Fadilah Anes.docx

Abstrak: Blok saraf perifer (PNB) semakin sering digunakan sebagai komponen analgesia multimoda dan dapat diberikan sebagai injeksi tunggal (sPNB) atau infus kontinyu melalui kateter perineural (cPNB). Kami melakukan tinjauan kualitatif yang berfokus pada sPNB dan cPNB sehubungan dengan manfaat, risiko, dan peluang untuk mengoptimalkan perawatan pasien. Meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak telah menunjukkan kontrol nyeri yang superior dan pengurangan konsumsi opioid pada pasien yang menerima PNB dibandingkan dengan mereka yang menerima opioid intravena dalam berbagai prosedur bedah ekstremitas atas dan bawah. cPNB juga telah dikaitkan dengan pengurangan waktu untuk melepaskan kesiapan dibandingkan dengan sPNB. Risiko PNB, terlepas dari teknik atau lokasi blok, termasuk tusukan dan pendarahan pembuluh darah, kerusakan saraf, dan toksisitas sistemik anestesi lokal. Komplikasi spesifik lokasi termasuk kelemahan paha depan pada pasien yang menerima blok saraf femoral, dan pungsi pleura atau blokade neuraxial pada pasien yang menerima blok interscalene. Batasan utama sPNB adalah durasi aksi yang singkat (12-24 jam). cPNB mungkin dipersulit oleh obstruksi kateter, migrasi, dan kebocoran anestesi lokal serta pengangkatan kateter yang tidak disengaja. Komplikasi infeksi kateter yang potensial, meskipun jarang, termasuk peradangan dan infeksi lokal. Pertimbangan lain untuk cPNB rawat jalan termasuk pemilihan pasien yang tepat, pendidikan, dan kebutuhan akan ketersediaan 24/7 dari penyedia layanan kesehatan untuk mengatasi setiap komplikasi. Teknik PNB yang ideal akan memiliki durasi tindakan yang cukup lama untuk mengatasi periode paling intens dari nyeri paskabedah; harus dikaitkan dengan risiko minimal infeksi, komplikasi neurologis, perdarahan, dan toksisitas sistemik anestesi lokal; dan harus mudah dilakukan, nyaman bagi pasien, dan mudah dikelola pada periode paska operasi.

1. Pendahuluan Analgesia multimoda mengacu pada penggunaan kombinasi analgesik bertindak melalui mekanisme yang berbeda dan dengan demikian mengambil keuntungan dari aktivitas aditif atau sinergis sambil meminimalkan efek samping

dengan dosis yang lebih besar dari analgesik tunggal [1]. Teknik multimodal berbasis bukti adalah prosedur spesifik dan dapat mencakup kombinasi analgesik sistemik (misalnya opioid, asetaminofen, obat antiinflamasi nonsteroid), analgesia neuraxial (spinal, epidural, dan kombinasi spinal / epidural), infiltrasi lokal, dan blok saraf tepi. (PNB). Manfaat PNB banyak dan termasuk peningkatan hasil klinis, ekonomi, dan humanistik (Tabel 1). PNB telah dikaitkan dengan peningkatan kontrol nyeri paska operasi dan pengurangan penggunaan opioid dalam berbagai prosedur bedah [2-7]. Menghindari opioid tidak hanya meminimalkan risiko efek samping tetapi juga memiliki implikasi kesehatan masyarakat yang penting mengingat opioid yang diresepkan saat keluar rumah sakit, yang seringkali melebihi jumlah yang dibutuhkan untuk mengelola nyeri paska operasi, dapat berfungsi sebagai sumber pengalihan [8, 9]. Manfaat lain PNB termasuk pengurangan pemanfaatan sumber daya rumah sakit [10,11], peningkatan pemulihan paska operasi [10,12,13], dan peningkatan kepuasan pasien [2]. Mengingat banyak manfaat PNB dalam praktiknya, tidak mengherankan bahwa penggunaannya telah berkembang selama beberapa dekade LAST. PNB sekarang merupakan komponen umum dari analgesia untuk kedua ekstremitas atas (misalnya, blok pleksus brakialis menggunakan interscalene, supra atau infraclavicular, dan pendekatan saraf aksila) [14] dan ekstremitas bawah (misalnya, pleksus lumbar, femoral, sciatic, dan sciatic popliteal) blok, antara lain) prosedur [15]. Kemajuan teknis termasuk penggunaan penempatan jarum yang dipandu USG dan pergerakan dari penggunaan injeksi tunggal anestesi lokal (single-shot PNB [sPNB]) ke infus kontinyu yang diberikan menggunakan kateter perineural (continuous PNB [cPNB]). Satu studi baru-baru ini menunjukkan bahwa penggunaan blok saraf femoralis (FNB, baik cPNB dan sPNB) setelah artroplasti lutut total (TKA) di antara pasien Medicare meningkat secara dramatis antara 2008 dan 2009 [16]. Karena penggunaan ini telah meluas baik di dalam rumah sakit dan dalam pengaturan rawat jalan, pemahaman yang lebih besar tentang risiko potensial dari prosedur ini dan kebutuhan yang tidak terpenuhi telah tercapai.

