Fedora Jolie 102015054.docx

Struktur Makroskopik dan Mikroskopik Telinga serta Mekanisme Pendengaran Fedora Jolie 102015054 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jln. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510. Tlp. 5666952 Email: [email protected]

Abstrak Telinga merupakan organ yang berfungsi untuk mendengarkan suara dan bunyi. Telinga memiliki reseptor khusus untuk mengenali getaran bunyi. Telinga juga memiliki fungsi sebagai keseimbangan.Telinga manusia tersusun atas tiga bagian, yaitu: Telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Gangguan pada telinga sebenarnya beraneka ragam, bisa berupa rasa penuh pada telinga, rasa nyeri, radang atau infeksi pada telinga tengah, telinga berdengung serta penurunan fungsi pendengaran. Kurang ketajaman pendengaran disebabkan karena adanya gangguan dalam mekanisme pendengaran terutama pada sel rambut yang berada pada telinga dalam (koklea). Sel rambut yang memiliki fungsi untuk mengubah energi bunyi menjadi rangsang listrik untuk diteruskan ke pusat persepsi pendengaran di otak. Ketajaman pendengaran dapat dilakukan dengan melalui beberapa pemeriksaan seperti tes rinne, tes weber dan schawabach. Kata kunci: telinga, sel rambut, ketajaman pendengaran

Abstract Ears are an organ whose function is to listen to the voice and sound. The ears have special receptors to recognize the sound vibrations. The ears also has a function as a balancing of body human. It composed of three parts: the outer ear, the middle ear and the inner ear. Disorders of the ear is actually diverse, can be a sense of fullness in the ear, pain, inflammation or infection of the middle ear, ringing in the ears as well as a decrease in auditory function. Less hearing acuity due to a problem in the hearing mechanism, especially in the hair cells located in the inner ear (cochlea). Hair cells have the function to convert sound energy into electrical stimuli to be transmitted to the auditory perception center in the brain. Hearing acuity can be done through several tests such as tests Rinne, Weber and schawabach tests. Key words: Ears, hair cells, hearing acuity

Pendahuluan Setiap manusia memiliki kemampuan untuk melihat, mendengar, merasakan dan mencium bau atau berbagai macam aroma. Semuanya itu dikarenakan adanya panca indera. Panca indera dapat membantu manusia untuk melakukan semua kegiatan yang dilakukan. Salah satu panca indera yang penting dimiliki manusia adalah telinga. Telinga berfungsi sebagai alat pendengaran dan keseimbangan tubuh. Suatu organisme dapat bertahan tanpa pendengaran, tapi tidak dapat bertahan tanpa keseimbangan dengan lingkungannya. Karena itu mekanisme keseimbangan sebagai bagian dari orientasi organisme terhadap lingkungan berkembang lebih dahulu dari pendengaran. Telinga mengandung banyak vestibulum dari keseimbangan, namun orientasi kita terhadap lingkungan juga

1

ditentukan oleh kedua mata kita dan alat perasa pada tendo dalam. Jadi telinga merupakan organ pendengaran dan keseimbangan. Dalam menjalankan fungsinya, telinga kadang-kadang terancam oleh berbagai hal yang berbahaya yang dapat mengganggu fungsinya. Berbagai hal berbahaya itu bisa berupa kuman patogen penyebab infeksi saluran napas atas dan telinga, kebisingan dan penerbangan. Gangguan pada telinga sebenarnya beraneka ragam, bisa berupa rasa penuh pada telinga, rasa nyeri, radang atau infeksi pada telinga tengah (congekan, meleran atau kopoken), telinga berdengung serta penurunan fungsi pendengaran. Gangguan pendengaran pada telinga dapat dilakukan dengan beberapa pemeriksaan seperti tes rinne, tes weber dan schawabach. Dengan tinjauan pustaka ini, saya sebagai penulis mengharapkan agar pembaca dapat mengetahui dan memahami struktur makroskopik dan mikroskopik telinga, mekanisme pendengaran serta tes pemeriksaan pada pendengaran. Struktur Makroskopik Telinga Telinga merupakan organ yang berfungsi untuk mendengarkan suara dan bunyi. Telinga memiliki reseptor khusus untuk mengenali getaran bunyi. Telinga ini juga memiliki fungsi sebagai keseimbangan. Suara yang biasanya kita dengar memiliki bilangan getar (frekuensi) antara 20 Hz sampai dengan 20.000 Hz.2 Telinga manusia tersusun atas tiga bagian, yaitu: Telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga Luar Telinga luar terdiri dari daun telinga (auriculus/pinna), saluran telinga (meatus acusticus externus) dan dibatasi oleh selaput gendang atau membran timpani. Daun telinga tersusun atas tulang rawan elastin dan memiliki bentuk cekungan dengan bagian terdalam dinamakan concha dan pinggiran bebasnya dinamakan helix dan menempel dibagian samping kepala. Pada concha terdapat lubang masuk saluran telinga (meatus acusticus externus). Daun telinga berfungsi membantu memusatkan gelombang suara yang masuk ke saluran pendengaran. Dari saluran pendengaran, suara masuk ke telinga tengah melalui gendang telinga. Di belakang gendang telinga terdapat tulang pendengaran yang bentuknya menyerupai lantai. Tulang- tulang ini saling berhubungan dengan sendi dan berfungsi mengantarkan gelombang suara, sehingga menggetarkan gendang sampai ke telinga dalam.3,4

