Farmasi Rumah Sakit Kasus.docx

PEMICU TUTORIAL Seorang laki-laki insial AS (usia 62tahun) masuk RS setelah mengalami haematemesis (muntah darah) and melaena (BAB cair warna hitam). AS tidak mengalami rasa sakit. Riwayat penyakit: non-ST -elevated myocardial infarction (NSTE MI) dan telah mengalami pemasangan bare-metal stent 4 bulan sebelumnya. AS berhenti merokok dan minum alcohol 2 tahun sebelumnya, Tidak obese. Riwayat pengobatan: Aspirin 75 mg; Clopidogrel 75 mg; Ramipril 2.5 mg 2 kali/hari; Simvastatin 40 mg/hari; Atenolol 100 mg; GTN (glyceril trinitrate) spray kalau perlu. Hasil uji Laboratorium: Konsentrasi haemoglobin 8 g/ dL (normal: 11.5–16.5 g/dL), MCV of 90 fL (normal:83–101 fL). Tekanan darah 98/60 mmHg, heart rate 120 beats/menit (normal 60-100), RR 20 beats/menit. Jaundice atau stigmata tidak ditemukan di hati. Kadar urea plasma 18 mmol/L (normal:3.1–7.9 mmol/L), creatinine 87 μmol/L (normal:75–155 μmol/L). INR adalah 1.0. Serum sodium 142 mmol/L (normal:135–145 mmol/L), serum potassium 4.3 mmol/L (normal:3.4–5.0 mmol/L). Endoscopy membuktikan gastric ulcer dengan pendarahan.

Pertanyaan: Apa yang harus dilakukan oleh seorang apoteker di rumah sakit dalam managemen terapi pasien di atas?

Learning Outcomes: 1. Tindakan apa yang harus segera diberikan kepada pasien? 2. Saat endoskopi, obat apa yang harus diberikan? 3. Kenapa biopsi harus dilaksanakan saat endoskopi? 4. Kelas terapi apa yang harus diberikan untuk mengurangi resiko pendarahan setelah endoskopi? 5. Apa kemungkinan faktor penyebab bleeding ulcer tsb? 6. Kapan antiplatelet therapy dimulai lagi dan apa drug of choice nya? 7. Perlukah obat gastroprotektif diberikan setelah ulcer sembuh? 8. Obat apa yang perlu diresepkan kepada pasien? 9. Tulis secara singkat edukasi yang perlu diberikan kepada AS sehubungan dengan obat yang dikonsumsinya. Key: 1. Usia, komorbiditas, dan tanda-tanda shock (tekanan darah jauh di bawah normal), maka AS perlu dirawat di ruang emergency untuk subtitusi cairan dan transfusi darah. Sodium chloride 0.9% diperlukan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang. 2. Berdasarkan tanda-tanda klinis pasien, maka perlu dilakukan endoskopi untuk penegakan diagnosis dalam waktu tidak lebih dari 24 jam. Penyebab utama pendarahan GIT bagian atas adalah peptic ulcer. Pasien yang shock dan mengalami peptic ulcer disertai pendarahan mempunyai risiko pendarahan yang berkelanjutan. Jadi perlu dilakukan terapi endoskopi haemostatic (agar pendarahan berhenti). 3. Endoskopi hanya diindikasikan untuk pasien dengan lesi risiko tinggi (active bleeding, non-bleeding visible vessels atau adherent blood clot). Endoscopi dengan (se kurang2nya 13 mL) 1:10.000 adrenaline mencapai haemostasis melalui vasokonstriksi. Untuk mempertahankan haemostasis, endoskopi perlu dikombinasi dengan thermal coagulation (a heater probe to seal the bleeding) atau mechanical endoscopic clipping (alat penjepit pembuluh darah). Jadi, pasien harus diberi terapi endoskopi kombinasi. Jika AS mual, maka antiemetik harus diberikan. 4. Biopsi perlu dilakukan saat endoskopi untuk mendiagnosis malignant cells (karena perdarahan pada saluran pencernaan dapat juga disebabkan oleh kanker). 5. H. pylori harus dievaluasi saat dilakukan endoscopy. Sampel digunakan untuk Rapid Urease Test (RUT) untuk membuktikan infeksi H. pylori. Urease dihasilkan oleh H. Pylori. Pendarahan yang terjadi dapat mengurangi sensitivitas RUT, maka bila hasil negatif, urea breath test (UBT) dapat dilakukan. H.Pylori mengubah urea menjadi ammonia dan CO2 6. Pada pasien dengan risiko tinggi, yang mendapatkan terapi endoscopic haemostatik, dosis tinggi PPI intravena dapat mengurangi risiko pendarahan ulang. Dosis optimal tidak pasti, namun hasil penelitian menunjukkan bahwa dosis muatan 80mg diikuti dengan dosis pertahanan 8mg/jam selama 72 jam dapat meminimalisir risiko angka kematian. Untuk menstabilkan pembekuan darah dan mencegah perdarahan maka pH intragastric perlu dipertahankan di atas 6. Bila tes H. pylori positif, maka obat per oral