Tujuan artikel ini adalah untuk meninjau literatur terbaru pada sPNB dan cPNB sebagai komponen analgesia paska operasi multimodal, menyoroti manfaat, risiko, dan peluang untuk mengoptimalkan perawatan pasien. Pencarian literatur dilakukan menggunakan PubMed, termasuk kutipan yang diterbitkan hingga Maret 2015. Istilah pencarian termasuk blok saraf [istilah MeSH], dikombinasikan dengan kemanjuran atau efektivitas, keamanan atau komplikasi atau kejadian buruk, dan biaya atau ekonomi. Dari hasil pencarian dan referensi yang dikutip dalam artikel yang diidentifikasi dalam pencarian, kami memilih artikel yang paling relevan dengan tujuan kami. Penilaian efikasi berfokus pada tinjauan sistematis dan metaanalyses membandingkan sPNB dan cPNB dengan analgesia berbasis opioid dan satu sama lain. Informasi tambahan tentang risiko dan komplikasi dikumpulkan terutama dari pendaftar PNB dan analisis database retrospektif, yang mewakili penggunaan PNB dalam praktek klinis saat ini. Manfaat PNB sebagai komponen rejimen analgesia pasca operasi multimodal • Peningkatan kontrol nyeri pasca operasi dan pengurangan penggunaan opioid [2-7] • Pengurangan lamanya tinggal di rumah sakit [10,11] • Pencegahan penerimaan kembali rumah sakit [16] • Pengurangan mual dan muntah pasca operasi [2] • Pergerakan lebih cepat ke pemulihan fase 2 dan / atau postanesthesia unit perawatan bypass [13] • Partisipasi sebelumnya dalam terapi fisik [10] • Peningkatan kepuasan pasien [2]

