Expo Diabetes Mexicano

LABORATORIO DE BIOQUIMICA CLÍNICA

Metabolismo de carbohidratos Diabetes mellitus

Q.F.B. Rosalinda Velázquez Salgado Q.F.B. Ana Margarita Zavala Ortiz

2009

(1993)

(2000)

Diabetes 6.7%

8.18%

Aguilar Salinas CA, Gómez Pérez FJ et al Am J Med 2002; 113:569-579

Aguilar Salinas CA, Gómez Pérez FJ et al

Diabetes Care 2003;26: 2021-7 Obesity Research 2003;11:442-50

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN POBLACIÓN MEXICANA

Otras Causas 65.9%

Cirrosis 5.7%

Enfermedad Cerebro Vascular 5.8%

Enfermedad Arterial Coronaria 10.6%

Diabetes 12.0%

Secretaría de Salud 2004.(Estadísticas INEGI 2002)

Prevalencia de la Diabetes mellitus • Según la OMS la prevalencia de la DMT2 es de 5%. • La prevalencia más alta la tienen los indios Pima de Arizona con 42.2% y la más baja se encuentra en poblaciones rurales de Bantú menor a 1%. • En América la prevalencia varía de 16.9 en Jamaica a 1.4% en los mapuche de Chile. OPS-OMS Revista de la ALD Vol. V, No. 1, 1997

Comparación regional de prevalencia de diabetes según ENEC 1993 y ENSA 2000

6.4%

12.7 % 11.6 %

9.0%

6.9%

ENEC 1993 Nacional: 8.2 %

9.8 % 6.6%

ENSA 2000 Nacional: 10.9 %

11.2 %

Fuente: ENEC 1993/ ENSA 2000/ SSA


La

Diabetes, Primer Lugar como Causa de Mortalidad: ISEM
Anualmente causa en el Estado de México 40 mil decesos
Dos de cada tres mexicanos padecen de sobrepeso u obesidad, factores de riesgo que pueden derivar en diabetes
UCS/249/SSEM//2008




Toluca, Estado de México.- La diabetes es un grave problema de salud pública, pues al menos

171 millones de personas en el mundo padecen esta enfermedad; y se estima que para el año 2025, el número de diabéticos alrededor del planeta se elevará a 300 millones.


En la República Mexicana, la diabetes ocupa el primer lugar como causa de mortalidad, con 40 mil defunciones al año. Estamos ante un reto impresionante, pues de acuerdo a la Secretaría de Salud, cada hora son diagnosticados 38 nuevos casos de diabetes en nuestro país.




la falta de un control adecuado degenera en la aparición de complicaciones agudas y crónicas que, además de deteriorar la salud de quien padece la enfermedad, Explicó, que el principal problema de este padecimiento es que

implican un elevado gasto para su tratamiento.


No obstante que, actualmente no existe una cura para la diabetes, subrayó, un buen control de la misma reduce

significativamente las complicaciones y permite al paciente vivir más y mejores años. Y es aquí donde resulta fundamental el papel de los educadores en diabetes.


10

Millones de Mexicanos Tienen Diabetes miércoles, 14 de noviembre de 2008 Por Daniel Almanza
La enfermedad tiene repercusiones negativas en la economía del país: Córdova Villalobos




ARGONMEXICO.COM.-Debido

a

que

la

diabetes es la primera causa de mortalidad y morbilidad en México, y de no atenderse a tiempo puede representar una amenaza potencial que provoque mayores problemas en la operación de los servicios, la Secretaría de Salud y las instituciones que conforman el sector salud ponen en marcha una política integral para frenar el avance de este padecimiento, que pretende reducir 20 por ciento la velocidad de crecimiento de los fallecimientos y con ello evitar más de dos mil 500 defunciones anuales entre 2008 y 2010.




Los factores responsables de su desarrollo tienen que ver con presión arterial elevada, hipercolesterolemia, hiperglucemia, escasa ingesta de frutas y verduras, exceso de peso u obesidad, falta de actividad física y consumo de tabaco.




En México afecta a más de 10 millones de personas, ocasiona 67 mil defunciones anuales y una tasa de mortalidad mayor a 3%; de continuar este ritmo, en 2012 morirán casi 100 mil mexicanos por esta causa. Esta cantidad de enfermos ocasiona una saturación de servicios, derivado del tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones, al ser la principal causa de ceguera, insuficiencia renal y pérdida de extremidades por amputación.

DIABETES Enfermedad sistémica, crónicodegenerativa, con diferentes grados de predisposición hereditaria.
Se caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina.
Afecta el metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas.
Principales síntomas: poliuria, polidipsia, pérdida de peso, algunas veces polifagia y visión borrosa.


