DE COMPRESIÓN (ATELECTASIAS BASALES). Si tenemos disminuida la superficie de intercambio, entonces AUMENTA LA FREUENCIA RESPIRATORIA para poder compensar . Esto es importante porque si a la paciente en el ultimo trimestre le da una neumonía puede llegar a una falla respiratoria rápidamente por la disminución de la superficie de intercambio; puede pasar desapersibida por que a la auscultación no se encuentra nada por eso el diagnostico de neumonía en la embarazada se hace con una radiografia de torax con protección fetal para ver los pulmones y determinar los infiltrados. CORAZÓN Si hay una anemia dilusional se pueden encontrar soplos inocentes y desdoblamiento del 2° ruido que a medida que la paciente recupere la HB desaparecen. El PMI ESTA DESPLAZADO un a izquierda y elevado, por acción del útero grávido. La frecuencia cardiaca aumenta (cronotropismo e inotropismo) por acción hormonal mediada por la tiroides por que entra en un estado de HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO aumentando la circulación ya que el corazón va a funcionar por dos por que es el que va a bombear a través de la placenta todos lo nutrientes necesarios para que crezca el feto además de que maneja todo el liquido de exceso para suplir los cambios hemodinámicos. La hCG tiene una acción estimulante sobre la glándula tiroides, aumentando la producción de hormonas al doble en comparación con una mujer que no esté embarazada (20); este aumento tiene su pico a las 12 semanas de gestación. La explicación de esta acción tiroestimulante es la homología ente la hCG y la TSH, pues ambas son glucoproteínas que comparten la misma subunidad α y tienen subunidad β con alta homología, además de que sus respectivos receptores presentan similitudes + aumento de la producción de glob transportadora de hormona tiroidea gracias al aumento de estrógenos. El aumento de pxn se debe a que el feto no produce su propia hormona tiroidea hasta El gasto cardiaco aumenta 50%, el volumen latido 25%, la frecuencia cardiaca 25% 90ppm+El aumento del gasto cardíaco durante el embarazo se debe principalmente a las demandas de la circulación uteroplacentaria; el volumen de esta circulación aumenta de manera muy marcada, y la circulación dentro del espacio intervelloso actúa casi como una derivación arteriovenosa. A medida que la placenta y el feto se desarrollan, el flujo del útero debe aumentar 1 L/min (20% del gasto cardíaco normal) en el momento del parto. El incremento de las necesidades de la piel (para regular la temperatura) y los riñones (para excretar los desechos fetales) es responsable de parte del aumento del gasto cardíaco TEMPERATURA

Se eleva a 37.5 °c por el hipermetabolismo que está sufriendo mediado por factores hormonales que desencadenan un estímulo a nivel central que hace que se eleve. Por esto la paciente embarazada es intolerante al calor , siempre esta con calor y toma demasiado liquido debido a que esta recuperando las perdidas por el aumento de la temperatura corporal GLANDULAS SUPRARENALES Hay un estado de hiperfunción y estimulan la medula osea Endocrino El embarazo altera la función de la mayoría de las glándulas endocrinas, en parte porque la placenta produce hormonas y, además, porque la mayoría de las hormonas circulan unidas a proteínas y la unión a proteínas aumenta durante el embarazo. La placenta también produce la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG), una hormona trófica que, como las hormonas foliculoestimulante y luteinizante, mantiene el cuerpo lúteo y por lo tanto evita la ovulación. Los niveles de estrógeno yprogesterona aumentan temprano durante el embarazo debido a que la beta-hCG estimula los ovarios para que las produzca en forma continua. Después de las 9 o 10 semanas de edad gestacional, la placenta propiamente dicha produce grandes cantidades de estrógenos yprogesterona para mantener el embarazo. La placenta produce una hormona (similar a la hormona tiroestimulante) que estimula la tiroides y provoca hiperplasia, aumento de la vascularización y un moderado agrandamiento. Los estrógenos estimulan a los hepatocitos y aumenta los niveles de globulinas de unión de las hormonas tiroideas; así, aunque los niveles totales de tiroxina pueden aumentar, los de las hormonas tiroideas libres permanecen normales. Los efectos de la hormona tiroidea tienden a aumentar y pueden imitar un hipertiroidismo, con taquicardia, palpitaciones, transpiración excesiva e inestabilidad emocional. Sin embargo, el hipertiroidismo verdadero sólo se produce en el 0,08% de los embarazos. La placenta produce hormona liberadora de corticotropina (CRH), que estimula la producción materna de ACTH. Esto aumenta