Ficha Salud Alumnos

RAITRAI COLLEGE FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD DATOS DEL ALUMNO(A): NOMBRES/APELLIDOS: CURSO: FECHA DE NACIMIENTO: DIRECCIÓN: TELEFONOS:

DATOS APODERADOS: NOMBRES/APELLIDOS DE LA MADRE: DIRECCIÓN: TELEFONOS: CORREO ELECTRÓNICO: NOMBRES/APELLIDOS DEL PADRE: DIRECCIÓN: TELEFONOS: CORREO ELECTRÓNICO:

*De no existir ninguno: NOMBRES/APELLIDOS APODERADO: DIRECCIÓN: TELEFONOS: CORREO ELECTRÓNICO:

DATOS EMERGENCIAS: LLAMAR A: DERIVAR A: SEGURO MÉDICO: ISAPRE:

NOMBRE TITULAR:

GRUPO SANGRE ALUMNO(A): ANTECEDENTES DE SALUD 1)PADECE ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES: DIABETES ENFERMEDAD CARDIACA (SOPLO, PALPITACIONES, HIPERTENSIÓN) HERNIA ALERGIA (ACLARAR A QUÉ Y CÓMO LA TRATA) CONVULSIONES ASMA SINUSITIS, ADENOIDITIS, OTITIS (A REPETICIÓN) OTRAS (ACLARAR CUAL) 2)OPERACIONES (ACLARAR MES Y AÑO): -DE APENDICITIS -OTRAS 3)HA PRESENTADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES: HEPATITIS SARAMPIÓN PAPERAS MONONUCLEÓSIS INFECCIOSA TUBERCULOSIS FRACTURAS, ESGUINCES O LUXACIONES, (ACLARE DE QUÉ) 4)MANIFIESTA ALGÚN PROBLEMA: -AUDUTIVO? ¿CUÁL?

SI NO

OBSERVACIONES

-VISUAL ¿CUÁL? -CON ALGUN TIPO DE ALIMENTO? ¿CUÁL? -EL SUEÑO O EL DORMIR ¿CUÁL? -CUÁNDO VIAJA EN ALGÚN MEDIO DE TRANSPORTE ¿CUÁL? -CON LA PRACICA DE DEPORTE ¿CUÁL? -PARA RETENER LA ORINA -DE DESVIACIÓN DE COLUMNA -DE PÉRDIDA DE CONCIENCIA -DE DESMAYOS POR GOLPE DE CALOR 5) POSEE ALGÚN FAMILIAR DIRECTO FALLECIDO ANTES DE LOS 45 AÑOS POR FALLA CARDÍACA SÚBITA 6) ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO Indique el nombre de la medicación y duración del tratamiento

INDIQUE SI SABE NADAR (marque con una X)

si

no

Otra indicación que le parezca importante señalar:

A TRAVÉS DEL SIGUIENTE DOCUMENTO EXIMO DE TODA RESPONSABILIDAD A RAITRAI COLLEGE, DANDO FE QUE ESTA INFORMACIÓN ES REAL Y ACTUALIZADA. DE CAMBIAR ALGÚN ÍTEM, ASUMO TODA RESPONSABILIDAD EN INFORMAR Y ACTUALIZAR LOS DATOS CADA VEZ QUE SEA NECESARIO.

_______________________________________ Nombre y Firma del Apoderado Responsable

RUT: