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Programa de Educação Continuada a Distância

Curso de Farmácia Hospitalar

Aluno:

EAD - Educação a Distância Parceria entre Portal Educação e Sites Associados

Curso de Farmácia Hospitalar

MÓDULO I

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido é dado a seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.

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MÓDULO I HISTÓRICO, OBJETIVOS E FUNÇÕES

Para se falar de Farmácia Hospitalar, é preciso primeiro conhecer um pouco do seu histórico pois assim será possível compreender melhor o que está ocorrendo no Brasil atualmente e o que provavelmente acontecerá no futuro. A primeira farmácia hospitalar que se tem registro data de 1752 em um hospital da Pensilvânia – EUA, na qual foi apresentada a primeira proposta de padronização de medicamentos. No Brasil as farmácias hospitalares mais antigas foram instaladas nas Santas Casas de Misericórdia e Hospitais Militares, onde o farmacêutico manipulava os medicamentos dispensados aos pacientes internados, obtidos de um ervanário do próprio hospital. Com a industrialização do medicamento, surgindo assim o fármaco pronto para o uso, houve uma crise na profissão farmacêutica, atingindo de forma parecida o farmacêutico de hospital. Por que ter um farmacêutico no hospital para produzir medicamentos se este produto pode ser comprado pronto? E assim o farmacêutico praticamente desapareceu dos hospitais só permanecendo nas instituições de grande porte. Em vários países desenvolvidos a saída para esta crise foi à volta da atenção do farmacêutico hospitalar para conhecimento na área da estabilidade, farmacocinética, farmacodinâmica, ou seja, o farmacêutico passou a ser um expert em medicamentos recuperando a relação médico-farmacêutico e farmacêutico-paciente. A sua principal arma ou habilidade passou a ser a informação. Em 1965 surgiu nos EUA a farmácia clínica, que tem como meta principal o uso racional dos medicamentos e o farmacêutico além das suas atribuições junto aos medicamentos passa a ter atividades clínicas voltadas para o paciente. Em países subdesenvolvidos como o Brasil a saída para a crise da profissão, foi à busca de novos caminhos de atuação dando ênfase principalmente nas análises clínicas. As conseqüências deste fato foram bastante danosas para o país e para a profissão

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farmacêutica, pois a questão do medicamento ficou aleijada. Atualmente, embora o Brasil seja uma das dez maiores economias do mundo, o quarto mercado farmacêutico do mundo em vendas e tenha uma flora medicinal riquíssima, importa a maioria dos medicamentos que consume. A história da farmácia hospitalar brasileira pode-se dizer que recomeçou com o Prof. Cimino no Hospital das Clínicas de São Paulo, na década de 50 e 60, realizando um trabalho destacado, com ênfase na farmacotécnica hospitalar. Na década de 80 cresceu bastante o interesse em farmácia hospitalar, surgindo Cursos de Especialização em Natal patrocinado pelo Ministério da Saúde. Foram também ministrados cursos de especialização no Paraná, Rio Grande do Sul e Mato Grosso do Sul. Infelizmente por problemas financeiros estes cursos foram descontinuados. Atualmente vários estados têm procurado realizar cursos de menor duração com o objetivo de dotar o farmacêutico de conhecimentos mínimos para prática de farmácia hospitalar, pois é sabido que os cursos de especialização não tem condições de treinar todos dos farmacêuticos hospitalares do Brasil. É importante, formar multiplicadores que irão repassar nas suas regiões os conhecimentos adquiridos.

CONCEITO DE FARMÁCIA HOSPITALAR

Existem muitos conceitos de farmácia hospitalar podendo ser citado como sendo um dos mais completos: “Unidade clínica de assistência técnica, administrativa e contábil, dirigida por profissional farmacêutico que visa atender toda a comunidade hospitalar no âmbito dos produtos farmacêuticos, integrada técnica e hierarquicamente as atividades hospitalares”. É importante frisar que a função clínica da farmácia, voltada para o paciente, é de suma importância pois é neste campo que o profissional farmacêutico terá condições de exercer na plenitude as suas atividades e a sua importância crescerá dentro do hospital. Esta definição mostra que além da questão técnica a farmácia hospitalar é um setor importante do ponto de vista administrativo e contábil para o hospital. Por isto exige-se do farmacêutico hospitalar conhecimento técnico e gerencial.

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OBJETIVOS DA FARMÁCIA HOSPITALAR

Os objetivos da farmácia hospitalar podem ser divididos em: primários e secundários. Esta classificação foi feita assim por que é bastante importante que o iniciante nesta área entenda que é preciso fazer primeiro o básico para depois vir o sofisticado. Um bom exemplo disto é querer fazer controle de antimicrobianos sem possuir padronização de medicamentos e a Comissão ou Serviços de Controle de infecções hospitalares não atua. Os objetivos primários de uma farmácia hospitalar são: Padronização, Planejamento de Estoques, Aquisição, Armazenamento, Dispensação por dose individualizada ou unitária, Controle de Estoques e informação sobre medicamentos. Em uma situação imaginária onde a maioria dos hospitais brasileira exerce estas atividades básicas de forma satisfatória seria observado um grande avanço da farmácia hospitalar e conseqüentemente melhoria da qualidade assistencial. Os objetivos secundários são farmacotécnica incluindo a manipulação de produtos não estéreis e estéreis, controle das infecções hospitalares, educação e treinamento e farmácia clínica.

FUNÇÕES DA FARMACIA HOSPITALAR

A Organização Pan-americana de Saúde — OPAS e o Ministério da Saúde do Brasil definem como funções fundamentais da farmácia hospitalar: • seleção de medicamentos, germicidas e correlatos necessários ao hospital realizada pela comissão de farmácia e terapêutica ou correspondente e associada a outras comissões quando necessário; • aquisição, conservação e controle dos medicamentos selecionados estabelecendo níveis adequados para aquisição por meio de um gerenciamento apropriado dos estoques. O armazenamento de medicamentos deve seguir as normas técnicas para preservar a qualidade dos medicamentos: • manipulação, produção de medicamentos e germicidas, seja pela indisponibilidade de produtos no mercado, para atender prescrições especiais ou por motivos de 5 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

viabilidade econômica: • estabelecimento de um sistema racional de distribuição de medicamentos para assegurar que eles cheguem ao paciente com segurança, no horário certo e na dose adequada; • implantação de um sistema de informação sobre medicamentos para obtenção de dados objetivos que possibilitem à equipe de saúde otimizar a prescrição médica e a administração dos medicamentos. O sistema deve ser útil na orientação ao paciente no momento da alta ou nos tratamentos ambulatoriais. Estas funções são prioritárias em uma farmácia hospitalar e, portanto suporte fundamental para o desenvolvimento de vários programas assistenciais na instituição.

O FARMACÊUTICO E A INFECÇÃO HOSPITALAR

O Serviço de Farmácia Hospitalar, chefiado pelo farmacêutico, na prevenção da infecção hospitalar tem como principal objetivo promover o uso racional de medicamentos e desenvolve as seguintes funções: seleção de medicamentos, germicidas e correlatos; aquisição,

conservação

e

controle

dos

medicamentos

selecionados;

manipulação/produção de medicamentos e germicidas; sistematização da distribuição de medicamentos; estabelecimento de um sistema de informações sobre os medicamentos. Em conjunto com o controle de infecção hospitalar, desenvolve ações relacionadas ao controle de antimicrobianos e racionalização do uso de germicidas, auxiliando na elaboração de uma padronização efetiva. Os resultados obtidos com a implantação desta padronização são de grande importância para o paciente, corpo clínico e hospital. Para o paciente, porque lhe será administrado um antimicrobiano com indicação precisa, com eficácia comprovada e menor custo. Quanto ao corpo clínico os benefícios se traduzem na qualidade do fármaco prescrito, na facilidade do manuseio de um número mais restrito de produtos, possibilitando melhor estudo e conhecimento de suas ações e efeitos colaterais. Para o hospital, a relação padronizada evitará a aquisição de medicamentos similares, reduzindo custos e riscos de perda por expiração do prazo de validade.

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Comissão de Farmácia e Terapêutica e Seleção de Medicamentos

A Comissão de Farmácia e Terapêutica é constituída por uma equipe multiprofissional, em que farmacêuticos, médicos, enfermeiros, além de profissionais da área de administração, devem ter como principal objetivo principal à elaboração do formulário farmacêutico hospitalar, determinando a política de seleção de princípios ativos, produção, manipulação, distribuição, uso e administração, incluindo drogas sob investigação. Esta equipe deve elaborar atividades educativas para divulgação de informações relacionadas ao uso de medicamentos aos profissionais de saúde. As intercorrências relacionadas às prescrições inadequadas devem ser abordadas por comunicação direta com o profissional envolvido ou até mesmo sua chefia. Isto é feito particularmente, na antibioticoprofilaxia inadequada de procedimentos cirúrgicos. Diante da diversidade de medicamentos comercializados e de constantes lançamentos de novos produtos, é necessário adotar critérios para escolha dos fármacos que deverão fazer parte do arsenal hospitalar e também garantir avaliação periódica para assegurar que disponha sempre das melhores opções terapêuticas. Padronizar medicamentos antiinfecciosos significa definir uma lista de antimicrobianos que melhor atendam as características da ecologia microbiana da instituição. A avaliação rigorosa na seleção dos fornecedores deve ser realizada periodicamente, devendo-se utilizar um protocolo padrão e exigências básicas, porém específicas a cada tipo de fornecedor.

Armazenagem Os medicamentos devem manter íntegras as atividades de seus princípios ativos durante um espaço de tempo previamente estabelecido. Vários fatores podem prejudicar esta integridade, entre eles: temperatura, luz, umidade, presença de microrganismos e empilhamento de caixas. Além destes, outros fatores como a presença de oxigênio, gás carbônico, pH, concentração, osmolaridade, tipo de recipiente, que são fatores intrínsecos ao produto, também interferem em sua estabilidade e concentração. As condições de armazenamento devem facilitar a utilização dos produtos em ordem crescente da data de vencimento.

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Distribuição O sistema de distribuição ou dispensação de medicamentos deve ter como principais objetivos diminuir os erros (como por exemplo de transcrição incorreta), racionalizar a distribuição e administração de medicamentos (evitando incompatibilidade), aumentar o controle sobre seu uso, racionalizar custos e aumentar a segurança e eficiência da medicação prescrita.

Contaminação de medicamentos Existem dificuldades para a identificação de um surto devido à contaminação de um medicamento, em decorrência de suas características epidemiológicas e principalmente da inexistência de protocolos específicos que permitam a caracterização e o estudo microbiológico dos casos suspeitos e suas possíveis fontes de contaminação. Estes produtos podem contaminar-se na sua produção, dentro da farmácia ou após a dispensação.

Contaminação na indústria: Esta contaminação freqüentemente é denominada de intrínseca, sendo geralmente disseminada no tempo, espaço e entre várias instituições. Só pode ser identificada se um rigoroso sistema de vigilância for implantado, mas pode ser suspeitada todas as vezes que um agente não usual for identificado em uma topografia também não usual.

Contaminação na farmácia: Geralmente envolve a contaminação de soluções usadas na formulação de um produto ou um equipamento, freqüentemente bomba de infusão ou seringa, usado na formulação ou preparação de um fluído estéril. A recomendação dos testes de esterilização realizados durante o processo de manipulação permite a identificação e a correção destas falhas.

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Contaminação no local de uso: Atualmente este é o principal risco de contaminação dos produtos farmacêuticos. Ocorre principalmente com medicações utilizadas em doses múltiplas, especialmente produtos tópicos como soluções oftálmicas, anti-sépticos ou então soluções parenterais que são preparadas em postos de enfermagem a partir de produtos de múltipla dose mal manipulados ou conservados inadequadamente após sua abertura. Decorre disto a importância de centralizar estas práticas na farmácia, ou quando isto não for possível, que estas atividades sejam desenvolvidas sob a orientação deste departamento.

Controle de qualidade O programa de qualidade tem início pelo reconhecimento dos problemas e conseqüentemente com o estabelecimento das prioridades. É fundamental para se atingir o controle do processo uma padronização simplificada, para um fácil entendimento, visando condutas adequadas. Isto envolve dois padrões básicos: de materiais, como medicamentos, insumos farmacêuticos, drogas; e de processos, como as operações realizadas ou orientadas pela farmácia hospitalar. Deve haver uma documentação sistemática de todos os elementos, para que permita um acompanhamento e determinação de indicadores para melhor análise, com intuito de levantar tendências, auferir problemas, elaborar medidas para sua solução e acompanhar a efetividade das ações corretivas implantadas. A farmacovigilância é um conjunto de atividades destinadas a identificar, notificar e analisar sistematicamente as reações adversas aos medicamentos, definidas como qualquer resposta ao fármaco com efeito nocivo e indesejável, que ocorre com as doses habituais utilizadas para profilaxia, diagnóstico ou tratamento. A chance de uma reação potencialmente fatal é de aproximadamente 3% para cada paciente no hospital e cerca de 0,4% para cada curso de tratamento. O tratamento das reações farmacogênicas adversas consome 14,3% dos dias de internação. As drogas mais freqüentemente envolvidas são as de ação cardíaca e os antimicrobianos, de particular importância para o SCIH temos a superinfecção causada normalmente por desequilíbrio da microbiota do paciente, relacionada à pressão seletiva

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exercida pelo antibiótico. A farmacoepidemiologia é uma disciplina relativamente nova na qual a metodologia epidemiológica é aplicada no estudo do uso e resultados (benéficos ou adversos) de drogas na população humana. Pode ser utilizada para avaliar as informações obtidas pela farmacovigilância e pela avaliação do uso de medicamentos. Apresenta grande similaridade com a abordagem das infecções hospitalares, pois os medicamentos são também uma causa de morbidade, mortalidade e prolongamento da internação, com importantes repercussões econômicas. Controle de contaminação de fármacos A contaminação de fármacos pode algumas vezes ocorrer como resultado de técnicas incorretas na fabricação ou manipulação dessas substâncias, e um sistema de monitoração deve ser desenvolvido pelo programa de qualidade. Apenas uma minoria de medicamentos sofre contaminação durante sua produção e manipulação na farmácia, ocorrendo a maioria destes eventos após sua distribuição. Apresentamos a seguir algumas recomendações sobre as formulações e apresentações mais comumente utilizadas nos hospitais.

Nutrição parenteral prolongada Estas soluções têm sido implicadas em casos de bacteremia e fungemias hospitalares, e em algumas vezes devido a problemas na sua formulação na farmácia. Cuidados devem ser tomados na sua preparação e uma periódica avaliação deve ser feita. Também devem ser armazenadas alíquotas de todas as soluções preparadas, para controle caso haja notificação de problemas. Nutrição enteral Estas soluções não necessitam ser estéreis, e muitas vezes apresentam-se contaminadas por reconhecidos patógenos hospitalares, porém só raramente por patógenos entéricos, tendo, portanto pouca relação entre esta contaminação e o desenvolvimento de infecção. Soluções oftálmicas Cuidados devem ser tomados com estas soluções, mas sua contaminação ocorre com mais freqüência no uso do que na preparação pela farmácia. Pode ser responsável por epidemias de infecção hospitalar.

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Soluções parenterais

Ampolas Seu conteúdo deve ser passado imediatamente para uma seringa, e qualquer sobra descartada. Frascos de múltiplas doses A tampa ou diafragma deve sofrer desinfecção com solução de ação rápida, como álcool a 70%. Não devem ser utilizados indefinidamente, e uma inspeção para visualização de turvação ou alteração de seu conteúdo deve ser efetuada de rotina antes do uso. Frascos de produtos liofilizados A tampa ou diafragma deve sofrer desinfecção com germicidas de ação rápida, como álcool a 70%, antes da introdução da solução para reconstituição. Muitas são preparadas para dose única, mas algumas apresentam estabilidade e mantém suas propriedades para vários usos após a reconstituição, devendo o farmacêutico orientar quanto à correta manipulação e estocagem. Soluções de infusão intravenosa e emulsões Preparadas em frascos de vidro ou bolsas de PVC devem sofrer desinfecção com germicida de ação rápida, como álcool a 70%, antes da introdução da cânula ou de soluções e medicamentos. Preparações tópicas Soluções anti-sépticas podem ser acondicionadas em frascos limpos e desinfetados. Recomenda-se, preferentemente, o uso individualizado por paciente ou a troca periódica, no máximo a cada 7 dias, desprezando completamente seu conteúdo, nunca completando a solução. Solução para irrigação de bexiga Estas devem ser estéreis, isotônicas e livres de pirogênio, podendo ser preparadas pela farmácia hospitalar. Soluções para irrigação de cavidades corpóreas Estas devem ser estéreis e diluídas próximo da utilização e de uso único.

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LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES

Limpeza hospitalar é o processo de remoção de sujidades mediante a aplicação de energias química, mecânica ou térmica, num determinado período de tempo. Consideraremos como limpeza hospitalar à limpeza das superfícies fixas e equipamentos permanentes das diversas áreas hospitalares, o que inclui pisos, paredes, janelas, mobiliários, equipamentos, instalações sanitárias, ar condicionado e caixas d’água. A energia química é proveniente de ação dos produtos que têm a finalidade de limpar através da propriedade de dissolução, dispersão e suspensão da sujeira. A energia mecânica é proveniente de uma ação física aplicada sobre a superfície para remover a sujeira resistente à ação de produto químico. Essa ação pode ser obtida pelo ato de esfregar manualmente com esponja, escova, pano ou sob pressão de uma máquina de lavar, como é o caso do borbulhamento na superfície do instrumental cirúrgico numa lavadora ultrassônica. A energia térmica é proveniente da ação do calor que reduz a viscosidade da graxa e gordura tornando-as mais facilmente removíveis pela aceleração da ação química. Os objetivos da limpeza são: a remoção da sujidade visível; a remoção, redução ou destruição dos microrganismos patogênicos; o controle de disseminação de contaminação biológica, química. A destruição de microrganismos pode ser realizada com produtos germicidas através do processo de desinfecção devendo ser observadas as condições de sua utilização como toxicidade, tempo de ação, quantidade, concentração, etc. De maneira geral, a maioria dos germes encontrados no meio ambiente são de vida livre, não apresentando potencial patogênico para a espécie humana. Alguns microrganismos podem ser transmitidos pelo ar através de minúsculas gotículas ou partículas de poeira. As gotículas, denominadas aerossóis, podem ser de origem ambiental ou humana, sendo no primeiro caso, o exemplo mais clássico, a Doença dos Legionários, transmitida a partir da contaminação de ambientes artificiais como sistemas de ar condicionado, torres de resfriamento ou fontes de água quente. A presença de sujidade principalmente matéria orgânica de origem humana pode

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servir de substrato para sua proliferação ou favorecer a presença de vetores, com possibilidade de transportar passivamente os germes. A limpeza de paredes, corredores, pisos, tetos, janelas, portas deve ser feita com água e sabão, a menos que haja respingo ou deposição de matéria orgânica, quando é indicada a descontaminação.

Classificação das áreas hospitalares Com o objetivo de orientar o fluxo de pessoas, materiais, equipamentos e de necessidades de limpeza as áreas hospitalares conforme o risco potencial de contaminação em: A. Áreas críticas - São aquelas onde existe o risco aumentado de transmissão de infecções, por serem locais onde se realizam grande volume de procedimentos de risco ou se encontram pacientes com seu sistema imunológico deprimido, como UTI, salas de cirurgia, pronto socorro, cozinha, lactário e lavanderia; B. Áreas semicríticas – são as ocupadas por pacientes com doenças infecciosas de baixa transmissibilidade e doenças não infecciosas, excluindo as incorporadas às áreas críticas, como enfermarias, quartos de pacientes internados, ambulatórios; C. Áreas não críticas - São todas aquelas áreas hospitalares não ocupadas por pacientes e onde não se realizam procedimentos de risco. Exemplos: áreas administrativas de uma forma geral. Tipos de limpeza hospitalar A. Limpeza concorrente - É aquela realizada de uma forma geral, diariamente e sempre que necessário, e inclui a limpeza de pisos, instalações sanitárias, superfícies horizontais de equipamentos e mobiliários, esvaziamento e troca de recipientes de lixo, de roupas e arrumação em geral; B. Limpeza terminal - Trata-se da limpeza abrangendo pisos, paredes, equipamentos, mobiliários, inclusive camas, macas e colchões, janelas, vidros, portas, peitoris, varandas, grades do ar condicionado, luminárias, teto, etc, em todas as suas superfícies externas e internas. Como exemplos, a limpeza terminal da unidade de um paciente internado deverá ser realizada após sua alta, transferência ou óbito.

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Métodos e equipamentos de limpeza de superfícies fixas A. Limpeza manual úmida - É realizada com a utilização de rodos, mops, panos ou esponjas umedecidos em solução detergente com enxágüe posterior com pano umedecido em água limpa. Esse procedimento é adotado mais para paredes, mobiliários e equipamentos de grande porte; no caso de pisos, é utilizado o mesmo procedimento com pano e rodo. Este procedimento além de requerer muito esforço do profissional submete-o ao risco de contaminação. Os panos e mops utilizados na limpeza deverão ser encaminhados e lavados na lavanderia e guardados secos por medida de higiene e conservação; B. Limpeza manual molhada - O procedimento consiste em espalhar uma solução de detergente no piso e esfregar com escova ou esfregão, empurrar com rodo a solução suja para o ralo, enxaguar várias vezes com água limpa em sucessivas operações de empurrar com o rodo para o ralo; C. Limpeza com máquina de lavar tipo enceradeira a vácuo ou automática – É utilizado para limpeza de pisos com máquinas que possuem tanque para soluções de detergente que é dosado diretamente para a escova o que diminui o esforço e risco para o trabalhador; D. Limpeza seca - Consiste na retirada de sujidade, pó ou poeira através de vassoura (varredura seca) e/ou aspirador. A limpeza com vassoura só é aconselhável em áreas não críticas descobertas, como estacionamentos, pátios, etc. Já, nas áreas não críticas cobertas, se for necessária a limpeza seca, esta deve ser feita com aspirador.

Considerações sobre produtos de limpeza de superfícies fixas A utilização de produtos de limpeza e de desinfecção se, for o caso, precisa estar de acordo com as determinações da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do hospital, as recomendações dos órgãos públicos de saúde e as especificidades apresentadas pelos fabricantes. De outra forma, a sua seleção também deverá considerar os seguintes critérios: Quanto às superfícies, equipamentos e ambientes: - Natureza da superfície a ser limpa ou desinfetada, e se a mesma pode sofrer corrosão ou ataque químico;

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- Tipo e grau de sujidade e sua forma de eliminação; - Tipo de contaminação e sua forma de eliminação (microorganismo envolvido com ou sem matéria orgânica presente); - Qualidade da água e sua influência na limpeza e desinfecção; - Método de limpeza e desinfecção, tipo de máquina e acessórios existentes. Caso o germicida entre em contato direto com funcionários, considerar a irritação dérmica e toxicidade; - Segurança na manipulação e uso. - Quanto ao tipo de germicida: - Tipo de agente químico e concentração; - Tempo de contato para ação; - Influência da luz, temperatura e pH; - Interação com íons; - Toxicidade; - Inativação ou não em presença de matéria orgânica; - Estabilidade e prazo de validade para uso ; - Condições para uso seguro; - Necessidade de retirar resíduos após a utilização.

