Examen Peridico De Salud En Adultos 2

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EXAMEN PERIÓDICO DE SALUD EN ADULTOS ASINTOMÁTICOS INTRODUCCIÓN: En las últimas décadas del siglo XX en los Estados Unidos de América y Canadá, comenzó a gestarse un nuevo paradigma médico. En el mismo se hace hincapié en la descentralización operativa en la gestión y la atención médica (basada en modelos de APS), las acciones preventivas basadas en la mejor evidencia médica disponible, el modelo bipsicosocial, y la medicina centrada en el paciente. Siendo este último concepto de complejidad, dado que en su praxis incluye como argumento la necesidad de trasladar todos los anteriores y aplicarlos a los individuos (que son en definitiva los usuarios del sistema). Este nuevo paradigma reemplazó al viejo paradigma, caracterizado por estar centrado en el episodio curativo, tomando como eje al hospital, y basado en un modelo biomédicomédico en el cual el cuerpo y la mente del paciente se encuentran separados. La preocupación por el mantenimiento del estado de salud de la población, llevó al Estado Canadiense a crear la “Fuerza de Tareas Canadiense sobre servicios preventivos (1.976), organismo cuya misión es la revisión de la efectividad de las prácticas preventivas y la formulación de reglas de evidencia claras que se pudieran aplicar en la práctica clínica. Posteriormente en 1.984 en los Estados Unidos, se crea la “Fuerza de Tareas Estadounidense sobre servicios preventivos”, que utilizó una sistemática parecida a la de Canadá para la revisión de las prácticas preventivas. A partir de este momento, los dos organismos trabajan en forma conjunta colaborando para la actualización de las intervenciones, siendo actualmente las dos fuentes más rigurosas sobre el análisis de las mismas. Siguiendo la línea trazada en otros Sistemas de Salud del Orbe, en muchas Instituciones de los tres Subsectores del Sistema de Salud de nuestro país (en el cual son pioneros en el tema los Hospitales de Comunidad Francés, Italiano, el Hospital de la Comunidad de Mar del Plata, Cemic, y Construir Salud, la Obra Social del Personal de la Construcción (OsPeCon) dicho modelo médico se está aplicando con éxito. Asimismo, está previsto en los lineamientos del Plan Federal de Salud elaborado por el Ministro de Salud, Dr. G. González García la aplicación de esta nueva estrategia, que ha comenzado con le creación del Plan de Médicos Comunitarios, destinado a mejorar el recurso humano disponible en el subsector público. En este contexto actual en el que nos encontramos, es de suma trascendencia el hecho que se pueda en esta Institución integrar a nuestra práctica médica acciones de prevención primaria (tendientes a reducir la incidencia de las enfermedades actuando sobre los factores de riesgo) y de prevención secundaria (buscando una patología o condición determinada en pacientes asintomáticos -screening o tamizaje-). Una primer pregunta que nos podríamos hacer es si sirven las medidas preventivas. La magnitud de las Intervenciones Preventivas se pueden apreciar si tenemos en cuenta los siguientes datos:

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1- Casi la mitad de las causas de muertes tienen relación con el estilo de vida de las personas, el cual puede ser modificado mediante intervenciones específicas destinadas a tal fin. 2- La detección y el tratamiento precoz de patologías como algunos tipos de neoplasias (cancer de mama, de cuello uterino y de colon) y de patologías crónicas como la Diabetes y la Hipertensión arterial reducen la morbimortalidad a causa de las mismas.