2. Efikasi Klinis PNB 2.1 PNB vs Opioid

Efikasi sPNB dalam meningkatkan kontrol nyeri jangka pendek telah ditunjukkan dalam sejumlah prosedur bedah ekstremitas atas dan bawah. Dalam ulasan Cochrane tentang uji coba acak di pasien yang menjalani operasi lutut besar, PNB digunakan dalam kombinasi dengan analgesik sistemik (terutama opioid) dikaitkan dengan skor rasa sakit yang secara signifikan lebih rendah saat istirahat dari 0 hingga 72 jam setelah operasi, tetapi tidak ada perbedaan dalam rasa sakit saat bergerak hingga 48 hingga 72 jam pasca operasi, dibandingkan dengan analgesik sistemik saja [6]. Ulasan ini termasuk berbagai prosedur bedah (TKA, perbaikan ligamen [ACL] anterior, dan meniscectomy), teknik blok (sPNB dan cPNB), dan lokasi (femoral, femoralis / skiatik, kanal adduktor), banyak di antaranya telah diselidiki lebih focus ulasan sistematis. Sebuah meta-analisis dari uji coba acak yang membandingkan FNB single-shot dengan opioid analgesia yang dikontrol pasien intravena menunjukkan pengurangan rasa sakit yang signifikan pada saat istirahat dan saat bergerak masing-masing hingga 24 dan 48 jam, dengan konsumsi opioid yang signifikan lebih sedikit hingga 48 jam. [2]. Ketika FNB terus menerus dibandingkan dengan analgesia yang dikendalikan intravena, rasa sakit saat istirahat dan rasa sakit saat bergerak berkurang secara signifikan selama 48 dan 72 jam, masing-masing [2]. Dalam meta-analisis yang membandingkan blok kompartemen psoas tunggal dan kontinu dengan opiat oral pada pasien yang menjalani artroplasti panggul total, skor nyeri skala analog visual berkurang secara signifikan pada pasien yang menerima salah satu blok kompartemen psoas hingga 24 jam pasca operasi [3]. Hasil nyeri tidak dilaporkan untuk titik waktu berikutnya. Satu studi retrospektif menemukan tingkat penerimaan kembali semua sebab yang secara signifikan lebih rendah 30 hari pada pasien Medicare yang menjalani TKA dengan cPNB (rasio bahaya = 0,43, P< 0.001) atau sPNB (rasio bahaya = 0,49, P< 0.001) dibandingkan dengan tanpa PNB; Tingkat pendaftaran ulang 90 hari dan 365 hari juga berkurang secara signifikan [16]. Dampak PNB pada intensitas nyeri pada pasien yang menjalani perbaikan ACL tidak jelas. Dalam ulasan Cochrane yang membandingkan PNB dalam kombinasi dengan analgesia sistemik dengan analgesia sistemik saja (n = 3 uji coba terkontrol secara acak), intensitas nyeri saat istirahat dan saat bergerak tidak

meningkat secara signifikan pada pasien yang menjalani perbaikan ACL yang menerima PNB [6]. Dalam tinjauan sistematis dari 13 percobaan acak yang membandingkan FNB dengan blok palsu atau plasebo pada pasien yang menjalani operasi ACL, Mall dan Wright [17] menemukan bahwa penghilang rasa sakit lebih besar dengan FNB hanya dalam 5 percobaan dan mual dan sedasi terkait opioid terjadi lebih jarang. dalam grup FNB hanya dalam 1 percobaan. Perbedaan dalam desain dan hasil penelitian sebagian besar telah mencegah studi prosedur bedah ekstremitas atas untuk dikombinasikan menggunakan metaanalisis [4]; namun, beberapa tinjauan sistematis telah memberikan ringkasan kualitatif dari bukti yang ada. Dalam ulasan uji coba yang membandingkan singleshot dan continuous interscalene block (ISB) dengan injeksi saline atau opioid untuk operasi bahu, kontrol nyeri lebih unggul dengan ISB single-shot hingga 24 jam dalam 4 dari 4 percobaan dan dengan ISB terus menerus untuk peningkatan hingga 48 jam dalam 2 dari 2 percobaan [18]. Ulasan yang lebih baru yang berfokus pada operasi bahu arthroscopic melaporkan bahwa semua dari 10 studi termasuk menemukan pengurangan rasa sakit yang signifikan hingga 24 jam setelah operasi, dengan penurunan yang signifikan dalam penggunaan opioid terlihat pada 8 dari 9 penelitian yang melaporkan hasil ini [7]. 2.2 cPNB vs sPNB Pemberian anestesi lokal melalui infus terus menerus memungkinkan untuk durasi analgesia secara signifikan lebih lama daripada injeksi tunggal. Dalam analisis yang dikumpulkan dari 21 studi yang membandingkan cPNB dengan sPNB untuk analgesia pasca operasi, skor nyeri skala analog visual terburuk dan nyeri saat istirahat secara signifikan lebih rendah pada pasien yang menerima cPNB pada hari pasca operasi 0, 1, dan 2 tetapi bukan hari 3 [19]. Konsumsi opioid juga berkurang secara signifikan pada kelompok cPNB pada hari 1 dan 2. Ketersediaan cPNB telah memungkinkan pasien yang tepat untuk pulang ke rumah dengan pompa infus rawat jalan daripada tinggal di rumah sakit atau menerima analgesik alternatif (misalnya, opioid oral) di rumah. Dalam 3 percobaan yang dirancang serupa pada pasien yang menjalani TKA, artroplasti total pinggul,