HISTORIA (1500 A.C.) La primera referencia a la diabetes se encuentra en el papiro de Ebers( 1552 AC) encontrado en 1862 en Tebas (hoy Luxor). En el papiro se recoge una sintomalogía similar a la diabetes. La antigua literatura hindú en los Vedas describe la orina pegajosa, con sabor a miel y que atrae fuertemente a las hormigas de los diabéticos.

página manuscrita del Atharva-Veda, primer texto hindú con abundante contenido médico
















Caraca, Susruta y Vaghbata (100 AC?) Orina dulce, atrae insectos, el paciente orina mucho. Demetrio de Apamea (270 AC) refinó el diagnóstico de la diabetes mellitus. Apolonio de Memfis (16 DC) acuñó el terminó de diabetes (a partir de Dia = " a través" y Betes = "pasar"). La medicina india ya distinguía dos formas de diabetes: jóvenes delgados que no sobreviven mucho tiempo y otra en personas mayores y obesas (diabetes de tipo 1 y 2) Los médicos chinos también conocían la diabetes y el hecho de que la orina de los diabéticos atraía las hormigas. Para su tratamiento recomendaban evitar el vino y los cereales.














Pablo de Aegina "dypsacus" (diabetes) asociada a un estado de debilidad de los riñones exceso de micción que conducía a la deshidratación. Galeno pensaba que la diabetes era una enfermedad muy rara, utilizando términos alternativos como "diarrea urinosa" y "dypsacus" este último término para enfatizar la extrema sed asociada a la enfermedad. Arateus de Capadocia, utilizó el término de diabetes para describir la condición que conducía a un aumento de cantidad de orina. Prescribió una dieta restringida y vino diluido. Avicena, autor del Canon, traducido al latín y primer exponente de la medicina árabe, describe la diabetes, el coma hipoglucémico y recomienda un tratamiento semillas de alholva y cedro, ambas con propiedades hipoglucemiantes. En el siglo XVI en Europa Paracelso (1491-1541) escribió que al evaporarse la orina dejaba un residuo de color blanco que supuso que era sal y atribuyó la diabetes a una deposición de esta sobre los riñones causando la poliuria y la sed de estos enfermos.







En el siglo XVII fue Thomas Sydenham (16241689), doctorado en Cambridge especuló que la diabetes era una enfermedad sistémica de la sangre que aparecía por una digestión defectuosa que hacía que parte del alimento tuviera que ser excretado en la orina. La primera referencia en la literatura médica occidental de una "orina dulce" en la diabetes se debe a Thomas Willis (1621-1675) autor de "Cerebri anatome" el mejor tratado de anatomía del cerebro realizado hasta le fecha.

• John Rollo describió muchos de los síntomas de la diabetes y el olor a acetona (que confundió con olor a manzana). Fue el primero en acuñar el término diabetes mellitus (Mellitus deriva de una palabra latina que significa dulce como la miel). •Thomas Cawley en 1788 hizo la observación de que la diabetes mellitus tenía su origen en el páncreas. •Claude Bernard (1813-1878) atribuyó a la glucosa en la orina su procedencia del glucógeno del hígado. •Paul Langerhans.- Describió las células pancreáticas (1869) sin averiguar su función. •Edouard Laguesse, médico belga en 1893 sugirió que estos racimos de células, que el había llamado "islotes de Langerhans" constituían la parte exocrina del páncreas. •Jean de Meyer denominó "insulina" a la sustancia procedente de los islotes (en latín islote se denomina "insula") que debía poseer una actividad hipoglucemiante pero que todavía era hipotética.

W.H.WOLLASTON
W.

Hyde Wollaston fue un físico, médico y químico británico (1776 – 1828). Desarrolló un método para determinación de glucosa en sangre parecido a la cromatografía en papel pero no registraba glucemias inferiores a 600 mg/dl.

Siglo XVIII. Mathew Dobson (1725-1784) médico inglés de Liverpool hizo por primera vez estudios en grupos de pacientes. E informó la presencia de azúcar en la sangre y en la orina describiendo los síntomas de la diabetes.

Homeostasis glucosa SECRECIÓN INSULINA

glucagon

hígado

producción DE GLUCOSA

glucosa 70-100 mg/dl

músculo

insulina

captación periférica de glucosa

absorción intestinal

cerebro sistema nervioso central

tejido adiposo

Regulación del metabolismo de la glucosa.

ABSORCIÓN INTESTINAL

REGULACIÓN DEL METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

Hormonas producidas por el páncreas endocrino

Insulina Glucagón Somatostatina

Efecto en la concentración de glucosa

Hormona

Origen

Acción hormonal

Insulina

Células beta del páncreas

disminuye

Membrana celular, glucogénesis

Glucagon

Células alfa del páncreas

Aumenta

Glucogenólisis, gluconeogénesis

Adrenalina

Medula suprarrenal

aumenta

glucogenólisis

tiroxina

Glándula tiroides

insignificante

glucogenólisis

Hormona del crecimiento

Pituitaria anterior

aumenta

Antagonista de la insulina

Hormona

Origen

Efecto en la concentración de glucosa

Acción hormonal

ACTH

Pituitaria anterior

aumenta

Antagonista de la insulina

cortisol

Corteza suprarrenal

Aumenta

Gluconeogénesis, antagonista de la insulina

leve

Inhibe la liberación de insulina y glucagon

somatostatina Células delta del páncreas, otros tejidos

INSULINA

Gen localizado en el cromosoma 11 Polipéptido de PM 6000 Da Formado por 51 aminoácidos Hormona polipeptídica que modifica el metabolismo celular Modifica el metabolismo de la glucosa y de los lípidos Es sintetizada en las células β de los islotes de Langerhans Dos cadenas peptidicas ( A 21 aa´s y B 30 aa´s) unidas por un puente disulfuro La insulina circula en plasma formando dímeros o hexámeros, que se separan en moléculas individuales para activar el receptor

