Fes En Pche

UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN FACULTAD DE ARTES Y EDUCACIÓN FÍSICA. DEPARTAMENTO DE KINESIOLOGÍA

ELECTROESTIMULACIÓN FUNCIONAL SOBRE EL TRÍCEPS SURAL, EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL HEMIPLÉJICA ESPÁSTICA: EFECTO SOBRE LA MARCHA.

TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIADO EN KINESIOLOGÍA

PROFESOR GUÍA: IVÁN MARDONES G. PROFESORES PATROCINANTES: CLAUDIO ROZBACZYLO F. CARLOS ÁLVAREZ M.

AUTOR: RODRIGO GONZÁLEZ O.

SANTIAGO, JULIO DE 2008

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“No hay que confundir nunca el conocimiento con la sabiduría. El primero nos sirve para ganarnos la vida; la sabiduría nos ayuda a vivir.”

Sorcha Carey (1943- ) Profesora de arte clásico inglés.

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Agradecimientos

A mi familia por su amor, comprensión y apoyo incondicional durante todos estos años. A mis profesores y maestros de universidad, por darme las herramientas para ser una mejor persona y un buen profesional, a mis profesores guías por su ayuda. Al Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón y sus trabajadores, por abrirme las puertas de su “casa” y darme su generoso apoyo en la realización de esta investigación. A los pacientes y sus familias por confiar en mí, y cooperar con gran voluntad en todas las actividades desarrolladas.

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INDICE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Portada Epígrafe Agradecimientos Índice Resumen Introducción Capitulo I. Marco Teórico 7.1. Parálisis cerebral 7.1.1. Definición 7.1.2. Epidemiología 7.1.3. Etiología 7.1.4. Clasificación de la PC 7.1.5. Trastornos discapacitantes asociados 7.2. Trastornos motores es la parálisis cerebral espástica (PCE) 7.2.1. Fisiopatología de la PCE 7.2.2. Espasticidad 7.2.3. Alteraciones de la marcha en pacientes con PCE Hemipléjica 7.3. Medidas terapéuticas de la marcha en pie equino Uso de FES 7.3.1. Estimulación Eléctrica 8. Capitulo II. Metodología 8.1. Tipo de estudio 8.2. Muestra y población 8.3. Diseño de la Investigación 8.4. Ubicación de los electrodos y preparación del paciente 8.5. Parámetros eléctricos utilizados 8.6. Mediciones y registro de los datos 8.7. Variables 9. Capitulo III. Resultados 9.1. Muestra 9.2. Resultados. Variables Kinemáticas 9.2.1. Contacto Inicial Tobillo 9.2.2. Contacto Inicial Rodilla 9.2.3. Contacto Inicial Cadera 9.2.4. Peak de Plantiflexión de Tobillo 9.2.5. Peak de Extensión de Rodilla 9.2.6. Peak de Extensión de Cadera 9.2.7. Peak de Dorsiflexión de Tobillo durante el apoyo 9.2.8. Peak de Dorsiflexión de Tobillo durante el balanceo 9.2.9. Peak de Flexión de Rodilla 9.2.10. Peak de Flexión de Cadera 9.2.11. Rango de movimiento del Tobillo, de Plantiflexión a Dorsiflexión 9.3. Resultados. Variables témporo-espaciales 9.3.1. Cadencia de la marcha 9.3.2. Velocidad media de la marcha 9.3.3. Largo anterior del paso

1 3 5 7 9 11 15 16 16 17 17 19 21 22 22 23 23 26 27 32 33 33 34 36 36 37 39 41 42 43 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 54 55 56 7

10. Capitulo IV. Discusión 11. Conclusiones Bibliografía

57 62 64

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RESUMEN El síndrome de la parálisis cerebral hemipléjica espástica (PCHE), a menudo se presenta con importantes alteraciones de la marcha; siendo una de las más importante de éstas, la marcha en equino. Este patrón produce varias complicaciones, tales como: dolor, inestabilidad, aumento del gasto energético, aumento del riesgo de sufrir traumatismos, entre otras. Los métodos empleados para tratar este patrón suelen ser variados, y algunas veces, carecen del adecuado respaldo científico. Por esta razón, es necesario investigar los métodos y técnicas de tratamiento más efectivos, para mejorar u optimizar la condición de estos pacientes. La estimulación eléctrica funcional (FES) es una herramienta terapéutica usualmente utilizada en los pacientes con PCHE que por lo general se aplica sobre los músculos dorsiflexores de tobillo. Sin embargo, este enfoque ha sido cuestionado, dando paso a una nueva forma de realizar esta terapia, en la cual la FES se aplica sobre los músculos (espásticos) plantiflexores de tobillo. Este modelo de intervención (de acuerdo a algunos autores), es mucho más apropiado para lograr un mejor desarrollo y optimización del patrón de marcha en pacientes con Parálisis Cerebral. En nuestra investigación aplicamos un programa de FES sobre los músculos gastrocnemios paréticos, en un grupo de 8 pacientes con PCHE. La estimulación fue aplicada durante la marcha y en actividades funcionales, durante 12 sesiones de 1 hora, 3 veces por semana. A través de la realización de videoanálisis computacionales de la marcha evaluamos la efectividad de la intervención, considerando variables kinemáticas y témporo-espaciales. En nuestros resultados hallamos un cambio estadísticamente significativo en las variables (kinemáticas) contacto inicial de tobillo (aumentó la dorsiflexión) y peak de dorsiflexión de

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tobillo (aumentó durante el apoyo y el balanceo) y en la variable (témporo-espacial) velocidad media de la marcha, que también aumentó. Mediante nuestra investigación podemos afirmar que es posible optimizar la kinemática del tobillo aplicando FES sobre los plantiflexores de tobillo. Sin embargo, aun se requiere mayor número de estudios que avalen definitivamente el uso de la FES para la optimización de la marcha, en pacientes con PCHE.

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INTRODUCCIÓN Los pacientes con parálisis cerebral (PC) suelen presentar varios trastornos motrices, que se caracterizan por una alteración de la postura y del movimiento voluntario1-2, siendo la marcha una de las actividades más frecuentemente afectadas1,7-9. En estos pacientes se reconocen distintos tipos de alteraciones, caracterizados por un daño específico sobre ciertos sistemas de control motor. Además, frecuentemente existen otras condiciones patológicas asociadas a la alteración motora, tales como: epilepsia, alteraciones intelectuales, alteraciones sensoriales y otras de índole psicosocial que afectan también el desarrollo motriz del niño. Por otro lado, en los pacientes que con una PC de tipo espástica-hemipléjica (PCHE) se suelen presentar importantes alteraciones en su marcha, conducentes a un mayor gasto energético, un mayor riesgo de traumatismos, dolor y un impacto psicosocial muchas veces negativo. El pie equino es la alteración de la marcha más frecuente en los pacientes con PCHE20. Esta alteración se caracteriza por el aumento de la flexión plantar de tobillo, durante todo o parte del ciclo de la marcha, que dependerá de la rigidez instaurada en la articulación19, ocasionada por la hipertonía e hiperreflexia56 de los músculos plantiflexores del tobillo, junto con estas alteraciones también existe debilidad muscular y descoordinación de la co-contracción de músculos antagonistas y agonistas10-14, lo que acarrea un pobre desenvolvimiento durante la marcha. Tradicionalmente el uso de estimulación eléctrica en los pacientes con PC, se ha enfocado desde dos modelos principales, la estimulación eléctrica umbral (TES, en su sigla inglesa) y la estimulación eléctrica Neuromuscular (NMES) dentro de la cual se encuentra la FES. La utilización de FES para el manejo de la marcha en pie equino, ha sido mayoritariamente la estimulación específica de los músculos dorsiflexores de tobillo (DF), por 11

lo general sobre el músculo tibial anterior o bien sobre el nervio peroneo externo, que inerva la mayoría de los músculos dorsiflexores de tobillo. Sin embargo, han surgido cuestionamientos a este modelo de aplicación de la FES, puesto que algunos autores (Carmick31, 58 principalmente) han considerado que la FES sobre los músculos plantiflexores de tobillo tendría un mejor efecto sobre la marcha, comparado con el modelo tradicional de aplicación de la FES. A este respecto, surgen algunas preguntas: ¿es la electroestimulación funcional de los dorsiflexores de tobillo, el tratamiento más efectivo para optimizar la marcha en equino?, ¿basta con estimular al grupo muscular dorsiflexor de tobillo para lograr la optimización de la marcha?, ¿es la electroestimulación funcional sobre el tríceps sural una técnica terapéutica, efectiva y segura, en el tratamiento de esta condición? Estas son algunas de las preguntas que podríamos formularnos al reflexionar sobre la efectividad de aplicación de la FES sobre los dorsiflexores o plantiflexores de tobillo. Por otro lado, no tenemos conocimiento de alguna publicación que haya presentado algún estudio, en el ámbito nacional, respecto del uso de FES sobre el tríceps sural en niños con PCHE, por lo tanto, creemos que esta investigación aportará datos sobre este procedimiento en nuestra realidad nacional. Finalmente, si se logra comprobar la efectividad de esta terapia, los pacientes pediátricos que padezcan de PCHE se verán beneficiados puesto que contarán con una alternativa terapéutica efectiva, de bajo costo y fácil de utilizar, para mejorar su patrón de marcha y por consiguiente su calidad de vida. Para nuestra investigación hemos definido nuestro problema de investigación de la siguiente manera:

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•

¿Se beneficiará la marcha de los pacientes con parálisis cerebral hemipléjica espástica, cuyo

patrón de marcha sea tipo Gage I o II, luego de un programa de tratamiento con estimulación eléctrica funcional sobre el tríceps sural, aplicado durante 12 sesiones? Junto con esto, el objetivo principal de nuestra investigación es el siguiente: •

Evaluar la efectividad de un programa de tratamiento con FES, aplicado durante 12 sesiones

sobre el tríceps sural, en un grupo de pacientes con PCHE, con patrón de marcha tipo Gage I o II. Además, del objetivo previamente enunciado, los objetivos secundarios de nuestra investigación son los siguientes: •

Medir los datos temporoespaciales de la marcha: velocidad media, cadencia y largo

anterior del paso del lado afectado, al inicio de la investigación, al finalizar la misma y al cabo de 4 semanas de seguimiento. •

Medir los datos kinemáticos de la cadera: contacto inicial, peak de flexión, peak de

extensión, al inicio de la investigación, al finalizar la misma y al cabo de 4 semanas de seguimiento. •

Medir los datos kinemáticos de la rodilla: contacto inicial, peak de flexión, peak de

extensión, al inicio de la investigación, al finalizar la misma y al cabo de 4 semanas de seguimiento. •

Medir los datos kinemáticos del tobillo: contacto inicial, peak de flexión plantar, peak de

flexión dorsal durante el apoyo y el balanceo, rango de flexo-extensión, al inicio de la investigación, al finalizar la misma y al cabo de 4 semanas de seguimiento. •

Comparar y evaluar mediante un estudio estadístico las diferencias, para cada una de las

variables, entre el análisis inicial de marcha y el análisis final de marcha.