los niveles de hormonas suprarrenales, en especial de aldosterona y cortisol, lo que contribuye con el edema. El incremento en la producción de corticosteroides y la elevada producción placentaria de progesterona producen resistencia a la insulina y un aumento de la necesidad deinsulina, al igual que el estrés del embarazo y, posiblemente, el aumento en los niveles de la hormona lactógeno placentaria humana. La insulinasa, producida por la placenta, también puede aumentar los requerimientos de insulina; por eso muchas mujeres con diabetes gestacional desarrollan formas más floridas de diabetes. La placenta produce hormona melanocito estimulante (MSH), que aumenta la pigmentación cutánea tardía en el embarazo. La glándula hipófisis se agranda un 135% durante el embarazo. Los niveles maternos de prolactina aumentan 10 veces. El incremento de la prolactina se asocia con un aumento de la producción de hormona liberadora de tirotropina, estimulada por los estrógenos. La función primaria del aumento de la prolactina es asegurar la lactancia. Los niveles vuelven a la normal en el posparto, aunque la mujer esté amamantando. SISTEMA RENAL VEJIGA Se encuentra por delante del útero pegada a el y se HIPERTROFIA Y SE HIPERPLASIA; la progesterona está actuando sobre su musculatura haciendo que ella RETENGA ORINA por que no se contrae adecuadamente . El ESFÍNTER URETERO-VESICAL, que impide que se regrese la orina, este también esta RELAJADO. La paciente embarazada fácilmente hace regurgitación. los uréteres están en el retroperitoneo, y están siendo comprimidas por el útero; y además los uréteres también tiene peristaltismo, pero por acción de la progesterona se enlentece el transito urinario. Entonces los URÉTERES SE DILATAN (MEGA URÉTERES), y el riñón al estar comprimido van hacer HIDRONEFROSIS. Además de esto la uretra fisiológicamente tiene una acodadura (ángulo uretral), esa acodadura impide que la orina pase escape, cuando el ÁNGULO DE LA URETRA SE PIERDE por la sobre distención abdominal y pélvica, empieza a hacer INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO.

La uretra tiene VECINOS TERRIBLES: la VAGINA MUY RICA EN BACTERIAS, más abajo el RECTO . Sunado a la RETENCIÓN URINARIA muy probablemente las BACTERIAS ASCIENDEN produciendo la IVU EN MUJER EMBARAZADA. Entonces es importante que la mujer orine con frecuencia, tomar mucho líquido. El RIÑÓN es órgano blanco: FILTRA EL EXCESO DE VOLUMEN CIRCULANTE y además tenemos un estado de hiperfunción tiroidea (estado de HIPERCATABOLISMO). Por lo tanto la TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ESTA AUMENTADA. Por eso hay que reajustar las dosis de antibióticos. La creatinina, baja a la mitad de los valores normales (0.8 - 1,3) en embarazo 0.4 – 0.6. La depuración que normalmente 80-120 en embarazadas debe estar aumentada ( 140-160). El glomérulo y los túbulos dejan pasar glucosa. Por eso hay glucosuria sin necesidad de ser diabética. y pueden pasar proteínas en niveles bajos Deduciendo que la paciente tiene una hiperfunción renal entendemos por que la paciente se debe reajustar la dosis de medicamentos por que el organismo desdobla y el riñón barre, si no se calculan bien las dosis entonces entran a dosis suboptimas y puede darse un proceso séptico en una infección. OBSTÉTRICO El útero es el órgano blanco por excelencia aumenta en su tamaño (n) veces de 5-6 cm a 34cm. Este se hipertrofia e hiperplasia. El utero sufre: aumento del volumen total, aumento de la longitud, aumento de la capacidad, aumento del peso y del calibre de vasos sanguíneos y linfáticos. Normalmente el ÚTERO tiene en su estructura TRES TIPOS DE CAPAS MUSCULARES. 1) La más EXTERNA LONGITUDINAL 2) la más INTERNA QUE ES CIRCULAR 3) la CAPA MEDIA DE FIBRAS ENTRECRUZADAS (la mas importante) . La CAPA MEDIA es la capa que TIENE LAS ARTERIAS ESPIRALES, que perdieron la musculatura, La PLACENTA PERFUNDE 600ML POR MINUTO. La capa más importante durante el alumbramiento es la capa media, porque las arterias espirales pasan por ahí y al contraerse las fibras entrecruzadas al momento del alumbramiento colapsan las arterias espirales.por eso EL 80% DE LA HEMOSTASIA DURANTE EL ALUMBRAMIENTO LO HACE LA CONTRACCION DE LAS FIBRAS MUSCULARES DE LA CAPA MEDIA y el 20% RESTANTE LO HACE LOS FACTORES DE COAGULACION Y LAS PLAQUETAS ( estado de hipercoagulabilidad) que el cuerpo preparo para el momento del parto. Cuando la contracción de la fibra miometrial no se da ocurre ATONIA UTERINA ( capa intermedia del utero no se contrae y empieza a bombear 600ml/ min de sangre) la paciente se choquea en 2 min. Tenemos un espacio virtual que se volvió real, porque comienza a contener estructuras. La