3- La indicación de inmunizaciones ha reducido la incidencia y prevalencia de enfermedades infectocontagiosas, así como también las complicaciones fatales y no fatales a partir del desarrollo de la enfermedad natural. 4- Mediante la implementación del control prenatal, se redujo la morbimortalidad materno infantil asociada al embarazo y el parto. 5- Desde 1900 hasta 1970, la expectativa de vida de un hombre de 45 años, aumentó solo 4 años de vida, mientras que si esta misma persona adhiere a 6 de 7 simples hábitos de salud, aumenta su expectativa de vida en 11 años. FUNDAMENTO CIENTÍFICO DEL EXÁMEN PERIÓDICO DE SALUD: Frame y Carlson, en 1.975 reportaron el primer trabajo sistemático que incluía recomendaciones para el Examen Periódico de Salud. En su trabajo proponían realizar el screening en aquellas patologías que cumplieran con los siguientes criterios: 1. La enfermedad buscada debe tener un marcado efecto en el pronóstico y calidad de vida. 2. La enfermedad debe tener unos métodos de tratamiento aceptables. 3. Debe tener un período asintomático durante el cual su detección y tratamiento reduzcan significativamente la morbilidad y/o mortalidad. 4. El tratamiento en fase asintomática debe dar resultados superiores al tratamiento en fase sintomática. 5. Los métodos utilizados deben ser válidos y tener un costo razonable. 6. La enfermedad buscada debe tener una incidencia que justifique el costo del screening. Ej.: ser causa común de morbimortalidad.

Estos grupos de Tareas, crean los conceptos de “Grados de Evidencia” y “Niveles de Recomendación”, los cuales se basan en el análisis de los diferentes estudios publicados en la bibliografía médica a nivel mundial. Los grados de evidencia que responden a la calidad de estudios existentes son los siguientes: Evidencia Grado I: Obtenida de ensayos controlados/ bien diseñados y randomizados. Evidencia Grado II-1: Obtenida de ensayos controlados/ bien diseñados pero no randomizados.

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Evidencia Grado II-2: Obtenida de estudios de cohortes bien diseñados o estudios analíticos caso-control. Evidencia Grado II-3: Obtenida de estudio comparativos con o sin grupo control. Evidencia Grado III: Obtenida de opiniones de autoridades respetables, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos, reportes de casos o de comités de expertos.

Grados de recomendación de la 3 º edición de la Fuerza de Tareas Preventivas de los EEUU (US Preventive Services Task Force o USPSTF) 2001. En este caso y a diferencia de la 2º edición, agrega la magnitud del beneficio a la recomendación.

•

A: Existe una buena evidencia científica para recomendar la práctica y la magnitud del beneficio es sustancial

•

B: existe buena o suficientemente buena evidencia científica para recomendar la práctica y la magnitud del beneficio supera a los riesgos (beneficio sustancial o moderado)

•

C: buena o suficientemente buena evidencia científica para recomendar (o no) la práctica pero la magnitud del beneficio es pequeña

•

D: buena o suficientemente buena evidencia científica para NO recomendar la práctica y la magnitud del beneficio es nula

•

I: la evidencia disponible es INSUFICIENTE para concluir a favor o en contra de la práctica y la magnitud del beneficio no puede ser determinada

Cabe destacarse que no hay una relación precisa entre el tipo de estudio y el grado de recomendación, ya que muchas veces, se combinan con la validez de la información científica otros factores como el costo, la aceptabilidad y los efectos adversos de la intervención. En el caso de las recomendaciones de tipo C, es de buena práctica tener en cuenta tres condutas fundamentales: En primer lugar, hacer partícipe de la toma de decisión al paciente, que el mismo participe conjuntamente con Ud. en el momento de la decisión. Para esto tiene que informarle los pro- y los contras de dicha intervención. En segundo lugar, es de buena práctica evitar la realización de intervenciones costosas y de efectividad incierta (recordar que toda intervención entraña un riesgo y/o complicación potencial) En tercer lugar, para lograr un mayor impacto, la intervención debe apuntar a grupos de alto riesgo.

Relación entre la Historia Natural de la Enfermedad y etapas de prevención

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De acuerdo al momento de la historia natural de cada enfermedad en las que se realicen las prácticas preventivas, las mismas podrán ser: Prevención primaria, Prevención secundaria o Prevención terciaria. La prevención primaria se realiza previo al comienzo del proceso patológico, es decir se realiza sobre población sana. (Ej: inmunizaciones obligatorias en niños sanos, fluoración del agua). La prevención secundaria se realiza una vez comenzado el proceso, pero sin que haya todavía manifestaciones clínicas, es decir durante la etapa asintomática de la enfermedad. (Ej: toma de Papanicolau para la prevención de Cáncer de cuello uterino o toma de TA para prevenir la enfermedad cardiovascular, SOMF para cancer de colon).