atau total artroplasti bahu, Ilfeld dan rekan [20-22] menemukan bahwa kesiapan untuk keluar dari rumah sakit, yang diukur dengan analgesia yang memadai, tidak memerlukan opioid IV, dan kemampuan berjalan di setidaknya 30 m, dicapai secara signifikan lebih cepat di antara pasien yang menerima cPNB sampai hari ke 4 pasca operasi dibandingkan dengan mereka yang menerima cPNB sampai pagi setelah operasi. 3.

Risiko dan keterbatasan PNB

Risiko potensial PNB, terlepas dari teknik atau lokasi blok, termasuk tusukan dan pendarahan pembuluh darah, kerusakan saraf, dan toksisitas sistemik anestesi lokal (LAST). Penempatan PNB menggunakan panduan ultrasound telah terbukti mengurangi kejadian pungsi vaskular [23]. Komplikasi neurologis adalah menjadi perhatian khusus karena lamanya gejala dapat memperpanjang selama bermingguminggu atau berbulan-bulan setelah operasi [24,25]. Peristiwa ini biasanya digambarkan oleh pasien sebagai kesemutan, nyeri pada tekanan, atau pin dan jarum, dan berhubungan dengan sPNB dan cPNB [24]. Insiden telah dilaporkan setinggi 8,2% [26], dengan beragam bukti mengenai risiko relatif dengan sPNB vs cPNB. Satu studi menunjukkan insiden yang lebih tinggi dengan sPNB vs cPNB pada pasien yang menerima blok femoral [24], satu menunjukkan tidak ada perbedaan risiko antara populasi yang menerima PNB di berbagai lokasi [26], dan satu menunjukkan tingkat komplikasi neurologis yang lebih tinggi yang berlangsung setidaknya 6 bulan dengan cPNB, meskipun perbedaan ini tidak mencapai signifikansi statistik (P = 0,08) [27]. Tingkat gejala neurologis jangka panjang telah terbukti lebih tinggi pada pasien yang menerima ISB (3,5% vs 0,5% dengan blok lain, P = 0,002) [27]. Tanda dan gejala LAST tergantung dosis dan berkisar dari rasa logam, tinitus, dan mati rasa perioral hingga kejang, henti jantung, dan kematian [28]. Studi berbasis registri yang termasuk baik secara eksklusif atau terutama sPNB telah melaporkan kejadian kejang 0,08-0,28 kasus per 1000 blok [27,29,30], sedangkan studi yang mengevaluasi secara eksklusif cPNB tidak menemukan kasus kejang [25,31]. Karena tumpang tindih yang signifikan dalam kisaran kejadian, sulit untuk

menentukan apakah risiko kejang berkurang dengan cPNB. LAST tanpa kejang dilaporkan pada tingkat 0,25% -0,9% pada pasien yang menerima cPNB [25,31] 3.1 Single shot PNB Keterbatasan utama sPNB adalah durasi tindakan yang singkat sebagian besar anestesi lokal. Dengan demikian, sPNB paling cocok untuk prosedur bedah di mana rasa sakit pasca operasi tidak diharapkan melebihi durasi 12 24 jam; jika tidak, pasien berisiko mengalami nyeri rebound yang signifikan setelah keluar dari rumah sakit [45]. Pemberian volume yang lebih besar atau konsentrasi anestesi lokal yang lebih tinggi dapat meningkatkan durasi blok tetapi juga meningkatkan risiko blok motorik dan LAST [45]. Dengan demikian, metode alternatif untuk mengatasi keterbatasan ini untuk prosedur bedah dengan penahan nyeri melewati hari pasca operasi pertama diperlukan