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•

Comparar y evaluar mediante un estudio estadístico las diferencias, para cada una de las

variables, entre el análisis final de marcha y el análisis de marcha de seguimiento, al cabo de 4 semanas. Finalmente, nos planteamos como hipótesis de nuestra investigación que: •

Los pacientes con PCHE y marcha tipo Gage I o II, tratados con FES sobre el tríceps sural,

durante 12 sesiones, optimizarán su patrón de marcha.

• Al cabo de 4 semanas después de la aplicación de FES sobre el tríceps sural, se mantendrán aún efectos positivos sobre el patrón de marcha de estos pacientes.

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Capitulo I Marco Teórico

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I. PARÁLISIS CEREBRAL. 1-. Definición La parálisis cerebral ha sido definida como: “un trastorno del movimiento voluntario y de la postura, causado por un defecto o lesión, no progresiva, en el cerebro inmaduro”1-5. Otros autores (Mutch y Alberman60) la han definido como un término “paraguas”, es decir, un término que engloba un grupo de síndromes que poseen elementos comunes, tales como: el daño motor que no es progresivo (pero que está en frecuente cambio) y que es secundario a una lesión o anormalidad del cerebro que se produce tempranamente en el desarrollo de éste. Lo que está claro es que a nivel cerebral existe un “déficit anatómico fijo”3 que puede conducir a la aparición de deformaciones progresivas (contracturas) producidas por el desequilibrio muscular sostenido durante el crecimiento. Por otro lado, no hay una limite de edad consensuado para realizar el diagnóstico de la PC, algunos investigadores han fijado como límite máximo de edad los 3 años, para el diagnóstico de la PC, puesto que consideran que en este momento ya se ha desarrollado cerca del 75% del tamaño que tendrá el cerebro maduro, y por lo tanto una lesión posterior no conduciría a un daño neuronal tan crítico. Sin embargo, otros investigadores ponen como limite de edad los 5 años5, por considerar que a esta edad se ha alcanzado el desarrollo completo del encéfalo. Como sea, en la mayoría de los casos la lesión se ha producido antes de los 3 años de vida5, sin embargo cabe resaltar que el mayor número de casos se asocia a causas prenatales.

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2-. Epidemiología En Chile, no existen estudios epidemiológicos tan acabados como en países más desarrollados (EEUU, Europeos, etc.) pero se calcula una incidencia de 1,5 a 5 por cada 1.000 nacidos vivos6-8. En Estados Unidos los niños con PC son el grupo más numeroso de pacientes pediátricos con trastornos neuro-musculares (probablemente también sea así en chile) y la incidencia de esta enfermedad, oscila entre los 0.6 y 5.9 por cada 1000 nacidos vivos1. Además, cada año se contabilizan 25.000 nuevos casos y la prevalencia en este mismo país, es de aproximadamente 400.000 niños1. Por otra parte, se ha demostrado que a nivel mundial, la incidencia de la PC no ha disminuido en las últimas décadas pese al mejor manejo y monitoreo del embarazo4. Se ha propuesto que esto se debe a la mayor sobrevida de los recién nacidos prematuros1,6 y al aumento de los embarazos multiples1,4. En este sentido, se calcula que en los recién nacidos con un peso menor a 1500 gramos, la probabilidad de sufrir PC es 20 veces mayor, en comparación con los recién nacidos con peso normal y adecuada edad gestacional1. No obstante lo anterior, cabe mencionar que la PC, en la mayoría de los casos, se presenta en niños nacidos a término (60-65%)1, lo que hace suponer que existen otros factores más importantes que determinan la presentación de la enfermedad, ya sea de origen pre-natal, natal o post-natal. 3-. Etiología Las causas de la PC son variadas y son agrupadas en: causas prenatales, natales y postnatales de acuerdo al periodo en el cual se originen sus efectos.

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3.1 Causas prenatales Dentro de estas causas encontramos: las enfermedades específicas de la madre y del embarazo, las infecciones intrauterinas prenatales, las infecciones del grupo TORCH (toxoplasma, rubéola, citomegalovirus y herpes), anoxia prenatal (ruptura de placenta, infartos placentarios, neumonía materna, enfermedad cardiorrespiratoria), malformaciones cerebrales congénitas y la eritroblastosis fetal, cuya frecuencia ha disminuido considerablemente gracias al uso de anticuerpos anti-Rh maternos. Se han logrado reconocer factores de riesgo de origen prenatal, por parte de la madre, para la presentación de la PC, entre ellos están: trastornos metabólicos (diabetes, enfermedades de la tiroides) o toxemia, epilepsia o retraso mental de la madre. Por otro lado, el abuso de drogas y alcohol aumentan comprobadamente la incidencia de PC. Por ejemplo, el consumo de pasta base (crack como se le llama en EEUU) durante el embarazo produce una marcada y persistente hipotonicidad1.

3.2 Causas natales Los traumatismos, la asfixia durante el parto y el parto prematuro (que se considera la causa natal más común de la PC), han sido reconocidos tradicionalmente como causas natales, sin embargo, actualmente se reconoce que los accidentes del parto y la expulsión, representan una pequeña proporción de los pacientes con PC1. Se ha demostrado que existe una baja correlación entre la asfixia aislada y la presentación de PC (<10%)1, 54, por ende representan una baja proporción del total de pacientes con PC4.

Además, la prematurez se asocia

frecuentemente a PCE dipléjica, debido a la presencia de leucomalacia periventricular, que es una las afecciones más comunes en estos pacientes (esta afección interrumpe principalmente los tractos córtico-espinales, dirigidos a las extremidades inferiores)1,4. 18

Los factores de riesgo para la presentación de PC de origen natal son: el uso de oxitócicos, prolapso de cordón y presentación de nalgas sólo si se asocian a un bajo puntaje de Apgar; y bajo peso al nacer (< de 2.268)1.

3.3 Causas post-natales Entre las causas post-natales encontramos la encefalitis y la meningitis que pueden producir lesiones permanentes sobre el cerebro. Por otro lado, los traumatismos craneoencefálicos (TEC) producidos en accidentes de tránsito o malos tratos también dan cuenta de un número importante de casos de PC1; otra condición que ocasiona PC son las asfixias por semiahogamientos o atrapamiento en sitios cerrados, las cuales pueden producir trastornos coreiformes o con gran rigidez1. La extirpación de tumores cerebrales puede producir algunas secuelas, o la aplicación de radioterapia y/o quimioterapia muy agresivas, pueden producir la necrosis de tejidos del SNC, que conducen a la aparición de PC1. Otra causa postnatal es la intoxicación, por ejemplo con plomo.

4-. Clasificación de la PC. La PC suele ser clasificada en 4 tipos clínicos que poseen características disímiles específicas que se correlacionan con la principal zona cerebral dañada1,6. Estos tipos clínicos son: a) la PC de tipo espástica, causada por un daño principalmente en la corteza cerebral o en los tractos corticoespinales; b) el tipo atáxico, causado por daño sobre el cerebelo (cabe destacar que existe una pobre correlación entre los hallazgos radiológicos o patológicos y las

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manifestaciones clínicas); c) el tipo atetósico, producido por daño extrapiramidal, por ejemplo sobre el tallo encefálico y/o los núcleos de la base; y d) el tipo mixto, donde el daño se produce difusamente sobre el cerebro1. En cuanto a la incidencia de cada uno de estos tipos de PC, el tipo más frecuente es el espástico, que representa más del 60% de los casos1, 12. Luego se encuentra el tipo atetoide que corresponde aproximadamente al 25% de los casos. Posteriormente está el tipo mixto, con un 10% de los casos, y finalmente el tipo atáxico que representa aproximadamente el 5 % de los casos1. El reconocimiento y posterior clasificación de un tipo clínico de PC, suele variar a través del tiempo, a medida que el cerebro continúa desarrollándose y el cuadro evoluciona, mostrando el verdadero trastorno motor1. Existe otra clasificación realizada de acuerdo a las extremidades corporales afectadas por la discapacidad (clasificación anatómica o topográfica) que suele utilizarse en la PC espástica, puesto que en los otros tipos clínicos de PC se suelen ver afectadas todas las extremidades corporales. Esta clasificación considera 4 grandes grupos: la PC Dipléjica que corresponde a la afectación de las EESS y EEII con una mayor afección de estas últimas; la PC Hemipléjica, donde la afección se limita a la mitad del cuerpo, ya sea izquierda o derecha; la PC Tetrapléjica (o Cuadripléjica), en la cual la afección compromete las 4 extremidades por igual y la PC Hemipléjica Doble, donde existe un compromiso de las 4 extremidades con un mayor deterioro en las EESS. Antiguamente se consideraban también la PC Monopléjica y la PC Tripléjica, sin embargo, se ha visto que al progresar el desarrollo de la enfermedad el paciente ineludiblemente podía ser clasificado dentro de una de las categorías principales. A parte de estas clasificaciones existen otras más, por ejemplo de acuerdo a la capacidad funcional o el nivel de deterioro del paciente, de diversa utilidad y utilización. 20

5-. Trastornos discapacitantes asociados Junto a las alteraciones motoras presentes en los pacientes con PC, se suelen presentar otras varias alteraciones asociadas, tanto sensoriales como psicológicas y cognitivas, que sin duda representan elementos trascendentales tanto en la rehabilitación física como en la integración social de estos pacientes. En este sentido, cerca del 40% de los niños con PC presentan alguna alteración de la visión o del control oculomotor