2

Dinding saluran telinga luar dapat menghasilkan minyak serumen. Selain itu, pada saluran telinga luar yang dekat dengan lubang telinga dilengkapi dengan rambut-rambut halus yang menjaga agar benda asing tidak masuk. Selaput gendang atau membran timpani berfungsi menangkap gelombang suara.2 Membrana timpani mempunyai posisi miring menghadap ke bawah. Bentuknya tidak rata, tetapi menyerupai kerucut dengan diameter sekitar 10 mm. bagian tengahnya dinamakan umbo merupakan kedudukan tulang pendengaran (os maleus). Membrana ini terdiri dari bagian keras (pars tensa) yang merupakan bagian terbesar dan bagian lunak (pars flaccida) di bagian atas. Pada keadaan normal, penyinaran pada membrana ini akan memberikan pantulan berupa gambaran segitiga di bagian depan bawah dengan puncak pada tonjolan umbo.5

Gambar 1. Daun Telinga6 Telinga Tengah Telinga tengah merupakan rongga yang berisi udara untuk menjaga tekanan udara agar seimbang. Ruang telinga tengah berhubungan dengan telinga luar melalui membran timpani. Telinga tengah atau ruang timpani berfungsi meneruskan getaran bunyi dari telinga luar ke telinga dalam. Di dalam telinga tengah terdapat saluran eustachius merupakan saluran yang menghubungkan telinga tengah dengan rongga mulut (rongga faring).2 Tuba eustachius merupakan saluran yang dilapisi mukosa. Saluran ini memiliki fungsi untuk menjaga keseimbangan tekanan udara antara telinga luar dan tengah sehingga gendang telinga tidak mudah robek. Selain itu, saluran ini juga dapat digunakan sebagai tempat penyebaran mikroba infektif dari rongga hidung menuju ke telinga tengah. Saluran eustachius ini akan menutup kecuali pada saat menelan.7 3

Telinga tengah juga terdapat tiga tulang pendengaran, yaitu tulang martil (maleus), tulang landasan (inkus) dan tulang sanggurdi (stapes). Ketiga tulang ini berfungsi meneruskan dan mengubah gelombang suara dari gendang telinga atau selaput gendang ke bagian dalam telinga.8 Telinga Dalam Telinga dalam terdiri atas bagian tulang dan bagian membran. Labirin tulang terbentuk dari tonjolan tulang pelipis. Labirin membran terletak disebelah dalam labirin tulang. Bagian-bagian tulang dalam, yaitu koklea (rumah siput), vestibuli, canalis semisirkularis (tiga saluran setengah lingkaran). Koklea memiliki bentuk mirip tabung bengkok ke belakang atas yang kemudian melilit mengelilingi tulang yang berbentuk kerucut sebagai ujungnya, disebut modiolus. Di dalam tuba koklea, ada satu bagian yang dibentuk oleh tonjolan dinding koklea tulang beserta koklea membran disebut membran basilaris. Membran basilaris berfungsi untuk memisahkan bagian dalam tuba menjadi dua saluran yaitu skala vestibuli di bagian atas dan skala timpani di bagian bawah. Bagian membran lain yaitu membran vestibularis/membran reissner yang memisahkan skala vestibularis menjadi skala media (duktus cochlearis).7 Di dalam koklea berisi organ korti. Organ korti merupakan alat pendengaran. Organ korti berisi ribuan sel rambut yang peka terhadap getaran. Impuls yang timbul di dalam sel rambut tersebut diteruskan oleh saraf auditori ke otak. Di dalam koklea juga terdapat cairan limfe yaitu endolimfe, sedangkan yang luar koklea disebut perilimfe. Koklea juga memiliki fungsi sebagai reseptor karena di dalamnya terdapat sel saraf sensoris yang berhubungan dengan otak. Saluran setengah lingkaran berfungsi menjaga keseimbangan tubuh.8 Vestibulum merupakan bagian tengah dan tempat bersambungnya bagian-bagian yang lain. Kanal semisirkularis terdiri tiga saluran setengah lingkaran. Di bagian ini terdapat reseptor keseimbangan. Setiap saluran terdapat endolimfe. Ujung dari setiap saluran tersebut yang bentuknya menggembung disebut ampula. Didalam ampula terdapat reseptor keseimbangan dan ujung-ujung saraf yang berfungsi meneruskan rangsangan ke otak. Koklea merupakan sebuah tabung berbentuk spiral yang menyerupai rumah siput. 8