ACCIONES DE LA INSULINA

HÍGADO

a)

Activa la glucogeno-sintasa b) Inhibe la fosforilasa del glucogéno c) Activa la fosfofructocinasa, piruvato cinasa

TEJIDO ADIPOSO

a)Activa

MÚSCULO

a)Activa

sistema de transporte b)Induce la sintetasa de los ácidos grasos c)Inactiva la lipasa sensible a hormona el sistema de transporte b)Disminuye la liberación de aminoácidos c)Activa la glucogeno-sintasa d)Inhibe la fosforilasa de glicógeno

Se une a subuds alfa del R y estimula tirosinkinasa de las subunidad beta iniciando una cascada de acciones:

Receptor Receptorde deinsulina: insulina:en en membrana membranacelular celularde de hígado, músculo y tejido hígado, músculo y tejido adiposo adiposo

insulina

β

Activación trasnporte de glucosa e iones.

S S

Activación transcripción genética

α

SS

Estimulación del uso y almacenamiento de glucosa, a.a. y a.grasos

SS

Señal transmembrana

FacilitaTransporte T.glucosa de porque favorece la glucosa traslocación hacia superficie de transportadores de glucosa

Fosforilación/ defosforilación de proteínas

Activación e inhibición de enzimas

Síntesis de ADN Crecimiento celular

Síntesis de proteínas

DEFICIENCIA DE INSULINA HIPERGLUCEMIA

AUMENTO DE LA LIPOLISIS

POLIFAGIA GLUCOSURIA

Aumento de los ácidos grasossos libres (AGL)

POLIURIA

POLIDIPSIA

↓VOLUMEN EC

COMA DIABETICO

Aumento de la oxidación de los AGL (hígado)

CETOACIDOSIS

Clasificación de la diabetes Diabetes tipo 1 Destrucción de las células β del páncreas, generalmente con deficiencia absoluta de insulina Autoinmune e idiopática Diabetes tipo 2 Defecto progresivo en la secreción de acompañado de resistencia a la insulina Es la forma más frecuente de diabetes (90%)

insulina

Otros tipos específicos Por defectos genéticos de las células β, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas endócrino, etc Diabetes gestacional The expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes care 1997;20:1183-97

Diabetes MODY 1. Se denomina MODY por sus siglas en inglés “Maturity-onset Diabetes of the Young” 2. Se presenta frecuentemente antes de los 25 años. 3. El subtipo MODY es monogénica, resultado de mutaciones en distintos genes. 4. El defecto secretorio de insulina puede ser moderado o severo de acuerdo al tipo de gen que se encuentre mutado. 5. Una sola mutación en un único gen es suficiente para que la enfermedad se exprese. 6. Su patrón de herencia es autosómico dominante. 33

Tipos de MODY y su alteración genética Tipos MODY 1 MODY 2 MODY 3 MODY 4 MODY 5 MODY 6 MODY X

Alteración Mutación en el gen HNF-4 alfa Glucocinasa GK Mutación en el HNF-1 alfa Mutación en el factor 1 promotor de la insulina Mutación en el gen HNF-1 beta Mutación en NeuroD1/beta 2 Desconocido 34

Tipos y características de MODY Tipo de MODY

Gen mutado

prot. selec.

Locus genetic o

Tipo

Lugar de Expresion.

Observaciones

MODY 1

TCF-14

HNF 4 α

20 q

Dedos de Zn

Páncreas, hígado, riñón, intestino

Mutaciones causan disminución en secreción de insulina

MODY 2

GCK

GCK

7p

Enzima glucolítica

Hepatocitos

Mutaciones generan diabetes

MODY 3

TCF-1

HNF 1 α

12 q

Homeodomin io

Hígado, intestino, riñon, páncreas

DM severa, complicaciones microvasculares.

MODY 4

IPF-1

IPF-1 Idx-1 Pdx-1 Stf-1

13 q

Homeodomin io

Endodermo de embrion y desarrollo embrionario de cel. pancreáticas

Mutaciones causan diabetes severa o intolerancia a la glucosa

MODY 5

TCF-2

HNF 1 β

17 p

Homeodomin io

Hígado, intestino riñon y páncreas

Mutaciones asociadas a diabetes y alteración de Riñon.

MODY 6

Beta2/ Neuro D1

Beta2

2q32

Helice-asahélice

SNC, intestino y páncreas

Mutaciones35 heterocigotas causan diabetes o Intolerancia a la glucosa

Fisiología normal de la glucosa Glucosa

Insulina

Cuando la insulina se acopla en los receptores de insulina de las células, la glucosa puede penetrar a través de sus membranas y utilizarse. Esta es la situación normal.

