Farmakoterapi Epilepsi.pdf

Farmakoterapi  Epilepsi Ema Rachmawati

Kejang & Epilepsi 

Kejang 



Manifestasi klinik aktivitas neurotransmitter eksitatori (glutamat) yg berlebihan dari neuron di korteks serebral, kegagalan dari aktivitas neurotransmitter inhibitori (GABA) atau kombinasi keduanya

Epilepsi 

penyakit yang disebabkan adanya gangguan/abnormalitas aktivitas elektrik dalam otak yang ditandai dengan kejang berulang yang tidak beralasan

Patogenesis & Etiologi  

Epilepsi disebabkan karena ketidak seimbangan antara neurotransmiter eksitatori dan inhibitori Penyebab epilepsi :   

Anak  kelainan kongenital, trauma kepala, infeksi, demam tinggi Remaja  trauma kepala, infeksi Dewasa  trauma kepala, tumor, stroke, Alzheimer

Klasifikasi Epilepsi 

Berdasarkan tanda klinik dan data EEG, kejang dibagi menjadi : 

Generalized seizure (kejang umum)  terjadi pada seluruh area otak secara bersamaan 



Tonic-clonic, myoclonic, atonic, absence, infantile spasm

Partial seizure (kejang parsial/focal)  terjadi pada daerah tertentu dari otak   

Simple partial seizure (tanpa gangguan kesadaran) Complex partial seizure (dg gangguan kesadaran) Secondary generalized

Kejang Umum

Tonic clonic Seizure  



Merupakan kejang yang banyak terjadi Pasien bisa tiba2 terjatuh, mengalami fase tonik kemudian fase klonik, dan terjadi hentakan (jerking) Pasien dapat mengalami sianosis, menggigit lidah, ngompol saat periode kejang, pusing dan bingung setelah periode kejang selesai

Absence attack   

 

Disebut juga petit mal Pasien biasanya mengalami kehilangan fokus (tidak sadar), dan tidak responsif selama beberapa detik Pada saat serangan tidak terdapat kejang atau berkedut atau kekakuan otot (tonic) Saat serangan, pasien tidak menyadari sekitarnya, pandangan kosong Petit mal biasanya terjadi pada usia 4-14 tahun

Myoclonic seizure   

Terjadi sentakan tiba-tiba, seperti tersengat listrik Pasien biasanya tidak sadar menjatuhkan barang yang dipegangnya Kejang myoklonik biasanya terjadi sangat singkat antara 1-2 detik saja

Atonic seizure 

Saat terjadi kejang atonik, pasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot tangan dan kaki, dapat terjatuh dengan kepala terlebih dahulu

Kejang Parsial 

Simple Partial Seizure 





Pasien tidak mengalami kehilangan kesadaran ataupun memori saat serangan Terjadi sentakan pada bagian tertentu tubuh

Complex Partial Seizure  

Pasien dapat kehilangan atau gangguan kesadaran atau memori saat terjadi serangan Terjadi automatisasi saat terjadi kejang

Diagnosis  

Pasien didiagnosis epilepsi apabila terjadi kejang berulang Jenis epilepsi ditentukan dgn :  

  



Gejala kejang yang dialami pasien Gambaran EEG CT-Scan atau CAT-Scan MRI Pemeriksaan data darah (CBC, LFT, kimia darah)  utk mengetahui underlying disease

Diagnosis secara tepat dan akurat sgt penting untuk menentukan terapi pasien dg epilepsi

Terapi Epilepsi 

Sasaran Terapi 



Mengontrol supaya tidak terjadi kejang dan meminimalkan ADR dari obat antiepilepsi

Strategi Terapi  

Stabilisasi membran  meningkatkan ambang stimulasi membran Menurunkan konduksi neurotransmiter

Terapi epilepsi 

Terapi non Farmakologi  





Pembedahan Diet ketogenik  diet yg terdiri dari makanan tinggi lemak dan protein, tanpa karbohidrat/gula Stimulasi nerves vagus  utk pasien yg tidak responsif terhadap obat anti epilepsi & tdk dapat dilakukan tindakan pembedahan

Terapi Farmakologi 

Obat anti epilepsi (OAE)

Prinsip Terapi Epilepsi dgn OAE    

 

Tx epilepsi bersifat individual Tx dengan antiepilepsi tunggal lebih baik, krn dapat mengurangi ADR Politerapi tidak lebih baik dari monoterapi Berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya Mulai obat dgn dosis terkecil dan dapat ditingkatkan sesuai kondisi klinis pasien Jika gagal mencapai terapi yang diharapkan  hentikan pelan2 dan diganti dgn obat lain

Unique Challenges of AED 

Michaelis-Menten Metabolism  



Metabolisme Fenitoin  capasity limited Metabolisme Michaelis-Menten  apabila kapasitas metabolisme enzim hepatik sudah terlampaui maka adanya sedikit perubahan dosis mybb perubahan besar pada konsentrasi obat dlm darah Dosage adjustment fenitoin   

Jika konsentrasi obat dlm darah < 7 mcg/mL  total daily dose ditingkatkan 100 mg Jika konsentrasi obat dlm darah 7 - 12 mcg/mL  total daily dose ditingkatkan 50 mg Jika konsentrasi obat dlm darah > 12 mcg/mL  total daily dose ditingkatkan < 30 mg