4

Gambar 1.1 Struktur Telinga8

Struktur Mikroskopik Telinga Telinga Luar Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin yang berkelok-kelok dilapisi kulit dan terdapat kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Meatus akustikus eksternus, sepertiga bagian luarnya berdinding tulang rawan elastis dan dua pertiga bagian dalamnya adalah tulang kompakta. Didalam meatus ini terdapat kelenjar sudorifera yang mengekskresikan serumen (substansi yang mirip lilin yang dapat mengeras). Fungsi serumen adalah untuk melindungi telinga dari banyaknya kotoran masuk ke telinga luar. Kelenjar serumen adalah kelenjar jenis apokrin yang terdiri atas tubuli lebar dilapisi oleh epitel selapis gepeng/kubus/ torak dan mengeluarkan lilin, yang nantinya akan bermuara ke permukaan melalui saluran-saluran pendek yang dilapisi oleh epitel berlapis kubus. Di bagian terakhir saluran telinga luar terdapat membran tipis yang memisahkan telinga luar dengan telinga dalam yaitu membran timpani. Membran timpani merupakan saluran atau ditutupi epidermis tipis sebelah dalam oleh epitel selapis kubus dari rongga telinga tengah. Bagian tengahnya adalah jaringan ikat dengan serat-serat kolagen.3,7 Telinga Tengah Telinga tengah terletak di rongga berisi udara dalam bagian petrosus tulang temporal. Tuba Eustachius (auditori) menghubungkan telinga tengah dan faring. Tuba ini yang biasanya tertutup dapat terbuka saat menguap, menelan, atau mengunyah. Saluran ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara pada kedua sisi membrane timpani. 5