3.2 Continuous PNB Insiden komplikasi cPNB sangat tergantung pada teknik penyisipan dan lokasi blok, dan dengan demikian, sulit untuk membuat generalisasi lintas studi. Komplikasi ringan termasuk pelepasan kateter, obstruksi, dan kebocoran cairan di lokasi kateter [46]. Tingkat pelepasan kateter dalam studi relawan yang terlibat dalam kegiatan sehari-hari setinggi 25% [47]. Satu studi menemukan bahwa 2 dari 9 pasien dengan kateter interscalene copot diterima kembali ke rumah sakit, dengan 7 pasien yang tersisa tidak mengalami rasa sakit yang signifikan [42]. Meskipun tingkat kolonisasi bakteri kateter tampak tinggi, infeksi yang relevan secara klinis jarang terjadi (Tabel 2) [46]. Faktor risiko untuk kolonisasi di antara pasien yang menerima pemasangan kateter ultrasoundguide termasuk durasi kateter > 48 jam, diabetes, dan pemberian antibiotik selama sebulan sebelumnya. untuk operasi [48]. Sebaliknya, PNB injeksi tunggal dilakukan di bawah bimbingan USG belum dikaitkan dengan infeksi [49]. Biaya yang terkait dengan cPNB merupakan pertimbangan penting bagi penyedia dan rumah sakit yang menerapkan teknik ini. Biaya ini termasuk pompa infus, kateter, dan persediaan lainnya; obat anestesi lokal; dan waktu penyedia yang dibutuhkan untuk pendidikan dan tindak lanjut pasien. Situs-situs yang

menggunakan

cPNB

dapat

merealisasikan

penghematan

biaya

dengan

menggunakan pompa yang dapat digunakan kembali dan sekali pakai dan menggunakan pompa dengan laju tetap, hanya-basal dibandingkan dengan pompa berkecepatan bolus dengan kemampuan variabel [50]. CPNB sciatic yang dipandu USG telah terbukti lebih hemat biaya daripada panduan stimulasi saraf untuk penempatan kateter, dengan peningkatan biaya peralatan diimbangi dengan pengurangan waktu perawatan pasca operasi [51] Apakah cPNB digunakan dalam pengaturan rawat inap atau rawat jalan, sumber daya yang diperlukan untuk menyediakan terapi ini dengan aman dan efektif adalah substansial. Fasilitas yang menerapkan program cPNB harus terlebih dahulu berinvestasi dalam mengembangkan infrastruktur yang sesuai (kebijakan dan protokol, saluran komunikasi) dan kemudian berkomitmen sumber daya untuk pendidikan pasien dan penyedia dan tindak lanjut untuk memastikan hasil terbaik bagi pasien. Pertimbangan praktis untuk penggunaan cPNB di rumah termasuk pemilihan pasien yang tepat, tindak lanjut, dan pendidikan tentang manajemen dan pemindahan pompa. Pasien yang cPNB rawat jalan mungkin tidak pantas termasuk mereka yang diketahui memiliki kekurangan ginjal dan hati [52], penyakit jantung dan / atau paru-paru (di antara pasien dengan ISB) [52], perubahan status mental atau masalah psikososial [53], ketidakmampuan untuk dihubungi setelah keluar atau untuk mengakses fasilitas medis dalam keadaan darurat [45], dan keengganan untuk menerima tanggung jawab untuk manajemen pompa [52]. Sebelum keluar, pasien harus dididik tentang perawatan yang tepat dari situs kateter dan berpakaian, kapan harus menghentikan pompa untuk tanda-tanda toksisitas, cara memecahkan masalah kateter atau masalah pompa, kapan harus memanggil dokter atau perawat untuk tanda-tanda infeksi atau masalah dengan sistem infus, dan instruksi untuk melepas kateter [53,54]. CPNB rawat jalan protokol berbeda dalam frekuensi dan cara kontak dengan pasien setelah keluar, mulai dari instruksi tertulis hanya untuk kunjungan perawatan di rumah [55], dan strategi yang sesuai harus ditentukan berdasarkan kasus per kasus dengan pertimbangan untuk jenis operasi dan karakteristik pasien. Terlepas dari rencana tindak lanjut yang direncanakan, bagaimanapun, penyedia layanan kesehatan harus tersedia 24 jam per hari, 7 hari