1,4.5

(por ejemplo: miopía,

ambliopía, estrabismo, defectos campimétricos y/o ceguera cortical) y al menos un 7% presenta una deficiencia visual severa1. Además, entre un 10 y 25% de los pacientes, presentan alguna pérdida de audición1,4,5. Otra alteración frecuente es la epilepsia, que se presenta en aproximadamente un 30% de los pacientes con PC1,4, en especial en los pacientes con hemiplejía1. Por otro lado, las afectaciones del bulbo conducen a problemas en el habla y la deglución, y en los casos más graves puede haber serios problemas gastrointestinales1,5. En estos casos puede observarse que la densidad mineral ósea puede estar disminuida, lo que dependerá directamente del grado de ambulación del niño y de su estado nutricional1,5. A estas alteraciones suelen añadirse problemas psicológicos y emocionales5 ante lo cual la actitud del entorno familiar del paciente cumple un rol fundamental, sobretodo para prevenir problemas de ansiedad e inestabilidad emocional. Además la comunicación con el niño es fundamental para su desarrollo y madurez, y por lo tanto se debe investigar las capacidades y habilidades de comunicación escondidas que el niño puede presentar1

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II. TRASTORNOS MOTORES EN LA PARÁLISIS CEREBRAL ESPÁSTICA (PCE). La PCE es quizás el tipo de PC más importante, puesto que es el tipo de PC más frecuente12 y en su tratamiento se destina, durante un largo periodo de tiempo, una suma importante de dinero y esfuerzo, en los centros de tratamiento tanto del sector público como privado8. En base a esto, podemos afirmar que es necesario buscar el(los) método(s) terapéutico(s) más efectivo(s), para el tratamiento de estos pacientes. 1-. Fisiopatología de la PCE Según Warner1, la PCE resulta de una lesión en la vía piramidal del cerebro inmaduro. Por otro lado, Waisburg4 señala que la mayoría de las PCE en los recién nacidos a término, están determinadas por causas prenatales relacionadas con trastornos circulatorios y/o displásicos cerebrales. Además Waisburg4 también señala que la PCE Hemipléjica (PCHE) se produce por un sangrado de la arteria cerebral media con compromiso de la porción central de uno de los hemisferios, afectando áreas motoras y sensitivas, particularmente el haz corticonuclear y corticoespinal (fascículo piramidal) en la parte anterior de la cápsula interna. Típicamente la extremidad superior está más afectada que la inferior1,4, y frecuentemente existe una alteración de la marcha1,6. Ver figura 1, Anexo 1.. La noxa existente a nivel cerebral produce una disminución de las aferencias inhibitorias descendentes que se dirigen a las motoneuronas alfa y las interneuronas del nivel segmentario comprometido12, lo que a su vez conduce a un aumento en la actividad refleja, y del tono muscular y espasticidad, impidiendo la realización voluntaria de movimientos. Por otro lado, también existe un déficit en el sistema de influencias inhibitorias de las motoneuronas gamma, que conduce a una alteración de la coordinación de los movimientos mediados por las fibras extrafusales de las motoneuronas alfa1.

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2-. Espasticidad La espasticidad es el trastorno mas frecuente en los pacientes pediátricos con problemas neuro-musculares1. Ha sido definida como: “un trastorno del tono muscular, caracterizado por un aumento en los reflejos de estiramiento tónico-dependientes de la velocidad”, el cual se puede acompañar de reflejos cutáneos y autonómicos anormales12. Esta alteración se asocia a dos tipos de condiciones: los fenómenos positivos y los fenómenos negativos12. Los fenómenos positivos son: hiperreflexia tendinosa, reflejos primitivos persistentes y exagerados, clonus, signo de Babinski, sincinesias y co-contracción de músculos agonistas y antagonistas. En este sentido Calderón-González12, menciona que estos fenómenos, pueden ser modificados a través de intervenciones cuyo objetivo sea disminuir la respuesta exagerada ocasionada por la liberación del reflejo espinal segmentario (por ejemplo, bloqueos con toxina botulínica o fenol, tratamiento farmacológico o rizotomía dorsal selectiva). En el segundo grupo, el de los fenómenos negativos, encontramos: debilidad muscular, fatiga, pérdida del control muscular selectivo y lentitud en el movimiento. Nuevamente Según Calderón-González12 estos fenómenos pueden ser modificados a través de terapias de rehabilitación, uso de equipo adaptable, y el mismo proceso de maduración cerebral. 3-. Alteraciones de la marcha en pacientes con PCE Hemipléjica La Parálisis Cerebral Espástica Hemipléjica (PCHE), es el segundo grupo más frecuente de pacientes con PC, luego de la PCE Dipléjica. Según Gage y col56, el 80% de los pacientes con PC posee problemas en su marcha producto de espasticidad en la extremidad inferior. Por otro lado, según Rose57, la espasticidad afecta el patrón de marcha aumentando considerablemente el gasto energético.

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Los pacientes hemipléjicos espásticos, presentan variadas alteraciones en su marcha, de diversa severidad, sin embargo, no llegan a tener una incapacidad total para la ambulación. En este sentido, Gage57 menciona que la espasticidad de los flexores plantares de tobillo, es uno de los factores más importantes que interfiere con la marcha normal ya que evita el choque de talón. Por otro lado, existen pocos estudios respecto de la prevalencia de las alteraciones de la marcha en pacientes con PC. Sin embargo, recientemente Wren y Col20 llevaron a cabo un estudio que consideró una muestra de 492 pacientes con PC de diverso tipo, en el cual se investigó la prevalencia de algunas alteraciones específicas de la marcha, hallándose que las alteraciones más frecuentes en los pacientes con PCHE fueron: el pie equino (64%) y la rigidez de rodilla (54 %). Según estos mismos investigadores el equino fue definido como: “la plantifexión mayor a 1 desviación estándar, bajo el promedio normal, durante la fase de apoyo, con o sin varo o valgo, en el antepié o el retropié”. Por otro lado, Goldstein y col17, define la marcha en equino como: “un patrón de marcha funcional o bipedestación, caracterizado por un desproporcionado apoyo del peso, sobre las cabezas metatarsianas y un aumento de la plantiflexión en el tobillo”. La marcha en pie equino es uno de los mayores problemas en los pacientes con PCHE, ya que la presencia de esta condición genera una serie de alteraciones, tales como: una disminución de la estabilidad del cuerpo durante la fase de apoyo de la marcha, una transición forzada del cuerpo sobre el pie durante el apoyo medio que puede asociarse a genu recurvatum, y una dorsiflexión insuficiente del pie durante el balanceo (pie caído)17, 19. 3.1 Clasificación de la Marcha Hemipléjica. Winters, Gage y col.24 investigaron los patrones más comunes de marcha en hemipléjicos, reuniendo a varios tipos de pacientes, con diagnósticos diversos incluyendo PC. 24

Ellos identificaron principalmente cuatro grupos de alteraciones, cuya complejidad aumentaba del primero al cuarto, manifestándose a través de una disminución de la velocidad media y la presencia de mayor compromiso del miembro inferior hacia proximal, desde el punto de vista kinemático en el plano sagital. En el primer grupo, la alteración característica en la marcha era la presencia de pie equino durante la fase de balanceo, es decir un pie caído, pero reducible durante el apoyo; en el segundo grupo se reconocía la presencia de pie equino durante todo el ciclo de la marcha (apoyo y balanceo) y un aumento en la extensión de rodilla (en todo el ciclo). Luego, en el tercer grupo, junto con la presencia de pie equino durante todo el ciclo, se sumaba una disminución en el rango de movimiento de la rodilla (< 45°); y finalmente en el grupo cuatro, se encontraban las alteraciones del grupo tres, más una limitación del rango de movimiento de flexo-extensión (>35°) a nivel de la cadera. En todos estos grupos siempre se presentó pie equino. Mediante esta clasificación se pueden reconocer distintos tipos de marcha, en los pacientes con PCHE, y evaluar la severidad de las alteraciones que éstos presentan25. Cabe señalar que esta clasificación se realizó en base a un estudio visual de la marcha, en el plano sagital, y en algunos casos el uso de EMG. En consecuencia no se investigó más específicamente el porqué de la manifestación de dichos patrones (por ejemplo, a través del estudio kinético y/o electromiográfico de la musculatura implicada). En resumen, la espasticidad, la hipertonía e hiperreflexia, y la debilidad del tríceps sural (TS) en los pacientes con PCHE, afectan considerablemente el desarrollo de la marcha y también se asocian a la aparición de otras complicaciones tales como dolor, stress, y problemas psicológicos.

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III. MEDIDAS TERAPÉUTICAS DE LA MARCHA EN PIE EQUINO. Las medidas terapéuticas utilizadas en los niños con PC suelen comenzar precozmente ante la sospecha de un retraso del desarrollo psicomotor, señalado por la persistencia de reflejos primitivos y/o reflejos anormales; o por antecedentes de riesgo en el embarazo, de parte de la madre o durante el parto8-10. El tratamiento del pie equino durante la infancia suele ser conservador y a medida que el niño crece y comienza desarrollar su patrón de marcha, la condición puede verse empeorada, siendo necesarios procedimientos médicos más invasivos11,14,16,18,19 tales como: bloqueos neuromusculares con toxina botulínica12,15,55 o fenol; o intervenciones quirúrgicas (liberación de tejidos blandos o tenotomías) ya sea únicas o múltiples. Usualmente, las acciones terapéuticas tienen por objetivo aumentar el rango de movimiento del tobillo y así lograr un apoyo plantígrado. Frecuentemente el médico opta por la realización de cirugías de alargamiento del tendón del tríceps sural, o bien el uso de órtesis de tobillo-pie (OTP)7,11,13,25.

En este sentido, Carmick58 ha señalado que estas dos medidas

terapéuticas poseen efectos fisiológicos totalmente opuestos sobre el tríceps sural, debido a que la cirugía actúa disminuyendo la fuerza del músculo (que ya se encuentra debilitado) al alterar la relación longitud-tensión de éste, mientras que la OTP actúa sobrecargando al músculo. Por otro lado, se ha visto que el uso de Toxina botulínica sobre el tríceps sural, permite lograr importante avances funcionales en la marcha12,15,17,28,55. ¿Qué opción es la mejor, pensando en el desarrollo del patrón de marcha del niño con PC? ¿Pueden las dos opciones (cirugía vs. OTP) ser igualmente eficaces? Y más importante aún ¿Cuál es el rol del Kinesiólogo en ambos escenarios?