Osikel auditori, dinamakan sesuai bentuknya, terdiri dari maleus (martil), inkus (anvil), dan stapes (sanggurdi). Tulang-tulang ini terdiri atas tulang kompakta tanpa rongga sumsum dan mengarahkan getaran dari membran timpani ke fenestra vestibule yang memisahkan telinga tengah dari telinga dalam. Tangkai maleus melekat pada membran timpani. Lempeng atas stapes mempunyai sendi fibrosa melingkar yang menghubungkannya pada tepi fenestra ovalis. Sendi sinovial menghubungkan maleus dengan inkus dan inkus dengan stapes. Muskulus tensor timpani dan stapedius adalah otot skelet dan melekat oleh tendo masing-masing pada tangkai maleus dan leher stapes. Lempeng atlas stapes memisahkan kavum timpani berisi udara dari perilimfe dalam vestibulum koklea. Membran timpani sekunder memisahkan udara dalam timpanium dari perilimfe skala timpani koklea. Otot stapedius melekat pada stapes, yang ukurannya sesuai dengan fenestra vestibule oval, dan menariknya ke arah luar. Otot tensor timpani melekat pada bagian pegangan maleus, yang berada membrane timpani, dan menarik fenestra vestibule ke arah dalam. Bunyi yang keras mengakibatkan suatu refleks yang menyebabkan kontraksi kedua otot, yang berfungsi sebagai pelindung untuk meredam bunyi.9 Telinga Dalam Telinga dalam terdiri atas labirin tulang dan labirin membranosa di dalam labirin tulang. Bagian ini melubangi bagian petrosus tulang temporal dan terbagi menjadi tiga bagian, yaitu : vestibula, saluran semisirkular, dan koklea berbentuk seperti siput. Koklea, terletak anteromedial terhadap vestibulum, di dalamnya terdapat labirin membranosa yang berisi organ corti. Koklea memiliki bentuk mirip tabung bengkok ke belakang atas yang kemudian melilit mengelilingi tulang yang berbentuk kerucut sebagai ujungnya, disebut modiolus. Modiulus terdiri atas jaringan ikat dan jaringan saraf. Dalam koklea terdapat skala vestibule, skala timpani dan skala media. Didalam dua ruang (skala vestibule dan skala timpani) terisi cairan jernih yaitu cairan perilimfe (cairan yang berasal dari cairan cerebrospinal dalam ruang subarachnoidea yang masuk melalui saluran kecil yang bermuara di vestibuli. Sedangkan cairan yang ada pada skala media yaitu cairan endolimfe. Suatu struktur khusus yang terdapat pada membran basilaris adalah organ corti. Organ corti terdiri dari sel-sel penyimpang dan sel-sel berambut yang menjorok ke dalam endolimfe dan dikelilingi oleh reseptor-reseptor dan saraf-saraf kranial VIII (nervus auditori).7 Organ ini terletak pada dasar duktus koklearis dan duduk diatas membrane basilar yang terentang antara mina spiralis osea dan ligament spiralis. Pilar corti tersusun berupa dua baris sel-sel (pilar dalam-pilar luar) yang bagian-bagian asalnya berinti sanat lebar diatas membrane basilar dan apeksnya saling berentuhan. Dengan demkian pilar-pilar itu membentuk ruangan segitiga, 6

terowongan dalam, yang mengandung substansia gelatin dan yang dilalui serat-serat saraf koklear halus secara melintang. Pilar-pilar corti diapit sel-sel rambut, satu baris dalam dan tiga sampai lima baris luar. Sel-sel rambut terpisah dari membrane basilar oleh sel-sel penyokong(deiters). Sel rambut terbenam dalam membran tektoria, massa gelatin yang melekat pada lamina spiralis osea. Ada dua macam sel rambut, tipe satu berbentuk labu dan dibungkus oleh ujung saraf yang berbentuk mangkok. Sel rambut tipe dua berbentuk torak dan memiliki sejumlah ujung-ujung saraf halus. Ganglion spiralis terdiri atas sel-sel ganglion bipolar yang akson-aksonya membentuk cabang koklear dari nervus cranial ke delapan. Dendrit-dendritnya bercabang-cabang halus sekitar dasardasar sel rambut dalam organ corti.8 Vestibuli membran terdiri atas sakula dan utrikula yang merupakan labirin membranosa. Serabut saraf vestibularis ujungnya mengelilingi sel-sel rambut dalam yang merupakan struktur khusus dari sakula dan utrikula yaitu makula acustica. Partikel-partikel kecil dari CaCO3 yang disebut otolith tersebar diantara rambut-rambut dalam makula. Perubahan posisi pada kepala dapat menyebabkan otolith lepas dari sel rambut dan ini merangsang menimbulkan refleks pendengaran yang direspon oleh otot dalam keadaan seimbang.7