per minggu untuk mengatasi masalah dan pertanyaan pasien. Pengangkatan kateter biasanya dapat dilakukan oleh pasien atau pengasuh [45] 4. Peluang Teknik PNB yang ideal akan memiliki durasi tindakan yang cukup untuk memberikan penghilang rasa sakit untuk periode yang paling intens dari nyeri pasca operasi tetapi tidak menghasilkan blok motorik padat yang bisa tidak menyenangkan bagi pasien atau menyebabkan masalah keamanan seperti jatuh. Selain itu, risiko infeksi, komplikasi neurologis, perdarahan, dan LAST harus diminimalkan sejauh mungkin. Teknik tersebut harus mudah dilakukan dan dengan demikian tidak tergantung pada keterampilan teknis ahli anestesi dan dengan peluang minimal untuk prosedur yang gagal. Akhirnya, teknik PNB yang ideal harus nyaman bagi pasien dan mudah dikelola pada periode pasca operasi. Teknik PNB yang tersedia saat ini tidak memenuhi ideal ini dalam beberapa cara. sPNB sederhana untuk dilakukan, menghindari kekhawatiran yang terkait dengan kateter cPNB yang menetap, dan tidak mengharuskan pasien untuk bertanggung jawab atas pemberian obat di rumah, tetapi durasi blok seringkali tidak cukup untuk mengelola rasa sakit setelah hari pertama pasca operasi. cPNB memiliki keuntungan dari durasi analgesia yang berkepanjangan sambil memberikan lebih banyak larutan anestesi lokal encer (dan dengan demikian meminimalkan risiko LAST). Namun, tingkat pelepasan kateter mungkin tidak dapat diterima, tidak semua pasien bersedia menerima tanggung jawab cPNB di rumah, dan pendidikan dan tindak lanjut yang luas diperlukan untuk keberhasilan penggunaan. 5. Diskusi Diskusi Teknik blok saraf perifer sekarang umumnya dimasukkan ke dalam strategi analgesik pasca operasi multimodal. Konsekuensi dari peningkatan penggunaan PNB termasuk peningkatan penghilang rasa sakit dan persyaratan opioid pasca operasi, di samping perbaikan pemulihan pasca operasi dan lebih sedikit efek

samping terkait opioid. Sebagai perpanjangan dari manfaat ini, pasien dapat keluar dari rumah sakit lebih awal, dan prosedur bedah dapat dilakukan dalam pengaturan rawat jalan. Meskipun ada kemajuan ini, ada ruang untuk perbaikan dalam penyediaan manajemen nyeri pasca operasi. Meskipun cPNB mengatasi keterbatasan utama sPNB, cPNB telah memperkenalkan serangkaian kesulitan teknis baru, kebutuhan pendidikan pasien, dan komplikasi. Untuk pasien yang dipilih dengan hati-hati dan ahli anestesi terlatih, cPNB dapat menjadi strategi manajemen nyeri pasca operasi yang aman dan efektif. Sayangnya, meningkatnya kompleksitas yang terkait dengan kateter yang tinggal di dalam dan rakitan pompa meningkatkan kemungkinan kegagalan teknik (yaitu, pelepasan kateter, kinking, atau bocor), dan ada banyak pasien yang cPNB tidak sesuai baik karena kondisi komorbiditas, masalah logistik, atau keengganan untuk berpartisipasi dalam manajemen. Modalitas PNB tambahan diperlukan untuk mencapai populasi ini, selain meminimalkan risiko komplikasi dan biaya di antara pasien yang merupakan kandidat cPNB.