Cuando el páncreas no produce insulina, la glucosa no puede penetrar en las células del cuerpo y utilizarse. Esta es la llamada Diabetes Mellitus Tipo 1 Cuando los receptores de insulina de las células del cuerpo no funcionan, la insulina no puede acoplarse a ellos y la glucosa no puede penetrar en las células del cuerpo y utilizarse. Esta es la 36 llamada Diabetes Mellitus Tipo 2

Estados metabólicos intermedios

Intolerancia a la Glucosa (IG): a) b) c) d)

Estado entre homeostasia normal de la glucosa y diabetes Glucosa a las 2 hrs (POTG), entre 140 y 199 mg/dL Factor de riesgo cardiovascular, susceptible de manejo Importante predictor de desarrollo futuro de diabetes

Glucosa alterada en ayunas (GAA): a) Glucosa en ayunas, entre 100 y 125 mg/dL b) Factor de riesgo cardiovascular, “pre-diabetes” c) Si además de GAA, el paciente presenta antecedentes de sobrepeso u obesidad, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, hipoalfalipoproteinemia y/o antecedentes de diabetes: Realizar POTG-2 h para confirmar diagnóstico (OMS, criterio médico)

RESISTENCIA A LA INSULINA Es una alteración de la capacidad de la insulina para estimular la captación de glucosa Los niveles de insulina en plasma altos. Prerreceptor. Falta de actividad de la insulina o anticuerpos anti-insulina Receptor. Disminución del número de receptores de insulina Postreceptor. Anomalías en la transmisión de señales en la activación de tirocincinasas CAUSAS DE RESISTENCIA A LA INSULINA OBESIDAD •Defecto receptor y post-receptor •Individuos cuyo peso excede entre 35-40%→ la sensibilidada la insulina ↓40% •Es una resistencia a la insulina adquirida→ consumo excesivo de calorías •Tolerancia a la glucosa normal DIABETES TIPO 2 • De tipo hereditaria HIPERTENSIÓN DISLIPIDEMIAS

RESISTENCIA A LA INSULINA I) PRIMARIA Inmunológicas: Anticuerpos antiinsulina (1/1000 pacientes) Anticuerpo antirreceptor insulina. No inmunológicas: Insulina anormal Metabolismo acelerado de insulina ↓ Nº R de insulina (autorregulación negativa). ↓ afinidad de R por la insulina. Alteraciones post-receptor de los mecanismos efectores intracelulares.

II) SECUNDARIA a. Endocrinopatías: Hipertiroidismo Acromegalia - Gigantismo Enf. Cushing Feocromocitoma b. Infecciones crónicas: Endocarditis bacteriana Pielonefritis crónica. c. Hepatopatías graves Cirrosis Hemocromatosis Diabetes lipoatrófica d. Stress intenso: Cirugía mayor Politraumatismo grave Grandes quemados.

Diabetes mellitus Complicaciones

-Grupo de alteraciones metabólicas -Hiperglicemia (>126mg/dl)

Agudas Cetoacidósis

-Defectos en la secreción y/o acción de la insulina

Crónicas Nefropatía Retinopatía Neuropatía

Dx 1. Ayuno >126mg/dl 2. POTG > 200mg/dl 3. Ocasional >126mg/dl

Clasificación Sígnos y síntomas Polifagia Polidipsia Poliuria Glucosuria

Tipo 1 (DMT1)

Insulino dependiente Tipo 2 (DMT2)

No insulino dependiente

Diabetes: Clasificación y diagnóstico 1979. Grupo Nacional de Datos en Diabetes National Diabetes Data Group: Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. 1980-1985. Organización Mundial de la Salud Diabetes mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Organization, 1985 (Tech. Rep. Ser. no. 727) 140 y 200 mg/dL. Intolerancia a la Glucosa 1997. Comité internacional de expertos promovido por la ADA Report of the Expert Committe on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. 126 y 200 mg/dL. Glucosa anormal en ayuno. No POTG 1999. Reporte de la OMS Report of the WHO Consultation. classification of diabetes mellitus. Organization, 1999 GAA = CTG 41

Part 1.: Diagnosis and Geneva. World Health

Diabetes: Clasificación y diagnóstico 2000. Normatividad en México NOM 015-SSA2-1994. Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes. DOF 7 abril 2002 Cambio de 140 a 126 mg/dL 2003. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. < 100 mg/dL 2005. Federación internacional de diabetes Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 Diabetes. Screening and diagnosis GAA = POTG 2005. Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología Declaración Acapulco: Propuesta para reducir la indicencia de la diabetes mellitus tipo 2 en México. 42

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS. ________________________________________________________ ______ 1. Síntomas de diabetes más una concentración de glucosa plasmática > 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Se define casual como cualquier momento del día sin relación con la hora de la última comida. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida no explicada de peso. 2. Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dL (7 mmol/L). Se define ayuno como la no ingestión calórica en por lo menos 8 horas 3. Glucosa plasmática a las 2 horas poscarga > 200 mg/dL, durante una curva de tolerancia oral a la glucosa. ________________________________________________________ ______

Diagnóstico de diabetes: Criterios

Sintomatología de diabetes + Glucosa casual > 200 mg/dL Glucosa sérica en ayuno > 126 mg/dL Glucosa a las 2 hrs pos-carga > 200 mg/dL Poliuria, polidipsia, pérdida de peso inexplicable. Casual: En cualquier momento del día, independientemente del ayuno. Para establecer el diagnóstico definitivo debe confirmarse el diagnóstico en día subsecuente, con alguna Glucemia ayuno o POTG

Síntomas de la Diabetes Mellitus Hiperglicemia Poliuria Polidipsia Polifagia Cetoacidosis Hiperlipidemia Debilitamiento muscular Pérdida de electrolitos Deshidratación Macro/Micro angiopatía 45

