Fajar Kunjungan 1.docx

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM No responden : 5 Nama balita : fajar putra Usia : 5 thn Tinggi badan (cm) : 101,5 Berat badan (kg) : 14,9 Lila (cm) : 13,5 Hari ke : 1

Waktu makan

Nama makanan

Bahan Banyaknya URT Gram

Jenis

Tanggal 20-03-2019

Pagi 07:00 wib

Nasi putih Mie goreng Air putih

5 sdm ½ bungkus ½ gls

10:00 wib

Nasi putih Mie goreng Teh manis

5 sdm ½ bungkus

Siang

-

-

-

-

Malam

Energi (kkal)

Protein(g)

Zat Gizi Lemak (g)

Kh(g)

Tanggal 19-03-2019 Pagi 10:00 wib

Nasi putih Telur ceplok Minyak sayur Susu kotak

5 sdm 1 butir 2 sndk teh 1 kotak

Tempe goreng

4/3 ptong

Roti kacg hijau Air putih

1 bungkus 1 gls

Siang 17:00 wib

Malam 21:00 wib

Keterangan : URT : Ukuran Rumah Tangga, misalnya : piring, mangkok, sendok, gelas, dan lain-lain. Apakah anda menghabiskan makanan yang anda konsumsi? Jawab :