Tipos de produtos químicos utilizados em limpeza de superfícies fixas a) Produtos tensoativos e detergentes - Detergentes são os produtos que contêm necessariamente em sua formulação tensoativos que têm a finalidade de limpar através da redução da tensão superficial (umectação), dispersão e suspensão da sujeira; b) Produtos alvejantes - Geralmente à base de cloro, buscam, além de algum efeito desinfetante, o clareamento de determinados pisos; c) Produtos desincrustantes e enzimáticos - Os detergentes enzimáticos tem em sua formulação enzimas que facilitam a remoção de sujidades. Os produtos desincrustantes são mais utilizados para a limpeza de artigos e não de superfícies, pois os objetos precisam nele ficar submersos por um período de tempo; d) Produtos desinfetantes - Utilizados na presença de matéria orgânica visível em qualquer superfície e em locais e instalações que possam constituir risco de

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contaminação para pacientes e funcionários, devido presença freqüente de descarga de excreta, secreção ou exsudação de material orgânico. Exemplos: banheiros, expurgos e qualquer local em que tenha ocorrido eliminação de matéria orgânica. Segundo a Portaria 15/88 do Ministério da Saúde, os princípios ativos permitidos para a desinfecção das superfícies fixas são: fenólicos; quaternários de amônio; compostos orgânicos e inorgânicos liberadores de cloro ativo; iodo e derivados; álcoois e glicóis; biguanidas; outros princípios ativos, desde que atendam a legislação pertinente. Para lactários, os princípios ativos mais adequados, devido à sua baixa toxicidade, são: compostos inorgânicos e orgânicos liberadores de cloro ativo; hipoclorito de sódio, lítio e de cálcio.

Limpeza de superfícies e outros objetos Carpetes, tapetes e cortinas: é recomendável que o carpete seja aspirado diariamente e lavado periodicamente com equipamentos especiais, como as máquinas lavadoras e extratoras ou a vapor d’água com extração da umidade a vácuo. Os líquidos, secreções e excreções devem ser imediatamente removidos, sendo que os profissionais devem ter condições adequadas de trabalho para a operacionalização dessas rotinas. As cortinas e persianas em geral, devem ser evitadas e substituídas por tratamento especial nos vidros ou boxes, que elimina sua transparência. Banheiros, pias, saboneteiras: A desinfecção de rotina de banheiros e pias é desnecessária, sendo suficiente o processo rigoroso de limpeza com água e detergente, assim como a secagem dos locais, sempre que se fizer necessário. No caso de utilização de banheiras, em pacientes com feridas que precisem compartilha-las, está recomendado o processo de desinfecção ou a sua proteção com impermeáveis descartáveis a cada banho. Os assentos nos casos em que o paciente não tenha condições de usa-los adequadamente, devem preferencialmente, ser de uso individual, com limpeza freqüente, sendo a sua desinfecção somente necessária após a alta do paciente. São recomendados torneira e sabão líquido em recipientes com acionamento feito através do cotovelo ou com o pé ou qualquer outro método que evite o toque das mãos do usuário. Plantas e flores – recomenda-se sua colocação do lado de fora dos quartos dos pacientes ou mesmo sua proibição nas unidades de terapia intensiva, centros cirúrgicos e

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outras áreas onde existam pacientes de maior risco e grande concentração de procedimentos invasivos. Paredes, janelas, portas e tetos - a limpeza de rotina destas superfícies não exige grande freqüência devido sua relação com a infecção hospitalar ser pequena.

ADMINISTRAÇÃO APLICADA À FARMÁCIA HOSPITALAR

O hospital é uma organização de natureza social que tem por finalidade produzir e oferecer serviços de saúde à população. Para uma organização se estabelecer e alcançar seu objetivo é essencial uma administração eficaz. Os hospitais evoluíram desde pequenos grupos estruturados informalmente até as grandes e complexas organizações dos dias atuais. As modificações observadas buscaram sempre a adequação dos esforços humanos, procurando atingir os objetivos definidos inicialmente. Para tanto o hospital deve ser administrado segundo critérios absolutamente adequados, essencialmente baseados nos pressupostos que caracterizam a moderna administração empresarial. A farmácia como órgão inserido e integrado ao hospital deve seguir as mesmas diretrizes. A palavra administração é de origem latina e significa "função que se desenvolve sob o comando do outro, um serviço que se presta ao outro". Portanto, a administração é um processo de planejar, organizar, liderar e controlar os esforços realizados pelos membros da organização e o uso de todos os recursos organizacionais (materiais, humanos e financeiros) para alcançar os objetivos estabelecidos. A gerência é a arte de pensar, de decidir e de agir; é a arte de fazer acontecer, de obter resultados. Resultados que podem ser definidos, previstos, analisados e avaliados, mas que têm de ser alcançados através das pessoas e numa interação humana constante. Basicamente as funções do administrador são: planejamento, organização, direção e controle. Quando consideradas como um todo forma o processo administrativo. Estas funções estão presentes em todas as áreas funcionais e compõem o conjunto básico de atividades a serem desempenhadas por qualquer administrador.

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PLANEJAMENTO

O planejamento é uma função fundamental do administrador, pois abrange a escolha das alternativas de ação e determina, também, como as outras funções serão executadas para alcançar as metas estabelecidas. Planejar é a arte de elaborar o plano de um processo de mudança. É a forma de viabilizar uma idéia. Compreende um conjunto de conhecimentos práticos e teóricos ordenados de modo a possibilitar interagir com a realidade, programar as estratégias e ações necessárias, e tudo o mais que seja delas decorrente, no sentido de tornar possível alcançar os objetivos e metas desejados e nele preestabelecidos. Atualmente, o método de planejamento mais empregado na área de saúde é o planejamento estratégico situacional. O método de planejamento estratégico situacional trabalha com a complexidade da realidade e admite que não há um conhecimento único e que a explicação da realidade depende da inserção de cada ator que participa do problema, sendo, assim, parcial e múltiplo. O outro diferencial que apresenta em relação ao método tradicional é a abordagem de outras dimensões além da econômica, como poder, capacidade administrativa e conhecimento.

ORGANIZAÇÃO

Com a finalidade de atingir objetivos, executar planos e possibilitar às pessoas trabalharem eficientemente, as atividades precisam ser agrupadas de forma lógica e concessões de autoridade serem feitas de modo que haja desenvolvimento do trabalho. Assim, quando surgirem dificuldades ou conflitos esses poderão ser entendidos e resolvidos. Portanto, a organização visa a arrumar e alocar o trabalho, de maneira a alcançar, eficientemente, os objetivos.

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DIREÇÃO

A direção envolve a necessidade de conseguir que os membros da organização atuem de forma a ajudar a atingir os objetivos estabelecidos. Liderança é o processo de dirigir e influenciar nas atividades relativas às tarefas do grupo. A liderança é necessária em todos os tipos de organização humana e é essencial em todas as funções da administração. Porém, a liderança é mais relevante na função de direção, aquela que toca mais de perto as pessoas. Liderança não deve ser confundida com direção. Liderança é a influência interpessoal exercida numa situação e dirigida através do processo da comunicação humana à consecução de um ou de diversos objetivos específicos. Um bom dirigente deve ser um bom líder e, nem sempre, um bom líder é um bom dirigente. Os líderes devem estar presentes não apenas no institucional, mas em todos os níveis da organização e nos grupos informais de trabalho. A liderança pode ser estudada sob a ótica de três grupos de teorias: teorias de traços de personalidade, teorias sobre estilos de liderança e teorias situacionais de estilos de liderança.

CONTROLE

O controle se encarrega de assegurar o êxito dos planos elaborados, por meio do acompanhamento e da medida do progresso rumo às metas estabelecidas o que torna possível descobrir desvios e fazer as alterações necessárias. A função controle está intimamente relacionada com as demais funções do processo administrativo: o planejamento, a organização e a direção repercutem intensamente nas atividades de controle. Muitas vezes se torna necessário modificar o planejamento, a organização ou a direção, para que os sistemas de controle possam ser mais eficazes. O controle de qualidade total ou o gerenciamento da qualidade, de forma crescente, vem sendo aplicado na gestão hospitalar. A área de saúde despertou para a qualidade

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em virtude dos recursos financeiros escassos, da rápida evolução da tecnologia em saúde e principalmente devido à competitividade e à necessidade de aumentar resultados. A farmácia hospitalar deve ser analisada numa perspectiva múltipla considerando os aspectos inter e extra-organização, tais como poder, objetivos, estrutura, ambiente, processo e pessoas. Todos estes aspectos estão articulados entre si mediante um fluxo de trânsito duplo. As atividades desenvolvidas na assistência farmacêutica são essencialmente atividades de serviço, concentrando, portanto, suas questões primordiais na área de recursos humanos. A administração do século XXI é centrada nas pessoas e no fortalecimento das condições do ser humano empregando os seguintes princípios: - centralização da estratégia nas pessoas: alcançada por meio da participação efetiva

dos

indivíduos

na

realização

do

planejamento,

elaborando-se

projetos

fundamentados nas iniciativas humanas, direcionando-se o processo produtivo para a satisfação dos indivíduos. É importante a construção de cenários sustentáveis e o planejamento voltado para as exigências do futuro; - fortalecimento da condição do ser humano -sua viabilização pode ser efetivada a partir da substituição do treinamento pela capacitação, na qual o condicionamento e o ajuste do indivíduo para o cumprimento de normas e rotinas venham a ser substituídos pela realização de interesses pessoal e social, despertando a responsabilidade e o compromisso social dos trabalhadores; - busca do desenvolvimento de novos talentos -realizada por meio da estimulação da criatividade e em função do desenvolvimento pessoal, social e global; - fortalecimento das responsabilidades individuais e coletivas -é considerado o caminho para a construção de uma sociedade mais solidária, já que os indivíduos deixarão de agir apenas em função da lucratividade das empresas, passando a atuar como atores sociais. Neste contexto, o farmacêutico hospitalar não deve desenvolver uma ação administrativa que vise apenas à manutenção da disciplina no ambiente de trabalho e à supervisão das tarefas. É importante se empenhar, com todas as forças possíveis, na valorização e promoção da equipe de trabalho oferecendo-lhe condições para o progresso profissional e pessoal.

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SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

Introdução Vários segmentos têm-se preocupado com o estabelecimento de atividades que proporcionem o uso racional de medicamentos no âmbito hospitalar. Os benefícios da racionalização se expressam em sofrimentos evitados, na redução do tempo de ação da doença e no período de hospitalização, com repercussões econômicas para as instituições e a sociedade. A Organização Mundial de Saúde estimula os Estados-membros para que estabeleçam e apliquem uma política direcionada aos medicamentos, desde suas especificações técnicas até as condições propícias para seu uso racional. Nos hospitais, a política de uso racional de medicamentos deve ser implementada pela comissão de farmácia e terapêutica -CFT, portanto é essencial a elaboração de uma padronização de medicamentos. A padronização de medicamentos em um hospital deve ser o resultado concreto do processo de seleção de medicamentos desenvolvido na instituição e reflete seus critérios terapêuticos. O processo de seleção de medicamentos deve cumprir o objetivo de assegurar uma terapêutica racional e de baixo custo. Para garantir o uso racional de medicamentos é necessário elaborar a lista de medicamentos padronizados e desenvolver, com muita intensidade e continuidade, um processo de educação farmacológica dos profissionais de saúde do hospital, induzindo uma reflexão crítica sobre a escolha e a utilização dos fármacos. A difusão e o cumprimento da padronização de medicamentos são atividades que devem ser incentivadas pelos serviços de farmácia. Os custos dos serviços de saúde em vários países estão aumentando em taxas alarmantes. A freqüente introdução de novos medicamentos e o uso da alta tecnologia na medicina são fatores que contribuem para a elevação dos custos de assistência à saúde. O grande desafio para o setor saúde na próxima década será conseguir fazer a melhor utilização dos limitados recursos para garantir uma alta qualidade a baixo custo.

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Para tal será necessário o uso de informações econômicas em todas as decisões relacionadas à assistência de saúde, principalmente sobre medicamentos. O uso racional dos medicamentos otimiza o equilíbrio entre eficácia, segurança e custo da assistência hospitalar. Uso racional de medicamentos é obter melhor efeito, com o menor número de fármacos, durante o período mais curto e com o menor custo possível. No Brasil a questão dos medicamentos envolve os seguintes aspectos: - elevado número de medicamentos, cerca de 25 mil apresentações comerciais e 8.000 marcas de medicamentos, para aproximadamente 2.000 princípios ativos; - há medicamentos sem comprovação de eficácia clínica e com inaceitável relação risco/benefício; - o elevado número de medicamentos, muito além do preconizado pela Organização Mundial de Saúde -OMS -, é conseqüência de inadequada política de registro e comercialização de produtos farmacêuticos; - a indústria farmacêutica exerce uma grande pressão com a propaganda de medicamentos, propiciando o uso irracional. Essa realidade onera pacientes e instituições de saúde, pois de acordo com Lunde, citado por Laporte, 1989: "não se demonstrou nunca que um número infinito de fármacos resulta em maiores benefícios para a saúde pública do que um número mais limitado de produtos. Pelo contrário, a existência de um número elevado de medicamentos pode dar lugar à confusão em todos os níveis da cadeia do medicamento e constituir um desperdício de recursos humanos e de dinheiro. Este conceito deve ser a pedra angular de qualquer política de medicamentos que opte pela saúde. O panorama atual da política de medicamentos, em nosso país, determina a necessidade de utilização de normas e critérios para a sua seleção.

O PROCESSO DE SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

Seleção de medicamentos é um processo dinâmico, contínuo, multidisciplinar e participativo. Assegura ao hospital acesso aos medicamentos mais necessários, adotando

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critérios de eficácia, segurança, qualidade e custo. Promove a utilização racional dos medicamentos. A seleção de medicamentos tem como objetivos principais: - implantar políticas de utilização de medicamentos com base em correta avaliação, seleção e emprego terapêutico no hospital; - promover a atualização e a reciclagem de temas relacionados à terapêutica hospitalar; - reduzir custos, visando a obter a disponibilidade dos medicamentos essenciais à cobertura dos tratamentos necessários aos pacientes. A seleção de medicamentos é um processo complexo. É importante que seja realizado considerando a contribuição das seguintes ciências: farmacoeconomia, farmacoepidemiologia,

farmacologia

e

terapêutica

clínica,

farmacovigilância,

biofarmacotécnica e farmacocinética. Este enfoque multidisciplinar colabora para que os diversos elementos que interferem na utilização dos medicamentos sejam contemplados na escolha do arsenal terapêutico.

VANTAGENS DA SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

A seleção de medicamentos traz vantagens administrativas e relacionadas ao processo assistencial reduzindo custos e melhorando a qualidade da farmacoterapia desenvolvida na instituição. As vantagens da seleção de medicamentos são: - aumentar a qualidade da farmacoterapia e facilitar a vigilância farmacológica; - garantir a segurança na prescrição e administração do medicamento, reduzindo a incidência de reações adversas; - disciplinar o receituário e uniformizar a terapêutica, quando possível, para estabelecer protocolos criteriosos; - reduzir o custo da terapêutica, sem prejuízos para a segurança e a efetividade do tratamento; - reduzir o número de fórmulas e formas farmacêuticas; - reduzir os estoques qualitativo e quantitativo; - reduzir o custo da aquisição de medicamentos;

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- reduzir o custo de manutenção do estoque; - facilitar a comunicação entre farmácia, equipe médica, pessoal de enfermagem e seções administrativas; - simplificar rotinas de aquisição, armazenamento, dispensação e controle.

ETAPAS DA SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

Na implantação de um processo de seleção de medicamentos é recomendável seguir as seguintes etapas: - conscientização da equipe de saúde através de reuniões, boletins informativos e outras estratégias educativas; - designação da comissão de seleção de medicamentos pelo diretor clínico; - levantamento do perfil nosológico; - análise do nível assistencial e da infra-estrutura de tratamento existente no hospital; - análise do padrão de utilização de medicamentos; - definição dos critérios de seleção a serem adotados; - seleção dos medicamentos, definindo a estratégia de desenvolvimento do formulário e os métodos a serem empregados; - edição e divulgação do formulário farmacêutico; - atualização periódica do formulário farmacêutico. Recomenda-se que o formulário seja revisado no mínimo a cada dois anos.

CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

A seleção de medicamentos depende de vários fatores, destacando-se o perfil das patologias prevalentes, a infra-estrutura para o tratamento, o treinamento e a experiência da equipe disponível. Os seguintes critérios devem ser empregados no processo de seleção de medicamentos: - selecionar medicamentos com níveis elevados de evidência de eficácia clínica. As informações sobre segurança e eficácia devem ser obtidas através de ensaios

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clínicos com delineamentos adequados à pesquisa com seres humanos. As metanálises também são fontes de informação importantes. - eleger entre os medicamentos da mesma indicação e eficácia, aquele de menor toxicidade relativa e maior comodidade posológica. - padronizar, resguardando a qualidade, medicamentos cujo custo do tratamento/dia e o custo da duração idônea do tratamento sejam menores; - padronizar, do fármaco escolhido, especialidades farmacêuticas que tenham informações sobre biodisponibilidade e parâmetros farmacocinéticos; - escolher, sempre que possível, entre os medicamentos de mesma ação farmacológica, um representante de cada categoria química ou com característica farmacocinética diferente, ou que possua característica farmacológica que represente vantagem no uso terapêutico; - evitar a inclusão de associações fixas, exceto quando os ensaios clínicos justificarem o uso concomitante e o efeito terapêutico da associação for maior do que a soma dos efeitos dos produtos individuais; - priorizar formas farmacêuticas que proporcionem maior possibilidade de fracionamento e adequação à faixa etária; - padronizar, preferentemente, medicamentos encontrados no comércio local e formas farmacêuticas acondicionadas em dose unitária; - realizar a seleção de antimicrobianos em conjunto com a Comissão/Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, verificando a ecologia hospitalar quanto a microrganismos prevalentes, padrões de sensibilidade e selecionando aqueles antimicrobianos que permitam suprir as necessidades terapêuticas; - reservar novos antimicrobianos para o tratamento de infecções por microrganismos resistentes a antimicrobianos padrões ou para infecções em que o novo produto seja superior aos anteriores, fundamentado em ensaios clínicos comparativos; - padronizar medicamentos pelo nome do princípio ativo adotando a denominação comum brasileira - DCB.

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COMISSÃO DE PADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS

A comissão de padronização de medicamentos -CPM e a CFT são as comissões hospitalares responsáveis pela seleção de medicamentos. As duas comissões têm o mesmo objetivo, mas as atividades que desenvolvem são diferentes. O ideal é que as CPM se transformem em CFT. A CPM é a junta deliberativa designada pela diretoria clínica com a finalidade de regulamentar a padronização de medicamentos utilizados no receituário hospitalar. Padronização de medicamentos é a relação básica de medicamentos selecionados para constituir os estoques das farmácias hospitalares, objetivando o atendimento médico hospitalar de acordo com suas necessidades e peculiaridades locais. As atribuições da CPM são: - selecionar os medicamentos para uso no hospital; - redigir a padronização de medicamentos e mantê-la atualizada; - divulgar informações sobre medicamentos.

COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA

A responsabilidade pelo desenvolvimento e supervisão de todas as políticas e práticas de utilização de medicamentos no hospital com intuito de assegurar resultados clínicos ótimos e um risco potencial mínimo é da CFT. A CFT assessora a diretoria clínica nos assuntos relacionados a medicamentos e terapêutica e serve como elo de ligação entre a farmácia e a equipe de saúde. Ações educativas, assessoria técnica e divulgação sobre medicamentos são realizadas pela CFT no hospital. Esta é a comissão hospitalar mais importante para a farmácia. A CFT dever executar as seguintes atividades no hospital: - estabelecer normas e procedimentos relacionados à seleção, à distribuição, à produção, à utilização e à administração de fármacos e agentes diagnósticos; - padronizar, promover e avaliar o uso seguro e racional dos medicamentos prescritos no hospital; - redigir o guia farmacoterápico ou formulário farmacêutico;

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- avaliar periodicamente o arsenal terapêutico disponível, promovendo inclusões ou exclusões segundo critérios de eficácia, eficiência clínica e custo; - normatizar procedimentos farmacoclínicos que se relacionam com a terapêutica medicamentosa; - coordenar avaliações clínicas e estudos de consumo de medicamentos em pesquisa ou recém-lançados; - sugerir medidas que possibilitem a disponibilidade de recursos materiais e humanos, assegurando a viabilidade da política de medicamentos dentro da instituição; - disciplinar a ação dos representantes da indústria farmacêutica dentro do hospital; - estudar medicamentos sob o ponto de vista clínico, biofarmacêutico e químico, emitindo parecer técnico sob sua eficácia terapêutica como critério fundamental de escolha; - divulgar informações relacionadas a estudos clínicos relativos aos medicamentos incluídos e excluídos do formulário farmacêutico; - fazer estudos e/ou revisões bibliográficas sobre medicamentos; - elaborar programas de notificação e acompanhamento de reações adversas. Para otimizar os trabalhos a comissão deve elaborar um regimento, definir as pautas das regiões e documentar as ações e deliberações. A equipe de saúde deve ser rotineiramente comunicada das decisões da CFT. É recomendável que a CFT se reúna pelo menos seis vezes ao ano.

SISTEMA DE FORMULÁRIO

Formulário farmacêutico é uma publicação geralmente em forma de manual que traz a relação atualizada de medicamentos selecionados para uso no hospital e informações essenciais sobre medicamentos. O formulário deve ser conciso, completo e de fácil consulta. A revisão do formulário deve ser periódica. O sistema de formulário é um processo contínuo através do qual a farmácia e a equipe de saúde em conjunto com a CFT ou equivalente avalia e seleciona os

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medicamentos necessários para assistência aos pacientes. Os produtos selecionados devem estar disponíveis na farmácia. Tradicionalmente utilizado no ambiente hospitalar, o sistema de formulário começa a ser empregado no nível ambulatorial, principalmente por sistemas municipais de saúde e planos de medicina supletiva. No exterior já é comum o emprego do sistema de formulário por planos e seguros saúde, mas no Brasil ainda é uma prática incipiente. O sistema de formulário é um poderoso instrumento para aprimorar a qualidade e controlar o custo da farmacoterapia. A habilidade dos membros da CFT para escolher os melhores fármacos e conscientizar os médicos sobre a relevância da seleção é importante para o êxito da implementação do formulário. Os profissionais da equipe de saúde, principalmente médicos e enfermeiros, devem ser incentivados a participar do processo de seleção de medicamentos. Ampla divulgação da revisão do formulário é importante para permitir que os profissionais do hospital enviem sugestões. As sugestões devem ser encaminhadas através do formulário de inclusão e exclusão de medicamentos à secretaria da CFT. Em

situações

clínicas

específicas

pode

ser

necessária

a

prescrição

de

medicamentos não incluídos no formulário. A prescrição de medicamentos não padronizados pode ocorrer em virtude principalmente de: 1 -pacientes com patologias raras; 2 -ausência de resposta terapêutica e/ou intolerância aos efeitos colaterais dos medicamentos padronizados; 3 -pacientes em tratamento ambulatorial com fármaco não padronizado cuja substituição terapêutica não é recomendável. Para atender essas e outras situações a comissão de seleção de medicamentos deve normatizar sobre prescrição de medicamentos não padronizados. A estratégia mais empregada é a justificativa da necessidade em formulário próprio. Conforme modelo abaixo:

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Solicitação de Revisão da Padronização de Medicamentos INCLUSÃO (

)

EXCLUSÃO (

)

2.2 Nome do Fármaco: ________________________________________________________ 2.3 Nome(s) Comercial(is): ____________________________________________________ 2.4 Fabricante(s): ____________________________________________________________ 2.5 Forma(s) farmacêutica(s) e concentração(ões) a incluir ou excluir: -Comprimido

- Cápsula

- Injetável

- Xarope

- Elixir

- Solução Oral

- Creme

- Pomada

- Supositório

- Outros

5. Indicações Terapêuticas Principais: ____________________________________________ Outras Indicações: ____________________________________________________________ 6. Classe(s) Terapêutica(s): _____________________________________________________ 7.Esquema terapêutico recomendado: ___________________

______________________

Pediatria

Adultos

Duração do tratamento: ________________________________________________________ 8. Justificativa da escolha em relação a outro substituto incluído na padronização: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Qual(is) medicamento(s) padronizado(s) será(ão) excluído(s) com a inclusão proposta: ___________________________________________________________________________ 10. Efeitos observados: ________________________________________________________ Benefícios: _________________________________________________________________ Reações adversas: ____________________________________________________________ 11. Relacionar as contra-indicações, advertências e toxicidade associadas ao uso ou abuso do medicamento: ___________________________________________________________________________ 12. Citar e enviar cópias de no mínimo três ensaios clínicos randomizados, controlados por medicamentos

padrões

ou

placebo

publicados

em

revistas

científicas

reconhecidas

internacionalmente, que demonstrem a eficácia e a efetividade do fármaco cuja inclusão está sendo solicitada ou referências bibliográficas de livros-texto. No caso de exclusão, devem ficar igualmente bem fundamentadas a ineficácia ou a toxicidade do medicamento a ser retirado.