SIGNOS Y SINTOMAS DIABETES TIPO 1 •Aumento de diuresis como consecuencia de diuresis osmótica (poliuria) secundaria a la hiperglucemia→ pérdidas de glucosa y electrolitos en orina

•Sed y visión borrosa → por estado hiperosmolar •Perdida de peso→ Al inicio ala disminución de H2O • Enseguida por la disminución de la masa muscular ( degradación de proteínas) •Hipotensión→ Disminución del volumen plasmático •Cetoacidosis→ Aumenta la deshidratación, náuseas y vómito

Síntomas diabetes tipo I

Síntomas diabetes tipo II

Herencia compleja DMT2

Poligénica Multifactorial

medio ambiente 25%

Riesgo ambiental 30%

Estrés Dieta Actividad física Edad

+ Riesgo Gené Genético 75%

5%

5% 20%

10%

5%

Umbral

15%

100% DMT2

10%

Genes involucrados ?

Salud

ORIGEN DE LOS SINTOMAS DE LA DIABETES DEFICIT DE INSULINA

DEGRADACION PROTEICA ↑

AMINOACIDEMIA

SINTESIS DE LIPIDOS INHIBIDA

INHIBICION DEL APROVECHAMIENTO DE GLUCOSA GLUCOGENOLISIS EN HIGADO Y MUSCULO ↑

LIPOLISIS ↑

HIPERGLUCEMIA GLUCONEOGENESIS ↑

AZOEMIA ↑

GLUCOSURIA, DIURESIS OSMOTICA OSMOLALIDAD PLASMATICA ↑

HIPERLIPIDEMIA NAUSEA Y VOMITO

CETOGENESIS ↑

PERDIDA DE AGUA Y ELECTROLITOS

DESHIDRATACION

HIPERVENTILACION

ACIDOSIS METABOLICA

CETONEMIA

CETONURIA POLIDIPSIA

HIPOVOLEMIA PERDIDA DE SODIO MENOR CIRCULACION PERIFERICA CIRCULACION RENAL ↓

ANURIA

COMPLICACIONES Insuficiencia vascular Cerebral

HIPERGLUCEMIA

Infarto del miocardio

Periférica

Accidente vascular cerebral

Aterogénesis

Hiperlipoproteinemia Agregación plaquetaria

Lesiones arteriolares

Glucosilación de: Fosfolípidos Factores de la coagulación Proteínas

Retinopatía no proliferativa

Hipotonia vesical Trastornos erección y eyaculación Artropatías

Fructosa

Cataratas

Arterioesclerosis

Acumulación intracelular de sorbitol y fructosa Déposito en membranas basales

Alteraciones circulatorias y en cicatrización

Diarrea

Aldosa reductasa

Sorbitol

Retinopatía proliferativa Ceguera

Disfunción de nervios sensitivos y autónomos

Hipertensión

Infecciones urinarias

Glomeruloesclerosis Infecciones piel

Insuficiencia renal

Amputaciones

Ulceras crónicas Proteinuria

Azoemia

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DIABETES AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Poliuria y polidipsia

++

+

Debilidad o fatiga

++

+

Polifagia con perdida de peso

++

-

Visión borrosa

+

++

Vulvovaginitis periférica

+

++

Neuropatía periférica

+

++

A menudo asintomática

-

++

COMA HIPEROSMOLAR, HIPERGLUCEMICO NO CETÓSICO

•Hiperglucemia > 600mg/dL •Osmolalidad sérica > 310 m Osm /kg •Sin acidosis ( pH 7.3) •Bicarbonato > 15 mEq/L •Brecha anionica norma ( <14 mEq/L)

PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBAS DE DIAGNOSTICO DE DIABETES ¿A quién se le debe practicar una prueba para diagnosticar Diabetes Mellitus?

1. Cada tres años a las personas mayores de 45 años 2. Una vez al año a las personas que tengan uno o más de los factores de riesgo que se mencionan a continuación: • • • • • • • •

IMC mayor de 27 kg/m o menos si hay obesidad abdominal 2 Familiares diabéticos en primer grado de consanguinidad Procedencia rural y urbanización reciente Antecedentes obstétricos de DMG y/o de hijos macrosómicos (peso al nacer > 4 kg) Menor de 50 años con enfermedad coronaria Hipertenso con otro factor de riesgo asociado Triglicéridos mayores de 150 mg/dl con HDL menor de 35 mg/dl Alteración previa de la glucosa

EXAMEN GENERAL DE ORINA Glucosuria Tira reactiva (tirilla de papel impregnada con glucosa oxidasa y un cromógeno) Cetonuria Detección e cuerpos cetónicos ( nitroprusiato) PRUEBAS SANGUÍNEAS Glucosa en ayuno • Cuando la concentración de glucosa en ayuno supera los 126 mg/dL en más de una ocasión. • En ayunas se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas. Prueba de toleracia oral a la glucosa (PTOG) La persona debe ingerir 75 gramos de glucosa diluidos en 300 ml de agua con o sin sabor, a temperatura ambiente, en un período no mayor de cinco minutos.