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En la terapia kinésica del pie equino, las medidas tradicionalmente aplicadas han consistido en el fortalecimiento muscular selectivo del m. tibial anterior, la realización de elongaciones asistidas y auto-asistidas del grupo muscular plantiflexor de tobillo; la realización de variadas técnicas de estimulación sensorial y propioceptiva del conjunto tobillo-pie; el uso de algunas técnicas de manejo del tono muscular (por ejemplo: terapia Bobath) y técnicas de facilitación Neuromuscular, por ejemplo facilitación de la dorsiflexión. Además también se utiliza la aplicación de Estimulación Eléctrica en diversas modalidades. 1-. Estimulación Eléctrica. Según Rodríguez Martín59, la electroterapia es: “la aplicación de energía electromagnética al organismo (de diferentes formas) con el fin de producir sobre él, reacciones biológicas y fisiológicas, las cuales aprovecharemos para mejorar distintos tejidos cuando se encuentran sometidos a enfermedad o alteraciones metabólicas de las células que componen dichos tejidos, que a su vez forman el organismo humano vivo”. En este sentido la electroterapia utilizada en el tratamiento de los pacientes con PC, se ha enfocado en la reeducación motriz, la disminución de la espasticidad, el fortalecimiento muscular y la estimulación sensorial.

1.1 Estimulación Eléctrica para el fortalecimiento muscular en pacientes con PC La estimulación eléctrica utilizada es la de baja frecuencia, y de tipo alterna. La aplicación para el fortalecimiento muscular de los pacientes con PC, se ha llevado a cabo esencialmente bajo dos modalidades26: a) Electroestimulación Umbral o Terapéutica (Treshold o Therapeutic electrical stimulation, TES en su sigla inglesa): que consiste en la aplicación de un estímulo eléctrico sub-umbral,

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es decir, que no genera una contracción muscular observable. Que por lo general, se aplica mientras el paciente se encuentra dormido46-51. b)

Electroestimulación Neuromuscular (Neuromuscular electrical stimulation NMES, en

su sigla inglesa): que corresponde a la aplicación de un estímulo eléctrico de intensidad suficiente como para generar una contracción muscular visible, que se produce por la estimulación eléctrica de ramas nerviosas intramusculares27. La electroestimulación neuromuscular puede aplicarse independientemente de la actividad que realice el sujeto o durante la realización de una actividad funcional específica y dirigida, tal como la aprehensión de algún objeto (por ejemplo algún implemento de aseo o de alimentación), o la realización de la marcha. Durante esta actividad se estimula a uno o mas músculos de acuerdo al periodo en se deberían contraer, para dicha actividad funcional, en este caso la aplicación recibe el nombre de Estimulación Eléctrica Funcional (FES)26.

1.2 Estimulación Eléctrica Funcional. La utilización de electroestimulación funcional (functional electrical stimulation, FES en su sigla inglesa) para mejorar el patrón de marcha fue descrita por primera vez en un estudio realizado por Liberson y col. en 1961. En este estudio se llevó a cabo la estimulación eléctrica de los músculos dorsiflexores de tobillo, en un grupo de pacientes “secuelados” de accidente vascular encefálico (AVE), con el propósito de evitar la caída del pie durante la fase de balanceo de la marcha. El término Estimulación Eléctrica Funcional fue utilizado por primera vez por este autor, para describir una aplicación de la electroestimulación, en la cual el estimulo eléctrico se aplicaba durante la realización misma de una actividad funcional, activando al músculo que se encontraba débil o “pléjico”. A partir de este estudio se impulsó un creciente interés en la aplicación de FES. 28

Actualmente, según Jhonston25, la FES se utiliza para crear o mejorar el rendimiento de una actividad funcional e incluso permitir una reeducación motriz, siendo utilizada principalmente en pacientes con diagnósticos neurológicos. Tradicionalmente, la aplicación de la electroestimulación (ya sea FES o NMES) para tratar el pie equino se ha realizado sobre el músculo tibial anterior o sobre otros músculos dorsiflexores de tobillo (Liberson y Dubowitz citados en Kerr, C26), puesto que estos músculos se encontrarían débiles y/o descoordinados y por ende no realizarían la adecuada dorsiflexión del pie, durante la marcha. Sin embargo, de acuerdo a Carmick58, la aplicación de FES sobre el tríceps sural (músculos gastrocnemio y soleo) sería más efectiva puesto que en este grupo muscular, se encuentra la mayor alteración neuromotora, debido a la espasticidad, la debilidad y el ineficiente control motor que resultan en un inadecuado desarrollo y evolución del patrón de marcha. Esta investigadora norteamericana propone que al fortalecer el tríceps sural se mejora la postura del pie, el patrón de marcha, el balance corporal, la eficiencia energética y la postura corporal. Además, también menciona que el uso de la FES permite lograr ganancias en el control motor distal, y en el rango de movimiento del tobillo, sin aumentar la espasticidad de los músculos plantiflexores. En otro estudio realizado por Carmick31,35, aplicó un programa de FES y kinesiterapia en 3 niños con PC hemipléjica (1.6, 6.7, y 10 años de edad), tanto en los miembros superiores (MMSS)36 como en los inferiores (MMII)32. En los MMII, se estimuló preferentemente a los músculos plantiflexores de tobillo, a través de electrodos de superficie. Los resultados del procedimiento terapéutico que ella realizó, muestran una mejoría tanto en la simetría como en el gasto energético de la marcha. Además, se apreció un aumento del rango de movimiento pasivo y activo del tobillo, y se incrementó la conciencia sensorial y la fuerza, lo que resultó en un 29

incremento en la coordinación. Carmick31 destaca el hecho de que al aplicar la FES en el usuario más joven (1 año 7 meses), exclusivamente sobre el tríceps sural, se lograba inmediatamente un patrón de marcha plantígrado y ocasionalmente un choque de talón, postaplicación, que permanecía por días. En otro estudio, van der Linden y col.37 compararon el uso de NMES sobre el músculo glúteo mayor versus kinesiterapia aislada. Este estudio fue ciego, randomizado y controlado, y participaron 22 niños “ambulantes” con diagnóstico de PC, (15 niñas, 7 niños; edad promedio 8.5 +- 2.75 años, rango: 5 a 14 años); los diagnósticos de estos niños fueron diplejía (14 casos), hemiplejía (7 casos) y 1 paciente con cuadriplejía. Como metodología de trabajo, se formaron 2 grupos de trabajo: un grupo recibió NMES + kinesiterapia convencional, y el otro grupo sólo kinesiterapia (grupo control). Cada grupo estaba compuesto por 11 pacientes emparejados con el grupo intervenido, de acuerdo a sus características. En esta investigación se midió: fuerza de los extensores de cadera, video-análisis de la marcha, rangos de movimiento de la rotación de cadera (interna/externa) y la sección E de la Medición de la Función Motora Gruesa (GMFM en su sigla inglesa), que corresponde a Marcha, bipedestación y salto. En los resultados obtenidos en este estudio, no se encontraron mejorías estadísticas o clínicas significativas, al comparar los grupos control versus el intervenido. Sin embargo, cabe señalar, que los autores de este estudio destacaron que era probable que la ausencia de resultados estadísticamente significativos en las pruebas funcionales se debiese en parte a que la aplicación de la estimulación eléctrica se entregó pasivamente (NMES) y no durante la realización de una actividad funcional (FES) especifica, como la marcha. Actualmente aún existe controversia respecto del uso de la estimulación eléctrica en los pacientes con PC (tanto NMES como TES), sin embargo, Kerr, C. y col.26, luego de realizar 30

una investigación sobre los efectos de estas dos modalidades de elecroterapia señalan que “existe más evidencia para respaldar el uso de NMES (y FES) que TES”.

31

Capitulo II Metodología

32

1-. Tipo de estudio El presente estudio será de tipo pre-experimental, (de acuerdo a la clasificación diseños investigativos de Campbell y Stanley, descrita en el texto “Metodología de la Investigación” de Hernández, Fernández y Baptista)53. Es decir, en nuestro estudio realizaremos una comparación de los datos obtenidos previamente a la intervención versus los datos obtenidos en el posterior a la intervención, en un mismo grupo.

2-. Muestra y Población La muestra fue seleccionada de manera no probabilística, a partir de la población de pacientes con Parálisis Cerebral Espástica Hemipléjica, atendidos en forma ambulatoria en el Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón (IRI) de Santiago, quienes fueron derivados por los profesionales médicos de la institución. La selección de la muestra fue llevada a cabo durante marzo a diciembre de 2005, en base al cumplimiento de los siguientes criterios de inclusión: •

Diagnóstico médico: Parálisis Cerebral Espástica, Hemipléjica;

•

Edad: 4-12 años;

•

Estatura mínima: 1 metro (necesario para la realización del examen de marcha);

•

Poseer marcha independiente;

•

No haber sido sometidos a intervenciones quirúrgicas en un periodo previo menor a 6 meses, tales como: liberación de tejidos blandos, tenotomías al tendón del tríceps sural, osteotomías correctivas, etc. Para prevenir que estas intervenciones puedan repercutir sobre el real estado de deambulación del paciente.

•

No haber sido sometido a bloqueos neuromusculares en al menos 6 meses previos al inicio del estudio, por ejemplo con: Toxina Botulínica, fenol o lidocaína. Al

33

igual que en el caso anterior, este criterio apunta a prevenir que estas intervenciones puedan repercutir sobre el real estado de deambulación del paciente •

Poseer capacidad cognitiva suficiente como para poder comprender y seguir las instrucciones que se entreguen;

•

Poseer un rango de movimiento en el tobillo, que permita la dorsiflexión de este hasta la posición neutral. con la rodilla extendida;

•

Poseer un patrón de marcha tipo Winters-Gage-Hicks I ó II24

•

Consentimiento informado de los padres o apoderados, para ingresar al estudio (se incluye una copia del formato de este documento, en el anexo 2).

3-. Diseño de la investigación. Nuestra investigación tuvo una duración de 8 semanas para cada participante y fue dividida en 2 periodos: 1. Primer periodo (4 semanas): Al iniciar este periodo, se realizaba el primer examen de marcha que servía para aplicar algunos de los criterios de inclusión, después de este examen, se iniciaba el periodo de intervención, en el que se aplicaba la FES. Durante la aplicación de la FES se estimulaba al tríceps sural pléjico durante diversas actividades funcionales (de la marcha) orientadas al cumplimiento de un objetivo (tales como: subir/bajar escaleras, marcha en diferentes tipos de terreno, etc). En cada semana del primer periodo se realizaron 3 sesiones de 1 hora (aproximadamente) y en cada sesión se utilizaron 5 minutos para preparar al equipo y al paciente. Posteriormente se fijaban los electrodos y los parámetros eléctricos a utilizar, y luego se aumentaba la intensidad de la corriente hasta alcanzar el nivel óptimo de contracción.