Gambar 2. Telinga Dalam7

7

Mekanisme Pendengaran10-12 Seseorang dapat mendengar melalui getaran yang dialirkan melalui udara atau tulang langsung ke koklea. Aliran suara melalui udara lebih baik dibandingkan dengan aliran suara melalui tulang. Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya gelombang bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Lalu dialirkan ke liang telinga dan mengenai membran timpani, sehingga membuat membran timpani bergetar lalu getaran pada membran timpani akan diteruskan melalui tulang-tulang pendengaran (martil, landasan dan sanggurdi) yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luar membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong (foramen oval), sehingga perilimfe pada skala vestibuli bergerak. Di membran basal getarannya paling keras. Selanjutnya membran Reisner mendorong endolimfe dan membran basal ke arah bawah, sehingga tingkap bundar ( foramen rotundum ) terdorong ke arah luar. Pada skala media dan skala timpani terjadi perubahan rangsangan fisik menjadi rangsangan listrik. Saraf hanya dapat meneruskan rangsangan listrik. Skala media yang menjadi cembung mendesak endolimfe dan mendorong membran basal, sehingga menjadi cembung ke bawah dan menggerakan perilimfe. Pada waktu istirahat ujung sel rambut berkelok-kelok, dan dengan berubahnya membran basal sel rambut itu menjadi lurus. Hal ini mengakibatkan sel-sel rambut organ korti yang merupakan penerima rangsangan (reseptor) menerima rangsangan. Rangsangan ini diteruskan ke ujung-ujung saraf dalam organ korti. Selanjutnya, rangsangan fisik tadi diubah oleh adanya perbedaan ion kalium dan ion natrium menjadi aliran listrik yang diteruskan ke cabangcabang n. VIII, yang kemudian meneruskan rangsangan itu ke pusat sensorik mendengar di otak melalui saraf pusat yang ada di lobus. Di otak, rangsangan diolah dan diartikan sehingga kita bisa mendengarkan suatu bunyi (Gambar 3). Apabila terjadi gangguan dalam mekanisme pendengaran yang disebabkan oleh kebisingan. Bising dengan intensitas yang cukup tinggi dengan papar waktu yang lama akan menimbulkan kerusakan pada sel rambut yang terdapat di telinga dalam (koklea). Sel rambut berfungsi untuk mengubah energi akustik menjadi rangsang listrik untuk diteruskan ke pusat persepsi pendengaran di otak. Akibatnya, kerusakan pada sel rambut dapat menyebabkan terganggunya proses mendengar dengan akibat lebih jauh terjadi penurunan fungsi pendengaran. Awalnya hanya sementara, tapi jika paparan bising berlangsung secara terus-menerus kerusakan akan menetap.1 8

Gambar 3. Mekanisme Pendengaran13 Pemeriksaan Pendengaran Gangguan pendengaran biasanya dibagi menjadi dua jenis yang mempunyai etiologi dan terapi yang berbeda, yaitu : tuli konduktif yang disebabkan oleh gangguan hantaran getaran udara ke telinga dalam. Sedangkan tuli Sensorineural yang disebabkan oleh penyakit yang timbul dimana saja antara organ corti dengan otak. Kombinasi gangguan ini lazim ditemukan. Kedua jenis tuli ini dapat dibedakan dengan garpu tala, meskipun untuk menentukan kelainan yang pasti diperlukan pemeriksaan audiometrik.7 Pemeriksaan pendengaran dapat dilakukan dengan melalui pemeriksaan hantaran udara dan melalui tulang dengan memakai garpu tala atau audiometer nada murni. Pemeriksaan dengan menggunakan garpu tala merupakan tes kualitatif, sedangkan dengan menggunakan audiometer merupakan tes kuantitatif. Secara fisiologik telinga dapat mendengar nada antara 20 sampai 20.000 Hz. Untuk pendengaran sehari-hari yang paling efektif antara 500-2.000 Hz. Oleh karena itu untuk memeriksa pendengaran dipakai garpu tala 512, 1.024, dan 2.048 Hz. Penggunaan ketiga garpu tala ini penting untuk pemeriksaan secara kualitatif. Bila salah satu frekuensi ini terganggu penderita akan sadar adanya gangguan pendengaran. Apabila tidak menggunakan ketiga garpu tala itu, maka diambil 512 Hz karena penggunaan garpu tala ini tidak terlalu dipengaruhi suara bising disekitarnya. Terdapat berbagai macam tes penala, seperti tes Rinne, tes Weber, tes Schwabach. 14 Tes Rinne, merupakan tes yang digunakan untuk membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang pada telinga yang diperiksa. Tes rinne dilakukan dengan cara garpu tala digetarkan, kemudian ditempelkan pada tulang mastoid sampai pendengar tidak mendengar lagi, lalu dipindahkan ke depan liang telinga. 15 9

Tes rinne positif dimana pasien masih dapat mendengar karena hantaran udara lebih baik daripada melalui tulang. Rinne positif terdapat pada orang normal dan pada penderita gangguan saraf (neurosensoris). Sedangkan tes rinne negatif, dimana pasien tidak dapat mendengar lagi karena adanya gangguan aliran udara. Rinne negatif terdapat pada gangguan aliran udara (tuli konduktif) misalnya di daerah membran timpani, serumen pada liang telinga, kerusakan tulang pendengaran, dan sebagainya.15,16