•Además debe reunir las siguientes condiciones: •Ayuno de ocho a 14 horas (se puede tomar agua) •Evitar restricciones en la dieta durante los tres días precedentes (consumo mínimo de 150 gramos de hidratos de carbono al día). La evidencia reciente sugiere que es conveniente consumir la noche anterior una comida con un contenido razonable de carbohidratos (30-50 g) •Evitar cambios en la actividad física habitual durante los tres días precedentes •Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar •Es preferible que no tenga una infección u otra enfermedad intercurrente. De lo contrario, debe quedar consignada en el informe de la prueba •Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores de la glucemia mínimo 12horas previas a la realización de la prueba. De lo contrario, deben quedar consignados en el informe de la prueba •La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo que estén recibiendo inhibidores de proteasas por el alto número de resultados de glucemia falsamente positivos. •En niños la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga de glucosa se calcula con base en 1.75 g por kg de peso sin exceder 75 g en total.

Valore normales Basal: 60-120 mg/dl. A los 30 min: doble del valor basal. A los 60 min tras el estímulo: < 180 mg/dl A los 90 min: < 120 mg/dl.

Tolerancia a la glucosa normal

Intolerancia a la glucosa

Diabetes

Glucosa en ayuno (mg/dL)

<110

110- 126

≥ 126

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) (2h después de carga de glucosa) (mg/dL)

<140

>140 pero <200

≥ 200

PRUEBAS DE SEGUIMIENTO DE DIABETES

a. b. c. d.

Hemoglobina glicosilada (HbA1c) Fructosamina Péptido C Insulinemia

a. Hemoglobina glucosilada (HB A1) Aproximadamente el 5% de la HbA sufre una glucosilación post-traduccional que conlleva la unión covalente de una molécula de glucosa en el aminoácido valina de la posición aminoterminal de la cadena ß. Los diferentes clases de hemoglobinas tipo A se glucosilan en distinta proporción, encontrándose HbA1a(<1%) HbA1b (< 2%) HbA1c (3-6%).

La HbA1c, la que se utiliza para el control a largo plazo de los pacientes diabéticos ya que aumenta el doble o el triple cuando los niveles de glucosa en sangre se mantienen elevados durante largos periodos. Dado que la vida media de los hematíes es de aproximadamente 120 días, el porcentaje de HbA glucosilada presente en cualquier momento refleja el nivel promedio de glucosa de los 2 o 3 meses precedentes.

PORCENTAJE de HBA1C

MG/DL de GLUCEMIA (AZÚ (AZÚCAR promedio)

4% Corresponde a

60 mg/ mg/dl de azucar

5% Corresponde a

90 mg/ mg/dl de azucar

6% Corresponde a

120 mg/ mg/dl de azucar

7% Corresponde a

150 mg/ mg/dl de azucar

8% Corresponde a

180 mg/ mg/dl de azucar

9% Corresponde a

210 mg/ mg/dl de azucar

10% Corresponde a

240 mg/ mg/dl de azucar

11% Corresponde a

270 mg/ mg/dl de azucar

12% Corresponde a

300 mg/ mg/dl de az

b Fructosamina serica Las proteínas del suero (principalmente la albúmina) se glicosilan no enzimaticamente. La albúmina tiene una vida media más corta que la hemoglobina, refleja el estado de control de la glucemia durante 2 semanas. La prueba ofrece la ventaja en caso de que la Hbs anormales o en los estados hemolíticos afecten la interpretación de la Hb glucosilada.

Valores normales Cuando la concentración de albúmina es de 5 g/dL→ Fructosamina 1.5-2.4 mmol/L.

OBESIDAD La

OMS

ha

establecido

que

una

persona

es:

•Obesa cuando el índice de masa corporal (IMC) es mayor de 30 kg/m •Sobrepeso cuando el IMC está entre 25 y 29.9. El IMC = peso en kilogramos / la talla en metros elevada al cuadrado. La obesidad central (abdominal, tipo "manzana") →factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria y forma parte del síndrome metabólico.

Obesidad central

Obesidad abdominal

HIPERTENSIÓN •La OMS considera hipertensa a la persona que tenga una tensión arterial (TA) superior a 140/90 mmHg. •La OMS y el National Joint Committee (NJC) sugieren que se considere como TAS "óptima" un valor inferior a 120 mmHg para la población general. •La TA se debe tomar en dos ocasiones después de permanecer en reposo por cinco minutos, con el paciente sentado y con el brazo extendido a la altura del corazón.

ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS Afecciones del almacenamiento de glucógeno: son hereditarias y se deben a fallas en las enzimas que participan en el metabolismo del glucógeno.

Enzimas y tipos de enfermedad: • • • • • • • • •

Tipo l (de von Gierke): Glucosa-6-fostasa Tipo ll (de Pompe): α-1,4-glucosidasa Tipo lll (de Cori): Amilo 1,6-glucosidasa Tipo lV (de Andersen): α-1,4-glicano Tipo V (de Mc Ardle): Fosforilasa muscular Tipo Vl (de Hers): Fosforilasa hepática Tipo Vlll: Adenilcinasa Tipo lX: Fosforilasa b cinasa hepática Tipo X: Cinasa dependiente de AMPc

Galactosemia: Es poco frecuente y se caracteriza por la incapacidad de metabolizar la galactosa por deficiencia o ausencia de una de las tres enzimas que participan en su metabolismo. Las enzimas son:  Galactocinasa,  Galactosa-1-fosfato-uridil-transferasa  Uridin difosfato glucosa-4-epimerasa.