34

Posteriormente, los restantes 45 minutos de la sesión eran utilizados para la aplicación de la FES durante las actividades funcionales señaladas en el anexo 3 (Actividades Funcionales). Durante las primeras dos sesiones de trabajo se realizó un acercamiento progresivo del niño a la estimulación eléctrica. Este acercamiento variaba de acuerdo a los requerimientos del paciente (experiencia previa, ansiedad, temor, etc.) y nos permitía ajustar los parámetros de la estimulación eléctrica (rampa de ascenso y descenso, duración del estímulo y de la pausa, e intensidad), de acuerdo a las características del paciente (tolerancia a la corriente, fatigablidad, presencia de disconfort o dolor), para alcanzar posteriormente en las sesiones siguientes, los parámetros eléctricos necesarios (Intensidad, duración del estímulo, duración de las rampas) para alcanzar la contracción requerida para la actividad deseada. La aplicación de la FES sobre el músculo gastrocnemio del lado hemipléjico, se realizó controladamente gracias al uso de un control remoto, el cual nos permitió estimular al músculo en el momento preciso en que este debía contraerse en la marcha o la actividad funcional específica que estuviésemos desarrollando. El control remoto interrumpía el influjo de la corriente sobre el músculo, y por lo tanto, se utilizaba en la fase de balanceo; posteriormente, cuando el paciente realizaba el apoyo del pie, se liberaba el impulso eléctrico para estimular al m. gastrocnemio. De esta forma se estimulaba al músculo en la fase empuje o propulsión (push off) desde el choque de talón (o apoyo plantar) hasta el despegue de dedos. 2. Segundo periodo (4 semanas): Comenzaba una vez que se realizaba el segundo examen de marcha y correspondía a un periodo de seguimiento en el cual los pacientes dejaron de recibir el programa de FES, y continuaron con sus actividades normalmente. Una vez concluidas las 4 semanas de seguimiento, se realizaba un tercer examen de marcha, que se ejecutaba para evaluar la permanencia de cambios en el patrón de marcha, luego de la intervención.

35

4-. Ubicación de los electrodos y preparación de la actividad. Lo electrodos utilizados fueron de goma-carbono (Intelect® Advanced/Intelect®) de un área rectangular de 16cm2 aproximadamente. Entre los electrodos y la piel se aplicó gel conductor. Posteriormente los electrodos se fijaron sobre los vientres del músculo gastrocnemio del lado afectado y fueron asegurados mediante papel adhesivo y correas de Velcro. Los puntos motores considerados fueron los recomendados por Rodríguez y col59. El equipo de FES fue afirmado sobre la cintura del paciente con un cinturón, sin que este entorpeciera la realización de las actividades, puesto que el equipo era de bajo peso y no representaba una molestia para el paciente. Al inicio de cada sesión se chequeaban la carga de la batería, el estado de los cables y electrodos, y se dejaban preparados los elementos necesarios para la actividad (juguetes, cojines, escaleras, escabeles, etc.).

5-. Parámetros eléctricos utilizados. En cuanto a los parámetros de estimulación eléctrica que utilizamos, estos fueron los siguientes: •

Tipo de corriente: alterna, cuadrática, simétrica, compensada.

•

Ancho de pulso: 200µs;

•

Frecuencia: 45Hz;

•

Rampa de ascenso: 0.1-1.5 s (aprox.), dependiendo de la actividad a realizar;

•

Rampa de descenso: 0.1-1.5 s (aprox.);

•

Intensidad: fue fijada según la tolerancia del paciente y nivel óptimo de contracción.

36

El control remoto, que estaba unido al equipo de FES por un cable, que fue utilizado para manejar el impulso eléctrico, era accionado por un botón que actuaba desactivando el impulso eléctrico.

6-. Mediciones y Registro de los Datos Los análisis de marcha fueron llevados a cabo mediante un laboratorio análisis de la marcha (Gait Eliclinic BTS Spa) que permite medir y recolectar de manera objetiva datos cuantitativos de la marcha. Este laboratorio permite medir datos kinemáticos, kinéticos y electromiográficos durante la marcha; a través de la grabación de una serie de marcadores infrarrojos (IR) fijados sobre puntos anatómicos específicos, para posteriormente reconstruir el patrón de marcha del paciente. En la Figura 2, Anexo 4, se presenta un esquema de este sistema. Los datos kinemáticos obtenidos se presentaban a través de una hoja de reporte del análisis de marcha, que graficaba las curvas kinemáticas, que a su vez reflejaban los distintos valores angulares del movimiento de cada articulación, en cada plano anatómico de las articulaciones más importantes de la extremidad inferior y el pie. Además, en reporte también se presentaban los datos témporo-espaciales de la marcha. En el anexo 5 se presenta la hoja de registro que se utilizó para tomar los datos de las variables.

6.1 Examen de marcha La realización del examen de marcha se dividió en 3 etapas: 1. Primera etapa: el paciente se examinaba físicamente, por un fisiatra, el cual realizaba un test muscular manual en los principales grupos musculares de las extremidades inferior, se evaluaba el tono muscular, particularmente del tríceps sural e isquiotibiales. Posteriormente se medía el rango articular de tobillo (plantiflexio-dorsiflexion), flexo-extensión de rodilla, 37

abducción y rotaciones de cadera. Por último, se registraban algunas pruebas específicas de flexibilidad: prueba de Thomas, de Gage (de anteversión femoral) y el test de Ely (para evaluar acortamiento del recto femoral). Estos datos se registran y se adjuntan con el reporte del examen de marcha (anexo 6). 2. Segunda etapa: se procedía a la ubicación de los marcadores infrarrojos sobre los puntos anatómicos. En total eran 20 marcadores, y éstos se ubicaban en los siguientes puntos: Apófisis espinosa de la 7a vértebra cervical, articulación

acromio-clavicular, espina iliaca antero-

superior, apófisis espinosa de la 2ª vértebra sacra, trocánter mayor, cóndilo femoral lateral, mitad del muslo (barras laterales de muslo), cabeza del peroné, maléolo externo, mitad de la pierna (barras laterales de pierna), base del quinto metatarsiano. En cada uno de estos puntos se ubicaron bilateralmente los marcadores, excepto en las vértebras. Además se utilizaron un par más de marcadores que se ubicaban bilateralmente sobre los talones, para realizar una prueba de pie. 3. Tercera etapa: el paciente debía caminar sobre una plataforma (de 600 cm. de largo por 140 cm. de ancho), en la cual además estaba ubicado un sensor de presión (de 30 cm. por 45 cm.) el cual permitía obtener datos kinéticos de la marcha. 4. En cada examen de marcha se realizaban tres mediciones para cada paciente, y se tomaba el mejor de ellos para su posterior análisis. Luego de terminada la toma del examen, se debía reconstruir la marcha, identificando en el computador los marcadores infrarrojos, determinando los momentos clave de la marcha (contacto inicial, despegue de talón, despegue de dedos y nuevo contacto inicial, para cada pierna). Una vez determinados estos momentos clave, se reconstruía el patrón de marcha y se obtenían los datos kinemáticos y temporoespaciales de la marcha. Finalmente, se analizaba la prueba y se determinaban los valores kinemáticos máximos (peacks) en cada una de las variables consideradas. Los valores 38

témporo-espaciales eran obtenidos mediante el análisis de la hoja de reporte del examen de marcha (anexo 6).

7-. Variables En el análisis estadístico se consideraron las siguientes variables, dependientes: •

Variables kinemáticas: corresponden a los valores kinemáticos tomados en el plano

sagital para el tobillo, la rodilla y la cadera. Correspondientes a los valores angulares (en grados sexagesimales) de: contacto inicial (CI); peak de flexión [PFlex.], dorsiflexión en el caso del tobillo; peak de extensión [PExt.], plantiflexión en el caso del tobillo; y rango de plantiflexión a dorsiflexión [PF-DF] del tobillo. • Variables témporo-espaciales (T-E), corresponden a los valores de las variables: velocidad media (Vm), medida en metros por segundo; cadencia de la marcha (CAD) medida en pasos por segundo; y el largo anterior del paso del lado afectado (LADP), medido en centímetros. Una vez registrados los datos de cada variable, en los tres exámenes de marcha, se sacaron y compararon los promedios y desviaciones estándar de cada una de estas variables, y se obtuvieron otros estadísticos descriptivos para el análisis del comportamiento de las variables, estos fueron: mínimo de la muestra, primer cuartil (Q1), mediana (segundo cuartil), tercer cuartil (Q3), máximo de la muestra. Posteriormente se compararon el examen 1 vs. 2, y el examen 2 vs. 3. A cada variable se le realizó un box-plot (cajón con bigotes) mediante el cual se presenta en forma gráfica los estadísticos descriptivos, para así comparar de manera más rápida la presencia de algún cambio entre los exámenes.

39

Para determinar si las muestras se distribuyeron normalmente, se realizó el test de Kolmogorov & Smirnov, para muestras pequeñas (n < 30) con un nivel de significancia del 5%. La definición de este test se muestra en el anexo 7, análisis estadístico. Por último, para poder determinar si hubo cambios estadísticamente significativos en las variables se utilizó la prueba T-Student, para muestras pareadas dependientes (este test se realizó una vez comprobado que los datos se distribuían normalmente). Cada Test se realizó con un 95% de confianza, es decir, asumiendo un 5% de error. La definición de este test se muestra en el anexo 7, análisis estadístico. Todos los cálculos se desarrollaron con el programa estadístico R63.

40

Capitulo III Resultados

41

I. Muestra Nuestra muestra estuvo constituida por 12 participantes, de los cuales, 4 fueron retirados del análisis estadístico por no completar los 3 exámenes de marcha contemplados desde el inicio del estudio. El rango de edad de la muestra, fue desde los 6 años 5 meses a los 9 años de edad (media +- SD; 7.43 +- 1.27 años); de los 8 sujetos de la muestra, 5 participantes fueron de sexo masculino, y 3 de sexo femenino. Por otro lado, en 2 sujetos de sexo masculino se presentó una afectación del hemicuerpo derecho y en los restantes 6 sujetos el hemicuerpo afectado fue el izquierdo. En la siguiente tabla se presentan los datos antropométricos de la muestra, y del tipo de patrón de marcha que presentaba cada sujeto.