Gambar 2. Tes Rinne15 Tes Weber, merupakan tes pendengaran untuk membandingkan hantaran tulang telinga kiri dengan telinga kanan. Tes weber dapat dilakukan dengan cara garpu tala digetarkan dan diletakan di verteks atau garis tengah dahi, kemudian dibandingkan pendengaran telinga kanan dan kiri. Pada orang normal dimana pendengaran telinga kanan dan kiri sama (tidak ada lateralisasi). Apabila ada gangguan konduksi (suara terdengar paling jelas pada telinga yang ditutup), terjadi lateralisasi ke arah telinga yang sakit. Bila ada gangguan saraf, terjadi lateralisasi ke telinga yang sehat. Hasil dinyatakan sebagai lateralisasi ke kanan / ke kiri atau lateralisasi negatif.15,16

Gambar 3. Tes Weber15 Tes Schwabach, Uji Schwabach membandingkan hantaran tulang pasien dengan pemeriksaan. Pasien diminta melaporkan saat penala bergetar yang ditempelkan pada mastoidnya tidak lagi dapat didengar. Pada saat itu, pemeriksaan memindahkan penala ke mastoidnya sendiri dan 10

menghitung berapa lama (dalam detik) ia masih dapat menangkap bunyi. Uji Schwabach dikatakan normal bila hantaran tulang pasien dan pemeriksaan hampir sama. Uji Schwabach memanjang atau meningkat bila hantaran tulang pasien lebih lama dibandingkan pemeriksa, misalnya pada kasus gangguan pendengaran konduktif. Jika telinga pemeriksa masih dapat mendengar penala setelah pasien tidak lagi mendengarnya, maka dikatakan Schwabach memendek.15,16 Kesimpulan Kurangnya ketajaman pendengaran dapat disebabkan karena adanya gangguan mekanisme pendengaran terutama pada sel rambut yang berada pada telinga bagian dalam(koklea). Sebab, apabila sel rambut mengalami kerusakan maka terganggunya proses mendengar dengan akibat lebih jauh terjadi penurunan fungsi pendengaran. Untuk mengetahui ketajaman pendengaran tersebut dapat dilakukan dengan melalui test ketajaman pendengaran (tes rinne, tes weber dan tes schwabach). Daftar Pustaka 1. Ali I. Mengatasi gangguan pada telinga dengan tanaman obat. Jakarta: Argomedia pustaka; 2006.h.3-4. 2. Abdullah M, Saktiyono, Lutfi. IPA terpadu SMP dan MTs untuk kelas IX Semester 1. Jakarta: Esis; 2007.h.81-5. 3. Arisworo D, Yusa. Ilmu pengetahuan alam untuk kelas IX Sekolah Menengah Pertama. Jakarta: Grafindo media pratama; 2006.h.67-8. 4. Purnama ZS. Jago biologi SMA. Jakarta: Pusindo; 2009.h.158. 5. Fitria H, Edward Y. Penggunaan tetes telinga serum autologous dengan amnion untuk penutupan perforasi membran timpani. Jurnal Kesehatan Andalas 2012: 1(1);49. 6. Soepardi, Efiaty Arsyad, dkk. 2007. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorokan kepala dan leher. Jakarta: Balai Penerbitan FKUI. 7. Susilowarno GR, Hartono SR, Mulyadi, Mutiarsih ET, Murtiningsih, Umiyati. Biologi untuk SMA/MA Kelas XI. Jakarta: Grasindo; 2007. 8. Astuti T. Buku pedoman umum pelajar RIPAL. Jakarta: ISBN; 2015. 9. L. Carlos Junqueira, Jose Carneiro. Histologi dasar. Edisi 18. Jakarta. EGC: 2004. 10. P. van den Broek, F. Debruyne, l. Fessnstra. Ilmu kesehatan tenggorokan, hidung dan telinga. Edisi 12. Jakarta. EGC: 2010. h. 39-49. 11. Efianty Arsyad Soepardi, Nurbaiti Iskandar. Telinga hidung tenggorokan kepala leher. Edisi 5. Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas indonesia: 2001. 11

12. Sherwood Lauralee. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta. EGC: 2001. 178. 13. Wijaya A. Biologi IX untuk sekolah menengah pertama dan MTs Kelas IX. Jakarta: Grasindo; 2006. 14. Lukmanto H. Diagnosis fisik. Jakarta: EGC; 2005. 15. Sherwood Lauralee. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta. EGC: 2001. 178. 16. Burnside, Mcglynn Adams. Diagnosis fisik, edisi ke-17. Pemeriksaan telinga. Jakarta: EGC; 2005. h. 138-42.

12