29 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

1- _________________________________________________________________________ Autor principal, titulo do artigo, revista, ano, vol, página. 2- _________________________________________________________________________ Autor principal, título do artigo, revista, ano, vol, página. 3- _________________________________________________________________________ Autor principal, título do artigo, revista, ano, vol., pag. OBS: Em caso de exclusão preencher somente os itens 1,2,3,4,11,12 Solicitante: ___________________________________ Data: ____/_____/________ Chefe do Serviço ou Unido de Internação: Data: _____/______/__________

ESTRATÉGIAS

DE

DESENVOLVIMENTO

DE

FORMULÁRIO

FARMACÊUTICO

FORMULÁRIO POSITIVO

É empregado em situações nas quais a instituição não dispõe de processo de seleção de medicamento. O formulário é desenvolvido paralelamente à estruturação da política de seleção de medicamentos. A relação de medicamentos padronizados é constituída com base nos critérios de seleção definidos; é um método que requer muito trabalho mas fornece bons resultados. As classes terapêuticas e os respectivos fármacos são definidos gradativamente e não consideram a relação de fármacos disponíveis na instituição. Em hospitais em fase de implantação freqüentemente o formulário é desenvolvido dessa forma.

FORMULÁRIO NEGATIVO

Consiste em relacionar os fármacos disponíveis no estoque da instituição e, em seguida, agrupar por classes terapêuticas. A próxima etapa é a eliminação de fármacos com mesmo sal ou éster. Em seguida define as classes terapêuticas mais relacionadas ao perfil assistencial. A relação de fármacos a serem incluídos em cada classe terapêutica é definida apoiada nos critérios de seleção. É um processo fácil de ser desenvolvido, entretanto, pode acarretar um formulário com número elevado de fármacos. Para evitar este

problema

deve-se

preocupar

não

apenas

em

estabelecer

os

fármacos

30 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

desnecessários ao hospital, mas, principalmente, definir os fármacos necessários e que apresentam evidência científica. Este processo tem grande aplicação em hospitais que não possuem padronização de medicamentos.

MÉTODOS DE SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

O método consiste na avaliação comparativa de fármacos de uma determinada classe terapêutica. O farmacêutico, com o suporte do centro de informações de medicamentos, elabora uma monografia de fármacos de classe terapêutica em análise. A monografia deve ser realizada com base em uma ampla revisão da literatura. Um informativo técnico sintético deve ser encaminhado a CFT visando subsidiar as deliberações. No informativo é recomendável incluir tabelas para facilitar a comparação e enfocar, principalmente, as indicações, eficácia clínica, posologia, reações adversas, ensaios clínicos, níveis de evidência do uso terapêutico e custo. Os aspectos mais importantes a serem abordados numa monografia para subsidiar a seleção de medicamentos são apresentados abaixo: Informações importantes para Avaliação de Medicamentos - Identificação do medicamento: denominação comum brasileira e/ou denominação comum internacional especialidades farmacêuticas formas farmacêuticas fornecedores - Classe farmacológica (o ideal é empregar a classificação anatômico-terapêutica clinica ATC) - Indicações terapêuticas do medicamento autorizadas no paIs e outras indicações do medicamento aprovadas em outro paIs de referência (geralmente são utilizadas como referância as autorizações do FDA) - Farmacologia clinica - Farmacocinética - Reações adversas -Cuidados, precauções e contra-indicações - Esquemas posológico, inclusive em situações especiais: neonatologia, pediatria, geriatria, gestação, insuficiência renal ou hepática e outras. - Ensaios clínicos publicados na literatura e, se disponíveis, metanálises - Comparação com alternativas terapêuticas incluídas na padronização - Custo do tratamento e análise do impacto econômico na instituição

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Análise de decisão clínica é uma abordagem quantitativa que auxilia a tomada de decisões definindo o modo mais efetivo de lidar com problemas específicos. Os medicamentos novos, freqüentemente oferecem poucas vantagens em relação aos antigos, Entretanto pode diferir em segurança, esquema de administração e custo. Em conseqüência dessa homogeneidade das características dos fármacos, a seleção de medicamentos pode se tomar subjetiva, Na seleção de medicamentos é necessário um método objetivo e quantitativo que abranja todas as variáveis que influenciam na seleção do fármaco adequado.

SISTEMA DE ANÁLISE DE AVALIAÇÃO POR OBJETIVO - SOJA (SYSTEM OF OBJECTIFIED JUDGMENT ANALYSIS)

Seleção racional de medicamentos é importante na elaboração do formulário farmacêutico. Além dos critérios racionais de seleção de medicamentos (eficácia clínica, custo, tolerância, esquema de administração etc.), fatores emocionais, financeiros e relacionados ao marketing farmacêutico interferem na seleção de medicamentos. O processo de tomada de decisão é uma alternativa para excluir a interferência desses fatores. O SOJA é um método de tomada de decisão para seleção de medicamentos. A metodologia SOJA consiste na definição prospectiva de critérios de avaliação para uma determinada classe terapêutica. A extensão com que cada fármaco preenche o critério é analisada. A cada critério é atribuído um peso relativo; quanto maior a relevância do critério, maior o peso. Um painel de especialistas escolhidos pela CFT estabelece o peso relativo de cada critério e o valor relativo para o fármaco frente ao critério. No método SOJA os seguintes critérios de avaliação do fármaco devem ser incluídos: - custo; - eficácia clínica; - incidência e severidade de efeitos adversos; - esquema posológico; - interações medicamentosas;

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- estudos clínicos, indicações aprovadas e tempo de comercialização; - farmacocinética; - aspectos farmacêuticos; - critérios específicos da classe terapêutica. A pontuação total do SOJA é de 1.000 pontos, que são divididos entre os critérios considerados relevantes para classe terapêutica em estudo. A principal vantagem do SOJA é selecionar os medicamentos empregando exclusivamente critérios racionais. O método subsidia as decisões da CFT tornando o processo de tomada de decisão mais concreto.

O CUSTO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E A COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA

A meta da CFT deve ser estimular níveis econômicos de despesas com medicamentos, evitando gastos que resultam em elevação desnecessária do custo do tratamento, sem contribuir com retorno à saúde do paciente. A CFT para atingir esta meta deve adotar as seguintes estratégias: - garantir, através de medidas educativas e programas de estudo de utilização, que os medicamentos selecionados estão sendo adequadamente prescritos; - incentivar o uso do medicamento mais barato quando a eficácia e a segurança forem equivalentes; - contribuir, com o serviço de farmácia, elaborando revisões periódicas das diversas classes de fármacos, fazendo alterações visando garantir que os medicamentos usados no hospital irão refletir a terapêutica mais econômica; - promover a utilização eficiente dos medicamentos, adotando mecanismos de restrição de fármacos para serviços específicos, situações clínicas determinadas e credenciamento de médicos autorizados a prescrever. Os administradores hospitalares e farmacêuticos têm observado que uma grande parte da elevação das despesas dos hospitais nos últimos anos é devida às farmácias. Entretanto, muitas das causas são por fatores externos e a CFT é vista como um instrumento com capacidade para controlar os fatores internos. O sistema de formulário

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oferece excelente controle dos fármacos utilizados no tratamento dos pacientes. O reconhecimento deste controle pelos administradores freqüentemente resulta em pressão para CFT priorizar a redução de custos devidos aos enormes gastos com medicamentos. Mas a CFT deve conscientizar os administradores que a redução dos gastos não pode ocorrer em detrimento da qualidade da farmacoterapia prestada ao paciente.

------ FIM MÓDULO I -----

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Curso de Farmácia Hospitalar

MÓDULO II Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido é dado a seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.

MÓDULO II

SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS Nas instituições hospitalares, o contato diário do serviço de farmácia com as unidades de internação e demais serviços acontece principalmente, por meio do setor de distribuição, fazendo dele o cartão de apresentação da farmácia hospitalar. Vários fatores interferem na implantação e/ou implementação de um sistema de medicamentos (SDM), e os principais são: •

Supervisão técnica adequada;

•

Características do hospital como: complexidade, tipo de edificação e fonte mantenedora;

•

Existência de padronização de medicamentos atualizada;

•

Gestão de estoque eficiente;

•

Existência de controle de qualidade de produtos e processos;

•

Manual de normas e rotinas aplicável.

SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO COLETIVO

O sistema de distribuição coletivo é o mais primitivo e arcaico dos sistemas, entretanto ainda há hospitais brasileiros que o adotam. O sistema coletivo se caracteriza, principalmente, pelo fato de os medicamentos serem distribuídos por unidade de internação e/ou serviço a partir de uma solicitação de enfermagem, implicando a formação de vários estoques nas unidades assistenciais. Neste sistema, os medicamentos são liberados sem que o serviço de farmácia tenha as seguintes informações: para quem o medicamento esta sendo solicitado, porque esta sendo solicitado e por quanto tempo será necessário. Neste modelo, a farmácia hospitalar é um mero repassador de medicamentos em suas embalagens originais segundo o solicitado pela enfermagem. Nos sistema de distribuição, constata-se que a assistência ao paciente fica

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prejudicada pela não participação do farmacêutico na revisão e analise da prescrição medica. E também pelo fato de enfermagem estar mais envolvida com as questões relacionadas aos medicamentos do que a própria farmácia. Vários trabalhos relatam que a enfermagem, neste sistema, gasta cerca de 25% do seu tempo de trabalho em procedimentos relacionados aos medicamentos como: transcrever prescrição, verificar o estoque existente na unidade, preencher solicitação, ir à farmácia, aguardar separação dos mesmos, transportá-los até a unidade, guardá-los nos seus devidos lugares, separar os que são necessário, a cada horário, fazer cálculos, prepará-los e administrá-los. Uma grave conseqüência é o alto índice de erros de administração de medicamentos que este sistema gera, desde o alto da prescrição ate o momento da administração dos mesmos. Os principais erros descritos são: •

Duplicação de doses:

•

Medicamentos, dosagem e/ou via incorretos:

•

Administração de medicamentos não prescritos. Outro aspecto importante é o alto custo deste sistema para intuição devido às

perdas, por existirem vários pontos de estoque facilitando desvios, armazenamento inadequado ou caducidade dos medicamentos.

Desvantagens do sistema de distribuição Coletivo O sistema de distribuição coletivo apresenta as seguintes desvantagens: •

Transcrições das prescrições médicas:

•

Falta de revisão da prescrição pelo farmacêutico:

•

Maior incidência de erros na administração de medicamentos:

•

Consumo excessivo do tempo da enfermagem em atividades relacionadas ao medicamento:

•

Uso inadequado de medicamentos nas unidades assistenciais:

•

Aumento de estoque nas unidades assistências:

•

Perdas de medicamentos: 37

Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

•

Impossibilidade de faturamento real dos gastos por paciente:

•

Alto custo institucional.

Vantagens do sistema de distribuição Coletivo

O sistema de distribuição coletivo apresenta as seguintes vantagens: •

Grande disponibilidade de medicamentos nas unidades assistências;

•

Redução do numero de solicitações e devoluções de medicamentos à farmácia;

•

Necessidade de menor número de funcionários na farmácia;

•

É importante ressaltar que, na realidade, as vantagens citadas são obstáculos para uma assistência farmacêutica de qualidade ao paciente.

SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUALIZADO

O sistema de distribuição individualizado se caracteriza pelo fato de o medicamento ser dispensado por paciente, geralmente para um período de 24 horas. Este sistema se divide em indireto e direto. No sistema de distribuição individualizado indireto, a distribuição é baseada na transcrição da prescrição medica. A solicitação à farmácia é feita por paciente e não por unidade assistencial como no coletivo. No sistema de distribuição individualizado direto, a distribuição é baseada na copia da prescrição medica, eliminando a transcrição. Neste contexto, é possível uma discreta participação do farmacêutico na terapêutica medicamentosa, sendo já um grande avanço para a realidade brasileira. As prescrições podem ser encaminhadas à farmácia de diversas formas tais como: A) Prescrição com cópia carbonada – prescrição em duas vias, com carbono entre as folhas ou impressora confeccionado de modo a se obter uma copia direta. Esta forma proporciona ao farmacêutico uma via da prescrição e não requer equipamentos especiais; B) Prescrição por fotocópias – utilização de maquinas copiadoras para produzir uma copia exata da prescrição medica; C) Prescrição via fax – Utilização de aparelho de fax para emissão na unidade 38 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

assistencial e recepção na farmácia. Os inconvenientes do uso desta tecnologia são: permitir o envio de uma mesma prescrição mais de uma vez, gerar emissão de documentos ilegíveis induzindo aparecimento de novas fontes de erros de administração de medicamentos e permitir a perda das informações com o passar do tempo. Porém diminui o tempo gasto com o transporte de documentos; D) Prescrição informatizada – em cada unidade assistencial existe um terminal de computador no qual os médicos fazem diariamente a prescrição que é remetida à farmácia. Algumas das vantagens deste processo são a eliminação de falhas devido à má qualidade da grafia médica e a redução do tempo gasto com transporte de documentos; E) Sistema de radiofreqüência interligando computadores e leitores ópticos – o medico utiliza um terminal com uma tela que pode ser operado por meio de uma espécie de caneta eletrônica. Esta forma permite a verificação imediata de dados do paciente e agilização da prescrição, que poderá ser feita próximo ao leito. Implica diminuição do numero de terminais de computador na área hospitalar, redução der cabos de interligação e agilização da disponibilidade da prescrição para a farmácia e serviços de apoio.

Desvantagens do Sistema de Distribuição Individualizado

O sistema de distribuição apresenta as seguintes desvantagens: •

Erros de distribuição e administração de medicamentos;

•

Consumo significativo do tempo de enfermagem em atividade relacionadas aos medicamentos;

•

Necessidade por parte da enfermagem de cálculos e preparo de doses;

•

Perdas de medicamentos devido a desvios, caducidade e uso inadequado.

Vantagens do Sistema de Distribuição Individualizado

O sistema de distribuição individualizado apresenta as seguintes vantagens: •

Possibilidade de revisão das prescrições médicas;

•

Maior controle sobre medicamento;

•

Redução de estoques nas unidades assistenciais; 39

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•

Pode estabelecer devoluções;

• Permite faturamento mais apurado do gasto por paciente.

Sistema de Distribuição Combinado ou Misto

No sistema de distribuição combinado ou misto, a farmácia distribui alguns medicamentos mediante solicitação e outros por copia da prescrição médica, portanto, parte do sistema é coletivo e parte individualizado. Geralmente, as unidades de internação de forma parcial ou integral, são atendidas pelo sistema individualizado e os serviços (radiologia, endoscopia, ambulatórios, serviços de urgência e outros) são atendidos pelo sistema coletivo. É indicado que, neste sistema as solicitações encaminhadas pelas unidades assistenciais sejam embasadas em relação de estoque previamente estabelecidas entre farmácia e enfermagem. Estes estoques deverão ser controlados e repostos pela farmácia mediante documento justificando o uso do medicamento.

SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO POR DOSE UNITÁRIA

No final da década de 1950, com lançamento no mercado de medicamentos novos e mais potentes, mas também causadores de efeitos colaterais importantes, iniciou-se a publicação de trabalhos sobre a incidência de erros de administração de medicamentos em hospitais. Os resultados mostraram a necessidade de que os sistemas tradicionais (coletivo e individualizado) fossem revistos, visando melhorar a segurança na distribuição e na administração dos medicamentos. Foi neste contexto, que nos anos de 1960, farmacêuticos hospitalares americanos desenvolveram o sistema de distribuição por dose unitária. Analisando os SDMs, o sistema de distribuição por dose unitária é o que oferece melhores condições para um adequado seguimento da terapia medicamentos do paciente. Vários trabalhos científicos demonstraram que este sistema é mais seguro para o paciente, visto que reduz a incidência de erros, utiliza mais efetivamente os recursos profissionais e é mais eficiente e econômico para a instituição.

40 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

Estudos demonstraram que nos hospitais que adotaram o sistema de distribuição por dose unitária houve uma importante redução de gastos com medicamentos variando de 25% a 40%. É importante fazer uma diferenciação entre os sistemas de distribuição por dose unitária e dose unitária de medicamentos. O conceito de distribuição por dose unitária é a distribuição ordenada dos medicamentos com formas e dosagens prontas para serem administradas a um determinado paciente de acordo com a prescrição médica num certo período de tempo. A dose unitária industrial corresponde à dose padrão comercializada pelos laboratórios, fornecida em embalagem unitária em que constam a correta identificação do fármaco, prazo de validade, lote, nome comercial e outras informações. Portanto, um serviço que adote o sistema de dose unitária propriamente dito deverá distribuir todos os medicamentos, em todas as formas farmacêuticas prontos para uso sem necessidade de transferências ou cálculos por parte da enfermagem.

Acondicionamento e Embalagem de Dose Unitária

Um dos fatores de relevância no sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária e a forma pela qual são acondicionados e embalados os medicamentos. Na escolha do acontecimento e/ou da embalagem, deve-se considerar: •

A adequação às condições físicas do hospital;

•

As condições financeiras da instituição;

•

As considerações farmacológicas, tais como estabilidade, fotossensibilidade entre outros;

•

As vantagens econômicas.

Materiais Utilizados no Preparo de Dose Unitária

Para garantir a manutenção da qualidade dos produtos é de suma importância que para cada produto seja verificado em publicações cientificas atualizadas o tipo de envase mais apropriado. O fracionamento ou reembalagem de medicamentos para o sistema de distribuição

41 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

individualizado e/ou por dose unitária deve ser efetuar em condições semelhantes às utilizadas pelo fabricante, de forma a impedir, tanto uma possível alteração de estabilidade como a contaminação cruzada ou microbiana. Entre os materiais mais utilizados estão os plásticos, laminados, vidros e alumínio.

CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS EM EMBALAGENS DAS SEGUINTES FORMAS FARMACÊUTICAS

Líquidos para uso oral O envase deve ser suficiente para liberar o conteúdo total etiquetado.É aceitável que sejam necessários um acréscimo de volume conhecido, dependendo da forma de envase, do material e da formulação do medicamento. A concentração do fármaco deve ser especificadas em unidade de peso por medida (mg/mL; g/mL). As seringas para administração oral na devem permitir a colocação de agulha. Os envases devem permitir a administração de seu conteúdo diretamente ao paciente.

Sólidos de Uso Oral Para embalagem tipo blister deve-se ter um verso opaco que permita imprimir informações e o outro devera ser de material transparente. O mesmo deve permitir fácil remoção do medicamento.

Medicamentos para uso Parenteral Uma agulha de tamanho apropriado deve ser parte integral da seringa. A seringa deve estar pronta permitindo que o seu conteúdo seja administrado ao paciente sem necessitar de instruções adicionais. A proteção da agulha deve ser impenetrável, preferencialmente de um material rígido, evitando acidentes. A seringa deve permitir fácil manuseio e visualização de seu conteúdo.

Outras formas Farmacêuticas Os medicamentos para uso oftálmico, supositórios, ungüentos, entre outros, devem ser adequadamente etiquetados, indicando seu uso via, via de administração e outras

42 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

informações importantes. REQUISITOS PARA IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO POR DOSE UNITARIA •

Farmacêutico hospitalar com treinamento específico para este fim

•

Laboratório de farmacotécnica;

•

Dispositivo para entrega de doses unitárias (carrinhos, cestas e outro);

•

Impressos adequados;

•

Maquinas de soldar plásticos;

•

Central de preparações estéreis;

•

Padronização de medicamentos;

•

Material de embalagens: sacos e potes plásticos: frascos de plásticos, de vidro, de alumínio: caixas de madeiras ou acrílico;

•

Envasadora (líquidos, cremes, pomadas);

•

Máquina de cravar frascos;

•

Rotuladora;

•

Impressora;

•

Envelopadora – máquina de selagem e etiquetagem de comprimidos;

•

Máquina para lavar frascos;

•

Terminal de computadores.

VANTAGENS DO SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO POR DOSE UNITÁRIA

O sistema de distribuição por dose unitária apresenta as seguintes vantagens. •

Identificação do medicamento ate o momento de sua administração, sem necessidade de transferência e cálculos;

•

Auxílio no controle da infecção hospitalar devido à higiene e à organização no preparo de doses;

•

Grande adaptabilidade a sistemas automatizados e computadorizados;

•

Faturamento mais exato do consumo de medicamentos utilizados por cada paciente; 43

Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

•

Maior segurança para o médico em relação ao cumprimento de suas prescrições;

•

Participação efetiva do farmacêutico na definição da terapêutica medicamentosa. Redução da incidência de erros de administração de medicamentos;

•

Redução do tempo da enfermagem com atividades relacionadas ao medicamento permitindo maior disponibilidade para o cuidado do paciente;

•

Diminuição de estoques nas unidades assistenciais com conseqüente redução de perdas;

•

Otimização do processo de devoluções.

DESVANTAGENS DO SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO POR DOSE UNITÁRIA

O sistema de distribuição apresenta as seguintes desvantagens. •

Dificuldade de se obter no mercado farmacêutico todas as formas e dosagens para uso em dose naturais;

•

Resistência dos serviços de enfermagem;

•

Aumento das necessidades de recursos humanos e intra-estrutura da farmácia hospitalar;

•

Necessidade da aquisição de materiais e equipamentos específicos;

•

Necessidade inicial de alto investimento financeiro.

SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO CENTRALIZADO E DESCENTRALIZADO

O sistema de distribuição de medicamentos pode também ser dividido em centralizado e descentralizado. No sistema centralizado, o setor de distribuição está concentrado em uma única área física e atende a todas as unidades assistenciais enquanto no sistema descentralizado existe mais de uma unidade de distribuição situada em locais estratégicos destinados a uma demanda diferenciada de medicamentos. Estas unidades são denominadas farmácias satélites e estão ligadas à farmácia central por normas e rotinas operacionais e técnicas. A necessidade da descentralização da distribuição surge quando existem setores com demanda diferenciada e/ou quando a edificação do hospital é do tipo multiblocos ou 44 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

com muitos andares e, ainda, quando a implementação de novos serviços e tecnologias no hospital implica expansão da área física da farmácia. Geralmente tem sido implantada a farmácia satélite em unidades como bloco cirúrgico, centro obstétrico, quimioterapia e unidade coronariana.

Vantagens do Sistema de Distribuição Centralizado e Descentralizado

O sistema de distribuição de forma centralizada e descentralizada apresenta as seguintes vantagens: •

Melhorar a comunicação entre a equipe médica, enfermagem e farmácia com esclarecimento de duvidas e avaliação da utilização adequada dos medicamentos;

•

Maior agilidade e viabilização no uso racional dos medicamentos;

•

Treinamento do pessoal de apoio direcionado de acordo com as peculiaridades de cada unidade assistencial.

Desvantagens do Sistema de Distribuição Centralizado e Descentralizado

O sistema de distribuição de forma centralizada e descentralizada apresenta as seguintes desvantagens: •

Aumento de custos com recursos humanos e implantação de unidades satélites;

•

Necessidade de aplicar os instrumentos gerenciais em mais de uma área física.