Tabla 1. Datos antropométricos y de tipo de marcha. Sexo Masculino Masculino Femenino Femenino Masculino Masculino Masculino Femenino

Afectación Izquierda Derecha Izquierda Izquierda Izquierda Derecha Izquierda Izquierda

Tipo Gage II Gage II Gage I Gage II Gage I Gage I Gage II Gage II Media Desv. Est.

EDAD (años) 6,42 8,92 6,58 5,33 7,50 8,08 9,00 7,58 7,43 1,27

PESO (Kg.) 22 28 21 21 29 30 33 20 25,50 5,04

TALLA (MT) 1,12 1,31 1,20 1,12 1,17 1,28 1,27 1,14 1,20 0,08

IMC 17,53 16,32 14,58 16,74 21,18 18,31 20,46 15,38 17,56 2,33

42

II. Resultados Variables Kinemáticas. 1) Contacto Inicial del tobillo (CI-To). De acuerdo a nuestro análisis estadístico, la variable CI-To aumentó de manera estadísticamente significativa, en los dos períodos del estudio, luego de la intervención (los valores se presentan en la tabla que se presenta a continuación). Es decir hubo una mayor dorsiflexión del tobillo al momento de realizar el contacto inicial. Figura 1. Box Plot de la variable CI-To en los tres exámenes del estudio. boxplot Segundo examen CI Tobillo

0

boxplot Tercer examen CI Tobillo

-5 -10 -15 -20 -25

-25

-25

-20

-20

-15

-15

-10

-10

-5

-5

0

0

boxplot Primer examen CI Tobillo

Tabla 1. Valores de los estadísticos de la variable CI-To, para los tres exámenes del estudio.

Ex. 1 Ex. 2 Ex. 3

Mínimo -21.03 -17.35 -13.86

Q1 -16.82 -9.23 -7.03

Mediana -10.09 -8.03 -4.24

Q3 -8.54 -5.33 -2.47

Máximo -0.08 0.05 0.11

Media -11.31 -7.79 -5.49

Sd 6.89 4.99 5.16

43

2) Contacto Inicial de la rodilla (CI-Ro). La variable CI-Ro tuvo un comportamiento irregular debido a que en el primer periodo del estudio no presentó diferencias estadísticas, sin embargo en el segundo periodo, si existió una diferencia estadísticamente significativa, a favor de una mayor flexión de la rodilla durante el contacto inicial.

Figura 2. Box Plot de la variable CI-Ro en los tres exámenes del estudio.

30 20

30 -10

-10

0

0

10

10

20

30 20 10 0 -10

boxplot Tercer examen CI Rodilla

boxplot Segundo examen CI Rodilla

boxplot Primer examen CI Rodilla

Tabla 2. Valores de los estadísticos de la variable CI-To, para los tres exámenes del estudio.

Ex. 1 Ex. 2 Ex. 3

Mínimo 2.56 8.87 10.13

Q1 15.49 18.68 15.57

Mediana 21.62 20.33 24.50

Q3 27.92 23.14 26.36

Máximo 28.74 28.79 28.16

Media 19.61 20.28 21.06

Sd 9.62 5.92 7.19

44

3) Contacto Inicial de la cadera (CI-Ca). La variable CI-Ca presentó un comportamiento irregular, al igual que la variable CI-Ro, puesto que en el primer periodo el ángulo de CI de Cadera disminuyó significativamente (es decir hubo menor flexión de cadera), y luego, en el segundo período hubo un aumento también significativo de la variable.

Figura 3. Box Plot de la variable CI-Ca en los tres exámenes del estudio. boxplot Segundo examen CI Cadera 55

boxplot Tercer examen CI Cadera

50 45 40 35

35

35

40

40

45

45

50

50

55

55

boxplot Primer examen CI Cadera

Tabla 3. Valores de los estadísticos de la variable CI-Ca, para los tres exámenes del estudio.

Ex. 1 Ex. 2 Ex. 3

Mínimo 40.59 27.33 36.58

Q1 44.58 42.07 42.09

Mediana 46.03 46.28 44.45

Q3 47.28 48.35 47.84

Máximo 58.40 51.57 50.57

Media 46.88 43.93 44.44

Sd 5.29 8.05 4.50

45

4) Variable Peak de Planti-Flexión del tobillo (PPF-To). La variable PPF-To disminuyó de forma estadísticamente significativa durante el primer periodo, no así en el segundo, donde se mantuvo la disminución sin cambios significativos.

Figura 4. Box Plot de la variable PPF-To en los tres exámenes del estudio. boxplot Segundo examen Peack PF Tobillo

-5

boxplot Tercer examen Peack PF Tobillo

-10 -15 -20 -25 -30

-30

-30

-25

-25

-20

-20

-15

-15

-10

-10

-5

-5

boxplot Primer examen Peack PF Tobillo

Tabla 4. Valores de los estadísticos de la variable PPF-To, para los tres exámenes del estudio.

Ex. 1 Ex. 2 Ex.3

Mínimo -29.21 -25.22 -22.43

Q1 -25.72 -17.95 -18.13

Mediana -21.02 -13.70 -15.77

Q3 -14.76 -11.65 -12.23

Máximo -6.01 -4.35 -7.64

Media -19.52 -14.55 -15.14

Sd 8.06 6.14 4.96

46

5) Variable Peak de Extensión de la rodilla (Pext-Ro). Esta variable no aumentó significativamente en el primer periodo. En el segundo periodo la extensión de rodilla disminuyó significativamente. Al comparar las medias del primer examen versus el tercero, se aprecia una gran similitud de los valores tanto de la media como de la desviación estándar.

Figura 5. Box Plot de la variable Pext-Ro en los tres exámenes del estudio.

10 5

10 -15

-15

-10

-10

-5

-5

0

0

5

10 5 0 -5 -10 -15

boxplot Tercer examen Peack Ext Rodilla

boxplot Segundo examen Peack Ext Rodilla

boxplot Primer examen Peack Ext Rodilla

Tabla 5. Valores de los estadísticos de la variable Pext-Ro, para los tres exámenes del estudio.

Ex.1 Ex.2 Ex.3

Mínimo -13.59 -17.48 -11.25

Q1 -5.73 -13.06 -9.36

Mediana -3.22 -8.38 -4.35

Q3 1.615 0.62 0.80

Máximo 4.58 12.57 10.87

Media -3.22 -5.09 -3.21

Sd 6.40 11.19 7.77

47

6) Variable Peak de Extensión de la cadera (Pext-Ca) En cuanto a esta variable podemos decir que durante el primer período no hubo cambios estadísticamente significativos. Sin embargo, en el segundo periodo se evidenció un aumento significativo de la extensión de cadera, coincidente con la fase empuje de la marcha.

Figura 6. Box Plot de la variable Pext-Ca en los tres exámenes del estudio.

10 5

10 -15

-15

-10

-10

-5

-5

0

0

5

10 5 0 -5 -10 -15

boxplot Tercer examen Peack Ext Cadera

boxplot Segundo examen Peack Ext Cadera

boxplot Primer examen Peack Ext Cadera

Tabla 6. Valores de los estadísticos de la variable Pext-Ca, para los tres exámenes del estudio.

Ex. 1 Ex. 2 Ex. 3

Mínimo -12.24 -17.46 -16.13

Q1 -4.46 -9.41 -10.20

Mediana 1.31 0.39 1.70

Q3 7.42 10.89 2.81

Máximo 8.28 11.94 4.98

Media 0.55 -0.69 -3.08

Sd 7.28 12.26 8.58

48

7) Variable Peak de Dorsiflexión del tobillo durante el apoyo (PDFa-To). La variable PDFa-To presentó favorables cambios en los dos periodos del estudio, puesto que el valor máximo de dorsiflexión del tobillo, aumentó significativamente en los dos periodos.

Figura 7. Box Plot de la variable PDFa-To en los tres exámenes del estudio.

15 10

15 -5

-5

0

0

5

5

10

15 10 5 0 -5

boxplot Tercer examen Peack de DF (apoyo)

boxplot Segundo examen Peack de DF (apoyo)

boxplot Primer examen Peack de DF (apoyo)

Tabla 7. Valores de los estadísticos de la variable PDFa-To, para los tres exámenes del estudio.

Ex. 1 Ex. 2 Ex. 3

Mínimo -6.57 -3.91 -4.79

Q1 -0.54 5.44 5.99

Mediana 0.29 6.45 12.53

Q3 5.56 7.47 14.66

Máximo 13.00 15.06 17.22

Media 2.62 6.32 9.91

Sd 6.75 5.19 7.33

49

8) Variable Peak de Dorsiflexión del tobillo durante el balanceo (PDFb-To). Al igual que en la variable anterior, hubo un aumento estadísticamente significativo en ambos periodos del estudio.

Figura 8. Box Plot de la variable PDFb-To en los tres exámenes del estudio. boxplot Segundo examen Peack de DF (balance)

5

boxplot Tercer examen Peack de DF (balance)

0 -5 -10 -15

-15

-15

-10

-10

-5

-5

0

0

5

5

boxplot Primer examen Peack de DF (balance)

Tabla 8. Valores de los estadísticos de la variable PDFb-To, para los tres exámenes del estudio.

Ex. 1 Ex. 2 Ex. 3

Mínimo -15.66 -8.54 -13.92

Q1 -11.38 -7.02 -3.67

Mediana -7.73 -5.82 0.16

Q3 -2.83 -2.88 1.13

Máximo -0.92 4.88 5.35

Media -7.54 -4.31 -2.09

Sd 5.25 4.36 6.36

50

9) Variable Peak de Flexión de la rodilla (PFlex Ro). Esta variable no presentó cambios estadísticamente significativos a través de ninguno de los períodos del estudio, es decir el valor máximo de flexión de la rodilla se mantuvo similar en los tres exámenes.

Figura 9. Box Plot de la variable PFlex-Ro en los tres exámenes del estudio.

70 60

70 30

30

40

40

50

50

60

70 60 50 40 30

boxplot Tercer examen Peack Flex Rodilla

boxplot Segundo examen Peack Flex Rodilla

boxplot Primer examen Peack Flex Rodilla

Tabla 9. Valores de los estadísticos de la variable PFlex-Ro, para los tres exámenes del estudio.