En la prevención terciaria lo que se busca es la disminución de las complicaciones de una enfermedad ya establecida, como ser la rehabilitación en una persona que padece Artritis Reumatoidea o un ACV.

La práctica preventiva consta de 3 actividades: Inmunizaciones Tamizaje o Screening Consejería

Inmunizaciones Efectivas para prevenir enfermedades, reducir su gravedad, la aparición de complicaciones y en algunas casos como la viruela para eliminarlas. Ejemplo de prevención primaria, ya que se aplica previo al comienzo de la enfermedad. Quimioprofilaxis: Método por el cual se pueden prevenir tanto patologías infecciosas como deficiencias debido a la carencia de cierto tipo de nutrientes. Ej: administración de Acido Fólico en las pacientes que desean quedar embarazadas, para prevención de defectos del desarrollo del tubo neural. Screening o tamizaje: Consiste en la realización de pruebas estandarizadas para la identificación de procesos patológicos en forma temprana, previamente a su manifestación clínica. Un ejemplo de esto puede ser la realización de Sangre Oculta en Materia Fecal (SOMF) para la detección de sangrado intestinal microscópico secundario a cancer de colon, o la detección de pólipos intestinales mediante la rectosigmoideoscopía. Consejería: Son aquellas intervenciones que realiza el médico sobre el paciente con el objetivo de modificar los estilos de vida del mismo. En la actualidad los estudios epidemiológicos se están desarrollando sobre esta temática dado su potencial en relación a la disminución de las causas de muerte y a la incertidumbre que existe sobre algunos aspectos de su efectividad.

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PRÁCTICAS PREVENTIVAS Y NIVELES DE RECOMENDACIONES: APLICAR A POBLACIÓN MAYOR DE 64 AÑOS. INMUNIZACIONES Prevención difteria y Población general tétanos Neumonía Mayores de 65 Bacteriana Gripe

Mayores de 65

Doble adultos

Cada 10 años

A

Antineumocóccica

Unica vez.

B

Antigripal

Anual

B

Cada 1-2 años

A

PAP

No recomendada

D

Mamografía con o sin examen clínico

Cada 1- 2 años

A

SOMF + sigmoidoscopía Si SOMF (+): Fibrocolonoscopía

SOMF anual Sigmoidoscopía cada 5 años

A

Cada 2 años

B

SCREENING Toma de TA

HTA Cáncer de cuello de útero Cáncer de mama

Mayores de 64 años Mujeres mayores de 65 años con 3 PAP previos normales Mujeres hasta los 70 años

Cáncer colorrectal

Hombres y mujeres entre 50 y 80 años

Osteoporosis

Mujeres mayores de 65 años

DMO

Obesidad

Población general

Peso y Talla

Alcoholismo

Población general

cuestionario

Hipoacusia

Población general

Screening audición

Frecuencia según criterio profesional Frecuencia según criterio profesional Frecuencia según criterio profesional

B B B

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Disminución agudeza visual

Población general

Screening agudeza visual

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Frecuencia según criterio profesional

B

CONSEJERÍA: en todos estos casos es conveniente por lo menos realizarla una vez al año. Prevención de Frecuencia según criterio Población general Cinturón de seguridad B accidentes profesional Frecuencia según criterio Población general Consejería antitabaco A Tabaquismo profesional Frecuencia según criterio Población general Alcoholismo y manejo C Alcoholismo profesional Frecuencia según criterio Población general Dieta sana C profesional Alimentación Frecuencia según criterio Población general Ingesta de Calcio B profesional Frecuencia según criterio Sedentarismo Población general Actividad física C profesional Frecuencia según criterio Salud dental Población general Cuidado dental C profesional

PRÁCTICAS PREVENTIVAS Y NIVELES DE RECOMENDACIONES: APLICAR A POBLACIÓN ENTRE 21 Y 64 AÑOS. SCREENING HTA

Mayores de 21 años

Toma de TA

Cada 1-2 años

A

Cáncer de cuello de útero

Mujeres con actividad sexual que tienen cuello uterino ó mayores de 21 años

Papanicolaou

Anual hasta obtener 2 a 3 normales. Luego cada 3 años.