En los lactantes se identifica por que después de la ingesta de leche presentan vómito, diarrea, cirrosis hepática y en casos graves retraso mental.

En general se diagnostica con la identificación de galactosa en orina o suero y se confirma al encontrar una deficiencia de galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa en el eritrocito.

Afecciones del metabolismo de la fructosa: se transmiten como rasgos autosómicos recesivos, es ocasionada por deficiencia de la fructosa-1-fosfato aldolasa que da lugar a acumulación de fructosa-1-fosfato en las células. La ingestión de frutas produce vómito, hipoglucemia, herpatomegalia, etc.

El diagnóstico se efectúa al encontrar fructosa en orina y por reducción de la glucosa plasmática y de los niveles de fosfato tras la administración de una prueba de intolerancia a la fructosa por vía oral o intravenosa.

MÉTODOS ENZIMÁTICOS • Se emplean enzimas para incrementar la especificidad de la reacción para la glucosa. • Miden glucosa reductores.

verdadera

y

no

compuestos

• Son rápidos, requieren volumen pequeño, son altamente específicos y están automatizados.

HEXOCINASA Incluye dos reacciones apareadas. 2+

Mg Glu cos a + ATP HK , → G 6 P + ADP 6 PD G 6 P + NADP + G → 6 − Fosfogluconato + NADPH + H +

Se mide el aumento de absorbancia del NADPH a 340 nm, el cual es directamente proporcional a la concentración de glucosa.

GLUCOOXIDASA La reacción es la siguiente: sa β − Glu cos a + O2 Glucooxida   → D − glucono − δ − lactona + H 2O2

H 2O2 + o − dianisidina(red ) Peroxidasa  → o − dianisidina(ox) + H 2O

Se cuantifica a través de una segunda reacción, es la cual se observa un aumento de la absorbancia por la o-dianisidina oxidada por el H2O2. sa β − Glu cos a + O2 Glucooxida   → D − glucono − δ − lactona + H 2 O2

H 2 O2 + o − dianisidina(red ) Peroxidasa  → o − dianisidina(ox) + H 2 O

GLUCOSA EN ORINA • La glucosa aparece en orina en estados de enfermedad. • La orina debe de analizarse con rapidez, ya que con frecuencia contiene bacterias u otros constituyentes celulares, que realizan glucólisis, disminuyendo su concentración. • Se preserva añadiendo ácido acético glaciar o benzoato de sodio, al recipiente antes de recolectarla. • Se determina cualitativamente o cuantitativamente.

Tiras reactivas impregnadas



con  Glucooxidasa, peroxidasa y un cromógeno.

DETERMINACIÓN CUANTITATIVA. • Se efectúa por métodos de o hexocinasa o glucooxidasa. • Por glucooxidasa se mide la velocidad de consumo de oxígeno. • En general es necesario diluir la muestra antes de efectuar la cuantificación. • La identificación de azúcares reductores se realiza por cromatografía en papel o por c.c.f., se localizan por su color revelándolos p.e. Ácido dinitrosalicílico.

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA • Es complementaria a las medidas tradicionales de glucosa en orina y suero, y proporciona un índice de concentración media de glucosa sanguínea en los dos últimos meses. • MUESTRA Sangre, Anticoagulante (EDTA, Heparina, Fluoruro), 4°C. Para la realización de esta prueba se utiliza HEMOLIZADO DE ERITROCITOS lavados con SS.

HG. MÉTODOS •

Hay 3 tipos de acuerdo a la forma en que se separan los componentes de hemoglobina glucosada y no glucosada.

1. Carga 2. Reactividad química 3. Estructura

CARGA •

Cromatografía de intercambio iónico. Se utilizan columnas cortas llenas de resina de intercambio catiónico débilmente ácida o de resina de carboximetilcelulosa con carga. Se aplica el hemolizado en la columna y se eluye. Se monitorea por espectroscopía. 1. Hb A1a, A1b, A1c 2. Hb A

Es importante controlar las condiciones de análisis como temperatura, pH, fuerza iónica y tamaño de la columna.

•

Cromatografía de líquidos de alto rendimiento (HPLC) Es un método de intercambio iónico, pero tiene mayor resolución para separar Hb A1c 1. El hemolizado se inyecta a una pequeña columna de vidrio rellena con resina de intercambio catiónico. 2. Se hace pasar por un amortiguador a través de la columna para eluir Hb A1c y otras fracciones. 3. Después se pasa un segundo amortiguador de pH más bajo y con concentración de NaCl mayor, para eluir Hb A. Se vigila por absorbancia. Se acepta en forma más general, requiere equipo costoso, es necesario controlar condiciones.

•

Electroforesis. Se aplica sobre un medio de soporte de gel de agar y se aplica un potencial eléctrico. 1. Las fracciones menores migran más que Hb A: Hemoglobina rápida. 2. La Hb F y los intermedios lábiles migran a la misma región que la Hb A1, provoca resultados falsos elevados. 3. La S, C y sus componentes se remueven, no interfieren.

La cuantificación se efectúa analizando el gel con un densitómetro.

•

Enfoque isoeléctrico.