Informática, Automação e Sistemas de Distribuição de Medicamentos

A Informática, como automação, atuam como importantes instrumentos para racionalização do emprego do tempo e agilização das atividades desenvolvidas na farmácia. As atividades exercidas diariamente na farmácia do hospital são um, processamento contínuo de dados relacionados a medicamentos, pacientes, tempo, pessoal e atividades programadas. Em muitos estabelecimentos de saúde, a entrada e o processamento dos dados são 45 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

feitos de forma manual, de maneira insuficiente, dificultando a sua localização quando necessária, além de consumir muito tempo e possibilitar informações incorretas. Existem na farmácia hospitalar, muitas áreas onde a melhoria da qualidade e produtividade do serviço prestado, pode ser associada à utilização de um serviço eficiente e eletrônico de processamento de dados. A informática, em qualquer atividade, é importante na atualização e consolidação de dados, com redução de tempo de trabalho, maior confiabilidade e rapidez na produção de informática. No estado atual de desenvolvimento da informática em todos os setores e atividades da vida moderna, não cabe questionar se esta ferramenta poderá ser empregada, mas sim com ela será utilizada para otimizar e agilizar sua aplicação. Até pouco tempo, era necessária justificativa meticulosa e bem fundamentada para o emprego da informática nos controles realizados na farmácia hospitalar. Estas exigências feitas, principalmente pela diretoria das instituições, eram decorrentes do alto custo de aquisição dos equipamentos de informática. Entretanto, hoje em dia, com a redução considerável dos preços das maquinas e programas, os administradores hospitalares aceitam com maior facilidade e a sua necessidade. A utilização da informática nas atividades da farmácia deve ter os seguintes objetivos gerais: •

Agilizar a monitorizarão da utilização de produtos;

•

Melhorar a qualidade da assistência aos pacientes através da transmissão rápida e precisa de informações, passiveis de revisão e correlação,possibilitando, assim, uma atuação mais clinica do farmacêutico;

•

Avaliar a carga de trabalhar nas diferentes áreas para distribuir os recursos e obter a máxima eficácia com o menor custo;

•

Facilitar e agilizar a gestão econômica do serviço através de estatísticas sobre aquisição, distribuição e dimensionamento de estoque;

•

Facilitar o gerenciamento de pessoal e produtos;

•

Melhorar a confiabilidade nos dados durante e no final do processo;

•

Melhorar os sistemas de trabalho nas diversas atividades, diminuindo, assim, os aspectos burocráticos; 46

Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

GERENCIAMENTO DE MATERIAIS E ESTOQUE Existe um tripé a ser respeitado quando se trabalha com controle de estoques de medicamentos e materiais médicos, a saber: ASPECTO TÉCNICO

ASPECTO CONTABIL

ASPECTO LOGÍSTICO

Aspecto Logístico Gerenciar a compra, armazenamento e distribuição fornecendo mecanismos de controle sobre esta demanda. Aspecto Técnico Gerenciar característica do uso e analise deste consumo junto à equipe multiprofissional. Aspecto Contábil Controlar financeiramente o estoque de tal sorte que a sua valorização e sua apropriação nas contas dos pacientes (quer sejam particulares ou não) ocorram automaticamente.

Comprar a) O que? b) Quando? c) Quanto? d) Como? e) De quem?

47 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS

a) Com relação ao Tempo de processamento de Compras; b) Com relação ao Tempo Estocado (quantidade); c) Consumo Médio Mensal.

A) Tempo de Processamento de Compra a.1) Tempo de Processamento Interno (T.P.I) È o tempo gasto entre a decisão de executar uma compra e a emissão da requisição de compras ao fornecedor selecionado. a.2) Prazo de entrega (P.E) È o tempo transcorrido desde a entrega da requisição de compras ao fornecedor até o seu recebimento do produto no local da entrega. a.3 ) Tempo de Espera(T.E) É a somatória do tempo de processamento interno mais o prazo de entrega. TE = TPI+PE (resultados em dias) TE = (TPI+PE)/30 resultado em meses.

B)Tempo Estocado b.1) Dias de Estoque (D.E) È um numero de dias de estoque que deseja manter na instituição.

b.2) Estoque Mínimo(E.Min.) É a quantidade que desencadeia o processo de compras de tal forma que o produto chegue antes de se atingir o ES.

b.3) Estoque de Segurança(nível critico)(E.S.) È a quantidade que desencadeia uma compra de urgência, para evitar a ruptura de estoque. •

E.S+CMM/30 X N.Dias

48 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

b.4) Estoque Zero (E.Z.) È quando ocorre a ruptura do estoque

b.5) Estoque máximo(E.Max.) È a máxima quantidade de estoque permitida. Pode ser definida administrativa ou fisicamente

C) Consumo Médio Mensal C.1) Média Aritmética Simples É o quociente da somatória do consumo dos meses pelo número de meses.

Ex: C.M.A.= M1+M2+M3+Mn n Onde M1+mês passado, M2=mês retrasado, etc.

C.2) Média Aritmética Ponderada É o resultado da soma dos produtos dos pesos pelos consumos mensais, divido pela soma dos pesos atribuídos. Ex.: C.M.P.+ (P1xM1)+(P2xM2)+(P3xM3)+(P4xM4)+(PNxMN) P1+P2+P3+P4+PN Onde: M1 = mês passado, M2= mês retrasado, etc. P1 = opção peso 1, P2 = opção peso 2, etc.

MÊS PESO PRODUTO A PRODUTO B

FEVEREIRO 10 5OO

JANEIRO 6 200

DEZEMBRO 2 100

100

200

500

Média Simples => A = B = 267 unidades Média Ponderada A => 355 unidades B => 178 unidades 49 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

FORMAS DE REPOSIÇAO

a) Ponto de Reposição (Por quantidades) P.R. = C.M.M. x T.E. + E.S

b) Lote de Reposição (Por tempo) L.R. = E. Max. (Saldo Atual +A Receber)

c) Lote Econômico de Compras

L.E.C.=

V

2 x Cons. Anual Unid. X Custo Reposição Pedido Custo Unitário x Custo Manutenção (%)

INSTRUMENTOS GERENCIAS

Curva ABC Curva XYZ

GERENCIAMENTO

Curva ABC Utilizada para se controlar os estoques do ponto de vista de significância no custo ponto de vista econômico. Classificação ABC

A B C

SIGNIFICANCIA ECONOMICA 80% 15% 5%

NUMEROS DE ITENS 5% 15% 80%

Hospital Exemplo 50 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

1103 itens padronizados - R$ 106.000,000 Curva A 46 itens – 4% do total dos itens R$ 68.900,00 – 65% do custo total •

Necessidade de contenção de R$ 7.000,00 10% em A=R$ 6.890,00 – itens 20% em B+C=R$ 7.000.00 – 1057 itens

GERENCIAMENTO

Curva XYZ Utilizada para se controlar os estoques do ponto de vista de importância da utilização.

PONTO DE VISTA TÉCNICO

Curva XYZ Produtos X Produtos com elevado número de similares no hospital, menor importância de controle, sua falta não interfere no atendimento. •

Ex.: esparadrapo 5cm, atadura crepe 10 cm, S.F. 500ml.

Produtos Y Produtos com presença de semelhantes no hospital, sua substituição interfere na qualidade da assistência prestada, mas não a interrompe. •

Ex.: agulha 10x4,5, lâmina bisturi, anestésico inalatório, antibióticos.

Produtos Z Produtos sem os quais não é possível a assistência •

Ex.: Adrenalina

51 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

ABCxXYZ A

X Auto Custo Muito Similares

Y

Z

B

C

Baixo Custo Ausência de Similares

Sistemas de Controle de Estoque •

Empírico

•

Manual

•

Eletrônico -

Computador Codificado (tradicional)

-

Computador Código de Barras

Sistema Empírico •

É aquele em que não há registros formais dos produtos e suas

movimentações. Ex: Controle de estoque da despensa doméstica.

Sistema Manual •

É aquele em que se executa o registro o registro dos produtos e

movimentações em fichas São denominadas: - Fichas de prateleiras, quando ficam alocadas juntas aos produtos, fichas Kardex, quando alocadas num arquivo de mesmo nome.

Principais Problemas das Fichas

52 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

• Dificuldade de manipulação dos dados; • Erros individuais: - baixas trocadas, erros conta, etc. • Erros globais (acúmulos de erros individuais): - descontrole de estoques, lotes, centros de custo. • Dúvidas com relação aos resultados obtidos; • Impossibilidade de gerenciar individualmente: - entradas, saídas, pacientes, lotes, centros de custo. • Pouca agilidade para pesquisa: - Curva abc, xyz e etc. • Maior volume para armazenamento de dados; • Impossibilita cruzamento de dados on-line.

Sistema Eletrônico •

É aquele sistema que se vale de um computador para armazenar os dados;

•

Requer a definição de uma serie de itens para possibilitar melhor o gerenciamento.

BASE DE DADOS Tabela de Cadastro de Produtos: •

Grupos farmacológicos;

•

Sub-grupos farmacológicos;

•

Princípios ativos;

•

Produtos (ex: especialidades farmacêuticas);

•

Frações.

53 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

BASE DE DADOS Tabela Apropriação de Consumo: • Centros de custo: - Clínica médica, bloco cirúrgico, enfermaria e etc. • Sub-centros de custo: - Cardiologia, pneumologia, etc.

BASE DE DADOS Tabela de Codificação do Produto • Código Inteligente |A|B|C|D|E|F|G| - Exemplo de código número 1251012 As letras representam posições que são preenchidas com números de 0 à 9. - Exemplo de código numero = 1231012 ABCDFG - Exemplo de codificação: a)

tipo de inventário (1 – medicam. 4 – material 7 – m.p);

b)

forma farmacêutica (1 – Amp 2 – Fam 3 – Cpr 4 – Frs);

c)

aparelho ou sistema (1 – cardiov 5 – antibiot 7 – SNC);

d)

ação farmacológica(1 amininoglicocid 2 cefalosporinas);

e)

princípio ativo (0 amicacina);

f)

diferenciador (1 – 100 MG/ML. 2-250 MG/ML);

g)

digito verificador.

BASE DE DADOS Tabela de codificação do produto Código Seqüencial Nesta forma de codificação segue-se uma seqüência ascendente conforme a ordem de chegada do produto. 54 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

TABELA DE RELACIONAMENTO Utilizadas para vincular produtos a um principio ativo, este a um sub grupo farmacológico e este ultimo a um grupo farmacológico.

EXEMPLO DE INTERPOLAÇÕES POSSíVEIS a)

CCIH

Diminuição ou estabilidade dos índices de infecção hospitalar versus aumento do consumo de antibióticos. b)

ADMINISTRAÇÃO

Aumento de consumo sem aumento do número de pacientes Aumento de trabalho sem aumento de consumo.

BENEFÍCIOS DO SISTEMA ELETRÔNICO: •

Maior facilidade para gerenciar;

•

Maior agilidade para processar compras;

•

Maior confiabilidade nos resultados;

•

Possibilidade de interpolação de dados;

•

Diminuição do tempo gasto nos processos ;

•

Aumento do tempo para gerenciamento;

•

Diminuição dos custos de aquisição/estocagem;

•

Possibilidade de monitoramento da utilização dos produtos;

•

Melhoria dos serviços prestados ao paciente;

•

Farmacovigilância;

•

Capacitação da equipe.

CÓDIGO DE BARRAS Vantagens •

Elimina codificação;

•

Elimina digitação;

•

Eliminação de baixas trocadas; 55

Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

•

Controle de lote e validade;

•

Exatidão no processo;

•

Processos em tempo real (saldos, cotas).

CÓDIGO DE BARRAS Desvantagens •

Necessidade de etiquetação;

•

Custo da implantação: - impressora - leitora

ÁREA FISICA Estrutura DEVERA POSSUIR •

Loca ventilado, temperatura ambiente ou fresco(de + 8ºC a 25ºC);

•

Geladeiras ou câmaras frigoríficas para termolábeis(+ 2ºC a +8ºC);

•

Congeladores (freezer), quando o caso;

•

Paredes e pisos revestidos com materiais laváveis;

•

Os produtos devem ser acondicionados em estantes ou estrados

(pallete); •

Evitar insolação direta sobre os produtos;

•

Localização que possibilite fácil acesso para carga e descarga;

•

Área que permita a carga/descarga sob condições de intempérie;

•

Área de fácil acesso/comunicação com a instituição.

•

Tem a finalidade de apurar o saldo físico com o contábil

•

Deve ser executado ao menos uma vez ao ano

•

Importante tanto para instituições públicas como privadas

•

Metodologia deve seguir normas internas e fiscais

INVENTÁRIO

56 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

O controle de estoque esta intimamente ligado a dispensação, sendo o aglutinador das informações geradas pelo sistema de dispensação. Quanto melhor for o sistema de dispensação, mais detalhadas poderão ser as informações do controle de estoques. A implantação de um sistema rígido de controle de estoques, associado a um adequado sistema de dispensação, gera mudanças a nível comportamental técnico no hospital, pois, indica com precisão consumidores e quantidades consumidas, aumentando o contato entre a equipe multiprofissional, refletindo beneficamente na assistência prestada ao PACIENTE.

MANIPULAÇÕES MAGISTRAIS EM FARMÁCIA HOSPITALAR A manipulação magistral em farmácia hospitalar requer cuidados especiais, em seu preparo para que se evite um medicamento de má qualidade que ao invés de tratar irá prejudicar o paciente. Existe uma série de recomendações que se deva ter no preparo de um medicamento. Neste tópico abordaremos este assunto. •

Preparação farmacêutica: -

forma farmacêutica cuja formulação não é padrão, sendo destinada ao tratamento de um paciente especifico.

Avaliação necessidade da preparação farmacêutica •

há no mercado formulação comercial?

•

Se sim: -

Os PA da formulação comercial são similares ?

-

As concentrações dos PA são adequada?

-

As características físico-quimicas dos adjuvantes são adequadas as necessidades do paciente?

Substituir por formulação comercial

Área de Manipulação • Deve estar situado longe da área de dispensação •

Deve ser isolado de possível contaminação química, por partículas ou poeira 57

Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

•

Não deve conter materiais não utilizados para manipulação

•

Caixas e embalagens não devem ser abertas na área de manipulação

•

Deve conter uma pia para lavagem dos materiais e mãos

•

Desejável controle de temperatura e umidade

•

Deve ser bem iluminada

•

Deve ser limpa diariamente nunca durante a manipulação

Superfície de manipulação • Deve ser: -

Lisa

-

impermeável

-

Sem rasuras ou frestas

-

Limpa

com detergente apropriado, no mínimo antes e depois de cada

operação.

Equipamentos BALANÇAS •

Desejável sensibilidade de no mínimo 1mg

•

Devem ser mantidas em ambientes secos e sobre superfícies firmes e planas

•

Devem ser calibradas no mínimo anualmente

•

Os materiais a serem pesados não devem ser manuseados com as mãos

VIDRARIA •

Deve-se escolher material cujo o volume a medir seja no mínimo 20% da capacidade nominal.

•

Seringas calibradas devem ser preferidas para medir líquidos viscosos (glicerina, óleo mineral) e de pequeno volume (abaixo de 2 ml).

•

Líquidos opacos devem ser pesados

•

Volumes menores 1 ml utilizar micropipetas

58 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

PARAMENTAÇÃO Deve prevenir contaminação do produto e exposição do manipulador •

Recomenda-se: -

Avental

-

Máscaras

-

Toucas

-

Luvas

-

Óculos de segurança

Pessoal-treinamento -

Procedimentos em caso de exposição à produtos tóxicos

-

Interpretação das prescrições médicas

-

Cálculos (mEq. Mmol, concentração e diluição)

-

Uso

de

literatura

para

verificação

de

solubilidade,

estabilidade,

compatibilidade, etc.

Matérias primas •

Devem ser fornecidas por fabricantes ou distribuidores pré-qualificados

•

No mínimo na especificação grau farmacêutico

•

Se utilizar especialidade farmacêutica para uso injetável como matéria-prima, lembra que: -

Formas farmacêuticas de liberação controlada não devem ser trituradas para obtenção do PA

-

Adjunvantes

presentes

podem

afetar

biodisponibilidade

do

produto

manipulado •

Se utilizar especialidade farmacêutica para uso injetável como matéria-prima, lembrar que: -

Principio ativo pode ser uma pró-droga, não sendo ativo quando administrado por outra via

-

Estabilidade de droga pode ser comprometida em pH gástrico

59 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

-

Dose poderá ser diferente, de acordo com biodisponibilidade relativa (ocorrência de má absorção ou efeito de primeira passagem)

-

Sabor pode ser não palatável

Armazenamento matéria-primas •

Todas MP devem ser estocadas de acordo com as recomendações do fabricante

•

Limite de temperatura USP-NF: -

Ambiente 15 à 30º C

-

Refrigeração 2 à 8º C

-

Congelamento – 20 à –10º C

-

Matérias primas potencialmente tóxicas devem ser armazenadas separadas

Documentação •

•

•

Fórmula Master deve conter: -

Componentes e quantidades/concentração de cada componente

-

Etapas de manipulação

-

Recomendações de armazenagem

-

Estabilidade/data de validade

-

Referencia da formulação

Fixa ou ordem de manipulação deve conter: -

Responsável pela manipulação

-

Farmacêutico supervisor

-

Número do lote

-

Quantidade ou concentração dos componentes utilizados

-

Ordem de mistura, incluindo procedimentos não inscritos no formulário

Certificação dos componentes utilizados: -

Potencia

-

Pureza

-

Umidade

-

Documentação da eficácia e efeitos adversos quando da administração ao paciente 60

Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

Estabilidade •

FF líquidas são mais propensas instabilização: -

Hidrolise

-

Fotólise

-

Reações óxido-redução

-

Prazo de validade

-

Depende da mensuração das variáveis citadas

-

Na prática, pode-se encapsular dose a ser administrada, preparando-se suspensão/solução no momento da administração

•

Formas farmacêuticas -

Quando PA for proveniente especialidade farmacêutica, utilizar 25% prazo validade restante o 6 meses, o que for menor

-

Quando PA for obtido de fornecedor pré-qualificado, prazo de validade deve ser menor que 6 meses

-

Em outro casos, prazo validade deve ser durante tempo de tratamento ou 30 dias, o que for menor

Etiquetagem •

As etiquetas devem incluir: -

Nome genérico ou químico do PA

-

Quantidade/concentração do PA

-

Formas farmacêuticas liquidas: mg/ml, mEq/ml, %(p/v) ou % (v/v)

-

Formas farmacêuticas sólidas: g. mg ou mcg

-

Discriminação e quantidade de excipiente e veículos

-

Número do lote

-

Data de validade

-

Orientação na armazenagem

-

Nome do farmacêutico responsável

-

Deve-se evitar nomes usuais da formulação (Por ex.: solução de Johnson’s)

61 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

Material de Referência ƒ

ASHP Handbok of extemporaneous Formularions

ƒ

Matindale

ƒ

Pediatric Drug formularions

ƒ

Physicians’Desk Reference

ƒ

Remington’s Pharmaceutical Scienses

ƒ

The Merck Index

ƒ

USP-NF

ƒ

USP-DI

CUIDADO NO PREPARO DE SOLUÇÕES INTRAVENOSAS • Sala Limpa Local em que a concentração de partículas suspensas no ar é controlada de modo a atender a uma classe específica de limpeza. São classificadas de acordo com o número máximo permitido de partículas maiores que 0.5mm por pé cúbico de ar em Classe 10.000 e 100.000. • Filtro HEPA Filtro de alta eficiência, capaz de remover 99,97% das partículas maiores que 0.5mm. • Capela com fluxo laminar (CFL) Local com insuflação de ar filtrado por filtro Hepa, na velocidade de 90 pés por minuto, em movimentação paralela, criando ambiente com especificação de Classe 100.

Princípios operação CFL Instalar CFL afastada de trânsito excessivo, ventiladores, etc. • Ligar CFL pelo menos 30 minutos antes operação • Antes e depois do uso, limpar superfície interior com agente apropriado (álcool 70%, hipoclorito 1%) 62 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

• Se a CFL for horizontal, limpar de trás para frente e de cima para baixo

Princípios operação CFL • Manipular pelo menos 15cm para dentro da CFL • Apenas objetos essenciais devem ser colocados no interior CFL • Não deve haver contato de soluções com o filtro • Fala ou tosse devem ser dirigidas para fora da área de trabalho • Deve-se certificar CFL no máximo a cada 6 meses • Técnica asséptica - Técnica que estabelece procedimento para evitar contaminação microbiana • Transferência em sistema fechado - Movimento de produtos estéreis de um recipiente para outro, no qual o recipiente fechado e o equipamento de transferência permanecem intactos, comprometidos apenas pela perfuração por uma agulha ou cânula estéril e apirogênica.

Técnica asséptica-ampolas • Verifique se o invólucro das seringas está íntegro. Despreze caso contrário • Abra a embalagem da seringa dentro CFL • Repita os itens 1 e 2 para agulhas • Conecte a agulha na seringa. Não toque na ponta da seringa • Retire o invólucro plástico protetor apenas no momento do uso

Técnica asséptica-ampolas • Limpe o gargalo da ampola com gaze embebida em álcool à 70% • Com auxílio da gaze, segure a ampola pelo gargalo com os dedos polegar e indicador • Faça um movimento firme e rápido em direção oposta da ampola. Não quebre em direção ao filtro Hepa

63 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

Técnica asséptica-ampolas • Incline a ampola, colocando o bissel da agulha no espaço próximo à abertura. Não toque qualquer parte da agulha • Puxe a aba do êmbolo para aspirar a solução. Não toque no êmbolo • Para garantir precisão, não use seringas cuja graduação seja maior que duas vezes o volume a ser medido • Verifique se não há bolhas

Técnica asséptica-ampolas • Se houver bolhas, reinicie a aspiração • Retire a agulha. Não toque na ponta da seringa • Coloque o “cap” protetor. Não toque na porção interior do “cap” • Desprezar agulha em caixas apropriadas para material perfuro-cortante.

Técnica asséptica frasco-ampola • Limpe a rolha de borracha com gaze embebida em álcool 70% • Prepare a seringa com diluente de acordo com as recomendações anteriores • Insira a agulha perpendicularmente de modo a perfurar a rolha de borracha, evitando formação de fragmentos

Técnica asséptica frasco-ampola • Adicione o diluente paralelamente à parede, evitando formação de espuma • Retire igual quantidade de ar para evitar pressão positiva dentro do frasco-ampola • Agite o frasco para dissolução do pó liofilizado • Se o conteúdo do frasco ampola produzir gás com adição de diluente ( Ex: Fortazã ). Reintroduzir agulha para retirar excesso de C02.

Técnica asséptica frasco-ampola • Se a quantidade de pó liofilizado for maior que 500mg, considerar seu volume na diluição final

64 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

• Preencha a seringa com o mesmo volume de ar do liquido a ser retirado, para evitar pressão negativa. • Vire o frasco ampola de cabeça para baixo • Insira novamente a agulha, perpendicularmente, injetando volume de ar e aspirando volume de líquido desejado. Técnica asséptica frasco-ampola •

Para garantir a precisão, não use seringas cujas graduações sejam maiores que

duas vezes o volume a ser médido •

Inspecione a mistura em busca de fragmentos, partículas e bolhas de ar.

•

Despreze o conteúdo da seringa e do frasco ampola, em caso de fragmento de

borracha.

Técnica asséptica frasco-ampola •

Se houver bolhas, reinicie a aspiração.

•

Retire a agulha. Não toque na ponta da seringa

•

Coloque o “cap” protetor. Não toque na porção interior do “cap”

•

Desprezar agulha em caixas apropriadas para material perfuro-cortante.

Preparações Nível de risco 1 •

Produtos estéreis contendo conservantes preparados em lote para administração

em mais de um paciente •

Produtos preparados por transferência asséptica de componentes estéreis,

apirogênicos, em sistemas fechados, para recipientes estéreis.