harus diberikan untuk membunuh bakteri tsb. Terapi terhadap infeksi H. pylori efektif untuk mencegah munculnya kembali pendarahan akibat peptic ulcer. Biasanya kesembuhan dicapai 3 minggu setelah pemberian PPI dengan dosis normal. 7. AS memiliki riwayat terapi antiplatelet (aspirin dan clopidogrel) untuk mengurangi risiko MCI dan cardiovascular. Kedua obat tersebut bekerja secara sinergis. Aspirin merupakan inhibitor thromboxane A2 dan clopidogrel merupakan inhibitor adenosine diphosphate (ADP). Kedua obat ini dapat meningkatkan risiko pendarahan (efek additive). 8. AS tidak memiliki factor risiko lain dari penyakit yang dideritanya. Namun riwayat penggunaan obat perlu dikaji secara akurat untuk mengetahui apakah pasien pernah mengkonsumsi analgetik golongan NSAIDs dan sebagai bahan pertimbagan untuk terapi di masa yang akan datang. Oleh karena itu dapat diambil kesimpulan bahwa bleeding peptic ulcer yang diderita AS cenderung disebabkan oleh terapi kombinasi aspirin dan clopidogrel. 9. Pasien NSTEMI, tambahan clopidogrel terhadap terapi aspirin bermanfaat pada 3 bulan pertama. Direkomendasikan agar pemberian clopidogrel dihentikan. Pemberian aspirin dilanjutkan dosis 75mg/hari. Disarankan agar pemberian aspirin dilanjutkan setelah 7 hari distop penggunaannya untuk mempertahankan sistim kardiovaskular. 10. PPI dengan dosis lazim dilanjutkan untuk mengurangi risiko pendarahan akibat penggunaan aspirin. 11. AS perlu diresepkan obat untuk 7 hari yang terdiri dari omeprazole 20 mg 2 kali/hari, amoxicillin 1 g and clarithromycin 500 mg 2 kali/hari setelah dilakukan test sensitivitas penicillin. Tujuan terapi ini harus ditegaskan untuk meningkankan kepatuhan pasien saat keluar dari rumah sakit. Terapi aspirin 74mg/hari dilanjutkan, dosis omeprazole diturunkan menjadi 20 mg/hari. Endoskopi diulangi bila hasil biopsy sebelumnya menunjukkan malignancy. UBT dilakukan lagi untuk konfirmasi eradikasi H. pylori, walaupun ada risiko hasil false-negative denagn pemberian omeprazole secara bersamaan. Anaemia akibat bleeding dilakukan dengan transfusi darah. Terapi tambahan besi tidak diperlukan karena pasien tidak mengalami microcytic melainkan pendarahan kronik (chronic bleeding). 12. Edukasi pasien: AS perlu memahami tentang risiko kedua penyakitnya (cardiovascular dan gastro- intestinal). Aspirin tetap diminum, clopidogrel dihentikan. Pasien disarankan agar tidak meminum obat lain yang juga mengandung aspirin atau NSAIDs. Video: https://medlineplus.gov › Videos & Tools › Health Videos A prothrombin time (PT) is a test used to help detect and diagnose a bleeding disorder or excessive clotting disorder; the International Normalized Ratio (INR) is calculated from a PT result and is used to monitor how well the blood- thinning medication (anticoagulant) warfarin is working to prevent blood clots. INR= PTpatient/PT normal

INR in: healthy people: ≤1.1; atrial fibrillation or blood clot in leg or lungs with INR of 2-3 require anticoagulant like warfarin.