PLACENTA ESTÁ RECUBIERTA, su envoltura tiene DOS MEMBRANAS EL CORION Y EL AMNIOS. La cavidad del útero está recubierto por endometrio que se desidualiza por acción de la progesterona. El endometrio decidualizado está en contacto con la membrana externa (el corion) y en contacto directo con el corion está la otra membrana interna (amnios). Estas dos van a recubrir la placenta y el cordón y dan origen a las bolsas de las aguas. Hay un sitio de menor resistencia, en la cual esa bolsa se pone en contacto que es el orificio cervical interno (OCI). El moco DENSO que se produce bajo el efecto progestacional en el endocervix por acción glandular se acumula y forma el TAPON EN EL OCI. Lo cual garantiza el aislamiento del feto del medio externo. Cuando se vence la resistencia se inicia el trabajo de parto. Las TROMPAS Y LOS OVARIOS, ENTRAN EN REPOSO durante el embarazo . Si se abre una trompa por el centro ve una CILIAS para empujar el óvulo, cuando están embarazadas esas se APLANAN Y ESTÁN EDEMATOSAS. No están cumpliendo su función. El OVARIO se ve HIPERTROFIADO, VASCULARIZADO PERO SIN ACTIVIDAD. El CONDUCTO CERVICAL tiene un epitelio de REVESTIMIENTO GLANDULAR, es una capa cilíndrica alternada con cilíndricas ciliada, que son las que permiten el paso de los espermatozoides. Ese epitelio igualmente es SENSIBLE A LA ACCIÓN HORMONAL. También hay una producción de estrógenos, ante eso ese EPITELIO PROLIFERA, Y DA ORIGEN AL ECTROPIÓN que es básicamente epitelio glandular que se salió. Uno mira con es especulo y ve el cuello feo. Es el ectropión, produce moco y puede sangran ante cualquier trauma leve.

La vagina tiene muchos gérmenes, entonces la MUJER EMBARAZADA ES SUSCEPTIBLE A INFECCIONES VGINALES ( sufre de flujos). PIEL La hormona melanocito estimulante en el embrazo se activa y aumenta su producción ; la gente que es pecosa o propensa a manchas aumenta su coloración. se da una hiperpigmentacion en pezón , línea alba, axilas, cuello y se produce cloasma en cara. No sirven los hipopigmentantes solo debe protegerse de la luz solar directa , usar bloqueador por que es una acción hormonal. La progesterona tiene efecto androgenizante entonces va aumentar los vellos corporales, en cara, piernas, barriga y ese efecto pasa cuando acaba el embarazo. Tambien tiene efecto angiogenizante y cuando hay problemas de telangiectasias se aumentan en el embarazo, por retardo tambien en el retorno venoso. La paciente tiene piel que no es elástica, dan origen a las estrías purpúricas. PSÍQUICO Todas las hormonas repercuten en la psiquis. Los trastornos psíquicos se agudizan (La depresión y esquizofrenia). Por el cambio corporal propios del embarazo, las pacientes se deprimen e influyen y aumenta la labilidad. El olfato se agudiza y uno percibe olores y hay unos que se vuelven fastidiosos. La dieta es fundamental para evitar la depresión postparto para que los 12 kg que subió en el embarazo puedan ser bajados y recuperar la figura normal. PARTO: La mujer embarazada aumenta 1-1,5 kg por mes. Al final tiene 12 kg más o menos de exceso. 8 kg se pierden en el momento del parto (placenta, feto, membranas fetales) , quedan con exceso 4 kg. 2 kg se van en la lactancia y 2 kg con la redistribución, lisis, y el catabolismo en el puerperio. PUERPERIO Al final del parto, el organismo tiene que volver a la normalidad, se demora 40 días. Son días que el riñón tiene mucha importancia por que 48 horas luego del parto comienza el catabolismo. hay destrucción, liberación de productos nitrogenados. En 40 días el útero esta de tamaño normal, el ovario vuelve a cumplir su función y si no se planifica corre el riesgo de volver a embarazarse, y puedo pasar de uno a otro sin menstruar. Por eso es importante la planificación después del embarazo. La lactancia produce unos picos altos de prolactina la cual frena el ovario entonces la lactancia puede hacer que no se dé el embarazo pero dependiendo del tiempo y de la frecuencia. En las que trabajan y no dan de amamantar los picos se baja y se da la ovulación quedando embarazada sin necesidad de menstruar . La decidua (superficial) que cubria por dentro el utero por dentro, se necrosa y sale en forma de sangre y se conoce como LOQUIOS que son los primeros 8 dias hemáticos luego serohematicos y a los 40 dias serosos. 40 dias se demora en tener el bebe y volver a quedar embarazada. En esos días la paciente debe estar en reposo para evitar prolapso uterino, incontinencia urinaria y anal etc.. Nota : el abdomen agudo en la embarazada es muy difícil de diagnosticar por que los intestinos y vísceras están desplazadas asi que en una apendicitis por ejemplo no se va a palpar en FIS sino en la espalda …