Ex. 1 Ex. 2 Ex. 3

Mínimo 42.28 37.25 30.45

Q1 52.08 55.84 57.86

Mediana 62.16 59.46 63.41

Q3 65.52 64.01 67.70

Máximo 74.52 76.26 74.41

Media 59.58 59.46 60.19

Sd 11.53 11.21 13.57

51

10) Variable Peak de Flexión de la cadera (PFlex-Ca). Durante el primer periodo del estudio, hubo una disminución estadísticamente significativa en la variable PFlex Ca. No obstante, en el segundo periodo no hubo cambios significativos.

Figura 10. Box Plot de la variable PFlex-Ca en los tres exámenes del estudio. boxplot Segundo examen Peack Flex Cadera 65

boxplot Tercer examen Peack Flex Cadera

60 55 50 45 40

40

40

45

45

50

50

55

55

60

60

65

65

boxplot Primer examen Peack Flex Cadera

Tabla 10. Valores de los estadísticos de la variable PFlex-Ca, para los tres exámenes del estudio.

Ex. 1 Ex. 2 Ex. 3

Mínimo 43.30 42.48 38.19

Q1 47.42 45.48 43.68

Mediana 54.91 48.59 48.39

Q3 60.87 52.88 53.25

Máximo 63.87 57.10 57.29

Media 54.91 49.25 48.30

Sd 7.47 5.15 6.74

52

11) Variable Rango de Movimiento del tobillo de Plantiflexión a Dorsiflexión. (PF-DF). La variable PF-DF, se mantuvo sin cambios significativos durante el primer periodo del estudio. No obstante, durante el segundo periodo hubo un aumento estadísticamente significativo. Es decir hubo una mayor cantidad de movimiento en el tobillo, constatado en un aumento de la excursión de la articulación desde la plantiflexión máxima a la dorsiflexión máxima.

Figura 11. Box Plot de la variable PF-DF en los tres exámenes del estudio.

30 25

30 20

20

25

30 25 20

boxplot Tercer examen [PF-DF]

boxplot Segundo examen [PF-DF]

boxplot Primer examen [PF-DF]

Tabla 11. Valores de los estadísticos de la variable PF-DF, para los tres exámenes del estudio.

Ex. 1 Ex. 2 Ex. 3

Mínimo 18.86 16.99 17.64

Q1 19.32 17.98 22.60

Mediana 20.84 19.01 24.25

Q3 23.75 22.59 26.59

Máximo 27.98 31.38 33.92

Media 22.00 21.18 25.05

Sd 3.41 5.12 5.06

53

Variables Temporoespaciales. 12) Variable Cadencia de la Marcha (Cad.). La Cadencia tuvo un comportamiento irregular. Durante el primer periodo hubo una disminución estadísticamente significativa, y luego, en el segundo periodo, hubo un aumento de 10 unidades, que también fue estadísticamente significativos.

Figura 12. Box Plot de la variable Cad. en los tres exámenes del estudio.

160 140

160 100

100

120

120

140

160 140 120 100

boxplot Tercer examen Cadencia

boxplot Segundo examen Cadencia

boxplot Primer examen Cadencia

Tabla 12. Valores de los estadísticos de la variable Cad., para los tres exámenes del estudio.

Ex. 1 Ex. 2 Ex. 3

Mínimo 111.00 98.00 106.00

Q1 116.20 111.50 130.20

Mediana 135.00 130.00 139.50

Q3 139.00 138.00 145.20

Máximo 151.00 166.00 156.00

Media 130.40 128.50 139.50

Sd 15.27 22.01 15.64

54

13) Variable Velocidad Media de la Marcha (Vm). Al igual que en la variable anterior, la variable Vm, presentó un comportamiento fluctuante caracterizado por una disminución en el primer periodo y un aumento en el segundo. Ambos estadísticamente significativos.

Figura 13. Box Plot de la variable Vm en los tres exámenes del estudio.

1.4 1.2

1.4 0.4

0.4

0.6

0.6

0.8

0.8

1.0

1.0

1.2

1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4

boxplot Tercer examen V.media

boxplot Segundo examen V.media

boxplot Primer examen V.media

Tabla 13. Valores de los estadísticos de la variable Vm, para los tres exámenes del estudio.

Ex. 1 Ex. 2 Ex. 3

Mínimo 0.54 0.44 0.72

Q1 0.95 0.90 0.96

Mediana 1.00 0.98 1.11

Q3 1.11 1.04 1.15

Máximo 1.18 1.33 1.18

Media 0.98 0.94 1.03

Sd 0.19 0.25 0.17

55

14) Variable Largo Anterior del Paso, del lado hemipléjico (LADP). En el primer periodo del estudio la variable LADP disminuyó de manera no significativa, sin embargo, en el segundo periodo hubo una disminución significativa estadísticamente.

Figura 14. Box Plot de la variable LADP en los tres exámenes del estudio. 550 500

550 250

250

300

300

350

350

400

400

450

450

500

550 500 450 400 350 300 250

boxplot Tercer examen LADP

boxplot Segundo examen LADP

boxplot Primer examen LADP

Tabla 14. Valores de los estadísticos de la variable LADP, para los tres exámenes del estudio.

Ex. 1 Ex. 2 Ex. 3

Mínimo 299.60 238.10 248.80

Q1 410.70 407.80 415.90

Mediana 449.90 446.60 440.20

Q3 474.70 489.90 456.20

Máximo 507.80 531.9 512.60

Media 435.8 432.10 423.80

Sd 66.59 90.38 78.65

56

Capitulo IV Discusión y Conclusiones

57

Discusión Nuestra investigación se realizó sobre una muestra 13 pacientes. Del total de sujetos, uno fue retirado por falta de adhesión al programa, y cuatro no asistieron a uno de los exámenes de análisis de la marcha. Los restantes ocho sujetos cumplieron con todo el proceso de la investigación. Del total de la muestra final, hubo tres niñas y cinco niños cuya edad bordeó los 7 años. Los resultados obtenidos en la presente investigación, fueron esperados, puesto que en el análisis de las variables kinemáticas del tobillo, se apreció un aumento de la dorsiflexión durante el apoyo y balanceo, estos resultados concuerdan con los hallados por Carmick31, 58, quien también realizó una aplicación de FES sobre el tríceps sural, en un grupo de niños de diversas edades. Por otro lado, el análisis de los datos kinemáticos tanto de la cadera como la rodilla nos indica que no se presentaron mayores cambios en la kinemática de estas articulaciones. En general, podríamos pensar que el procedimiento utilizado impactó principalmente la articulación del tobillo. Creemos que para lograr estos resultados se debe utilizar la estimulación eléctrica de tipo neuromuscular, concordantemente con lo que señala Kerr y col26, quien sostiene que la NMES es una aplicación con un mayor respaldo, en comparación con la otra modalidad de electroestimulación (utilizada frecuentemente en los pacientes con PC), de tipo no-contráctil, es decir la estimulación eléctrica umbral (TES)46-51. Además, la NMES administrada en conjunto con una actividad funcional (FES), creemos que es mucho mas efectiva. En este sentido, van der Linden37 realizó un interesante estudio de tipo randomizado y controlado, aplicando NMES sobre el glúteo mayor, sin embargo, no logró encontrar resultados estadísticamente significativos en cuanto a Fuerza muscular, Rango de Movimiento, análisis de la marcha, y

58

GMFM, en parte debido al hecho de que la aplicación de la NMES no estuvo asociada a una actividad funcional (tipo FES). Según Kerr26 la validación de la efectividad del uso de la estimulación eléctrica, en los pacientes con parálisis cerebral, es aún controversial debido a varios factores, entre los cuales están: la escasez de estudios sobre este tema; la disparidad de los resultados de las investigaciones realizadas; las metodologías de investigación utilizadas son muy variadas, y no todos entregan el poder estadístico necesario para validar plenamente este procedimiento; por otra parte, la utilización de mediciones poco objetivas o de baja confiabilidad y validez, aportan poco al esclarecimiento de la real efectividad de uno u otro procedimiento. En nuestra opinión otra de las dificultades que se presentan para poder realizar un estudio del nivel de evidencia requerido para entregar más luces al tema, es la ausencia de estudios epidemiológicos nacionales sobre la PC, y el escaso un número de investigaciones, sobre el uso de FES en la marcha de pacientes con PCHE, en el ámbito nacional.. En este sentido el uso del laboratorio de análisis del movimiento (LAM), para definir los criterios de inclusión (determinando el tipo de patrón de marcha, de acuerdo a Winters y Gage24), y para evaluar la efectividad de la intervención terapéutica realizada, es el medio ideal para investigar los métodos de tratamiento de la marcha en niños con PC, como así también en otros grupos de pacientes con otros daños neurologicos. Este instrumento de medición, es uno de los más utilizados en la actualidad, tanto en investigación como en el proceso de toma de decisiones terapéuticas, por su confiabilidad y validez (Carollo, J. J.21, DeLisa, J. A22). En cuanto a las actividades realizadas junto a la aplicación de la FES, en ninguno de los estudios revisados, se describen las actividades realizadas. En general, solo se menciona que la aplicación de FES se realiza durante la marcha. Nosotros presentamos en el anexo 3, una tabla con las actividades realizadas durante la aplicación de la estimulación eléctrica funcional. 59

Por otro lado, el equipo utilizado para aplicar la FES respondía a todos los estándares de seguridad y efectividad internacionales, permitiéndonos modular sus parámetros para conseguir un tipo de corriente adecuada. En relación a los parámetros de la corriente utilizados, estos fueron aproximados a los presentados por Carmick58 variándose en la frecuencia y el ancho de pulso (45 Hz. vs. 35 Hz., y 200 µs vs. 300 µs). En este sentido, según Kerr26 los parámetros utilizados por otros investigadores en la aplicación de NMES son disímiles entre si, la frecuencia bordea los 35 Hz, y el ancho de pulso varía entre los 100- 300 µs. En nuestro estudio aplicamos la FES mediante dos electrodos aplicados en la piel, sobre los vientres musculares del m. gastrocnemio (similarmente a lo realizado por Carmick56). Tanto el modelo de investigación como la metodología utilizada fueron desarrollados de acuerdo a los recursos y limitaciones tanto de la institución como de los profesionales y participantes del estudio. Sin duda el modelo de investigación así como la metodología son susceptibles de ser mejorados para entregar un mayor peso a la evidencia de respaldo de este u otros procedimientos terapéuticos, por ejemplo, como menciona Kerr26, contando con una muestra de mayor magnitud y la presencia de grupos pareados con control, ciego y ubicación randomizada de los sujetos. Otro elemento a mejorar es el sistema de registro de los pacientes, para poder tener una mayor claridad de sus diagnósticos, intervenciones quirúrgicas, procedimientos de bloqueos neuro-musculares, uso de órtesis o férulas, etc. Facilitando de esta forma el reconocimiento de poblaciones de estudio y selección de muestras. Si bien es cierto el Laboratorio de Análisis de la Marcha ha probado ampliamente su validez para la evaluación de pacientes con PC7,12,13,20,23, es necesario realizar periódicamente pruebas de confiabilidad (test-re-test, e inter-evaluador) para descartar la presencia de errores que puedan influir en los resultados de las mediciones realizadas con este instrumento.. 60

Por otro lado la utilización de FES para el tratamiento de las alteraciones de la marcha en los pacientes con PCHE debe ser usado en base a un razonamiento clínico kinésico, que nos permita reconocer que grupo de pacientes se podrán beneficiar del uso de esta terapia. En este sentido, es muy importante la realización de investigaciones que comparen el uso de la FES vs. la realización de otros procedimientos kinésicos tales como manipulaciones y/o terapias de estimulación neurodesarrollantes o sensoriales. Finalmente, la investigación científica para el esclarecimiento de la real utilidad de los diversos métodos de tratamiento kinésico de los pacientes con PCHE debe incluir la realización una o varias evaluaciones, tales como: tono muscular, fuerza muscular, rango de movimiento pasivo y activo, análisis kinemático, kinético y electromiográfico de la marcha, etc, que nos permitirán llegar a definir el mejor tratamiento de acuerdo a las características específicas del paciente.