Preparações Nível de risco 2 •

Produtos armazenados:

-

Temperatura ambiente (15 à 30 0C) e administrados em mais de 28h

-

sob refrigeração (2 à 8 0C) por mais de 7 dias

-

congelados (-10 à -20 0C) por mais de 30 dias

65 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

Preparações Nível de risco 2 •

Produtos estéreis sem conservantes, preparados em lote para administração em

mais de um paciente. •

Produtos preparados pela combinação de componentes múltiplos, estéreis, trans-

feridos por técnica asséptica, em sistemas fechados para recipientes estéreis

Preparações Nível de risco 3 •

Produtos preparados a partir componentes. Recipientes ou equipamentos não

estéreis •

Produtos preparados pela combinação de componentes múltiplos através de sis-

tema de transferência aberto ou recipiente aberto

Área de preparo-requisitos •

Risco 1

- Produtos devem ser manipulados em CFL, com especificação de Classe 100, no mínimo - Produtos citotóxicos e de risco biológico devem ser preparados em DFL Classe II de segurança biológica

Área de preparo-requisitos • Risco 1 - Sala de preparo deve ser separada da área de dispensação e tráfego - Sala de preparo deve ser bem iluminada, limpa, construída de material lavável, não poroso e sem irregularidades

Área de preparo-requisitos • Adicionalmente para Risco 2 - CFL deve estar em Sala Limpa Classe 100.000 - Deve haver ante-sala separada para Sala Limpa, destinada a: • Lavagem das mãos • paramentação 66 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

• desembalagem • Limpeza e desinfecção de materiais antes da transferência da sala limpa

Área de preparo-requisitos • Adicionalmente para Risco 3 - CFL deve estar em Sala Limpa Classe l0.000 - Na Sala Limpa deve haver pressão positiva de pelo menos 0.05 polegadas de água - Deve haver ante sala Classe 100.000

Monitorizarão ambiental requisitos • Risco 1 e 2 - Verificação CFL atende requisito Classe 100 - Verificação da velocidade do ar insuflado pela CFL - Amostragem de ar e superfícies de acordo com procedimentos escritos

Monitorização ambiental requisitos • Adicionalmente para Risco 3 - Amostragem de ar da Sala Limpa através de placas com meio nutriente ou air sampler - Contagem de partículas maiores que 0.5mm no ar através de contador eletrônico - Amostragem de superfícies da CFL através de swabs ou placas de contato (tipo Rodac)

Limpeza-requisitos • Risco 1 - Limpeza da CFL deve ser realizada antes e depois de cada turno - Limpeza da área de preparo e acessórios (mesas, cadeiras, bancadas) deve ser realizada freqüentemente.

67 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

Limpeza-requisitos • Adicionalmente para Risco 2 - Material de limpeza deve gerar poucas partículas e ser desinfetado antes de reutilizado - Chão deve ser limpo e desinfetado diariamente fora do horário de manipulação - Acessórios da Sala Limpa: cadeiras, mesas, gaveteiros devem ser limpos e desinfetados semanalmente.

Limpeza-requisitos •

Adicionalmente para Risco 3

- Paredes e teto devem ser limpos mensalmente - Limpeza deve seguir contra-fluxo: Sala limpa - ante-sala

Paramentação-requisitos •

Risco 1

- Retirar relógios. Pulseiras e demais jóias antes da lavagem de mãos - Mãos, braços e cotovelos devem ser lavados e escovados com desinfetantes apropriados. - Recomenda-se: •

Macacão

•

Touca

•

Máscara

•

Luvas estéreis

Paramentação-requisitos •

Adicionalmente para Risco 2

- Recomenda-se: • Propé - Durante processo, as luvas devem ser desinfetadas periodicamente com álcool 70% ou trocadas com freqüência - Vestuário não deve liberar partículas

68 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

Paramentação-requisitos •

Adicionalmente para Risco 3

- Paramentação deve ser realizada na ante sala - Pessoal deve reiniciar paramentação cada vez que entrar na Sala Limpa

Produto final-requisitos •

Risco 1

- Verificar • Integridade/vazamento dos recipientes • Turvação da solução • Cor solução • Volume em relação à prescrição • Composição segundo a prescrição

Produto final-requisitos •

Adicionalmente para Risco 2

- Teste de esterelidade do produto final •

Adicionalmente para Risco 3

- Estabelecer especificações para determinação laboratorial adequada ao produto ou lote manipulado

Etiquetagem Deve haver no mínimo: -

Identificação do paciente (nome, leito e quarto)

-

Identificação do medicamento (nome genérico, concentração, quantidade, diluição

e número do lote se aplicável) -

Prazo de validade (data e hora se aplicável)

-

Regime de dosagem (via e modo administração)

Etiquetagem -

Precauções 69

Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

-

Armazenamento

-

Identificação do farmacêutico responsável

-

Instruções material/equipamento a ser utilizado na administração (tipo de equipo,

bombas de infusão, recipientes)

Documentação Risco 1 -

Deve-se documentar e manter em arquivo: •

Treinamento e avaliação competência dos operadores

•

Registro das temperaturas dos refrigeradores e freezeres

•

Certificação da CFL

Documentação Adicionalmente para Risco 2 -

Registro da amostragem do produto final

-

Registro das preparações em lote: •

Ficha mestre trabalho

•

Ficha preparação

•

Avaliação produto final e resultados

Documentação Adicionalmente para Risco 3 -

Registro da esterilização dos produtos finais ou componentes (se aplicável)

-

Registro da quarentena (se aplicável)

Validação Evidência documentada de que um processo específico produzirá um produto de acordo com especificações pré-determinadas e atributos de qualidade

Validação Riscos 1 e 2 70 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

-

Validação da técnica asséptica do operador através da simulação do processo

-

Simulação deve ser representativa de todos os tipos de manipulação e tamanho de lote

-

Revalidação anual do operador

Validação Adicionalmente para o Risco 3 -

Validação de Todos os Processos envolvidos na manipulação do produto estéril: ƒ

Procedimentos: esterilização, (filtração, calor úmido, calor seco, etc)

ƒ

Equipamentos: balanças, misturadores, automatizadores, etc.

Técnicas: vestuário, lavagem das mãos, entre outros.

71 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

------ FIM MÓDULO II -----

72 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

Curso de Farmácia Hospitalar

MÓDULO III

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.

MÓDULO III

NUTRIÇÃO PARENTERAL O fornecimento de nutrientes por via intravenosa (IV) em teores suficientes para manter o repor a massa celular corporal é um processo relativamente recente. Apenas nas duas últimas décadas conseguiu-se administrar por via IV, calorias e nitrogênio numa proporção adequada para se obter um balanço nitrogenado positivo (BERNARD, M. A, 1986), utilizando formulações que simulem o estágio final das transformações das bioquímicas naturalmente sofridas pelos alimentos no trato digestivo. A NP é de importância primordial na clínica médica constituindo-se num instrumento para a manutenção da vida nas situações em que seja possível ou contraindicada a alimentação por via oral. O objetivo principal dessa metodologia é melhorar ou prevenir a desnutrição nos pacientes, que apresentam impossibilidade total ou parcial de utilizar o tubo digestivo, corrigindo os sinais, sintomas e seqüelas da desnutrição . Em sua concepção mais geral a NP é o fornecimento de nutrientes essenciais, carboidratos, gorduras, proteínas, eletrólitos, vitaminas e água, por via venosa. Evidencia-se que nos pacientes com perda pré-operatória de 30% de peso corporal, antes de uma intervenção cirúrgica, a mortalidade pós-operatória chega a ser 10 vezes maior que em indivíduos estróficos, sendo a infecção a causa da maioria das mortes (STUDLEY, M.C., 1936). Correlaciona-se a hipoproteínemia a um aumento da freqüência de infecções pósoperatória, bem como um retardo de cicatrização do corte cirúrgico.

Indicações

Os pacientes que se submetem a uma cirurgia de eleição, sem complicações e que apresentam um adequado estado nutricional, não constitui um fator crítico para o seu estabelecimento se eles passarem por um período de semi-inanição com curta etapa catabólica. Os pacientes que apresentam obstrução da via digestiva por doença maligna ou benigna, peritonites, pancreatite associada com íleo paralítico, síndrome do intestino

73 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

curto, enterite actínica, fístulas digestivas, doenças inflamatória intestinal, síndrome da má absorção, sepse, insuficiência orgânica múltipla, insuficiência renal aguda, encefalopatia hepática, anorexia nervosa, insuficiência refrataria, incompetência imunológica, entre outros, podem ser mantidos com sucesso através da NP. São pacientes debilitados tendo baixos níveis

de hematócrito e proteínas. Fazendo uso de antibióticos esteróides,

radioterapia com mecanismo de defesa prejudicado, imunodeprimidos e predispostos á infecção, a administração da nutrição parenteral total (NPT) pode privar o trato gastrointestinal de nutrientes vitais e levar a atrofia e disfunções, intestinais e translocação de bactérias para a circulação sistêmica ocasionada pelo jejum prolongado assim sendo, recomenda-se a passagem de nutrientes, em pequena quantidade no tubo digestivo sempre que

possível, para permitir a manutenção da sua integridade

morfológica e funcional.

Composição da nutrição Parenteral

As diferentes formulações para N.P. baseiam-se no princípio de fornecerem ao paciente as quantidades mínimas, indicadas pela literatura específica, para cada substrato. As indústrias farmacêuticas oferecem variadas apresentações de soluções contendo aminoácidos, hidratos de carbono, eletrólitos, vitaminas. A eleição dos diferentes produtos que o comércio oferece não é tarefa fácil, uma vez que para as formulações mais complexas como as

soluções de aminoácidos (AA), hidratos de

carbono e vitaminas. Um outro aspecto que deve ser ressaltado é que nem sempre uma preparação para NP é logo de imediato

administrada ao paciente, mesmo quando programada

adequadamente; podem existir diversos fatores que podem impedir a sua administração logo imediato, podendo ocorrer perda do produto. Dessa forma, por ser o custo destas misturas extremamente elevado, o maior conhecimento sobre a sua estabilidade poderá representar um acréscimo importantes nos dispêndios com medicamentos nos serviços de farmácia hospitalares.

74 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

CONSIDERAÇÕES SOBRE O PREPARO A redução dos riscos de contaminação por partículas por microrganismos e a prevenção de possíveis incompatibilidades entres os aditivos são condições que se obtém, caso a manipulação dos nutrientes

seja realizada em local adequado e por

pessoal treinado. A instalação de água com lavatório amplo, bancadas, dispositivo para a lavagem das mãos e demais elementos são necessários para o bom desempenho do trabalho. O piso e parede devem ser de material lavável e com o mínimo de reentrâncias possíveis. Na unidade centralizada de preparo a utilização

de uma bancada

de fluxo

laminar permite uma rotina de trabalho completamente separada das demais áreas. É importante acentuar que apenas duas pessoas devem permanecer na unidade

de

preparo. A limpeza do chão da sala de preparo se fará duas vezes por dia coincidindo com o início e o término de cada jornada de trabalho. As formulações destinadas á limpeza das superfícies fixas (pisos, paredes, entre outros) devem ter propriedades desinfetantes (M.S. Portaria 196, 1983; M.S. Portaria 930, 1992). São indicados pela Portaria Ministerial Soluções de dois ou mais fenóis sintéticos (ortofenifenol paraterciário, butilfenol ou ortobenzil paraclofenol) em concentrações que variam segundo o fabricante. Durante a limpeza da sala não deve ser criada corrente de ar e nem dispensar partículas de pó pelo ambiente. As janelas e portas permanecerão constantemente fechadas e serão utilizados panos úmidos destinados exclusivamente para área. O preparo intra-hospitalar da NP que exige condições rigorosas de controle para garantir sua esterilidade é de total responsabilidade do farmacêutico, cuja formação técnica assegura a compatibilidade química dos seus componentes, controle físico, físicoquímico e microbiótico dos aditivos e estabilidade da mistura. Cabe o farmacêutico informar, através de palestras ou cursos realizados no hospital, os resultados obtidos com controle microbiótico, técnicas mais adequadas de preparo e principais problemas de incompatibilidade e estabilidade nas misturas.

75 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

Condições de trabalho e uso da bancada de fluxo laminar O National Coordinating Commitee on Large Volume Parenteral recomenda as seguintes instruções no trabalho em áreas com fluxo laminar (N.C.L.V.P., 1973, N.C.L.V.P., 1980): •

Remover jóias, anéis, braceletes e relógios de pulso;

•

Lavar as mãos escovar as unhas com escova embebidas em solução de polivinilpirrolidona iodo (PVPI) com 1% de iodo ativo;

•

Limpar a mesa de trabalho, paredes laterais de vidro, acabamentos plásticos laminados ou partes de aço com soluções alcoólicas a 70% contendo clorhexidina;

•

Ligar o equipamento e esperar no mínimo 30 minutos de circulação na câmara de ar micro filtrado para dar início a preparação das soluções;

•

Limpar e esfregar as quinas da parte superior e as laterais da bancada, freqüentemente ou quando ocorrer respingos;

•

Evitar gestos bruscos, movimentos excessivos que possam provocar turbulências no ar;

•

Usar luvas, capote estéril, gorro e máscara;

•

Trabalhar na capela, no mínimo 15cm fora das bordas;

•

Procurar não bloquear a corrente de ar com suas mãos na direção do material estéril;

•

Não conversar, espirrar ou tossir diretamente no fluxo laminar;

•

Manter os materiais não essenciais, tais como requisição, etiquetas, etc., fora da área de preparo. Considerando que o equipamento de fluxo não remove pós e outros contaminantes da superfície.

Controle de qualidade Na prática farmacêutica, o controle de qualidade dos produtos injetáveis assume papel especialmente importante. O controle de qualidade é qualquer processo ou série de processos que garantam a eficácia de um produto para o fim proposto. A indústria farmacêutica tem que cumprir normas estabelecidas pela Good Manufatrurine Practces (G.M.P.) para a produção de seus medicamentos. Porém para os

76 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

produtos de manipulação intra-hospitalar, cuja a fabricação é em pequena escala e neste caso inclui-se a mistura nutritiva de soluções injetáveis (NP), não há especificações de fabricação especialmente aplicáveis em nosso país. O National Coordinating Commitee on Large Volume Parenteral (N.C.C.L.V.P, 1973; 1975, 1980) enfoca que os principais problemas associados com as soluções parenterais podem ser provenientes dos seguintes fatores: •

contaminação pirogênica e microbiana;

•

contaminação química e por partículas

•

instabilidade e incompatibilidade dos componentes;

•

dificuldade de acesso as informações

O controle de qualidade das misturas empregadas na NP visa assegurar os seguintes aspectos: a) que as misturas isentas de contaminadores biológicos (microorganismos) e praticamente isentas de partículas matérias estranhas (vidro, borracha, fibras, entre outros); b) que preencham os requisitos terapêuticos e farmacêuticos adequados para um determinado paciente; c) que contenham corretamente os componentes nas concentrações prescritas e que sejam conservadas, distribuídas e administradas convenientemente.

Devido à dificuldade de emprego de técnicas analíticas e aparelhagem adequada para a dosagem de alguns componentes das misturas nutritivas parenterais (NP), os critérios do controle de qualidade mais facilmente acessíveis de serem realizados no ambiente intra-hospitalar são físicos e biológicos. Foi estabelecido um programa de controle de qualidade em misturas IV que pode ser resumido da seguinte forma (HOROWITS, K.N.& LAMMIN. M. 1980): •

Bibliografia especializada;

•

Soluções e medicamentos intravenosos livres de contaminantes (pirogênio, bactérias e partículas, etc.); 77

Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

•

Emprego de material estéril;

•

Técnica rigorosamente asséptica de preparo.

Os ensaios para determinar o número de partículas existem num dado volume de ar da câmara asséptica do fluxo são variados e as técnicas mais usadas pelos fabricantes são utilizados de processo fotoelétrico (difusão da luz pelos aerossóis) e o método de contagem eletrônica . Nos hospitais, a forma mais simples de ser realizada a pesquisa de contaminação microbiana dentro da bancada de fluxo laminar, consiste em dispor várias placas de Petri, contendo meio de Sabourand e de tioglicolato, a diversas alturas da câmara, sem esquecer dos locais de maior índice de contaminação que são os locais da porta de entrada de ar condicionado. Porém, este método é muito questionado quanto à sua validade, sendo mais seguro os processos utilizados pelos fabricantes de fluxo laminares. A contaminação da solução pode ser identificada de outras causas quando: •

Sinais ou sintomas surgem no início da infusão;

•

O paciente melhora quando é suspensa a infusão da NP mesmo não sendo utilizado antibióticos;

•

O microorganismo isolado no sangue é o mesmo encontrado na mistura.

Procedimentos recomendados durante a inserção do cateter

O enfermeiro deverá ao planejar suas ações, reduzir o índice de complicações infecciosas, decorrente da inobservância dos princípios de assepsia e antiassepsia durante a técnica de inserção do cateter venoso central e durante o uso da solução nutritiva. Recomenda-se que a inserção do cateter seja efetuada em ambiente limpo, apropriado para procedimentos cirúrgicos. O paciente deve ser encaminhado para higienização corporal completa através do banho de aspersão. Nos pacientes de sexo masculino a área referente ao local de punção deve ser submetida a triconomia. A área triconomizada é desengordurada e devidamente 78 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

preparada com solução P.V.P.I. 1%. O paciente é colocado em posição adequada, de acordo com técnica para se ter à via de acesso venoso. O cirurgião deve usar capote, máscara, gorro e luvas, toda a equipe inclusive o paciente deverá ser encaminhado para fazer radiografia do tórax, para determinar a posição do cateter central. A veia deve ser mantida até comprovação da posição correta do cateter, com glicose a 10%. Os curativos realizados pelas enfermeiras da equipe de SN serão trocados três vezes por semana. O curativo é oclusivo e é realizado utilizandose a técnica asséptica. O local de inserção é inspecionado cuidadosamente pela enfermeira buscando-se sinais de inflamação ou qualquer outra alteração.

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

Nutrição enteral é o fornecimento de alimentos líquidos, por instilação direta no estômago ou intestino delgado, através de catéteres. A alimentação artificial é empregada quando o paciente não pode ou não deve ser alimentado por via oral ou o faz em quantidade insuficiente. O estado do trato gastrintestinal (TGI) vai determinar a escolha entre nutrição enteral (NE) e nutrição parenteral (NP). Sempre que possível, prefere-se NE. Essa preferência baseia-se nos efeitos fisiológicos da digestão e absorção, efeitos tróficos importantes sobre a estrutura e função do TGI, interações hormônio-substrato, segurança bacteriológica, facilidade de administração e economia. Existem evidências, tanto teóricas quanto práticas, de que a NE é superior à NP na utilização de substratos. Diferente da NP, que ultrapassa o sistema esplâncnico e expõe os tecidos a substratos não metabolizados, a NE preserva a seqüência fisiológica de digestão e absorção dos nutrientes antes que estes sejam liberados para a circulação periférica. Com a NE, os substratos chegam ao fígado através da circulação portal, onde são metabolizados, armazenados e gradativamente liberados e utilizados. Assim, os substratos são mais eficientemente liberados e utilizados, tendo o fígado como órgão central de distribuição.

79 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

A absorção seletiva de substratos defende o organismo de sobrecargas e distúrbios eletrolíticos - mais comuns em NP. A seqüência de liberação dos hormônios digestivos parece manter-se em NE - especialmente quando intermitente – à semelhança da alimentação oral normal.

A presença de nutrientes no tubo digestivo permite a

manutenção da sua integridade morfofuncional, reduzindo os riscos associados à atrofia intestinal e à disfunção imunológica do TGI. Por todas essas razões, mesmo o paciente com indicação formal de NP deve receber, sempre que possível, alguma quantidade de nutrientes via enteral, com o objetivo de evitar a atrofia intestinal. Estima-se que o aporte enteral de 0,6g de proteína/kg de peso/dia seja suficiente para manter a integridade da mucosa e a função imune. A NE permite ainda a readaptação mais rápida à alimentação oral. Apresenta menores riscos de complicações mecânicas e infecciosas relacionadas à via de acesso e à solução nutritiva. É de custo mais baixo e de fácil preparo. A necessidade de pessoal especializado e de técnica asséptica também é menor do que em NP. Cumpre observar ainda que a NE freqüentemente é pouco tolerada em pacientes críticos e em uso de antimicrobianos de amplo espectro, quando a intolerância intestinal e a diarréia são mais comuns.

INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

O uso do TGI é conseguido em presença de função gastrintestinal adequada e na ausência de disfunção, como gastroparesia ou distúrbios de motilidade intestinal, íleo paralítico, obstrução intestinal, fístulas entéricas de alto débito, vômitos e diarréias incoercíveis, fase inicial da síndrome do intestino curto e pacientes críticos gravemente desnutridos, quando o deve ser utilizado apenas para se tentar a integridade e a função dos intestinos. Nesses casos a NP é a melhor forma de terapêutica nutricional. As indicações específicas de NE podem ser enquadradas em quatro situações: A NE é de indicação rotineira e eficácia comprovada. a) estado nutricional normal, porém com ingestão oral inadequada (menor do que 60% das necessidades) por mais de sete a dez dias: é conduta corrente, em pacientes adultos,

80 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

nutridos e hospitalizados, estimular a dieta oral orientada por sete a dez dias. Se a ingestão permanece inadequada, a NE deve ser iniciada; b) desnutrição moderada com ingestão oral inadequada por mais de sete dias: pósoperatório de fratura de quadril, estenoses esofagianas, câncer da região orofaringeana, esôfago e estômago. Exemplos não cirúrgicos incluem anorexia grave, faringites, esofagites, caquexia cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica; c) disfagia grave: inclui classicamente os pacientes neurológicos com incapacidade ou incoordenação de deglutição, devido a doenças como acidente cerebrovascular, tumor cerebral, traumatismo cranioencefálico, esclerose múltipla, miastenia grave, síndrome de Guillain-Barré. Também neste grupo estão os pacientes com disfagia esofagiana megaesôfago, estenoses -quando for possível a passagem do cateter nasoenteral, às cegas ou por endoscopia, visando ao preparo pré-operatório; d) grandes queimados: a NE precoce é a forma preferida de repleção nutricional. Mesmo as perdas hidroeletrolíticas são parcialmente corrigidas por via enteral. Entretanto, em decorrência da grande espoliação de fluídos, a necessidade de reposição da água e eletrólitos por via venosa é freqüente. A sepse por cateter intravenoso é complicação comum em queimados, o que dificulta o uso de NE Está comprovado que estes doentes têm melhor evolução quando submetidos à NE do que à NP; e) fistulas digestivas de baixo débito: em fístulas altas, a NE é realizada com o cateter colocado distalmente (cerca de 20cm abaixo do orifício da fístula), enquanto nas baixas (íleo distal e cólon) o cateter é posicionado de preferência no estômago; f) associação com NP em casos de ressecção maciça de intestino delgado: pacientes com intestino curto, quando clinicamente estáveis, recebem NE de forma lenta e contínua com cateter em posição gástrica, para estimular a regeneração do intestino remanescente.

A NE é útil, mas pode haver necessidade de NP. a) grandes traumatizados: normalmente essas condições são seguidas de ingestão inadequada e aumento das necessidades metabólicas. Se o paciente é desnutrido, ou se é improvável que consiga alimentação adequadas por mais de sete a dez dias, e o TGI é funcionante, deve-se iniciar NE. O reconhecimento do intestino delgado como um órgão

81 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

metabólico e imunologicamente ativo, reforça os argumentos a favor da NE. Nesses casos, têm sido utilizadas com bons resultados dietas enterais com farmaconutrientes importantes à função imunológica, como glutamina, arginina, nucleotídeos e ácidos graxos, com o intuito de reduzir complicações infecciosas. Em traumas abdominais, recomenda-se a instalação de jejunostomia durante a laparotomia exploradora, com início precoce da NE, no primeiro dia de pós-operatório. Em pacientes cirúrgicos, sabe-se que a função do intestino delgado retorna dentro de poucas horas no pós-operatório. Em contraste, as funções gástrica e colônica retornam com uma a dois e três a cinco dias, respectivamente. Em traumas abdominais, se não há peristaltismo, a NP está indicada; b) rádio ou quimioterapia em baixas dosagens: essas situações normalmente se acompanham de anorexia e desconforto abdominal, com algum comprometimento do estado nutricional. O uso de NE pode estar indicado, se não há vômitos ou diarréia importantes; c) insuficiência hepática ou renal grave: a anorexia também acompanha esses quadros, apesar do TGI íntegro. Dietas enterais, com padrão de aminoácidos modificados e controle de íons podem beneficiar esses pacientes na prevenção da encefalopatia hepática ou na redução da freqüência de diálises; d) preparo pré-operatório de pacientes gravemente desnutridos: se o paciente é gravemente desnutrido, com perda de peso maior do que 20% em relação ao peso habitual ou albumina sérica abaixo de 3g/dl é necessário suporte nutricional. Sempre que possível, a preferência recai para NE; e) pós-operatório imediato ou período pós-estresse: caso esteja previsto que a ingesta oral não retomará em cinco a sete dias, e o TGI seja funcionante, indica-se NE, de preferência com o cateter em posição jejunal, o que permite realimentação mais precoce. Caso contrário, inicia-se NP. Se a previsão é de retorno à via oral em uma semana e não existe desnutrição importante, o suporte nutricional não é necessário.