A

Mujeres con histerectomía total por patología benigna Cáncer de mama

Dislipemias

Mujeres mayores de 40 años Hasta los 70. Hombres(H) Mayores de 35 Mujeres(M) mayores de 45 Con o sin FRCV H 20 – 35 años M 20 – 45 años con FRCV H 20 – 35 años M 20 – 45 años sin FRCV

D Mamografía con o sin examen clínico Examen clínico solamente Auto examen

Cada 1 a 2 años

B I I

Colesterol-HDLTriglicéridos

Cada 5 años (intervalo menor en pacientes con valores cercanos a requerir tratamiento)

idem

idem

B

idem

idem

C

A

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Cáncer colorrectal

Hombres y mujeres entre 50 y 80 años

Cáncer de Próstata

Hombres mayores de 50 años

Cáncer de Piel

Población general

Hipotiroidism o subclínico

Osteoporosis

Obesidad Alcoholismo

Mujeres mayores de 50 años M mayores de 60 años con riesgo de fracturas osteoporóticas Mujeres menores de 64 años sin riesgo de fracturas

SOMF + sigmoidoscopía Si SOMF (+): Fibrocolonoscopía

A

PSA + Tacto rectal

I

Examen de la piel de todo el cuerpo

I

TSH

I

DMO

B

DMO

C

Población general

Peso y Talla

Población general

Screening alcoholismo

CONSEJERÍA:

SOMF anual Sigmoidoscopía cada 5 años

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Frecuencia según criterio profesional Frecuencia según criterio profesional

B B

En estos casos es conveniente realizarlas una vez al año.

Prevención de Accidentes

Población general

Cinturón de seguridad

Frecuencia según criterio profesional

B

Prevención de ETS

Población general

Uso preservativo

Frecuencia según criterio profesional

B

Prevención de Embarazo no deseado

Población general

Consejería sobre embarazo

Frecuencia según criterio profesional

B

Prevención de Accidentes

Población general

Cascos para motos

Frecuencia según criterio profesional

C

Tabaquismo

Población general

Consejería antitabaco

Frecuencia según criterio profesional

A

Alcoholismo

Población general

Alcoholismo y manejo

Frecuencia según criterio profesional

B

Población general

Dieta sana

Frecuencia según criterio profesional

C

Población general

Ingesta de Calcio

Frecuencia según criterio profesional

C

Alimentación

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Sedentari smo Salud dental

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Población general

Actividad física

A criterio profesional

Población general

Cuidado dental

A criterio profesional

C

A

C

INMUNIZACIONES Prevención difteria y tétanos

Población general

Doble adultos

Cada 10 años

Prevención de rubéola congénita

Mujeres con posibilidad de embarazo con Ig G para rubéola negativa

Rubéola

1 sola vez

B

1 mes antes y 3 meses después de la concepción

A

QUIMIOPROFILAXIS Prevención de defectos en el cierre del tubo neural

Mujeres con posibilidad de embarazo

Ácido Fólico

Bibliografía: 1- U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services, 2nd. Ed. 23456-

Baltimore: Williams & Williams, 1.996. Canadian Taks Force on the Periodics Health Examination. Canadian Guide to clinical preventive health care. Otawa: Canada Comunication Group, 1.994.. Control Periódico de Salud en Adulto Asintomático. PROFAM. Formato electrónico. 2005/2006. Rubinstein, Terraza, Durante. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Ed. Panamericana, 2006. Guia de Control Periódico de Salud de pacientes asintomáticos de Construir Salud (Ospecon), 2.002, revisada en 2.004. Tercera Edicion, 200-2.003. Actualizaciones de cuidados preventivos de la U.S. Preventive Services Task Force. www.ahrg.gov/clinic/uspst-fix.htm

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