61

CONCLUSIONES Nuestra investigación nos permite concluir varias ideas y experiencias, tanto del desarrollo de la investigación como así también de los resultados obtenidos de esta. En cuanto a la experiencia llevada a cabo, es posible concluir que la adhesión de los pacientes al programa de investigación debe ser atendida con mucho cuidado para asegurar la conclusión de ellos y no perder importante información relevante para la investigación. En este sentido creemos que las pruebas de análisis de la marcha deben fijarse en conjunto con la familia, puesto que suelen presentarse dificultades para los desplazamientos, que responden a su realidad geográfica y/o económica. Otro factor importante a considerar para futuras investigaciones es que los sistemas de registro de datos, y manejo de los mismos, sean de fácil acceso para poder realizar la identificación de poblaciones de estudio y determinar el tamaño de las muestras idóneas para poder extrapolar lo resultados obtenidos. Por otro lado, la aplicación de FES fue segura, fácil de aplicar y bien tolerada por los pacientes. Sin embargo, los sistemas de aplicación de la estimulación eléctrica (equipos, materiales de conducción del impulso eléctrico, dispositivos de control del impulso, formas y tipos de la corriente eléctrica) están constante mejoramiento, por lo tanto, se deben investigar permanentemente los sistemas que provean la mayor efectividad, comodidad y control. En relación a los resultados obtenidos, es posible concluir que la aplicación de un programa de estimulación eléctrica funcional (FES) de 12 sesiones de duración, donde cada sesión se realizó 3 veces a la semana por un periodo de 1 hora (aproximadamente) sobre el m. gastrocnemio del lado afectado, en pacientes con parálisis cerebral hemipléjica espástica (PCHE) interviene de forma favorable en el desarrollo kinemático, en el plano sagital, de la

62

marcha, apoyando la consecución de un contacto inicial con mayor dorsiflexión de tobillo, así como un aumento en la dorsiflexión de tobillo, tanto durante la fase de apoyo de la marcha, como durante la fase de balanceo de la misma. No obstante lo anterior, el respaldo del uso de la FES para el mejoramiento de la marcha en los pacientes con PCHE, aun es escaso y baja calidad, razón por lo cual es de vital importancia continuar investigando este procedimiento terapéutico kinésico, que se proyecta como un apoyo ideal para el tratamiento de este grupo de pacientes.

63

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ANEXO 1. Figura 1. Vía piramidal.

Esta vía está compuesta por el Haz Corticoespinal Medial y el Haz Corticoespinal Lateral. Se genera en la corteza motora primaria, avanza a través de la cápsula interna y desciende al mesencéfalo a través de los pedúnculos cerebrales. Continúa el descenso hacia el Puente de Varolio y luego al Bulbo Raquídeo. Posteriormente, en la unión del Bulbo y la Médula Espinal, se realiza la decusación de las pirámides. En este lugar, este fascículo se divide formando el haz Corticoespinal medial y el lateral. Los haces terminan su recorrido haciendo conexión directa con motoneuronas alfa, en el asta anterior (o lateral, en la zona torácica) de la médula. Tomado de Kandel E. R. en “Principles of Neural Science”. 4a edición. McGraw Hill, 2000. EEUU61.

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ANEXO 2. Consentimiento Informado

Santiago, Octubre de 2005

Señor Apoderado(a) PRESENTE

De nuestra consideración: La presente misiva tiene por objeto solicitar su consentimiento para que su hijo(a) o pupilo(a) _______________________________________________________________, paciente del Instituto Teletón de Santiago, sea evaluado por nuestros profesionales en la unidad de Laboratorio de Marcha, y participe en un programa de tratamiento que incluye la aplicación de estimulación eléctrica. Estos procedimientos son parte de un proyecto de investigación, que tiene por finalidad el estudio, evaluación y tratamiento de la marcha y sus alteraciones.

p. Sociedad Pro Ayuda del Niño Lisiado

CONSENTIMIENTO Yo ___________________________________________________, CI N°___________, doy mi consentimiento para que mi hijo(a) o pupilo(a) sea evaluado en el Laboratorio de Marcha y participe en un programa de tratamiento, que incluye la aplicación de estimulación eléctrica, para un proyecto de investigación del Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón (de Santiago). Declarando expresamente haber sido completamente informado(a) de las características de dicho proyecto; como así también, haber tomado conocimiento de los antecedentes, alcances y finalidades del referido proyecto de investigación.

Firma

Santiago, Octubre de 2005

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ANEXO 3. Tabla 1. Actividades Funcionales Realizadas con la aplicación de FES. Sesiones 1-2 Sesiones 2-3* Sesiones 3-12 Sesiones 4-12 Sesiones 4-12 Acercamiento a la Estimulación eléctrica (EE)

NMES sobre el tríceps sural (TS) en decúbito prono

FES durante la plantiflexión (PF) en Bipedestación

FES en escaleras

FES en la marcha

Presentación del equipo

Flexión de Rodilla en decúbito prono.

Facilitación de la de la Extensión de rodilla y la PF Progresión: PF en bipedestación (sobre el suelo)

Marcha sobre escalera corta de peldaños simétricos Progresión: Marcha sobre escalera corta de peldaños asimétricos Progresión: Marcha sobre escalera larga de peldaños simétricos

Marcha sobre terreno plano

EE sobre el brazo/ Progresión: pierna del Flexión de Rodilla paciente. en decúbito prono. Con pesas de 1, 1.5, 2, 2.5 lb. EE sobre el brazo Progresión: PF en bipedestación del apoderado. (sobre cojin Airex)

Auto aplicación, controlada.

Progresión: PF en bipedestación (sobre cuña)

Progresión: PF en bipedestación unipodal. (sobre el suelo)

Progresión: Marcha sobre terreno plano con obstáculos Progresión: Marcha con pesos. En lado sano o ambos lados. 1, 1.5, 2, 2.5, 3 lb. En terreno plano con y sin obstáculos Progresión: Marcha sobre terreno en pendiente ascendente/descend ente Progresión: Marcha sobre terreno con pendiente lateral ascendente/ descendente

Progresión: PF en bipedestación unipodal. (sobre balancín)

EE: Electro estimulación; FES: Estimulación eléctrica Funcional; PF: Plantiflexión; TS: Tríceps Sural.

*

Eventualmente se utilizará una segunda sesión para terminar de introducir al niño en la estimulación eléctrica.

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ANEXO 4 Figura 2. Esquema del sistema de video-análisis de la Marcha.

Figura 2. Esquema del sistema de video-análisis de la Marcha. 1) Cámaras infrarrojas; 2) software del sistema, para la adquisición, calibración, ubicación y reconstrucción de las trayectorias de los marcadores de posición; 3) Equipo de EMG de superficie sincronizada; 4) Sensor sincronizado de las presiones de contacto;

5) Plataforma de Fuerza para la capturar

la fuerza de reacción del suelo, sincronizada y multi-axial. 6) Video controladores para el manejo de los múltiples puntos de los marcadores.

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ANEXO 6. Reporte del Análisis de Marcha.

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ANEXO 6. Continuación.

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ANEXO 7. Análisis Estadístico. Prueba de Kolmogorov-Smirnov En estadística, la prueba de Kolmogorov-Smirnov (también prueba K-S) es una prueba no paramétrica que se utiliza para determinar la bondad de ajuste de dos distribuciones de probabilidad entre sí. Conviene tener en cuenta que la prueba Kolmogorov-Smirnov es más sensible a los valores cercanos a la mediana que a los extremos de la distribución. La distribución de los datos Fn para n observaciones yi se define como:

Para dos colas el estadístico viene dado por:

donde F(x) es la distribución presentada como hipótesis. Test t-Student Es un test que permite decidir si dos variables aleatorias normales (gausianas) y con la misma varianza tienen medias diferentes. Dada la ubicuidad de la distribución normal o gausiana el test puede aplicarse en numerosos contextos, para comprobar si la modificación en las condiciones de un proceso (humano o natural) esencialmente aleatorio produce una elevación o disminución de la media poblacional. El test opera decidiendo si una diferencia en la media muestral, entre dos muestras es estadísticamente significativa, y entonces poder afirmar que las dos muestras corresponden a distribuciones de probabilidad de media poblacional distinta, o por el contrario afirmar que la diferencia de medias puede deberse a oscilaciones estadísticas azarosas. La eficacia del test aumenta con el número de datos del que constan las dos muestras, en concreto del número de grados de libertad conjunto de las dos muestras, este número viene dado por GL = N1 + N2 − 2 (siendo Ni el tamaño muestral, es decir, el número de datos en cada muestra i). La prueba consiste en examinar el estadístico t obtenido a partir de la dos muestras como:

Y este valor se compara con un valor de referencia basado en el número de grados de libertad y el nivel de significación. Dicho valor de referencia se obtiene a partir de la distribución t de Student. Al comparar las 2 medias, frecuentemente siempre se supone que el nivel de significación α sea menor que 0,05.

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