Unique Challenges of AED 

Protein binding  

Fenitoin dan Valproat  highly bound to plasma protein Perlu monitoring kadar obat dalam darah pada pasien2 dg resiko penurunan jumlah protein plasma: 



Pasien CKD, hipoalbumin, neonatus, ibu hamil, critical ill, pasien dgn penggunaan obat2 highly protein bound

Autoinduksi 

 

Carbamazepin  potent hepatic inducer Meningkatkan metabolisme obat lain dan metabolismenya sendiri Mulai dengan dosis kecil  kemudian dilakukan peningkatan dosis carbamazepin utk menghindari efek autoinduksi

Obat Anti Epilepsi 

Obat yang menurunkan eksitasi saraf 

Menyebabkan inaktivasi kanal Na shg menurunkan penghantaran muatan listrik 



Contoh : Fenitoin, Fenobarbital, Karbamazepin, Lamotrigin, Asam Valproat, Topiramat

Menyebabkan modulasi kanal Ca 

Contoh : Ethosuximid, pregabalin



Obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik 

  

Agonis reseptor GABA  mengaktifkan kerja reseptor GABA (contoh BDZ, barbiturat) Menghambat GABA transaminase (contoh Vigabatrin) Menghambat GABA transporter (contoh Tiagabin) Meningkatkan konsentrasi GABA dg meningkatkan pelepasan GABA (contoh Gabapentin)

Pilihan anti epilepsi berdasarkan jenis epilepsi



AAN (American Academy of Neurology), SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), NICE (National Institute for Clinical Excellent in United Kingdom), ILAE (International League Against Epilepsy)

Pilihan anti epilepsi



Pada tipe epilepsi myoclonic dan absence  hindari penggunaan carbamazepin, oxcarbazepin, gabapentin, tiagabin, pregabalin krn dpt memperburuk kondisi kejang

Pilihan anti epilepsi

Adverse Effect   

Serum concentration related  ataxia, sedasi Idiosinkrasi  skin reaction, hepatic failure, hematology reaction Kronik ADR neuropati, cerebellar atrophy, weight gain, osteoporosis 



Carbamazepin, fenitoin, fenobarbital, oxcarbazepin dan valproat  mybb osteoporosis setelah 6 bulan penggunaan Perlu suplemen calcium dan vit D

Switch Obat antiepilepsi ?  

Obat antiepilepsi tdk boleh dihentikan mendadak  memicu kejang Switch OAE  Mulai agen OAE kedua dgn dosis kecil sembari menurunkan dosis agen OAE pertama kemudian dilakukan peningkatan dosis OAE kedua secara perlahan dalam beberapa minggu, sedangkan OAE pertama di tapp off perlahan sejalan dg peningkatan dosis OAE kedua

Stopping OAE ? 

Penghentian OAE dapat dilakukan pada pasien dgn kondisi:  

  



Bebas kejang dalam 2-5 tahun Pemeriksaan neurologi normal Intelegensia normal Pasien dgn tipe kejang umum (generalized seizure) atau pasien dg kejang parsial tunggal Pasien menunjukkan EEG normal selama menjalani terapi

Penghentian dilakukan dg tapp of selama 1-3 bln

Pasien anak & ibu hamil  

Pasien anak membutuhkan dosis OAE /kg BB lebih tinggi drpd dewasa  krn metabolic ratesnya tinggi Pasien wanita hamil   



OAE menimbulkan efek teratogenik pada janin (mybb neural tube defects) Rekom : berikan asam folat 1-4 mg/hari Valproat  perlu dihindari pd ibu hamil krn mybb retardasi mental dan mybb PCOS OAE berinteraksi dg KB hormonal

Status Epileptikus 



Kejang umum yang terjadi selama 30 menit atau lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa pemulihan kesadaran di antara dua kejadian tersebut Merupakan kondisi darurat yang memerlukan pengobatan yang tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologik permanen maupun kematian

Patofisiologi SE  



SE terjadi apabila otak gagal mengisolasi terjadinya kejang Glutamat menstimulasi reseptor NMDA mybb depolarisasi  depolarisasi terus menerus mybb neuron rusak dan mati GABA menstimulasi res GABAa mybb hiperpolarisasi dan hambatan pada membran sel post sinaptik  apabila kejang terus berlanjut mybb penurunan respon terhadap agonist res GABA

Perubahan metabolisme saat SE 

Fase I (tjd dl 30 menit pertama saat serangan SE) 





Tjd peningkatan aktivitas autonomik dan kebutuhan metabolisme serebral shg terjadi hipertensi, takikardi, hiperglikemia, hipertermia, berkeringat, salivasi Aliran darah serebral meningkat

Fase II (terjadi pada 30-60 menit saat SE) 



Autoregulasi serebral menghilang, terjadi penurunan aliran darah serebral, tekanan intra kranial meningkat, shg terjadi hipotensi sistemik Terjadi kompensasi thd peningkatan kebutuhan metabolisme serebral  hipoglikemia, hipertermia, gagal nafas, hipoksia, asidosis metabolik dan asidosis respiratorik, hiperkalemia, hiponatremia dan uremia

Tx pada SE

Tatalaksana Tx pada SE