1. Se realiza en geles de poliacrilamida, separa las hemoglobinas según sus puntos isoeléctricos. 2. Se utilizan anfolinas para establecer un gradiente de pH específico. 3. Se aplica el hemolizado al gel y cada componente se separa como una banda única a su punto isoléctrico específico

Formas monogénicas DMT2 MODY

medio ambiente ?

Riesgo ambiental ?

+ Riesgo Gené Genético

>85% Umbral

>85%

100% DMT2

Estrés Dieta Actividad física Edad

Salud

Tipos de MODY y su alteración genética Tipos MODY 1 MODY 2 MODY 3 MODY 4 MODY 5 MODY 6 MODY X

Alteración Mutación en el gen HNF-4 alfa Glucocinasa GK Mutación en el HNF-1 alfa Mutación en el factor 1 promotor de la insulina Mutación en el gen HNF-1 beta Mutación en NeuroD1/beta 2 Desconocido

Tipos y características de MODY Tipo de MODY

Gen mutad o

prot. selec. selec.

Locus genetic o

Tipo

Lugar de Expresion. Expresion.

Observaciones

MODY 1

TCFTCF-14

HNF 4 α

20 q

Dedos de Zn

Páncreas, hí hígado, riñó n, intestino riñón,

Mutaciones causan disminució disminución en secreció secreción de insulina

MODY 2

GCK

GCK

7p

Enzima glucolí glucolítica

Hepatocitos

Mutaciones generan diabetes

MODY 3

TCFTCF-1

HNF 1 α

12 q

Homeodomi nio

Hígado, intestino, riñ riñon, on, pá páncreas

DM severa, complicaciones micromicrovasculares.

MODY 4

IPFIPF-1

IPFIPF-1 IdxIdx-1 PdxPdx-1 StfStf-1

13 q

Homeodomi nio

Endodermo de embrion y desarrollo embrionario de cel. cel. pancreá pancreáticas

Mutaciones causan diabetes severa o intolerancia a la glucosa

MODY 5

TCFTCF-2

HNF 1 β

17 p

Homeodomi nio

Hígado, intestino riñ riñon y pá páncreas

Mutaciones asociadas a diabetes y alteració alteración de Riñ Riñon. on.

MODY 6

Beta2/ Neuro D1

Beta2

2q32

HeliceHelice-asaasahélice

SNC, intestino y páncreas

Mutaciones heterocigotas causan diabetes o Intolerancia

Aplicaciones

Identificación de genes Variabilidad genómica poblacional Diagnóstico molecular Tratamiento específico Nuevas estrategias terapéuticas

Perfil Diabetico Valor

Tipo de

de Paràmetro Diagnòstico interferencias Glucosa

Hiperglucemias

Colesterol 200mg/dl 200mg/dl

Lipidemias Hemoglobina

muestra

Estabilidad de la muestra

Sangre Suero Suero Plasma Plasma –EDTA Plasma Plasma--Heparina Suero

7 dìas

6 dìas

Valor referencia

7676-110 mg/ mg/dl

hasta

Plasma Plasma –EDTA hasta 200mg/dl 200mg/dl Plasma Plasma -Heparina Triglicè Triglicèridos 200mg/dl 200mg/dl

Lipidemias

Suero Plasma Plasma –EDTA Plasma Plasma--Heparina Suero

Apolipoproteì Apolipoproteìna A1 Lipidemias mg/ Triglicè mg/dl Triglicèridos Riesgo coronario hasta 2000mg/dl 2000mg/dl

Plasma –EDTA Plasma Plasma--Heparina

3 dìas

2 semanas

hasta

110110-160

Paràmetro MAU

Valor Diagnòstico Albuminuria

Tipo de muestra Orina

Estabilidad de la muestra 7 dìas

Valor de referencia

interferencias

20 mg albumina/g de creatinina 30-300mg albumina/24 hrs. En microalbuminuria

Colesterol HDL

Lipidemias

Suero

Suero: 2 hrs

H:35-55mg/dl

Plasma-EDTA

centrifugado

M:45:65mg/dl

Plasma Heparina

5 dàs

Suero

24 hrs

Menor a: 150 mg/dl

Test-combinaciòn

Sangre total

12 dìas

Metabolismo sano

Hemoglobina A1 (HbA1)

Sangre EDTA

5-8% HbA

Sangre Heparina

Mala compensaciòn

Riesgo coronario

Colesterol LDL

Lipidemias Riesgo coronario

10% HbA Test-Combinaciòn

Suero

Fructosamina

Plasma EDTA

Fructosamina

Plasma Heparina

Bilirrubina hasta 2 2 semanas

No diabèticos

mg/dl Hemoglobi-

(n=242) hasta

na hasta 100mg/dl

285

Ac. Ascòrbico hasta 3 mg/dl

Las personas con diabetes manejan constantemente sus niveles de azúcar en la sangre (glucosa). Tras tomar la muestra de sangre y examinarla, se administra la cantidad apropiada de insulina en el cuerpo, como por ejemplo, a través de una bomba de insulina

Componentes del Síndrome Metabólico Obesidad:

IMC ≥ 30 kg ICC mujeres > 0.85 hombres > 0.90

Hipertensión:

PS > 160/90 mmHg

Dislipidemia:

Triglicéridos > 150 mg/dL

*