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I. DATOS GENERALES APELLIDOS Y NOMBRES SEXO M CARRERA PROFESIONAL LUGAR DE PROCEDENCIA FECHA DE DÍA NACIMIENTO II.

EDAD F

TELÉFONO CICLO LUGAR DE RESIDENCIA

MES

AÑO

ASPECTO FAMILIAR PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES

GRADO DE INSTRUCCIÓN

OCUPACIÓN

¿VIVE? SI/NO

Abuelo /paterno Abuela /paterno Abuelo /materno Abuela /materna PADRE MADRE HERMANO 1 HERMANO 2 HERMANO 3 HERMANO 4 HERMANO 5 HERMANO 6 HERMANO 7 HERMANO 8 HERMANO 9 HERMANO 10 HERMANO 11 HERMANO 12 2.1. ¿Con quién vives? Ambos Madre padres Hermanos Madrastra Tíos

Cónyuge

Padre

Solo

Padrastro Conviviente

2.2. ¿Las relaciones familiares en tu hogar son? Armoniosas Regularmente armoniosas Otras, (mencione)

Abuelos Otro:…………………………… ….

Conflictivas

Violentas

2.3. ¿Qué problemas presenta el hogar? Violencia Escasa familiar comunicación Otro

Problemas económicos

Problemas de salud

III. ASPECTO LABORAL 3.1. Condición del estudiante: Trabaja

SI NO

Lugar

Ocupación

Horario

Tu empleador te presta las facilidades necesarias para poder trabajar y estudiar a SI la vez. 3.2. ¿En qué gastas lo que te pagan? Le doy a mis padres

Es para mis gastos diarios

Diversión y/o recreación

Es para mantener a mi familia

Es para mantener a mis hermanos

Otros 3.3. Actividad laboral que realizas: Mozo Barman Empleada del hogar

Dependiente en tienda comercial

Panadería/pastelería Trabajador(a) de restaurante

Agricultor Construcción civil

Otro (mencione) 4.

ASPECTO VIVIENDA 4.1. Tu vivienda es: Propia

Alquilada

4.2. Tu vivienda cuenta con: Agua/desagüe Luz 5.

Alojado en familiar

Otros

tele cable

teléfono

ASPECTO SALUD 5.1. Presentas dificultad física en la: Visión

Audición

5.2. Tipo de seguro con que cuenta: EsSalud Seguro Escolar SIS

Otros

No estoy asegurado

Otros

NO

5.3. Sufres de alguna enfermedad que requiere de tratamiento: Indicar cuál es: 6.

7.

8.

9.

(SI)

(NO)

ASPECTO ACADEMICO: 6.1 ¿Has repetido algún grado de estudios? 6.2 ¿Tienes un ambiente adecuado en tu casa para el estudio? 6.3 ¿Tienes horas disponibles para realizar el estudio en casa? 6.4 ¿Te olvidas fácilmente de lo que estudias? 6.5 ¿Tienes miedo de expresarte delante de tus compañeros? 6.6 ¿Te gusta hablar frente a tus compañeros? 6.7 ¿Comprendes lo que lees? 6.8 ¿Tienes temor de preguntar para despejar tus dudas? 6.9 ¿Comprendes lo que escuchas en clase?

SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO

ASPECTO EMOCIONAL: 7.1 ¿Eres nervioso o tímido? 7.2 ¿Sientes que nadie te quiere? 7.3 ¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir la clase? 7.4 ¿Obedeces las instrucciones o indicaciones del profesor(a)? 7.5 ¿Te alteras con facilidad?

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

SI

NO

SI SI

NO NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

ASPECTO SOCIAL: 8.1 ¿Consumiste o consumes algún estimulante (droga) por curiosidad? 8.2 ¿Si te invitan una copa de licor deseas seguir tomando? 8.3 ¿Te gusta asistir a bailes sociales? ASPECTO PERSONAL: 9.1 ¿En algún momento pensaste quitarte la vida? 9.2 ¿Alguna vez pensaste irte de tu casa? 9.3 ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? 9.4 Cuando tienes problemas lo compartes con: menciona 9.5 ¿Qué carrera deseas estudiar? 9.6 9.7 9.8

¿Qué valores son más importantes para ti? ¿Qué deporte practicas? ¿En qué actividad artística te gustaría participar?