A NE tem valor limitado ou indeterminado: a) intestino curto com menos de 10% de intestino remanescente: estes pacientes raramente toleram a NE. Formulações orais são oferecidas por razões psicológicas e efeitos tróficos. Entretanto, o estado nutricional só poderá ser mantido com NP;

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b) pós-operatório imediato ou período pós-estresse: caso esteja previsto que a ingesta oral não retomará em cinco a sete dias, e o TGI seja funcionante, a NE estará indicada. Caso contrário, inicia-se NP. Se a previsão é de retorno à via oral em uma semana e não existe desnutrição importante, o suporte nutricional não é necessário; c) rádio ou quimioterapia em baixas dosagens: essas situações normalmente se acompanham de anorexia e desconforto abdominal, com algum comprometimento do estado nutricional. A maioria dos casos responde à dieta oral orientada individualizada. Em geral, quando não é possível a utilização da via oral, também não há sucesso com NE.

A NE não deve ser utilizada como medida primária de reposição nutricional nos casos: a) obstrução intestinal mecânica complexa: a NE não é adequada. Quando necessária, a NP é a terapêutica nutricional de escolha. Em casos específicos, jejunostomias feitas distalmente à obstrução podem ser úteis; b) quimioterapia "pesada" ou em altas dosagens: pela presença de mucosite, .náuseas, vômitos e diarréia e septicemia que acompanham a maioria dos casos; c) hipomotilidade intestinal ou íleo prolongado: NE não está indicada pelo risco de aspiração e enterite infecciosa. A indicação recai para a NP; d) diarréia severa resistente à terapêutica convencional: eventualmente, há necessidade de NP, enquanto se aguarda resposta à terapêutica da doença primária; Algumas vezes, usa-se NP periférica associada à NE modulada em baixas doses. e) fístulas de alto débito: a NE tende a aumentar o débito da fístula, pelo menos nos primeiros dias. A NP reduz o débito e abrevia seu fechamento espontâneo; f) instabilidade hemodinâmica: o suporte nutricional não deve ser iniciado até que a perfusão tecidual seja restaurada.

CÁLCULO DAS NECESSIDADES

A necessidade diária de vários macro e micronutrientes está estabelecida para a alimentação oral e enteral e permanece desconhecida para a NP.

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PROTEÍNAS

Para o cálculo das necessidades diárias de proteína, deve-se conhecer que sua assimilação máxima depende do fornecimento calórico adequado. Para tanto, são necessárias calorias não nitrogenadas (carboidratos e lipídios) em proporção de aproximadamente 150 a 250 calorias por grama de nitrogênio administrado, em pacientes não estressados. Sabe-se que 1g de nitrogênio equivale a 6,25g de proteína.

CARBOIDRATOS

O uso de polímeros de açúcares simples nas dietas enterais permite um fornecimento adequado de calorias, sem elevar a osmolaridade final das soluções. A utilização de mono e dissacarídeos confere osmolaridade elevada, sendo, às vezes, responsável por síndrome caracterizadas por cólicas abdominais difusas, desconforto abdominal e diarréia. Os açúcares chegam no estômago em concentração em torno de 15% em relação aos líquidos gástricos. Com a digestão gástrica, os açúcares são "isosmolarizados" e a concentração de liberação para os intestinos fica em torno de 6%. A utilização de mono e dissacarídeos confere osmolaridade elevada, sendo, às vezes, responsável por cólicas abdominais difusas, desconforto abdominal e diarréia. Portanto, pacientes com catéteres posicionados no intestino delgado toleram mono e dissacarídeos em concentração de, no máximo, 6%. Se esses carboidratos se encontrarem em concentrações maiores na dieta, o intestino reage com hiperperistaltismo e diarréia. Da mesma

forma

que

as

dietas

industrializadas,

dietas

artesanais

deverão

ser

confeccionadas com açúcares que conferem menor osmolaridade à solução. Grande número de pacientes desnutridos possui deficiência de lactase, o que impede o desdobramento da lactose no lúmen intestinal. A conseqüência é diarréia por irritação da parede intestinal e fermentação da lactose por bactérias colônicas. O uso de dietas artesanais constituídas de leite integral pasteurizado, desnatado, ou em pó, em casos previamente diagnosticados, deve ser evitado nesse período.

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LIPÍDIOS

O fornecimento de lipídios na dieta enteral é necessário à adequação calórica e na prevenção ou correção de deficiência de ácidos graxos essenciais.

VITAMINAS, MINERAIS E ÁGUA

Quando os requerimentos de vitaminas e minerais não são preenchidos pela dieta artesanal, deverão ser suplementados em forma de sucos de frutas e vegetais, ou administração medicamentosa segundo os requerimentos individuais. Como ponto de referência para a formulação das soluções, tem-se utilizado as "Necessidades Diárias Recomendadas" (Recommended dietary Allowances - RDA) de nutrientes essenciais. Esses dados, no entanto, reportam às necessidades estimadas para indivíduos sadios, não sendo aplicáveis de forma integral às múltiplas variáveis patológicas que podem acentuar carências nutricionais específicas. A necessidade de água do paciente pode ser calculada em torno de 30 a 40ml/kg/dia, adequando-se às perdas sensíveis e insensíveis extras ou às necessidades individuais de restrição.

ADEQUAÇÃO

A distribuição de nutrientes em dieta enteral deve assemelhar-se à dieta normal, nas proporções de 50%-65% das calorias totais sob a forma de carboidratos, 10%-15% de proteínas e 25%-35% de lipídios, ajustando-se às leis da alimentação. Em casos específicos, como insuficiência renal, hepática, pulmonar, diabetes e outras, a dieta enteral deverá ser modulada de modo a satisfazer as exigências nutricionais da doença de base.

CRITÉRIOS BÁSICOS PARA A SELEÇÃO DA DIETA ENTERAL

São critérios básicos para a seleção da dieta enteral: doença de base do paciente, idade, requerimento calórico imposto pela situação metabólica no momento,

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necessidades específicas de nutrientes, capacidade digestiva e absortiva, apresentação de nutrientes, conteúdo de lactose, osmolaridade, consistência, viscosidade, diluição, relação caloria/g N° balanceamento de nutrientes, necessidade de nutrientes especiais, disponibilidade financeira (no domicílio e no hospital), custo e relação custo-benefício.

CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS ENTERAIS

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária, através da Resolução 449, de 09 de setembro de 1999, aprovou o regulamento técnico para alimentos enterais. A classificação dos alimentos enterais segundo o regulamento é:

1- alimentos nutricionalmente completos; 2 - alimentos para suplementação; 3 - alimentos para situações metabólicas especiais; 4 - módulos de nutrientes.

Considerando o fornecimento de macro e micronutrientes, a complexidade dos nutrientes, o grau de especialização e a presença ou não de elementos específicos apresentamos a seguir uma classificação mais detalhada das dietas enterais.

DIETAS POLIMÉRICAS

São compostas por proteínas, lipídios e carboidratos íntegros ou parcialmente hidrolisados, conservando pesos moleculares mais elevados. São as mais indicadas em NE. Preservam as funções dos intestinos e a osmolaridade é menor que das dietas prédigeridas. O custo é menor. As dietas poliméricas mais utilizadas são as industrializadas isentas de lactose e as in natura ou artesanais.

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DIETAS PRÉ-DIGERIDAS (ELEMENTARES, MONOMÉRICAS ou OLIGOMÉRICAS)

São compostas por nutrientes de baixo peso molecular, que requerem capacidade digestiva e absortiva mínimas, daí o nome pré-digeridas, ou seja, já em formas simples de açúcares, proteínas e lipídios, não exigindo grande trabalho absortivo. São industrializadas. A fonte protéica inclui di e tripeptídios e aminoácidos. Carboidratos são oligossacarídeos, sacarose e glicose, enquanto a fonte lipídica consiste em triglicerídios de cadeia média (TCM) e alguma quantidade de ácidos graxos essenciais. Devido ao baixo peso molecular são hiperosmolares podendo, por isso, predispor à diarréia osmótica. Por este motivo, devem ser adiministrados preferencialmente de maneira contínua sendo muitas vezes importante à utilização de bombas infusoras e, se possível, no estômago. Estão indicadas em doentes com alterações transitórias dos mecanismos de digestão e absorção, como em disfunção biliopancreática, síndrome do intestino curto, doença intestinal inflamatória e pós-operatório precoce, entre outros.

DIETAS INDUSTRIAUZADAS

Apresentam como vantagens o conhecimento da composição dos nutrientes, controle da consistência e osmolaridade, simplicidade na manipulação e armazenamento e maior segurança bacteriológica. São comercializadas em pó, para serem reconstituídas em água, ou já prontas na forma líquida.

DIETAS ARTESANAIS

São elaboradas a partir de alimentos naturais completos, contendo nutrientes e fibras íntegras, podendo incluir lactose, módulos e suplementos-industrializados. A sua alta viscosidade freqüentemente dificulta a utilização em cateteres nasoenterais finos, que se obstruem. São bem empregados em pacientes alimentados por gastro ou jejunostomias, quando se utilizam cateteres de maior calibre. São especialmente úteis em NE domiciliar. São de mais baixo custo.

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DIETAS COMPLETAS

São aquelas que fornecem proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais em quantidades suficientes para manter o estado nutricional de um indivíduo sadio e normal, sem que se utilize qualquer outra fonte de dieta.

SUPLEMENTOS

São misturas de dois ou mais nutrientes não completos em relação à adequação da dieta normal. Encontrados comercialmente na forma de pó liofilizado. Utilizados rotineiramente para completar o valor calórico total de dietas artesanais ou como suplementação de uma dieta oral insuficiente. Possuem a propriedade de apresentar viscosidade inferior à dos alimentos in natura utilizados na confecção da dieta artesanal.

DIETAS LÁCTEAS

São aquelas que apresentam lactose na sua composição; caracteriza-se pela palatabilidade agradável e exigem capacidade digestiva e absortiva completas.

DIETAS ISENTAS DE LACTOSE

São aquelas cuja formulação apresenta-se livre de lactose, embora possa apresentar componentes do leite, como a caseína, na sua composição.

DIETAS COM FIBRAS "ADICIONAIS"

São dietas enterais que apresentam fibras adicionadas na sua composição. As fibras tornam a nutrição enteral mais fisiológica e mais próxima das características de uma alimentação normal por via oral.

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DIETAS PARA SITUAÇÕES METABÓLICAS ESPECIAIS

São destinadas a pacientes portadores de condições clínicas específicas, como insuficiências hepática, renal, cardíaca e pulmonar, diabéticos e imunossuprimidos.

MÓDULOS DE NUTRIENTES

São fontes isoladas e concentradas de determinado nutriente: proteína, gordura, carboidratos, vitaminas, minerais ou fibras. A osmolaridade varia e depende da apresentação química dos nutrientes (pré-digerida ou polimérica). Os módulos são misturados de modo a fornecer fórmulas com propriedades especiais, úteis em certas condições nas quais não é possível o uso de fórmulas fixas como erros inatos do metabolismo, intolerâncias ou alergias alimentares e insuficiências orgânicas. Ainda são indicados na elaboração de dietas artesanais para casos individualizados. Seu custo é bastante variável. Abaixo descrevemos a indicação de alguns módulos disponíveis no mercado brasileiro.

VIAS DE ACESSO PARA A NUTRIÇÃO ENTERAL

Sempre que se opta por NE, deve-se definir criteriosamente a melhor via de acesso: cateter nasoenteral em posição gástrica ou jejunal, gastrostomia ou jejunostomia, endoscópicas ou convencionais. A escolha da via de acesso é individualizada e depende fundamentalmente de algumas características do paciente: se ele tem risco aumentado de aspiração, a posição do cateter deverá ser pós-pilórica. Se a dieta escolhida é artesanal, conseqüentemente de maior viscosidade, opta-se por cateteres mais calibrosos e, na maioria das vezes, isso é facilitado com o uso de ostomias. Se por outro lado, o paciente é candidato à NE, sem perspectiva de retornar à via oral, também se indicam ostomias: esse procedimento determina maior conforto, durabilidade do cateter, menor risco de obstrução e fácil manuseio.

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POSIÇÃO GÁSTRICA

A posição gástrica será indicada sempre que possível por ser mais fisiológica. Apresenta como vantagens à possibilidade de administração de maiores volumes de maneira intermitente, maior liberdade no manejo das fórmulas no que diz respeito aos componentes e osmolaridade. Por ser mais próxima da fisiologia digestiva, tem menores índices de complicações gastrointestinais, o que geralmente faz com que não seja necessário o uso de bombas infusoras. Apesar de ser a posição de escolha, não está totalmente isenta de riscos. Pacientes neurológicos e aqueles com reflexo de tosse alterado, parecem ser os de maior risco. Nesses casos deve ser avaliada a colocação do cateter em posição pós-pilórica. O acesso à posição gástrica é obtido por cateterismo ou por ostomia. O cateterismo é realizado segundo a técnica tradicional, às cegas. Deve-se optar pelo emprego de cateteres finos e maleáveis, do tipo Dob-Hoff Para os casos em que haja dificuldade de cateterismo às cegas, é recomendado o posicionamento com o auxílio de endoscópio ou fluoroscópio. Estas técnicas são eficazes, mas elevam os custos do procedimento e nem sempre são mutuamente exclusivas.

POSIÇÃO INTESTINAL

A posição intestinal refere-se a cateter em posição pós-pilórica, no duodeno ou no jejuno. Será empregada apenas nos casos em que a administração gástrica for contraindicada ou impossível. Tem indicação, portanto, em pós-operatórios do trato digestivo superior (como esofagogastrectomias e traumas abdominais), em casos de gastroparesia prolongada, obstrução gástrica, refluxo gastroesofágico e quadros neurológicos nos quais o risco de aspiração é maior, em especial nos casos de pneumonia por aspiração de repetição. Torna-se fundamental ressaltar que, embora a dieta esteja sendo administrada em posição pós-pilórica, não existe garantia total de que não haverá aspiração. Portanto, os mesmos cuidados exigidos para prevenção de aspiração com cateter em posição gástrica, devem ser utilizados aqui também.

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A administração será por cateter nasoduodenal ou nasojejunal nos casos em que a previsão de necessidade de suporte nutricional é por tempo menor do que seis semanas. Esta posição pode ser obtida, assim como a posição gástrica, através de técnica tradicional de sondagem às cegas. O cateter, inicialmente colocado no estômago, deve migrar para o intestino delgado, conduzido pelos movimentos peristálticos. Para facilitar a migração, pode-se colocar o paciente em decúbito lateral direito e administrar procinéticos ou mesmo eritromicina venosa. Se a migração não ocorre, tenta-se posicionar o cateter guiado por fluoroscopia ou, de preferência, por endoscopia.

INTRODUÇÃO DO CATETER

Sempre que se opta por NE, deve-se definir criteriosamente a melhor via de acesso: cateter nasoenteral em posição gástrica ou jejunal, gastrostomia ou jejunostomia. Sempre que possível, escolhe-se posição máxima das funções digestiva e absortiva do tubo digestivo. A introdução do cateter naosoenteral é realizada empregando técnica correta para assegurar o seu posicionamento adequado. A técnica de introdução do cateter deve ser padronizada pela comissão de terapia nutricional.

Indicações da Nutrição Enteral (NE) Segundo as Vias de Acesso Vias de Acesso Orogástrica Nasogástrica

Nasoduodenal nasojejunal

Indicações prematuros e recém-nascidos previsão de NE por tempo < 6 semanas; pacientes sem risco de broncoaspiração (reflexo de tosse presente, consciente, ausência de refluxo gastroesofágico); pacientes com esvaziamento normal do conteúdo gástrico e duodenal; pacientes em envolvimento do estômago com a doença primária (ausência de c obstrução); pacientes sem presença de vômitos intratáveis. previsão de NE por tempo a < 6 semanas; pacientes com risco de broncoaspiração (reflexo de tosse ausente, inconsciente ou nível de consciência diminuído, presença de refluxo gastroesofágico significativo); pacientes com gastroparesia ou esvaziamento gástrico anormal (estase gástrica), náuseas e vômitos refratários; pacientes com disfunção gástrica passageira, em caso de trauma ou cirurgia; pacientes que necessitam de alimentação precoce no pós-operatório.

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ATIVIDADES DO FARMACÊUTICO RELACIONADAS À TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

As comissões ou grupos de terapia nutricional, de caráter multidisciplinar, estabelecem nos hospitais as normas e os procedimentos para assegurar condições adequadas

de

avaliação

nutricional,

prescrição,

formulação,

armazenamento,

conservação e administração de nutrição enteral e/ou parenteral. O farmacêutico hospitalar participa dessas comissões. Em relação à terapia nutricional enteral as atividades do farmacêutico são as seguintes: - selecionar, adquirir, armazenar e distribuir criteriosamente a nutrição enteral industrializada, quando estas atribuições, por razões operacionais, não forem de responsabilidade do nutricionista; - assegurar que a entrega dos insumos seja acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante; - participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações para nutrição enteral; - avaliar a formulação da prescrição médica quanto à compatibilidade físicoquímica, fármaco-nutriente e nutriente-nutriente; - orientar a equipe de saúde sobre a administração de medicamentos por cateter enterais; - participar de estudos de farmacovigilância com base em análise de reações adversas e interações fármaco-nutriente, nutriente-nutriente.

TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ONCOGÊNESE

O câncer é um distúrbio celular caracterizado por alterações no processo de duplicação do DNA, resultando em proliferação celular alterada, de forma desordenada. Qualquer que seja a causa do câncer, este é basicamente uma doença celular, caracterizado por um desvio dos mecanismos de controle das células.

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Estas, uma vez que sofreram transformação neoplásica, expressam sinais de imaturidade aparente e podem exibir anormalidade cromossômica qualitativa ou quantitativa que são expressas por translocações e aparecimento de seqüências gênicas amplificadas. Os fatores que determinam o surgimento do câncer ainda não estão bem esclarecidos, mas sabe-se, no entanto, que duas propriedades hereditárias regem o processo da oncogênese: 1) elas se reproduzem em detrimento das células normais; 2) possuem o poder de invasão a outros tecidos, próximos ou distantes do seu ponto de origem.

TERAPIA ONCOLÓGICA

A terapia oncológica consiste no tratamento dos pacientes portadores de câncer, através de qualquer das modalidades disponíveis à prática médica. São as intervenções cirúrgicas, radioterapia, imunoterapia e quimioterapia, que podem ser aplicadas sozinhas ou associando-se uma modalidade à outra. Atualmente o recurso mais empregado é o da quimioterapia, a qual utiliza os medicamentos antineoplásicos, através de protocolos de um ou mais medicamentos, dependendo do tipo e do estágio do tumor. A hipertermia é considerada um adjuvante terapêutica bastante promissor, tanto no diagnóstico, melhorando o contraste das imagens na ressonância magnética (RM), quanto no tratamento em associação a outras técnicas27. É uma modalidade de tratamento que visa a erradicar as células cancerosas através da elevação da temperatura na massa tumoral, aplicando-se microondas, ondas de radiofreqüência e agulhas eletromagnéticas no tecido lesado.

MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS

CARACTERÍSTICAS

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Os antineoplásicos são agentes químicos usados no tratamento do câncer para inibir o crescimento celular, atuando sobre as moléculas que controlam a divisão e o desenvolvimento das células. O grupo farmacológico dos antineoplásicos inclui vários agentes que atuam por mecanismos complexos, através de interações destes com o ácido desoxirribonucléico (DNA), ácido ribonucléico (RNA), e proteínas. O processo de interação não está bem esclarecido, sabe-se, no entanto que os agentes antineoplásicos atuam de forma semelhante à radiação ionizante. Eles não destroem diretamente as células cancerosas, porém impedem e/ou diminuem a habilidade de replicação do DNA, não possuindo ação seletiva sobre os tecidos neoplásicos, e apresentando efeitos cumulativos. O efeito antineoplásico é dependente da ação citotóxica, afetando indistintamente tanto as células normais, quanto às células alteradas, especialmente aquelas que se dividem rapidamente, como as da medula óssea, epitélio gastrointestinal, pele, folículo piloso, epitélio germinativo das gônadas e as estruturas embrionárias. Os pacientes terapeuticamente expostos a esses agentes podem apresentar reações adversas, como náuseas, vômitos, alopécia, hiperpigmentação, reações cutâneas e efeitos tóxicos em diversos órgãos: coração, rins, pulmões.

CLASSIFICAÇÃO

A classificação dos antineoplásicos é feita de forma empírica, com base no mecanismo de ação sobre o ciclo de reprodução celular. Estão distribuídos entre os grupos: alquilantes, antimetabólitos, antibióticos, agentes naturais e agentes diversos. O agente que age em uma fase específica do ciclo celular, como por exemplo, etoposido, hidroxiuréia, alcolóides da vinca e bleomicina, é denominado ciclo celular específico, e quando a sua ação é independente de uma fase específica no ciclo celular, é denominado ciclo celular inespecífico.

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA AO PACIENTE ONCOLÓGICO

A eficácia dos fármacos antineoplásicos é alcançada mediante o seu potencial citotóxico. Isto indica que pequenas variações nas doses podem gerar graves danos ao

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paciente. Se forem preparadas doses ligeiramente menores do que as prescritas poderão não produzir o efeito esperado, se as doses forem ligeiramente maiores poderão gerar um quadro de toxicidade, que pode ser letal. As doses prescritas devem ser rigorosamente atendidas. Deve-se ainda considerar que os doentes portadores de câncer são imunossuprimidos, quer pela doença de base, quer pelo fármaco que lhe está sendo administrad06. É necessário, portanto, a utilização de uma técnica rigorosamente asséptica para o preparo das soluções parenterais, contribuindo desta maneira para evitar quadros de infecção e septicemia. O farmacêutico que atende ao paciente oncológico poderá ajudar na detecção de sintomas indicativos de sobreposição de toxicidades, ou seja, quando dois ou mais medicamentos, que são administrados simultaneamente, apresentam efeitos adversos que se potencializam. É aconselhável que o farmacêutico sugira a diminuição das doses de pelo menos um dos componentes do esquema terapêutico. Em qualquer situação é aconselhável que o farmacêutico acompanhe a evolução clínica do paciente se inteirando das reações colaterais significantes, verificar se o medicamento está sendo administrado no tempo prescrito pelo médico, e a forma como está sendo acondicionado na clínica.

CENTRAL DE MANIPULAÇÃO DE ANTINEOPLÃSICOS

A Central de Manipulação de Antineoplásicos é um setor onde são realizadas todas as atividades envolvendo a operação farmacêutica de preparo das soluções parenterais destinadas ao tratamento do câncer. As soluções são manipuladas de acordo com a prescrição médica destinada a cada paciente, de forma individual e personalizada. As técnicas empregadas para diluir os antineoplásicos são extremamente complexas, tornando-se aconselhável à centralização das atividades de manipulação desses fármacos. A manipulação centralizada apresenta as seguintes vantagens: - melhor controle dos riscos decorrentes da exposição dos trabalhadores envolvidos com agentes antineoplásicos e meio ambiente; - garantia de qualidade das soluções parenterais e dos serviços prestados aos pacientes oncológicos;

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- redução dos custos com recursos humanos, fármacos e material utilizado na manipulação dos antineoplásicos; - melhor gerenciamento do setor, visando a alcançar eficácia, eficiência e efetividade nos serviços prestados. Para implantar uma Central de Manipulação de Antineoplásicos é necessária a elaboração de um projeto claro, conciso e coerente com a realidade do hospital ou clínica. Cada parte do projeto deve ser explicada com argumentos técnicos para justificar os equipamentos, a área física e os recursos humanos apresentados.

PROCEDIMENTOS TÉCNICOS PARA MANIPULAÇÃO DE ANTINEOPLÃSICOS

Os antineoplásicos para uso oral não são prescritos com muita freqüência, e muito embora os fármacos nesta apresentação já estejam prontos para a dispensação, são necessários alguns cuidados ao manuseá-os. A operação mecânica de fracionamento dos comprimidos ou individualização das cápsulas para dispensação faz liberar pó, cuja composição é semelhante a das formas farmacêuticas que lhes deram origem. Quando o fracionamento requer ajuste da dose, a operação farmacêutica envolve atividades minuciosas, como pulverização, pesagem e/ou dissolução do fármaco. É conveniente que se tenha um local exclusivo, com ventilação natural adequada para esta operação, dotado de um sistema de exaustão de tal forma que as partículas não contaminem o ambiente de trabalho. É indispensável que o trabalhador esteja equipado com o EPI adequado. É aconselhável que o farmacêutico tenha auxiliares na execução das atividades de manipulação de quimioterápicos. As atribuições do auxiliar são: ligar e preparar a Câmara de Segurança Biológica, separar e material, suprir a sala de manipulação com todos os materiais necessários ao preparo das soluções, rotulá-las e acondicioná-las adequadamente. É também atribuição do auxiliar de manipulação limpar e desligar a câmara e acondicionar adequadamente todos os resíduos de antineoplásicos possibilita maior segurança ao manipulador, uma vez que este não precisa se levantar ou se movimentar muito enquanto manipula, podendo desenvolver sua atividade com a destreza e a rapidez que a técnica exige. Outra vantagem é a viabilização de um trabalho de forma mais racional, evitando erros, desperdícios e, conseqüentemente, diminuindo custos.

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Para manusear adequadamente os antineoplásicos é necessário tomar precauções para minimizar a formação de aerossol no ambiente de trabalho. A diluição deve ser rápida, cuidadosa e com rigorosa técnica asséptica. Deve-se ter o cuidado de não deixar ar dentro da seringa, colocando o bisel em contato com o líquido de dentro do frasco-ampola, a fim de não aspirar o ar existente, caso as embalagens tenham pressão positiva, e aspirar o máximo de solução que a seringa permitir. A seringa deve ser selecionada de acordo com o volume a aspirar. A técnica vai sendo aperfeiçoada à medida que o farmacêutico for treinado, tendo-se sempre em mente que a formação de aerossol coloca em risco a saúde do trabalhador. A seqüência para a manipulação dos antineoplásicos segue, em linhas gerais, os seguintes passos: - análise das prescrições, realização dos cálculos e confecção dos rótulos; - separação e limpeza do fármaco e da bolsa de diluente. Conduzi-los à sala de transferência e desta à sala de manipulação; - após se desfazer de todos os adornos pessoais, faz-se a anti-sepsia das mãos e antebraço. Segue-se a paramentação com os EPI; - cubra a bancada com um campo de plástico, e sobre este outro campo de papel absorvente (pode ser o que envolve as luvas), ambos estéreis; - o auxiliar vai distribuindo o material sobre a bancada à medida que forem sendo desenvolvidas as atividades de manipulação; - posicionar-se junto à câmara e calçar as luvas cirúrgicas; - proceder à reconstituição do fármaco e à sua diluição de acordo com as - técnicas de manipulação farmacêutica, observando a dose prescrita pelo médico; - conectar o equipo e verificar a ocorrência de vazamento; - entregar ao auxiliar para a rotulagem; - a utilização de gazes estéreis é sempre recomendada para dar mais segurança, no momento de quebrar a ampola, aspirar a solução do frascoampola e ao adicionar o medicamento reconstituído à bolsa de sistema fechado, contendo soro fisiológico, glicosado ou outro diluente.

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VIGILÂNCIA À SAÚDE E À SEGURANÇA DO TRABALHADOR

Deve-se prestar atenção a quaisquer discrasias sangüíneas em trabalhadores com antineoplásicos. Exames para detecção de lesão genética ou a determinação das funções imunológicas são muito caros e inconvenientes como teste de triagem. A Occupational Safety and Health Administration -OSHA recomenda exames físicos, hemograma completo e provas de funções hepática e urinária. No universo da Saúde do Trabalhador deve ser considerado todo fator nocivo que proporcione condição desfavorável à saúde. Fatores como a luz, a umidade, o calor, o movimento repetitivo, a monotonia, a ansiedade, posições incômodas, trajetos passíveis de acidentes, devem ser analisados no ambiente de trabalho. A segurança do trabalhador com antineoplásicos começa no momento em que esses fármacos são entregues na farmácia do hospital. Toda embalagem contendo antineoplásicos deve ser identificada com símbolo de alerta, que indique substância citotóxica. O pessoal encarregado de receber os produtos no Centro de Abastecimento Farmacêutico, deve ser treinado para trabalhar com substâncias potencialmente citotóxicas. Várias medidas prevencionistas são recomendadas para a proteção dos trabalhadores, e entre estas citamos as que melhor se adaptam ao manuseio dos agentes antineoplásicos. Deve-se dar preferência aos fármacos já reconstituídos e utilizar as embalagens que possibilitem ao trabalhador menor tempo de exposição. Quanto menos embalagens forem manuseadas, menor será o risco de exposição. A substituição das formas de apresentação dos fármacos deve garantir a qualidade do produto e a segurança do trabalhador. O tipo de vidro, o processo de rotulagem, o tipo de pressão interna do frasco, a tampa dos frascos são alguns aspectos importantes a serem analisados na hora de fazer a opção pela melhor forma de apresentação do produto. As bolsas de soro, os equipos, as seringas e as agUlhas devem também oferecer segurança ao trabalhador, por isso é importante avaliar o material com que são fabricados e o sistema de conexão que une uma peça à outra.

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Outra medida prevencionista consiste na implantação da central de manipulação de antineoplásicos. Uma central para a administração de antineoplásicos é também uma medida importante para o controle da exposição ocupacional aos antineoplásicos, através do enclausuramento dos riscos. Informar ao trabalhador sobre a importância do uso regular do EPI adequado, e a fiscalização no cumprimento dessa norma, constitui outra medida importante no controle efetivo das doenças ocupacionais. Ao receber o EPI, o trabalhador deve receber treinamento para utilizá-lo corretamente. Uma avaliação médica faz-se necessária, a fim de que seja detectada qualquer limitação física e/ou psicológica que impossibilite o trabalhador de exercer atividades que requeiram o uso do EPI. Apesar de o grau de evidência carcinogênica de vários antineoplásicos já ter sido demonstrado através de estudos experimentais em animais e humanos, a legislação em nosso país ainda é omissa em relação à vigilância à saúde dos trabalhadores com antineoplásicos. No entanto, o Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT) e a Comissão Interna de Prevenção de Acidente (CIPA) devem promover a vigilância à saúde e à segurança desse grupo de trabalhadores. Só o treinamento e a educação continuada proporcionarão ao trabalhador com antineoplásico condições mais seguras de manuseio desses agentes, através do aprimoramento das técnicas de manipulação e do reconhecimento dos riscos potenciais de exposição aos fármacos que são utilizados para o tratamento do câncer. O trabalhador com antineoplásicos deve sempre ter em mente a segurança do paciente e a sua própria segurança, manipulando com rigorosa técnica asséptica e minimizando os riscos através do aprimoramento das técnicas de manipulação e das medidas de proteção.

ATENÇÃO FARMACÊUTICA APLICADA À FARMÁCIA HOSPITALAR

A atenção farmacêutica concebida como a forma pela qual o paciente recebe o melhor tratamento medicamentoso possível, é aplicável a todos os níveis de atuação do

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farmacêutico clínico, seja ele especializado em determinada área ou não. Observou-se, entretanto, que em hospitais menores, com estruturas organizacionais mais simples, a mudança de atitude do profissional em direção a atenção farmacêutica ocorre mais facilmente. Cabe ressaltar que a atenção farmacêutica não se limita ao âmbito hospitalar (pacientes hospitalizados), mas também se estende a pacientes ambulatoriais, casas de saúde, drogarias farmácias e a pacientes que recebem atendimento domiciliar. A adoção do sistema de atenção farmacêutica exige mudanças no comportamento profissional. Para aqueles que já praticam a farmácia clínica, essas mudanças são relacionadas apenas à atitude. Entretanto para os que estão presos a um sistema de distribuição

de

medicamentos,

exige-se

aperfeiçoamento

dos

conhecimentos

e

habilidades. Preparar o farmacêutico para o exercício dessa nova atribuição é passo fundamental para o sucesso de qualquer programa de atenção farmacêutica. A primeira atitude do profissional que vai iniciar um programa de atenção farmacêutica é estabelecer quais as atividades a serem desenvolvidas, as informações a serem solicitadas e de que forma isto será documentado, da maneira mais clara possível, com fácil acesso. O próximo passo e estabelecer um bom relacionamento com os demais integrantes da equipe multidisciplinar, especialmente médicos e enfermeiros, que tradicionalmente apresentam certa relutância quanto a presença do farmacêutico em um local anteriormente dominado por eles. O relacionamento tende a ser facilitado conforme o farmacêutico inicia seu trabalho e fornece informações sobre medicamentos, auxilia no monitoramento farmacocinético, faz relatos sobre reações adversas a medicamentos observadas, monitora a resposta aos tratamentos, realiza educação sanitária, entre outros. Assim como a assistência à saúde esta claramente definida em termos ao nível primário (unidades básicas de saúde — UBS), secundário hospital de caráter geral e terciário (hospitais e clínicas especializados), pode-se imaginar que a assistência e a atenção farmacêutica poderiam ser organizadas de forma semelhante. A atuação do farmacêutico na UBS, farmácias. drogarias, hospitais de caráter gerais e especializados de forma integrada, certamente resultaria em benefício para a população, com redução de gastos em saúde, pelo desenvolvimento das seguintes ações:

100 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

•

Orientação sobre o uso correto de medicamentos;

• Educação sanitária de pacientes, especialmente nos casos de doenças crônicas, com redução da morbidade e de reinternações por falta de adesão ao tratamento ou reações adversas a medicamentos; • Elaboração do perfil farmacoterapêutico para determinados pacientes e contato com os profissionais prescritores; • Comprometimento com os resultados dos tratamentos farmacológicos.

Nesse sentido, vários segmentos deveriam estar mobilizados para viabilizar essa ação integrada, como, por exemplo: área acadêmica (atualizando os currículos dos cursos de graduação em farmácia em relação a atenção farmacêutica: colaborando com a implantação de cursos de educação continuada) órgãos de classe (aprimorando as sistemáticas da fiscalização da prática profissional), área governamental (implementando a inserção do profissional farmacêutico na equipe multidisciplinar da saúde: aprimorando as políticas de saúde e de medicamentos).

------ FIM MÓDULO III -----

101 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

Curso de Farmácia Hospitalar

MÓDULO IV Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.

MÓDULO IV

NOVAS DIRETRIZES A diversidade e a complexidade dos campos de atuação dos profissionais de saúde exigem um novo delineamento para o âmbito específico de cada profissão. No entanto, todos os profissionais deverão estar dotados de competências (conhecimentos, habilidades e atitudes) que possibilitem a sua interação e atuação multiprofissional, tendo como beneficiários os indivíduos e a comunidade, promovendo a saúde para todos. Para o farmacêutico não vai ser diferente, e para que o mesmo não fique ultrapassado com estas mudanças que estão ocorrendo é necessário que seu perfil profissional tenha com destaque: •

capacidade exercer os princípios de: respeito às pessoas com autonomia individual e consentimento informado, não maleficiência, beneficiência e justiça;

•

possuir conhecimentos especializados, flexibilidade intelectual e capacidade analítica para interpretar informações;

•

possuir competência para o trabalho em equipe e para a tomada de decisões no campo da saúde, com responsabilidade e comprometimento;

•

capacidade de buscar a atualização ampliada de conhecimentos, capacidade de pensar e agir num horizonte muito mais amplo e em um ambiente de intensa competição;

•

capacidade para tomada de decisões visando o uso apropriado, eficácia e custoefetividade da força de trabalho, de medicamentos, de equipamentos, de procedimentos e de prática, visando a equidade e a melhoria do sistema de saúde;

•

capacidade de comunicação na interação com pacientes e outros profissionais de saúde e com o público em geral, mantendo a confidencialidade das informações;

•

capacidade para realizar e promover a aprendizagem permanente durante a formação como na sua prática profissional através da pesquisa, da aprendizagem ativa e da aplicação dos conhecimentos para a transformação da realidade;

Competências 103 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

A educação de adultos pressupõe a utilização de metodologias ativas de ensinoaprendizagem, que proponham concretamente desafios a serem superados pelos estudantes, tendo o professor como facilitador e orientador do processo. Considerando que os anos da graduação restringem-se a um máximo de cinco anos e que a vida profissional pode estender-se por três décadas ou mais, e considerando-se também que os conhecimentos, habilidades e atitudes exigidas do profissional modificam-se rapidamente, temos que um dos objetivos de aprendizagem fundamentais do curso de graduação é o de aprender a aprender. Aprender a aprender envolve o desenvolvimento de habilidades de busca, seleção e avaliação crítica de dados e informações disponibilizadas em livros, periódicos, bases de dados locais e remotas, além da utilização das fontes pessoais de informação, incluindo a advinda de sua própria experiência profissional. A prática farmacêutica deve ser Baseada em Evidências, buscando sempre indicar quais são procedimentos mais seguros e eficazes para os pacientes e para a sociedade. Os elementos que possibilitam esta prática deve ser introduzidos em todos os momentos do currículo. À medida que as diferenciações no perfil profissional resultam em áreas de atividade específicas, indicamos competências específicas para este profissional, entre as quais destacamos: o

Atenção farmacêutica individual e coletiva;

o

Dispensação de medicamentos, proporcionando informações ao paciente, aos demais profissionais de saúde e ao público em geral;

o

Desenvolvimento, produção e controle de qualidade de fármacos e medicamentos;

o

Interpretação de exames clínico-laboratoriais e toxicológicos;

o

Seleção de fármacos, medicamentos e equipamentos visando o uso racional do medicamento;

o

Monitorização farmacoterapêutica e farmacovigilância;

o

Planejamento e gestão de serviços farmacêuticos, assegurando custo e efetividade;

104 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

o

Realização, interpretação e controle de qualidade dos exames clínicolaboratoriais e toxicológicos;

o

Avaliação da interferência de medicamentos e alimentos nos exames clínico-laboratoriais e toxicológicos;

o

Atenção

clínico-laboratorial

individual

e

coletiva,

proporcionando

informações ao paciente, aos demais profissionais de saúde e ao público em geral; o

Desenvolvimento, produção, seleção e controle de qualidade de reativos e reagentes;

o

Seleção e controle de qualidade de equipamentos;

o

Planejamento e gestão de serviços de laboratório clínico e toxicológico, considerando custo e efetividade;

o

Realização e interpretação de análises de alimentos;

o

Desenvolvimento, seleção, manipulação e controle de qualidade de nutracêuticos e de alimentos de uso enteral e parenteral;

o

Avaliação das interações alimento/medicamento;

o

Avaliação toxicológica de alimentos;

o

Atenção farmacêutica individual e coletiva na área de alimentos, proporcionando informações ao paciente, aos demais profissionais de saúde e ao público em geral;

o

Planejamento e gestão de serviços na área de alimentos, assegurando custo e efetividade;

Currículos

O Curso de Farmácia deve ter um projeto pedagógico centrado no aluno como sujeito da aprendizagem e apoiado no professor como facilitador do processo de ensinoaprendizagem, privilegiando o aprendizado baseado em problemas e orientado para a comunidade. A pedagogia da interação supera com vantagens a pedagogia da transmissão passiva de conhecimentos, utilizada nos métodos tradicionais de ensino, possibilitando o aperfeiçoamento contínuo de atitudes, conhecimentos e habilidades dos estudantes. 105 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

Facilita o desenvolvimento do seu próprio método de estudo, possibilitando que aprenda a selecionar criticamente os recursos educacionais mais adequados, a trabalhar em equipe e a aprender a aprender. O segundo conceito chave do modelo pedagógico deve ser o de aprender fazendo, que propõe a mudança da seqüência clássica teoria/prática para o processo de produção do conhecimento que ocorre de forma dinâmica através da ação-reflexão-ação. O currículo deve integrar os conteúdos das áreas básicas e profissionalizantes, organizados num corpo único de conhecimento, em complexidade crescente ao longo do curso. Estes conteúdos devem ser organizados de forma flexível, incluindo atividades eletivas. A seleção dos conteúdos essenciais deve ser definida a partir das competências do profissional a ser formado, orientados aos problemas mais relevantes da sociedade. Na realidade, pretende-se conjugar o enfoque pedagógico que melhor desenvolve os aspectos cognitivos da educação (aprender a aprender), com o enfoque que permite o melhor desenvolvimento das habilidades psicomotoras e de atitudes (aprender fazendo). Enfim, o modelo pedagógico do curso deverá ser fundamentado nos princípios da pedagogia interativa, de natureza democrática e pluralista, com um eixo metodológico firmemente estabelecido e que priorize metodologias ativas e com diversificação de cenários de ensino e aprendizagem. Este modelo deve garantir terminalidade do curso, proporcionando uma formação geral e integral do profissional. O alcance das competências previstas em cada carreira vai depender de uma organização curricular que, além de manter ou redirecionar conteúdos já contemplados pelo ensino de farmácia, incorpore conhecimentos relativos à assistência farmacêutica, assistência clínicolaboratorial e assistência farmacêutica em alimentos, seu planejamento, organização e gerência, bem como, de metodologia científica, políticas de saúde, epidemiologia, bioética e outros conteúdos.

Atividades Complementares

Os estágios, como atividade curricular, devem ser desenvolvidos ao longo da formação acadêmica, devendo cada carreira destinar a essa atividade um percentual não inferior a 25% de sua carga horária total. Há que se propiciar condições para que o aluno,

106 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

o mais cedo possível, entre em contato com a realidade, pela observação ou pelo desenvolvimento de atividades em grau crescente de complexidade. E que, por força da realidade, o aluno seja gradativamente desafiado a: •

compreender a prática profissional e a lidar com suas múltiplas dimensões;

•

posicionar-se como profissional;

•

confrontar criticamente o que é ensinado com o que é praticado, seja do ponto de vista técnico-científico, seja em termos éticos, induzindo mudanças no ensino e na própria prática;

O estágio deve integrar as áreas temáticas propostas, desenvolvendo-se no espaço do domicílio, de grupos organizados, na rede básica, na rede hospitalar e farmácia comunitária. Deve possibilitar também a integração de atividades educativas e de investigação científica e contar com a participação dos profissionais dos serviços em sua programação (desde o planejamento até execução e avaliação).

Avaliação do Acadêmico

A avaliação não deve restringir-se à avaliação do estudante, ou do produto, e sim fazer parte da avaliação do programa como um todo, ou melhor dizendo, do processo de formação profissional. Deve-se considerar a avaliação formativa como eixo central da avaliação dos estudantes, permitindo que cada estudante tenha a possibilidade de resgatar conhecimentos, habilidades ou atitudes não adquiridas ao final de cada módulo ou unidade educacional, possibilitando uma recuperação em casos de insucesso, não marginalizando, mas integrando. A avaliação deverá ser desenvolvida de forma a verificar o conhecimento, as habilidades, capacidade de resolução de problemas e as atitudes. Deverá ser contínua e processual e deve contemplar também a auto-avaliação. Como subsídio para o seu aprimoramento, a avaliação do curso deve se desenvolver de forma permanente e integrada ao processo de planejamento e execução, tendo como eixos de ação a qualidade didático-pedagógica, a avaliação do desempenho 107 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

dos estudantes e graduados, os "indicadores de desempenho global", a avaliação da força de trabalho e dos recursos físicos e materiais.

POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS Medicamentos Essenciais

O acesso aos medicamentos é parte significativa do exercício do direito à saúde que, por sua vez, está diretamente ligado ao direito à vida, conforme se conclui das regras constitucionais e legais que dispõem sobre o tema. A Constituição Federal de 1.988 protegeu amplamente o direito à saúde. De modo geral, essa proteção se inicia logo no artigo 1º que elege como fundamento da República Federativa do Brasil a dignidade da pessoa humana, seguido do artigo 3º que constitui como objetivo da República a promoção do bem de todos. Por sua vez, o artigo 5º, relativo aos direitos e garantias fundamentais, assegura a inviolabilidade do direito à vida; e, já no dispositivo seguinte (artigo 6º), o direto à saúde é qualificado como direito social. Especificamente, o artigo 196 dispõe: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação". Também por ordem da Constituição (artigo 197), as ações e serviços de saúde são de relevância pública e, portanto, devem ser prioritários, já que sem saúde não será possível ao cidadão ter uma vida digna ou mesmo utilizar outros serviços proporcionados pelo Estado como a educação, por exemplo. Vale ressaltar que o direito à saúde deixou de se limitar à cura de doenças, passando, a partir da Constituição Federal de 1988, a ser entendido como resultado das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, lazer, liberdade, além do acesso aos serviços de saúde. Entre as diretrizes dos serviços públicos de saúde está o atendimento integral, estabelecido tanto pelo artigo 198 da Constituição Federal como pela Lei 8.080/90 que, somada à Lei 8.142/90, recebe a denominação de Lei Orgânica da Saúde - LOS. O 108 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

atendimento integral é definido como o conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema (artigo 7º, II - Lei 8080/90). Isso significa que os cidadãos têm direito, por exemplo, de ter acesso a preservativos para evitar doenças sexualmente transmissíveis, ou a exames periódicos para detecção precoce de doenças cardíacas, diabetes, câncer de colo de útero, entre tantos outros. Têm direito também de serem atendidos tanto no caso de um problema mais simples, uma fratura, como nas situações mais complexas, um transplante do coração, por exemplo. Além da integralidade da assistência, outros princípios do Sistema Único de Saúde também merecem destaque: a universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência (artigo 7º, I) e a igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie (artigo 7º, IV). Dessa forma, considerando apenas os princípios do SUS, conclui-se que suas ações e serviços devem ser acessíveis a todos, sem qualquer distinção, respeitadas as peculiaridades e complexidade de cada caso, inclusive no tocante aos medicamentos. Mas a Lei 8.080/90 vai mais longe e traz inúmeras outras disposições que também asseguram o direito à saúde e, conseqüentemente, o acesso aos medicamentos. A Lei do SUS, assim como a Constituição, reconhece que o dever do Estado de garantir a saúde abrange a promoção de condições econômicas e sociais que favoreçam o bem-estar do cidadão. Além disso, confere o dever de promover a saúde aos dirigentes do SUS - que são o Ministro da Saúde, Secretários Estaduais e Municipais de Saúde -, e determina a integração da assistência e da prevenção, modalidades de proteção à saúde indissociáveis, que englobam o acesso aos medicamentos necessários para a proteção e restabelecimento da saúde, conforme o caso (em especial artigos 2º e 5º, II e III). Tanto é assim que estão incluídos no campo de atuação do Sistema Único a assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica (artigo 6º, I, a, Lei 8.080/90), a formulação da política de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção (VI) e o controle e a fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde (VII). Nesse contexto, o Ministério da Saúde, por meio da portaria nº 3.916/MS/GM, de 30/10/1998, estabeleceu a Política Nacional de Medicamentos, cujo objetivo é garantir

109 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

a necessária segurança, eficácia e qualidade destes produtos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais (Introdução da portaria 3.916/MS/GM). Entre as diretrizes que deverão impulsionar as ações para o alcance desse objetivo está a adoção da relação dos medicamentos essenciais, listados pela Portaria nº 1.587, de 3 de setembro de 2002 - versão atualizada da RENAME. Os medicamentos essenciais são definidos como aqueles produtos considerados básicos e indispensáveis para atender a maioria dos problemas de saúde da população e que devem estar continuamente disponíveis aos segmentos da sociedade que deles necessitem. Vale mencionar que outra diretriz da Política Nacional de Medicamentos determina que o modelo de assistência farmacêutica será reorientado de modo a que não se restrinja à aquisição e à distribuição de medicamentos. As ações incluídas nesse campo da assistência terão por objetivo implementar, no âmbito das três esferas do SUS, todas as atividades relacionadas à promoção do acesso da população aos medicamentos essenciais. (Diretrizes 3.1 e 3.3 da portaria 3.916/MS/GM). Dessa forma, é inquestionável o dever do Poder Público de fornecer medicamentos, especialmente os essenciais, aos cidadãos que deles dependam para a manutenção e/ou recuperação de sua saúde.

O Papel do Poder Público

Quanto à responsabilidade do Poder Público, o artigo 37, caput e § 6º da Constituição Federal prescreve:

"Art. 37. A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito federal e dos Municípios obedecerá aos princípios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência e, também, ao seguinte: (...) § 6º As pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a

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terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa." No mesmo sentido, o artigo 22, caput e parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor obriga a reparação dos danos eventualmente causados toda vez que os órgãos públicos, por si ou suas empresas, concessionárias, permissionárias ou sob qualquer outra forma de empreendimento, não fornecerem serviços adequados, eficientes, seguros e quanto aos essenciais contínuos. O dever do Estado, representado por qualquer entidade autorizada a prestar um serviço público, no caso assistência à saúde, é indiscutível. Ao negligenciar a obrigação de fornecer medicamentos essenciais àqueles que deles necessitam, pondo em perigo, por vezes, a vida dos cidadãos, o Município (por meio das unidades e centros de saúde visitados) está incorrendo em conduta ilícita, violando todo o sistema de normas relativas ao direito à saúde. Conforme artigo 23, inciso II, da Constituição Federal, é competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios cuidar da saúde e da assistência pública. No mesmo sentido, o artigo 30, apesar de tratar especificamente da competência dos Municípios, determina que a prestação dos serviços de atendimento à saúde da população deve ser feita com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado (inciso VII). A Lei Orgânica da Saúde, por sua vez, prescreve que integram o SUS o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, e também os prestados pela iniciativa privada especialmente nos casos de participação complementar do sistema público (artigos 4º, caput e § 2º, 24 e seguintes). Isto significa que todos aqueles que prestem serviços públicos de saúde, incluindo o fornecimento de medicamentos, seja um hospital, unidade ou centro de saúde da União Federal, do Governo Estadual, do Município ou ainda um particular que também atende o SUS, devem obediência aos princípios e regras do SUS e, no caso, às diretrizes da Política Nacional de Medicamentos.

No tocante às atribuições específicas de cada esfera administrativa, seguindo a Constituição Federal, a LOS indica que à direção nacional do SUS, de responsabilidade

111 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

do Ministério da Saúde, compete, dentre outras atribuições (artigo 16), promover a descentralização para as Unidades Federadas e para os Municípios, dos serviços e ações de saúde, respectivamente, de abrangência estadual e municipal (XV); acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais (XVII). Por sua vez, incumbe à direção estadual, tarefa das Secretarias Estaduais de Saúde, (artigo 17) promover a descentralização para os Municípios dos serviços e das ações de saúde (I); prestar apoio técnico e financeiro aos Municípios e executar supletivamente ações e serviços de saúde (III). E, por fim, inserido nos deveres da direção municipal (artigo 18) está o de planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde (I). Especificamente quanto aos medicamentos, a Política Nacional de Medicamentos (portaria nº 3916/MS/GM), ao prever as responsabilidades das esferas de governo no âmbito do SUS (item 5), determinou que todos os gestores, em cumprimento aos princípios do SUS, atuarão no sentido de viabilizar o propósito desta Política de Medicamentos, qual seja, o de garantir a necessária segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais. Quanto às atribuições particulares estabeleceu que o gestor municipal está incumbido de (a) coordenar e executar a assistência farmacêutica no seu respectivo âmbito; (i) assegurar o suprimento de medicamentos destinados à atenção básica à saúde da população, integrando sua programação à do estado, visando garantir o abastecimento de forma permanente e oportuna. Como se vê, a conjugação dos dispositivos da Constituição Federal, da Lei 8.080/90 e da Política Nacional de Medicamentos atribui de modo harmônico, entre as esferas de governo, as competências geradas pelo dever do Poder Público de garantir e proporcionar o direito à saúde, de modo que cada uma tem sua parcela de responsabilidade, da qual não podem se eximir.

Apesar de todas as esferas de governos serem responsáveis, o Município, por estar mais próximo à população e conhecer de perto suas necessidades, tendo em vista o princípio da descentralização político-administrativa do Sistema Único de Saúde - SUS e

112 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

as competências fixadas pela Lei 8.080/90 e pela Política Nacional de Medicamentos, é o responsável direto pela execução dos serviços e ações de saúde, entre eles, a disponibilização imediata e permanente dos medicamentos essenciais nos postos e unidades municipais de saúde, para atender a todos os usuários que deles necessitarem. Dessa forma, no caso da falta de um medicamento, é responsabilidade do Município, mais especificamente da Secretaria Municipal de Saúde, tomar as providências imediatas para disponibilizar o medicamento, além de também estar obrigado a ressarcir os prejuízos que porventura forem causados aos cidadãos pela demora ou impossibilidade de ter o remédio necessário para a preservação ou recuperação de sua saúde. É o que acontecerá, por exemplo, no caso de um cidadão não conseguir o remédio que toma periodicamente para controlar a pressão alta. Na hipótese de a falta do remédio prejudicar sua saúde, o que é provável, o Município deverá, além de fornecer todo o tratamento necessário para a recuperação, indenizar o cidadão tanto pelos danos materiais causados pela impossibilidade de trabalhar, por exemplo, como pelos danos morais - já que a omissão do Poder Público provoca, nesse caso, grande mal-estar e abalo emocional ao cidadão, colocando em risco sua própria vida. Para ter direito à reparação, caberá ao usuário do sistema público de saúde apenas demonstrar que seu prejuízo decorreu da falha do serviço público de saúde para ter direito à reparação. Nesses casos, a responsabilidade do Poder Público é objetiva, ou seja, não é preciso provar a culpa do agente administrativo.

Onde e como reclamar

Na hipótese de problema no fornecimento dos serviços públicos de saúde, os usuários deverão inicialmente reclamar por escrito ao diretor do posto ou unidade de saúde pública, enviando também uma cópia da reclamação ao gestor municipal do SUS, que, na maioria das vezes, é o Secretário da Saúde. O Conselho de Saúde

113 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

A participação da comunidade no que diz respeito aos serviços públicos de saúde é garantida pela Constituição Federal (artigo 198, III), pela Lei 8.080/90 (artigo 7º, VIII) e, especificamente, pela Lei 8.142/90. Uma das principais formas de exercício dessa participação se dá por meio dos Conselhos de Saúde. Cada esfera de governo, inclusive o Município, deve contar com um Conselho de Saúde. Trata-se de um órgão - composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários - de caráter deliberativo, ou seja, que, além de opinar, efetivamente atua na formulação de estratégias e no controle da execução das ações de saúde. A composição e competência de cada Conselho Municipal são estabelecidas por lei municipal, mas certamente dentre suas atribuições, está a de fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das ações e serviços de saúde (de acordo com resolução 33/92 do Conselho Nacional de Saúde - item 4 - que estabelece recomendações aos Conselhos Estaduais e Municipais). Dessa forma, é importante

que os cidadãos informem ao

Conselho de Saúde de sua cidade eventuais problemas com o fornecimento de medicamentos essenciais. O Conselho poderá colaborar para a sua melhoria, interferindo junto ao gestor municipal do SUS. Informações sobre o Conselho podem ser obtidas na prefeitura, na Secretaria da Saúde ou órgão equivalente.

O Ministério Público

Caso o problema da falta de medicamentos não seja resolvido pelas autoridades municipais em tempo razoável, os usuários do SUS poderão recorrer ainda ao Ministério Público que atua na proteção dos interesses individuais e coletivos indisponíveis (como é o caso da saúde) dos cidadãos (artigo 127 da CF). Quando recebe uma denúncia, o Ministério Público pode arquivá-la, se não houver fundamento, ou dar seguimento, instaurando um procedimento para ouvir o "acusado" e levantar provas. Caso realmente fique comprovada uma conduta prejudicial a um ou mais cidadãos, o MP pode fazer um termo de ajustamento de conduta (acordo) ou mesmo ingressar na Justiça para protegêlos. Dessa forma, tendo em vista a importância do direito à saúde, e que, provavelmente, a falha na prestação dos serviços de saúde, no caso falta de medicamentos essenciais,

114 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

atinge várias pessoas, o Ministério Público pode ser um importante recurso do usuário do SUS.

Poder Judiciário

Por fim, o Poder Judiciário pode ser acionado diretamente para requerer o cumprimento da obrigação do Poder Público e, se for o caso, buscar a reparação de danos de qualquer natureza sofridos em razão da ausência de medicamentos essenciais. Os cidadãos podem ingressar na Justiça individualmente, contratando um advogado, ou sendo representado por uma associação que tenha entre suas finalidades estatutárias a defesa da cidadania e/ou especificamente da saúde e esteja legitimada para propor ações coletivas em benefício de seus associados ou ações civis públicas, que beneficiarão todos aqueles que tiverem seus direitos lesados.

FARMACOVIGILÂNCIA Define-se farmacovigilância como o conjunto de atividades destinadas a identificar e avaliar os efeitos do uso, agudo e crônico,dos tratamentos farmacológicos na população ou em subgrupos de pacientes expostos a tratamentos específicos. Note-se que originalmente se pretende estudar os efeitos desejáveis e os indesejáveis. Outros termos têm sido propostos: monitorização, seguimento, avaliação; todos eles possuem o mesmo significado geral (Laporte,1993). Os objetivos principais da farmacovigilância são: 1) detecção de reações adversas ou interações medicamentosas desconhecidas; 2) detecção do aumento da freqüência de aparição de reações adversas conhecidas; 3) identificação dos fatores de risco e mecanismos subjacentes nas reações adversas;

115 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

4) avaliação dos aspectos quantitativos de risco; 5) analisar e disseminar as informações obtidas, necessárias à prescrição e regulação dos medicamentos; A farmacoepidemiologia, cujas principais áreas são a farmacovigilância e os estudos de utilização de medicamentos, pode

ser definida como a aplicação dos

conhecimentos de epidemiologia, métodos e raciocínio no estudo de efeitos (benéficos e adversos) e uso dos medicamentos em populações humanas. Ela visa descrever, explanar, controlar e predizer os efeitos e usos dos tratamentos farmacológicos em um tempo, espaço e população definidos. (Hartzema,1997). As potenciais contribuições da farmacoepidemiologia provavelmente somente será observada mais futuramente. Entretanto algumas delas são comumente observadas, exemplo: - informações que suplementam os estudos pré-marketing - melhor quantidade de incidência da reação adversa e efeitos benéficos conhecidos: a) alta precisão; b) realizada em pacientes previamente não estudados, por exemplo, idosos, crianças e mulheres grávidas; c) modificada por outras drogas e/ou outras doenças; d) relativa a outras drogas utilizadas com a mesma indicação. - novos tipos de informações não detectadas nos estudos pré-marketing: a) descoberta de uma reação adversa ou efeito benéfico previamente não observado (efeitos incomuns ou efeitos retardados); b) modelos de utilização da droga; c) efeitos devido á superdosagem;

116 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

d) implicações econômicas da droga utilizada. - contribuições gerais da farmacoepidemiologia: a) reassegura sobre a segurança da droga; b) cumpre as obrigações legais e éticas. Desta forma, a farmacoepidemiologia fornece subsídios para o juízo crítico dos pesquisadores, profissionais da saúde,fabricantes e agentes normativos, permitindo que possam (Strom,1994): 1. conhecer melhor os medicamentos; 2. determinar o que fazer para torná-los mais seguros e menos tóxicos; 3. coibir os abusos e os erros de utilização; 4. facilitar o acesso das melhores terapias medicamentosas ao paciente, quando e como ele precisar. NOTIFICAÇÃO A notificação espontânea é uma atividade vital de vigilância após o início da comercialização do medicamento, que gera importantes sinais de um evento associado ao uso do mesmo. Ainda que as indústrias farmacêuticas sejam estimuladas a notificar reações adversas aos medicamentos (em alguns países são obrigadas), para efeito prático, a atividade de notificação voluntária é feita por profissionais da saúde interessados. Além disso, este mecanismo de vigilância é uma das poucas vias através da qual eventos adversos raros são detectados (Hartzema, 1997). A confidencialidade dos dados notificados, tanto os do notificador quanto o do paciente, é uma norma geral; fundamentada em questões éticas e nos dados da literatura referente às razões para não notificação (Hartzema, 1997). A informação é obtida através das notificações recebidas. As fichas de notificação são praticamente iguais em todos os países; o que varia ligeiramente de um país a outro é 117 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

o tipo de reação notificada e os profissionais que notificam. Os dados básicos que de cada ficha são (Laporte, 1993): •

identificação do paciente (sexo, idade);

•

descrição das reações adversas, segundo uma terminologia consensual

pelos países participantes e compilando o Dicionário de Reações Adversas da OMS; •

informação sobre os medicamentos administrados, com doses e intervalos,

assim como as datas de início e final do tratamento e sua finalidade; •

outros dados básicos (por exemplo, informação sobre reexposição, se houve,

resultado da reação,complicações) e comentários. Ao lado enviamos o link para ter acesso ao modelo de Formulário de Notificação de Suspeita de RAM ANVISA (clique ao lado ). Projeto Hospitais Sentinela O que é É um projeto desenvolvido pela ANVISA, em parceria com os maiores hospitais brasileiros. O objetivo é ampliar e sistematizar a vigilância de produtos utilizados em serviços de saúde e, assim, garantir melhores produtos no mercado com segurança e qualidade para pacientes e profissionais de saúde. Rede Os hospitais formarão uma rede integrada atuando nas áreas de Farmacovigilância*, Tecnovigilância* ,

Hemovigilância* e Queixa Técnica*, que acompanhará o

desempenho e a eficácia de: •

medicamentos;

•

equipamentos de diagnóstico, de terapia e de apoio médico-hospitalar;

•

materiais e artigos descartáveis, implantáveis e de apoio médico-hospitalar;

•

equipamentos, materiais e artigos de educação física, embelezamento ou correção estética;

•

materiais e produtos de diagnóstico de uso in vitro; 118

Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

•

sangue e seus componentes; e

•

saneantes de uso hospitalar.

Possíveis eventos adversos prejudiciais à saúde de pacientes e/ou profissionais e relacionados a estas classes de produtos, serão notificados à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A Agência, lembramos, que é o órgão federal responsável, conjuntamente com as VISAs Estaduais e Municipais, pela vigilância sanitária em todo o país. É a Agência quem define se um produto receberá registro e poderá ser comercializado no Brasil. Tem ainda a responsabilidade de suspender esse registro e retirá-lo do mercado se seu desempenho revelar problemas com a segurança ou eficácia. No caso de reações adversas a medicamentos, o Brasil faz parte de uma rede internacional e notifica os casos detectados à Organização Mundial de Saúde (OMS). Farmacovigilância: Pode ser definida como processo que tem por objetivo a detecção, a avaliação, a compreensão e a prevenção dos riscos de efeitos adversos dos medicamentos durante seu período de comercialização. Campo de atuação: Medicamentos, e todos processos internos ligados ao medicamento. Queixa Técnica de Medicamentos: Pode ser definida como processo que tem por objetivo a detecção, a avaliação, a compreensão e a prevenção de queixas técnicas relacionados a medicamentos e correlatos encontradas.

Tecnovigilância: Conjunto de ações visando a Segurança Sanitária dos produtos para a saúde e engloba três conceitos fundamentais: Conformidade, eficácia e efetividade. Campo de atuação: Materiais e Equipamentos e todos os processos internos ligados a estes ítens.

Hemovigilância: É um sistema de avaliação e alerta, organizado com o objetivo de recolher e avaliar informações sobre os efeitos indesejáveis e/

119 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

ou inesperados da utilização de hemocomponentes a fim de prevenir seu aparecimento ou recorrência. Campo de atuação: Sangue, hemoderivados, e todos os processos internos ligados a estes ítens.

Integrantes do Projeto Foram convidados hospitais representantes de todos os estados brasileiros, de grande porte e alta complexidade, por serem serviços que mais utilizam tecnologia em seus procedimentos. Foi dada prioridade a hospitais públicos e beneficentes que tem importante papel no ensino e formação de profissionais de saúde. A atuação dos profissionais de saúde é fundamental para o sucesso do Projeto. Qualquer suspeita envolvendo algum produto para a saúde em uso no seu serviço deve ser comunicada à equipe da Gerência de Risco, que analisará cada caso e notificará à Anvisa se a suspeita se confirmar ou for provável. Tomará, ainda as providências que o caso demandar, controlando ou eliminando o risco de exposição de pacientes e trabalhadores a estes produtos, enquanto as investigações mais aprofundadas são levadas à frente pelos órgãos competentes (Anvisa e VISAs). Graças a uma ação conjunta da Anvisa, Vigilância Sanitária estadual/municipal e hospital as ações preventivas e corretivas poderão ser tomadas sem perda de tempo! A notificação poderá ser feita por qualquer profissional de forma espontânea, não tendo caráter punitivo. O sigilo da notificação será garantido e o profissional poderá acompanhar o processo (conforme descrito acima). Qualquer profissional de saúde pode notificar. À simples suspeita de um evento adverso envolvendo produtos de uso hospitalar, ou de um produto que apresente problemas aparentes de perda da qualidade você deve fazer chegar essa informação à Gerência de Risco de seu hospital. Use qualquer meio disponível: telefone, fax, e-mail ou um impresso padrão, disponível no hospital. Verifique se o seu Hospital possui Gerência de Risco e entre em contato com eles.

120 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

O que deverá ser notificado? Medicamentos: Qualquer desvio de qualidade, embalagem, rótulo, cor, odor, falta de eficácia terapêutica e principalmente reações adversas aos medicamentos. Materiais e Equipamentos: Desvios de qualidade de materiais e equipamentos, mau funcionamento e eventos adversos relacionados com estes produtos. Hemoderivados: Complicações com a contaminação bacteriana, reações hemolíticas agudas especialmente as ocasionadas por incompatibilidade do sistema ABO, edema pulmonar por excesso de volume, etc. Eventos: Qualquer evento ligado à prescrição incorreta, administração incorreta, incidentes, má utilização de materiais e equipamentos ou contaminação. Eventos estes que podem ter ou não ocasionado prejuízo ao paciente.

SERVIÇOS DE INFORMAÇÕES DE MEDICAMENTOS Sistema Brasileiro de Informação Sobre Medicamentos

Em 1962 surgiu o primeiro Centro de Informação sobre Medicamentos (CIM), na Universidade de Kentucky (EUA). A notável ajuda que os CIM trouxeram em auxílio à farmacoterapêutica racional teve como conseqüência a rápida difusão da atividade pelo mundo. Desde a década de 80 houve no Brasil um grande interesse em estabelecer e trabalhar com a atividade de informação sobre medicamentos mediante procedimentos formais de um CIM de modo que, no final da década, já havia algumas tentativas para sua instalação. Em seguida, o Conselho Federal de Farmácia (CFF) passou a liderar o desenvolvimento desta atividade no país. Com o apoio da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), Carlos Cézar Flores Vidotti implantou, em 1992, o Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos - Cebrim, no Conselho Federal de Farmácia, segundo o "Projeto para implantação de uma Rede Nacional de Centros de Informação sobre Medicamentos". O Cebrim promoveu quatro cursos, também apoiados pela OPAS, em 1994, 1995, 1996 e 1997, para estimular o estabelecimento de novos CIM em diversos estados e apresentou a proposta de criação 121 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

do Sistema Brasileiro de Informação sobre Medicamentos (Sismed), hoje composto por vinte e dois CIM, integrados mediante Protocolo de Cooperação. O Sismed é um sistema descentralizado, gerenciado por um Comitê Gestor composto de 5 representantes de CIM eleitos em assembléia composta pelos representantes de CIM, com mandato bianual. Cada unidade é autônoma e cooperante com todo o sistema. De acordo com esta estratégia, têm-se realizado Encontros entre os CIM e reuniões dos membros do Comitê Gestor para promover a troca de experiências, uniformizar procedimentos, fortalecer os mecanismos de cooperação, estabelecer estratégias, identificar habilidades específicas, discutir problemas e dificuldades, buscar soluções, traçar metas, entre outros aspectos. O Protocolo de Cooperação, instrumento legitimado pelos representantes dos Centros de Informação sobre Medicamentos (CIM), presentes ao I Encontro, em 1996, garante: •

Manutenção dos princípios básicos de um CIM

•

Normalização para a formação e prestação de serviços dos CIM

•

Apoio técnico na criação e desenvolvimento de novos CIM e

•

Evolução racional e integrada do Sismed.

LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA Abaixo descrevemos as legislações específicas da área para consulta:

Resolução RDC n.º 45, de 12 de março de 2003 D.O.U de 13/03/2003

- Dispõe sobre o Regulamento Técnico de Boas Práticas de

Utilização das Soluções Parenterais (SP) em Serviços de Saúde.

122 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

Resolução RDC n.º 33, de 25 de fevereiro de 2003 D.O.U de 05/03/2003 - Dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.

Portaria nº 1.017 de 23 de Dezembro de 2002 Estabelece a obrigatoriedade do Profissional Farmacêutico devidamente inscrito no respectivo Conselho Regional de Farmácia como responsável em

Farmácias

Hospitalares e/ou dispensários de medicamentos existentes nos Hospitais integrantes do Sistema Único de Saúde

Portaria nº 312, de 30 de abril de 2002 Estabelece, para utilização nos hospitais integrantes do Sistema Único de Saúde, a Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar constante do Anexo desta Portaria.

Portaria nº 3.916, de 30 de outubro de 1998 - Política Nacional de Medicamentos.

Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998 (D.O.U. 23/04/98) - Aprovar o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral.

Portaria nº 500, de 9 de outubro de 1997 - Aprovar o Regulamento Técnico de Soluções parenterais de Grande Volume - SPGV e seus Anexos

Resolução nº 300, de 30 de janeiro de 1997 - Regulamenta o exercício profissional em Farmácia e unidade hospitalar, clínicas e casa de saúde de natureza pública ou privada.

------ FIM MÓDULO IV -----

FIM DO CURSO 123 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

BERMUDEZ, J.A.Z.; BONFIM, J.R.A. (org.). Medicamentos e a reforma do setor saúde. São Paulo: Hucitec/Sobravime, 1999.

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GOMES, M.J.V.M.; REIS, A .M.M. Ciências farmacêuticas uma abordagem em farmácia hospitalar . São Paulo : Atheneu, 2000.

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medicamento:

princípios gerais.São Paulo: Hucitec, 1989.

RANG, H.P.; DALE, M.M. Farmacologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

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Conselho Federal de Farmácia – Manual Básico de Farmácia Hospitalar – Brasília/DF, 1997.

DAWES. W.H. and ORO VES, Mi. The efiecí ol cl. ri reon phospholipidStabilized soyabean ou ernulsions lnt 1. Pharm. 124 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

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Brasil. Lei nº 6360, de 23 de setembro de 1976. Dispõe sobre a Vigilância a que ficam sujeitos os medicamentos, as drogas, os insumos farmacêuticos, correlatos, cosméticos e saneantes. Diário Oficial (da República Federativa do Brasil), Brasília, 24 set. 1976.

Brasil. Lei nº 8080/90, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial (da República Federativa do Brasil), Brasília, 20 set. 1990.

Resolução 300/CFF, de 30 de janeiro de 1997. Regulamenta o exercício profissional em Farmácia e unidade hospitalar, clínicas e casa de saúde de natureza pública ou privada e revoga a Resolução n. 208/90. Diário Oficial (da República Federativa do Brasil), Brasília, 18 fev. 1997.

Brasil. Portaria nº 3916/MS/GM, de 30 de outubro de 1998. Aprova a Política Nacional de Medicamentos. Diário Oficial (da República Federativa do Brasil), Brasília, 10 nov. 1998.

125 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores